Postoperative Aufenthaltsdauer nach minimalinvasiver transforaminaler lumbaler Interbody-Fusion: Analyse der perioperativen Prädiktoren

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt eine retrospektive Ein-Zentrum-Methode zur Quantifizierung der postoperativen Aufenthaltsdauer nach minimalinvasiver transforaminaler lumbaler Interbody-Fusion und zur Messung, ob perioperative Variablen auf Patientenebene unabhängig den verlängerten postoperativen Aufenthalt vorhersagen, wobei klinisch fundierte Cutoff, multivariable logistische Regression, Bootstrap-Validierung und vordefinierte Sensitivitätsanalysen verwendet werden.

Zusammenfassung

Die Aufenthaltsdauer ist eine entscheidende Qualitäts- und Kostenkennzahl nach minimalinvasiver transforaminaler lumbaler Interbody-Fusion (MIS-TLIF). Veröffentlichte Benchmarks variieren stark zwischen Gesundheitssystemen, und in tertiären Überweisungsumgebungen wird der gesamte Krankenhausaufenthalt durch die präoperative Vorbereitungszeit erschwert. Ob perioperative Faktoren auf Patientenebene unabhängig eine verlängerte postoperative Aufenthaltsdauer bei diesem Verfahren vorhersagen, bleibt unklar. Diese retrospektive Kohortenanalyse umfasste 101 aufeinanderfolgende Patienten, die zwischen Januar 2019 und Oktober 2024 an einem einzigen tertiären Wirbelsäulenzentrum MIS-TLIF unterzogen hatten. Um die chirurgische Erholung von der präoperativen Untersuchungszeit zu isolieren, war das primäre Ergebnis die postoperative Aufenthaltsdauer, gemessen vom Operationstag bis zum Entlassungstag. Die verlängerte postoperative Aufenthaltsdauer wurde auf ≥ 7 Tage festgelegt (Kohorte 75. Perzentil). Kandidatenprädiktoren – Alter, Body-Mass-Index (BMI), präoperatives C-reaktives Protein, Anzahl der fusionierten Werte, Operationszeit, geschätzter Blutverlust, präoperative Schmerzwerte, Oswestry Disability Index (ODI) und perioperative Komplikationen – wurden mittels univariater logistischer Regression gescreent und in ein multivariables Modell aufgenommen, das durch 1000-Iteration-Bootstrap-Resampling validiert wurde. Vordefinierte Sensitivitätsanalysen verwendeten Grenzwerte von ≥ 6 Tagen und ≥ 5 Tagen.

Die mediane postoperative Aufenthaltsdauer betrug 4 Tage (Interquartilbereich 3–6), was mit internationalen Benchmarks übereinstimmt. Achtzehn Patienten (17,8 %) erfüllten die primäre Definition des verlängerten Aufenthalts. Der BMI zeigte eine marginale inverse Assoziation am primären Schwellenwert (adjustiertes Odds Ratio (OR) 0,83, p = 0,039), aber dieses Signal hielt weder an ≥ 6-Tage-(p = 0,12) noch ≥ 5-Tage-Grenzwerten (p = 0,11) an, was darauf hindeutet, dass es nicht robust ist. Kein perioperativer Faktor auf Patientenebene war robust und unabhängig mit einem längeren postoperativen Aufenthalt assoziiert. Sobald die chirurgische Erholung von der präoperativen Untersuchungszeit isoliert war, schienen die Treiber des verlängerten postoperativen Aufenthalts außerhalb traditionell zielgerichteter Variablen auf Patientenebene zu liegen, was eine Verlagerung des Fokus auf systemebene Faktoren wie standardisierte Entlassungswege und verbesserte Genesungsprotokolle unterstützte.

Einleitung

Degenerative Lendenwirbelsäulenerkrankungen sind weltweit eine der Hauptursachen für Behinderungen, betreffen weltweit über 266 Millionen Menschen und stellen eine erhebliche sozioökonomische Belastung dar. Wenn eine konservative Behandlung keine ausreichende Symptomlinderung bietet, bleibt die lumbale Interkörperfusion der Goldstandard für die chirurgische Intervention zur Erreichung biomechanischer Stabilität, zur Wiederherstellung der Bandscheibengröße und zur Dekomprimierung neuronaler Elemente ^2,3,4.

MIS-TLIF, erstmals 2003 von Foley et al.^{beschrieben, hat} sich als vorherrschende minimalinvasive Fusionstechnik etabliert. Durch den Einsatz von röhrenförmigen Retraktoren und muskelspaltenden Ansätzen reduziert MIS-TLIF das iatrogene Gewebetrauma signifikant, während die Versteifungsraten mit denen offener Verfahren vergleichbar bleiben ^6,7. Mehrere systematische Übersichten und Metaanalysen ^8,9,10 haben überlegene perioperative Ergebnisse gezeigt, darunter reduzierten Blutverlust (150–300 mL vs. 400–800 mL), kürzere Krankenhausaufenthalte (3–5 vs. 5–7 Tage) und niedrigere Infektionsraten (1–2 % vs. 3–5 %) im Vergleich zu traditionellem offenem TLIF.

Die jüngste Entwicklung der vollendoskopischen Lendenwirbelfusion stellt die Grenze der ultraminimal-invasiven Wirbelsäulenchirurgie¹¹ dar. Diese Technik, die unter kontinuierlicher salzhaltiger Bewässerung einen uniportalen Arbeitskanal mit 6,9–10 mm Durchmesser verwendet, ermöglicht vollständige neuronale Dekompression und Interkörperfusion durch ein einziges Portal. Early Adopter berichteten von bemerkenswerten Ergebnissen, mit einem durchschnittlichen Blutverlust unter 100 ml, einer Gehbewegung innerhalb von 6–12 Stunden und einer Entlassung im Krankenhaus innerhalb von 24–72 Stunden^{und 12} Stunden. Die steile Lernkurve (geschätzt auf 30–50 Fälle) und technische Anforderungen haben jedoch die^{breite Verbreitung} eingeschränkt.

Trotz dieser technologischen Fortschritte besteht erhebliche Variabilität in den postoperativen Erholungsverläufen und der Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS)¹⁴. Eine längere Krankenhausbehandlung erhöht nicht nur die Gesundheitskosten um etwa 2.000–3.000 US-Dollar pro zusätzlichem Tag, sondern erhöht auch das Risiko für nosokomiale Komplikationen, darunter gesundheitsbedingte Infektionen (1 % erhöhtes Risiko pro Tag), venöse Thromboembolie und Dekonditionierung¹⁵. Darüber hinaus korreliert verlängerte LOS mit sinkenden Patientenzufriedenheitswerten und verzögerter Rückkehr zur Arbeit^16,17.

Diese Studie zielte darauf ab, (1) unabhängige Prädiktoren für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt nach MIS-TLIF und vollendoskopischer Lendenwirbelfusion zu identifizieren, (2) ein prädiktives Modell für die Risikostratifizierung zu entwickeln und zu validieren und (3) evidenzbasierte Empfehlungen für perioperative Optimierungsstrategien zu geben.

Bis heute ist dies die erste Einzel-Zentrum-Analyse von MIS-TLIF in einer chinesischen tertiären Überweisungsumgebung, um (i) eine erweiterte postoperative LOS mit einer klinisch verankerten Schwelle statt einer Kohorten-Median-Aufteilung vorab zu bestimmen, (ii) die Robustheit identifizierter Prädiktoren durch vorgegebene Sensitivitätsanalysen an alternativen Schwellenwerten zu bewerten und (iii) die postoperative Erholung aus der präoperativen Vorbereitungszeit explizit zu isolieren, wodurch ein direkter Vergleich mit veröffentlichten internationalen Benchmarks ermöglicht wird. Dieser methodische Rahmen führt zu einem klinisch wichtigen negativen Befund, der unter herkömmlichen Single-Threshold-Analysen nicht zutage gewesen wäre: In einem Programm, dessen postoperative LOS bereits nahe an internationalen Benchmarks liegt, sagen routinemäßige perioperative Variablen auf Patientenebene den verlängerten postoperativen Aufenthalt nicht robust und unabhängig voraus. Indem die vorliegende Studie die Aufmerksamkeit von der Patientenoptimierung auf systemebene Faktoren wie standardisierte Entlassungswege und ERAS-Protokolle lenkt, trägt sie zur Literatur zur Vorhersage der Aufenthaltsdauer nach minimalinvasiver Lendenwirbelsäulenfusion eine vorsichtige und hypothesenverändernde Perspektive bei.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Hechuan District People's Hospital, Chongqing, China, geprüft und genehmigt (IRB-Genehmigungsnummer: CQZR-2025008). Alle Studienverfahren wurden gemäß den Grundsätzen der Helsinkier Erklärung und den lokalen Forschungsethikvorschriften durchgeführt, die an der Institution gelten. Aufgrund des retrospektiven Studiendesigns und der ausschließlichen Verwendung deidentifizierter klinischer und radiographischer Daten, die aus der institutionellen elektronischen Krankenakte extrahiert wurden, wurde die Anforderung einer individuellen informierten Einwilligung formell vom Institutional Review Board aufgehoben.

Studiendesign und Patientenauswahl

Diese retrospektive Kohortenstudie umfasste 101 aufeinanderfolgende Patienten, die zwischen Januar 2019 und Oktober 2024 im Hechuan District People's Hospital in Chongqing, China, eine MIS-TLIF erhielten. Weitere 10 Patienten, die im gleichen Zeitraum eine vollständige endoskopische lumbale Interbody-Fusion (Endo-LIF) unterzogen hatten, wurden ausschließlich als explorative deskriptive Untergruppe analysiert, da die Ereigniszahl in dieser Untergruppe nicht ausreichte, um inferenzielle Statistiken zu stützen.

Die Einschlusskriterien waren: Alter 18–80 Jahre; degenerative lumbale Erkrankung, bestätigt durch Magnetresonanztomographie oder Computertomographie (Spinalstenose, Spondylolisthesis Meyerding Grad I–II oder degenerative Bandscheibenerkrankung); Versagen der strukturierten konservativen Behandlung wie unten definiert; und vollständige medizinische Unterlagen mit mindestens sechs Monaten radiographischer Nachsorge. Ausschlusskriterien waren vorherige Operationen auf Indexebene, akutes Trauma, aktive Infektion, Malignität, schwere Osteoporose (T-Wert unter -3,0) und intraoperative Umwandlung zur offenen Operation.

Gescheiterte konservative Behandlung wurde definiert als anhaltende, behindernde Lenden- oder Radikularsymptome, die trotz eines strukturierten nicht-operativen Programms (orale pharmakologische Therapie, überwachte Physiotherapie oder Rehabilitation, Aktivitätsanpassung und – sofern dokumentiert – ergänzende nicht-pharmakologische Therapien) mindestens sechs Wochen andauern, wobei mindestens einer der folgenden Endpunkte erreicht wurde: anhaltende oder sich verschlimmernde Schmerzen (visuelle Analogskala, VAS, ≥ 5/10 bei Rücken- oder Beinschmerzen), anhaltende oder verschlechternde ODI, die mit mittelschwerer bis schwerer Behinderung übereinstimmt (typischerweise ≥ 40 %), fortschreitendem neurologischen Defizit, funktioneller Beeinträchtigung, die mit täglichen oder beruflichen Aktivitäten unvereinbar ist, oder patientenberichteter Intoleranz gegenüber weiterer konservativer Behandlung. Eine bildgeführte epidurale oder transforaminale Kortikosteroidinjektion wurde in der Einrichtung routinemäßig nicht angeboten und war daher kein Bestandteil des konservativen Weges in dieser Kohorte. Vollständige detaillierte Kriterien sind in ergänzendem Material 1 bereitgestellt.

Chirurgische Techniken

Ein Überblick über den prozeduralen Workflow findet sich in Abbildung 1, die die acht aufeinanderfolgenden Schritte des Verfahrens zusammen mit den sechs vorgegebenen Fluoroskopie-Checkpoints veranschaulicht.

Materialien und Ausrüstung

Die folgende Ausrüstung wurde in allen Fällen der Kohorte einheitlich verwendet. Die Spezifikationen werden nach prozeduraler Phase in der Reihenfolge aufgeführt, in der jedes Element während der Operation angetroffen wird, und der Leser wird auf den entsprechenden Protokollunterabschnitt für die operativen Parameter und Entscheidungsregeln für die Verwendung jedes Elements verwiesen. Vollständige Herstellerdetails, Kataloginformationen und allgemeine Beschreibungen aller in diesem Protokoll verwendeten kommerziellen Produkte finden sich in der Materialtabelle am Ende des Manuskripts.
Operationstisch und Positionierungsgeräte. Alle Verfahren wurden auf einem radioluzenten Operationstisch mit einem Wilson-Rahmen durchgeführt. Die Erwärmung des Patienten während des Eingriffs erfolgte durch ein standardisiertes Zwangslufterwärmungssystem, und sequentielle Kompressionsgeräte zur Venen-Thromboembolie-Prophylaxe wurden beidseitig vor der Einleitung der Anästhesie eingesetzt.

Intraoperative Fluoroskopie. Die intraoperative Bildgebung wurde mit einer mobilen C-Arm-Fluoroskopie durchgeführt, die während jedes Verfahrens im gepulsten Fluoroskopiemodus betrieben wurde. Die kumulative Fluoroskopiezeit wurde vom C-Arm-System erfasst und betrug im Durchschnitt etwa 30 Sekunden pro Fall über die gesamte Studienkohorte. Die sechs vorab festgelegten Fluoroskopie-Checkpoints, die während jedes Eingriffs angewendet werden, sind im Unterabschnitt Intraoperative Bildgebung beschrieben.

Röhrenretraktorsystem für MIS-TLIF. Eine minimalinvasive Exposition wurde mit einem kommerziell erhältlichen röhrenförmigen Retraktorsystem erreicht, das aus seriellen Muskeldilatatoren und einem finalen Arbeitskanal mit einem Durchmesser von 22–24 Millimetern bestand. Der Auszieher wurde mit dem vom Hersteller gelieferten Gelenkarm an der Operationstischschiene verankert.

Endoskopisches System für vollendoskopische transforaminale lumbale Interbody-Fusion. Die endoskopischen Verfahren in der explorativen Untergruppe wurden mit einem starren Arbeitskanal-Lumbalendoskop in Kombination mit einer kommerziellen hochauflösenden Kamera und Lichtquellenplattform durchgeführt. Kontinuierliche salzhaltige Bewässerung erfolgte über eine spezielle Bewässerungspumpe, wie im Unterabschnitt Endoskopische chirurgische Technik beschrieben, bei einem Zieldruck im vom Hersteller empfohlenen Bereich von 30–45 Millimetern Quecksilber.

Hochgeschwindigkeits-Operationsbohrer. Facetektomie und Knochendekompression wurden mit einem kommerziellen Hochgeschwindigkeits-Chirurgen durchgeführt. Diamant- und Streichholzgrate wurden vom operierenden Chirurgen entsprechend der spezifischen Knochenarbeit in jedem Schritt ausgewählt.

Zwischenkörper-Gefängnissystem. Die Fusion zwischen Körpern wurde mit einem kommerziellen Polyetheretherketon (PEEK) Zwischenkörper-Käfigsystem durchgeführt, das an der Institution in Höhen von 8–14 Millimetern und Breiten von 22–30 Millimetern erhältlich ist. Der spezifische Käfig, der für jeden Patienten ausgewählt wurde, folgte dem im Unterabschnitt Käfigauswahl und Transplantationsvorbereitung beschriebenen Vier-Schritte-Entscheidungsalgorithmus und wurde nicht durch den besetzten Größenbereich bestimmt. Für osteoporotische Patienten und Überprüfungsfälle wurde gemäß demselben Entscheidungsalgorithmus ein dreidimensional bedruckter Titankäfig verwendet.

Pedikelschrauben- und Stangensystem. Die hintere Fixierung wurde mit einem kommerziellen perkutanen Pedikelschrauben- und Stangensystem erreicht, wobei die Schraubendurchmesser in der Einrichtung im Bereich von 6,0–7,5 Millimetern gelagert wurden. Schraubendurchmesser und -länge für jede Stufe wurden vom operierenden Chirurgen anhand der intraoperativen Pedikelmorphologie ausgewählt, wie sie an echter anteroposteriorer (AP) und lateraler Fluoroskopie sowie auf präoperativen Computertomographie-Bildern des Patienten bewertet wurde.

Hämostatische und unterstützende Agenten. Die bipolare Elektrokauterie wurde zur Gerinnung von Weichgeweben und zur epiduralen venösen Blutung eingesetzt. Topische hämostatische Mittel im chirurgischen Bereich umfassten fließbare Gelatinematrix und oxidierte, regenerierte Zellulose, die wie im Unterabschnitt Fehlerbehebung beschrieben aufgetragen wurden. Fibrin-Versiegelung stand zur Anwendung bei der Behandlung der Incidental Durotomie zur Verfügung. Die antiseptische Hautvorbereitung wurde mit einer 10-prozentigen Povidon-Jod-Lösung durchgeführt.

Patientenpositionierung und Vorbereitung. Nach der Einleitung der Vollnarkose wurde der Patient auf einem radioluzenten Operationstisch mit einem Wilson-Rahmen auf Bauchlage gelegt (vollständige Produktdetails finden Sie in der Materialtabelle). Der Wilson-Rahmen wurde so eingestellt, dass er eine moderate Lendenwirbelbeugung erzeugt, um den hinteren interlaminaren Raum zu öffnen und den Zugang zum Zielscheibenraum zu erleichtern, während gleichzeitig eine übermäßige Kyphose vermieden wird, die beim Einsetzen des Käfigs wiederhergestellt würde. Der Bauch wurde frei von Kompression gehalten, um den intraabdominalen Druck zu minimieren, epidurale Venenanschwellungen zu verringern und den intraoperativen Blutverlust zu begrenzen. Der Kopf wurde in neutraler Position auf einer gepolsterten Bauchlage gestützt, wobei die Halswirbelsäule neutral ausgerichtet und ohne Rotation war, und die Augen wurden überprüft, um sicherzustellen, dass kein direkter Druck auf die Kugeln ausgeübt wurde. Die Arme waren so positioniert, dass beide Schultern nicht mehr als 90° abgeführt wurden, und die Ellbogen etwa 90° beugten, wobei die Unterarme auf gepolsterten Armbändern ruhten; Eine Hyperabduktion der Schulter über 90° hinaus wurde bewusst vermieden, um eine Verletzung des Plexus brachialer Plexus zu verhindern. Druckstellen wurden mit Gel- oder Schaumstoffkissen gepolstert, mit besonderer Aufmerksamkeit für die Knie, vordere Iliac-Kämme, Brust, Ellbogen und Unterarme. Die Knie wurden auf etwa 30° gebeugt, wobei ein Kissen die Knöchel stützte, um die venöse Stase in der unteren Extremität zu verringern. Ein sequentielles Kompressionsgerät wurde an den unteren Extremitäten zur Venenthromboembolie-Prophylaxe angebracht, bevor die Anästhesie eingeleitet wurde. Die intraoperative Normothermie wurde mit einer Erwärmungsdecke aufrechterhalten, die auf die nicht-chirurgische Körperoberfläche aufgetragen wurde. Nach Abschluss der Positionierung wurde die Gesamtausrichtung der Wirbelsäule visuell überprüft und ein vorläufiges laterales Fluoroskopbild erstellt, um zu bestätigen, dass das Ziellendensegment vor der Hautvorbereitung und dem Drapieren in der lateralen Ebene klar sichtbar war. Die Haut wurde gemäß dem institutionellen antiseptischen Protokoll mit einer Chlorhexidin-Alkohol- oder Povidon-Jod-Lösung vorbereitet, und das Operationsfeld wurde mit einer standardisierten sterilen Technik bedeckt.

Alle Eingriffe wurden unter Vollnarkose von Fachärzten für die Wirbelsäule mit mehr als fünf Jahren Erfahrung nach dem Fellowship durchgeführt, wobei minimalinvasive Techniken verwendet wurden.

Alle 101 MIS-TLIF-Eingriffe und die 10 vollendoskopischen Eingriffe wurden von einzelnen, zertifizierten Wirbelsäulenchirurgen durchgeführt, die die in Supplementary Material 1 beschriebenen Ausbildungsanforderungen erfüllten. Vollständige Bedienerqualifikationen, empfohlener Ausbildungsweg für neue Bediener und allgemeine Lehrprinzipien werden in Supplementary Material 1 dargestellt.

MIS-TLIF wurde mit einem standardmäßigen röhrenförmigen Retraktoransatz mit sequentiellen Dilatatoren durchgeführt, die einen 22–24 mm großen, muskelspaltenden Korridor erzeugten (Abbildung 2A). Nach der Facetektomie mit Hochgeschwindigkeits-Grat- und Ligamentumflavum-Entfernung mit Kerrison-Rongeurs wurden vollständige neuronale Dekompression und Diskektomie unter direkter tubulärer oder endoskopischer Visualisierung (Abbildung 2B) durchgeführt, gefolgt von der Endplattenvorbereitung mit Hypophysenrongeuren und Curettes. das Konstrukt wurde mit einer beidseitigen perkutanen Pedikel-Schrauben-Stab-Fixierung abgeschlossen, die bei der AP-Fluoroskopie bestätigt wurde (Abbildung 2C), und ein Interkörperkäfig mit morselisiertem lokalem autologem Knochen wurde anschließend eingesetzt und dessen Position bei der intraoperativen lateralen Fluoroskopie bestätigt wurde (Abbildung 2D).

Endo-LIF wurde durch einen uniportalen transforaminalen Ansatz durchgeführt, wobei der Patient auf einer Wilson-Stelle in Bauchlage lag. Nach perkutaner Führungsdrahtplatzierung wurde eine 7,5–8,5 mm Arbeitskanüle zur Facetten-Transversal-Prozessverbindung vorgeschoben. Durch ein Endoskop mit kontinuierlicher Kochsalzspülung wurden progressive Foraminoplastik, Diskektomie und Endplattenvorbereitung mit speziellen endoskopischen Instrumenten durchgeführt. Kontinuierliche salzhaltige Bewässerung erfolgte über eine spezielle Bewässerungspumpe. Die Pumpe wurde im vom Hersteller empfohlenen Druckbereich von 30–45 mmHg betrieben, mit einer typischen Arbeitseinstellung von etwa 35 mm Hg. Die Zuflussrate wurde intraoperativ von der assistierenden Scrub-Schwester angepasst, um die visuelle Klarheit des Operationsfeldes zu gewährleisten, während bewusst eine anhaltende Druckerhöhung vermieden wurde, die den epiduralen venösen Abfluss beeinträchtigen oder die Flüssigkeitsausweichung in den PDA- oder retroperitonealen Raum fördern könnte. Eine standardisierte, sterile isotone Kochsalzlösung, die auf Körpertemperatur erwärmt wurde, wurde durchgehend verwendet. Ein endoskopisch spezifischer Käfig wurde durch den Arbeitskanal eingeführt, gefolgt von perkutaner Schrauben-Stab-Fixierung. Alle endoskopischen Eingriffe wurden von einem einzigen Chirurgen mit Facharztausbildung in endoskopischer Wirbelsäulenchirurgie durchgeführt, um die interoperativen Variabilitäten zu minimieren.

Prozedurale Endpunkte

Um eine konsistente Interpretation jedes kritischen Schrittes über Operatoren hinweg zu gewährleisten, wurden die folgenden prozeduralen Endpunkte vorab festgelegt und auf alle Fälle dieser Kohorte einheitlich angewendet. Diese Endpunkte definieren den Punkt, an dem jeder Schritt als abgeschlossen gilt, und bilden die Grundlage für alle intraoperativen Entscheidungen bezüglich des Übergangs zum nächsten Schritt.

Vollständige Diskektomie. Eine Diskektomie galt als abgeschlossen, wenn alle vier der folgenden Punkte erreicht waren: (i) Entfernung des Nucleus pulposus und mobiler ringförmiger Fragmente aus dem Zielscheibenraum unter tubulärer oder endoskopischer Visualisierung; (ii) direkte Visualisierung des kontralateralen Annulus und des hinteren Längsbandes durch den Arbeitskanal, wobei das Fehlen eines verbliebenen vorwölbenden Bandscheibenmaterials an der Mittellinie bestätigt wird; (iii) freier Durchgang einer stumpfen Sonde oder schrägen Kurette über die gesamte Breite des Bandscheibenraums vom ipsilateralen bis zum kontralateralen Pedikel, ohne Hindernisse durch Restscheibenmaterial; und (iv) das Fehlen von Restfragmenten weicher Scheiben bei einer abschließenden Inspektion mit schrägen Curetten und Hypophysenrongeuren.

Ausreichende Vorbereitung der Endplatte. Die Vorbereitung der Endplatte galt als ausreichend, wenn alle drei folgenden Punkte erreicht waren: (i) Entfernung der knorpelhaltigen Endplatte mittels serieller Kuretten und Rasierer, bis der subchondrale Knochen über dem geplanten Käfigabdruck freigelegt war; (ii) das Auftreten von punktatischer Blutung aus dem subchondralen Knochen, was den Zugang des Gefäßes zum Fusionsbett bestätigt; und (iii) die Erhaltung der kortikalen knöchernen Endplatte als strukturelle Unterstützung für den Käfig, bestätigt durch taktiles Feedback, dass die Kurve auf festen Knochen trifft, anstatt dass es abständlich nachgibt. Das Leitprinzip dieses Schrittes war die Entfernung des Knorpels bei gleichzeitiger Erhaltung der kortikalen Endplatte, um das Risiko eines anschließenden Käfigabsinkens zu minimieren.

Ausreichende neuronale Dekompression. Die neuronale Dekompression galt als ausreichend, wenn (i) die durchziehende Nervenwurzel mittels eines stumpfen Nervenhakens frei mobilisiert war, (ii) die austretende Nervenwurzel in der foraminalen Zone ohne Restdruck sichtbar oder palpiert wurde und (iii) die Pulsation des Thekalsacks wiederhergestellt und unter direkter röhrenförmiger oder endoskopischer Visualisierung sichtbar war.

Angemessene Käfigpositionierung. Der Interkörperkäfig galt als angemessen positioniert, wenn (i) der vordere Rand des Käfigs bei der lateralen Fluoroskopie an oder direkt hinter dem vorderen Wirbelhirnrinde lag, (ii) der Käfig bei der AP-Fluoroskopie die Mittellinie überquerte und (iii) kein Käfigüberhang am hinteren Wirbelrand bestand, der auf den Thekalsack oder die durchlaufende Nervenwurzel drücken könnte.

Käfigauswahl und Transplantationsvorbereitung

Die Auswahl des Interkörperkäfigs folgte einem vorgegebenen Vier-Schritte-Entscheidungsalgorithmus, der einheitlich auf alle Fälle der Kohorte angewendet wurde. Der Algorithmus wurde entwickelt, um die Reproduzierbarkeit über Operatoren hinweg sicherzustellen und vorgegebene Kriterien von intraoperativem Urteil in jedem Schritt zu trennen.

Schritt 1 — Material. Ein Polyetheretherketon-Käfig wurde als Standardmaterial für alle primären MIS-TLIF-Fälle verwendet. Ein dreidimensional gedruckter Titankäfig wurde in zwei spezifischen Situationen verwendet: (i) Patienten mit Osteoporose und (ii) Revisionsfälle auf Indexebene. Osteoporose wurde a priori als ein T-Wert von −2,5 oder darunter bei präoperativer dualenergetischer Röntgenabsorptiometrie definiert, sofern verfügbar. Bei Patienten, bei denen präoperative Doppelenergie-Röntgenabsorptiometrie nicht durchgeführt wurde, wurde die Osteoporose auf Grundlage klinischer und radiographischer Kriterien diagnostiziert, darunter (a) eine Wirbelkörper-Kortexausdünnung, Verlust der trabekulären Dichte oder eine vorherige niederenergetische Wirbelfraktur bei der präoperativen Computertomographie und (b) das Urteil des operierenden Chirurgen zum Zeitpunkt der Operationsplanung. Außerhalb dieser beiden Indikationen wurde Polyetheretherketon verwendet.

Schritt 2 – Footprint (Breite × Länge). Nach vollständiger Diskektomie und angemessener Endplattenvorbereitung, wie in den Prozedurendpunkten der Sektion definiert, wurde der Scheibenraum mit sequentiellen Käfiggrößen mit zunehmend größerem Fußabdruck getestet. Der größte Fußabdruck, der vollständig im vorbereiteten Bandscheibenraum sitzen konnte, ohne übermäßigen Einstichwiderstand, eine iatrogene Endplattenverletzung oder einen kortikalen Randbruch zu verursachen, wurde ausgewählt. Die Probe verlief schrittweise ab der kleinsten Größe aufwärts, und die Probe wurde beendet, wenn entweder eine enge Passform erreicht wurde oder der nächste Größengröße ohne übermäßige Verstopfung nicht mehr sitzen konnte.

Schritt 3 – Größe. Die Höhe des Käfigs wurde ausgewählt, um die foraminale Höhe auf die des benachbarten, unberührten Bewegungssegments zurückzuführen, wie sie durch intraoperative Studieninsertion in Kombination mit lateraler fluoroskopischer Bestätigung bewertet wurde. Versuchsabstandsabstände mit schrittweise größerer Höhe wurden eingesetzt, bis die foraminalen Abmessungen bei lateraler Fluoroskopie denen des Referenzsegments nahekamen. Der letzte Käfig hatte die gleiche Höhe wie die akzeptierte Prüfung. Überablenkung, definiert als fluoroskopische foraminale Höhe, die das Referenzsegment überschreitet oder eine übermäßige Verstopfungskraft erfordert, wurde ausdrücklich vermieden, da das Risiko von iatrogener Nervenwurzelreizung und Käfigsenkung damit verbunden war.

Schritt 4 – Form und Ausrichtung. In allen Fällen wurde ein gebogener (bananenartiger) Zwischenkäfig verwendet. Der Käfig wurde einseitig durch den Arbeitskorridor unter direkter röhrenförmiger Visualisierung eingesetzt und quer gedreht, um die Mittellinie des Bandscheibenraums zu überspannen, wodurch die vordere Säulenstütze über die gesamte Breite des Wirbelkörpers maximiert wurde, während nur ein einseitiger Ansatz erforderlich war.

Vorbereitung und Verpackung der Veredelung. Der Interbody-Käfig war mit morselisierten, lokalen autologen Knochen gefüllt, die aus der Laminektomie und Facetectomie-Knochen entnommen wurden, die während der Expositions- und Dekompressionsschritte entnommen wurden. Der Knochen wurde manuell mit einem Rongeur und einem Transplantat-Pack-Trichter morselisiert und unmittelbar vor dem Einsetzen in den Käfig gepackt. Es wurde kein Allograft, kein synthetischer Knochenersatz oder ein knochenmorphogenetisches Protein verwendet.

Ungefähres Verfahrenstiming

Um Bedienern, die diese Technik erlernen, eine Orientierung zu bieten, werden folgende typische Phasendauern für ein unkompliziertes, einstufiges MIS-TLIF bereitgestellt, das von einem erfahrenen Bediener ausgeführt wird. Diese Werte stellen die für jede Phase in einem effizienten Einzelebenenfall erwarteten Zeit dar und dienen als Lernreferenz und nicht als Bericht zeitgestempelter intraoperativer Daten.

In der vorliegenden retrospektiven Kohorte war die beobachtete Gesamtoperationszeit über alle Fälle hinweg länger als der oben genannte typische Ein-Ebene-Referenzbereich, was die Mischung aus Ein- und Zwei-Ebenen-Fällen sowie die erwartete reale Variation im Zusammenhang mit Patientenanatomie, Fallkomplexität und intraoperativer Entscheidungsfindung widerspiegelt. Die mittlere Gesamtoperationszeit der gesamten MIS-TLIF-Kohorte (n = 101) betrug 153,6 Minuten ± 41,9 Minuten (Median 145 Min, Bereich 80–340 Min). Nach der Anzahl der verschmolzenen Ebenen stratifiziert betrug die durchschnittliche Betriebszeit 148,0 ± 37,1 Minuten für einstufige Verfahren (n = 90) und 199,1 Minuten ± 52,5 Minuten für zweistufige Prozeduren (n = 11), was dem etwa 50-minütigen Zuwachs entspricht, der typischerweise von einer zweiten operativen Ebene hinzugefügt wird.

Problembehebung und Management intraoperativer Herausforderungen

Eine erfolgreiche Fortpflanzung dieser Technik erfordert die Vorbereitung auf eine kleine Anzahl wiederkehrender intraoperativer Herausforderungen. Die folgenden Lösungen wurden im Programm konsequent angewendet und dienen hier als praktische Referenz für Bediener, die die Technik erlernen. Wo ein entsprechendes Ereignis in der vorliegenden Kohorte aufgetreten ist, wird auch das Fallergebnis berichtet.

Behandlungsprotokolle für sieben wiederkehrende intraoperative Herausforderungen, die während der Fortpflanzung dieser Technik auftreten – zufällige Durotomie, Pedikelbruch bei perkutaner Schraubeneinführung, unzureichende Arbeitskorridor, Endplattenverletzung während des Versuchs oder Käfigeinsetzen, intraoperative epidurale Venenblutung, Nervenwurzelreizung und postoperative Wundkomplikationen – sind ausführlich in ergänzendem Material 1 dargestellt. Wo ein entsprechendes Ereignis in der vorliegenden Kohorte aufgetreten ist, wird auch das Fallergebnis berichtet.
Insgesamt entsprachen die drei in der vorliegenden Kohorte dokumentierten Komplikationen (eine zufällige Durotomie, eine vorübergehende L5-motorische Schwäche und eine oberflächliche Wundinfektion) einer Gesamtkomplikationsrate von 3,0 Prozent, und alle drei gingen ohne langfristige Folgen ab.
Techniker, die neu in der Technik sind, sollten damit rechnen, dass frühe Fälle den oben genannten Referenzbereich überschreiten können, während die Fertigkeit etabliert wird, und sollten die Einhaltung der im Unterabschnitt Prozeduralen definierten prozeduralen Endpunkten gegenüber der Einhaltung eines bestimmten Zeitziels priorisieren. Die Phasendauern wurden nicht einzeln in der elektronischen Patientenakte für jeden Fall dieser Kohorte zeitgestempelt; Die oben genannten Phasen-für-Phasen-Schätzungen spiegeln den Konsens der operativen Chirurgen im Programm wider.

Intraoperative Bildgebung

Die intraoperative fluoroskopische Bildgebung folgte einer vorgegebenen Abfolge von sechs Kontrollpunkten, die gleichmäßig über alle Fälle der Kohorte angewendet wurden. Alle Bilder wurden mittels gepulster Fluoroskopie aufgenommen, um die Bildqualität zu optimieren und gleichzeitig die kumulative Strahlenbelastung zu minimieren. Die kumulative Fluoroskopiezeit wurde routinemäßig vom C-Arm-System am Ende jedes Eingriffs erfasst und betrug im Durchschnitt etwa 30 Sekunden pro Fall in der gesamten Studienkohorte. Vollständige Produktdetails der mobilen C-Arm-Fluoroskopieeinheit finden Sie in der Materialtabelle.

Sicherheitsaspekte und intraoperative Vorsichtsmaßnahmen

Eine sichere Replikation dieses Protokolls hängt von der Einhaltung einiger kleiner Sicherheitsüberlegungen ab, die im gesamten operativen Arbeitsablauf gelten. Diese sind über die vorangegangenen Unterabschnitte des Protokolls verteilt, sodass jeder Sicherheitspunkt im prozeduralen Schritt präsentiert wird, auf den er zutrifft, und werden hier als Referenzzusammenfassung für Bediener, die die Technik erlernen, zusammengefasst.

Ergebnisdefinition

Hauptergebnis – postoperative LOS. Das Hauptergebnis dieser Studie war postoperative LOS, gemessen in ganzen Tagen vom Operationstag bis zum Tag der Krankenhausentlassung. Die postoperative Aufenthaltsdauer und nicht die gesamte Aufenthaltsdauer (Aufnahme bis zur Entlassung) wurde aus drei Gründen als primäres Ergebnis gewählt. Erstens wird im chinesischen tertiären Überweisungsbereich die Gesamtdauer des Aufenthalts stark von der präoperativen Untersuchungszeit beeinflusst – einschließlich Bildgebung, multidisziplinärer Beratung und präoperativer Optimierung –, die nicht Teil der chirurgischen Genesung ist und daher nicht durch eine intraoperative oder frühe postoperative Intervention modifizierbar ist. Zweitens ist die postoperative Aufenthaltsdauer die Kennzahl, die am direktsten mit den veröffentlichten internationalen Benchmarks für MIS-TLIF vergleichbar ist, die typischerweise Werte von 2–5 Tagen ab dem Operationstag angeben. Drittens reduziert die Isolierung des postoperativen Intervalls die Verzerrung bei einer kleinen Anzahl von Ausreißern, deren Gesamtaufenthaltsdauer durch nicht-chirurgische Faktoren verlängert wurde.

Primäre Definition des verlängerten Aufenthalts. die verlängerte postoperative Sichtlinie wurde als postoperativer Aufenthalt von 7 Tagen oder länger festgelegt. Dieser Schwellenwert wurde a priori aus drei übereinstimmenden Gründen gewählt: (i) er entspricht dem 75. Perzentil der beobachteten postoperativen Länge-Dauer-Verteilung in der Studienkohorte, (ii) er stellt eine klinisch bedeutsame einwöchige Schwelle dar, die häufig in der Qualitätsberichterstattung über Wirbelsäulenoperationen verwendet wird, und (iii) er ist konsistent mit den in der internationalen Literatur zur minimalinvasiven Lendenwirbelversteifung genannten Längerzeitgrenzwerten. Patienten mit einer postoperativen LOS von 7 Tagen oder länger wurden als mit verlängertem postoperativem LOS klassifiziert; alle anderen Patienten wurden als nicht verlängert eingestuft.
Empfindlichkeitsdefinitionen. Um die Robustheit der Primäranalyse gegenüber der Wahl der Schwelle zu bewerten, wurden in Sensitivitätsanalysen zwei alternative vorgegebene Grenzwerte verwendet: ein postoperativer LOS von 6 Tagen oder länger und 5 Tage oder länger, entsprechend der oberen Schranke des veröffentlichten internationalen Benchmark-Bereichs. Die in der Primäranalyse identifizierten Prädiktoren wurden unter jeder alternativen Definition neu bewertet, und die Konkordanz über die Schwellenwerte hinweg wurde als Indikator für die Robustheit verwendet.

Datenerhebung

Die folgenden Daten wurden für alle Patienten aus der institutionellen elektronischen Patientenakte und aus prospektiv geführten ambulanten Nachbeobachtungsakten erhoben, wobei ein vorgegebener Datenerhebungsplan einheitlich über die gesamte Kohorte angewendet wurde.

Demografie und Anthropometrie. Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht und BMI wurden zum Zeitpunkt der Aufnahme erfasst. Der Body-Mass-Index (BMI) wurde anhand asiatisch-spezifischer Grenzwerte²⁰ kategorisiert: Untergewicht unter 18,5, normal 18,5–22,9, Übergewicht 23,0–27,4 und fettleibig 27,5 kg/^{m 2} oder mehr.

VAS-Schmerzwerte. Rücken- und Beinschmerzen wurden jeweils auf einer Skala von 0 bis 10 im visuellen Analogon zu den folgenden vorgegebenen Zeitpunkten bewertet: beim ambulanten Wirbelsäulenbesuch, bei dem eine Operation angezeigt war (innerhalb von zwei Wochen vor der Aufnahme), am postoperativen Tag 1, am postoperativen Tag 3, am Tag der Krankenhausentlassung und beim sechswöchigen ambulanten Nachsorgetermin. Die präoperative ambulante Beurteilung wurde als Ausgangswert für die präoperative Analyse verwendet.

ODI²¹. Die ODI wurde beim ambulanten Wirbelsäulenbesuch durchgeführt, bei dem die Operation angezeigt wurde (innerhalb von zwei Wochen vor der Aufnahme, als Basiswert für die präoperative Operation) und erneut bei den sechswöchigen, dreimonatigen und sechsmonatigen ambulanten Nachsorgeuntersuchungen.

CRP. Die Konzentration des serum-C-reaktiven Proteins (CRP) wurde durch einen kommerziellen hochsensitiven turbidimetrischen Immunoassay (institutioneller Normalbereich unter 10 mg/L) an zwei Zeitpunkten gemessen: am Morgen des Operationstages als Ausgangswert für die Präoperation und am postoperativen Tag 3 als postoperativer Wert.

Operative Variablen. Die Operationszeit wurde in Minuten vom Hautschnitt bis zum Wundschloss aufgezeichnet. Der geschätzte intraoperative Blutverlust wurde von der zirkulierenden Krankenschwester in Millilitern erfasst, wobei eine kombinierte Bewertung des Saugbehältervolumens und der gewogenen Schwämme durchgeführt wurde. Beide Variablen wurden aus dem operativen Datensatz extrahiert.

LOS (primäres Ziel). postoperative LOS wurde in ganzen Tagen vom Operationstag bis zum Tag der Krankenhausentlassung gemessen, wobei Day-Zero-Counting verwendet wurde, bei der der Operationstag als Tag null gezählt wurde. Ein am Kalendertag nach der Operation entlassener Patient wurde daher mit einer postoperativen Aufenthaltsdauer von einem Tag registriert.

Perioperative Komplikationen.

Etwaige Komplikationen, die während der Indexaufnahme im Krankenhaus oder während der postoperativen Wundüberwachung auftreten, wurden durch die Aktenüberprüfung identifiziert. Komplikationen wurden nach dem Clavien–Dindo-Klassifikationssystem²² klassifiziert. Die Notenzuweisung für jeden Fall erfolgte durch die Überprüfung der Akten anhand der ursprünglichen operativen Notizen, Pflegeakten und Nachsorgedokumente. Die Art und das Management jeder einzelnen Komplikation, die in der vorliegenden Kohorte beobachtet wurden, sind im Unterabschnitt Fehlerbehebung des Protokolls und in den Ergebnissen beschrieben.

Röntgenfusion. Die röntgenbildende Versteifung wurde beim ersten geplanten ambulanten Nachsorgetermin nach oder nach sechs Monaten postoperativ beurteilt. Fusion wurde auf der Computertomographie als das Vorhandensein kontinuierlicher trabekulärer Brücken über den interkörperlichen Bandscheibenraum definiert, also als weniger als 3 mm Translation auf dynamischen Flexions-Extension-Lenden-Röntgenaufnahmen. Die Versteifung wurde vom operierenden Chirurgen beurteilt und, wo möglich, von einem unabhängigen Gutachter bestätigt.

Folgeeinhaltung. Alle Nachsorgebesuche wurden persönlich in der ambulanten Wirbelsäulenklinik durchgeführt. Der sechswöchige Besuch wurde von der überwiegenden Mehrheit der Patienten besucht; Etwa 85 % nahmen an dem sechsmonatigen Besuch teil. Patienten, die einen geplanten Besuch verpassten, wurden für diesen Zeitpunkt als für die Nachsorge verloren eingestuft, wobei die Ergebnisdaten nach dem im Unterabschnitt Statistische Analyse beschriebenen Komplettfallansatz als fehlend behandelt wurden.

Statistische Analyse

Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung oder Median mit Interquartilbereich angegeben, je nach Verteilung, und kategorische Variablen als Zählungen und Prozente. Zwischengruppenvergleiche verwendeten Student's t-Test oder den Mann–Whitney-U-Test für kontinuierliche Variablen und den Chi-Quadrat-Test oder Fishers exakten Test für kategorische Variablen, je nach Anwendung.

Kandidatenprädiktoren – Alter, Geschlecht, BMI, präoperative CRP, Anzahl der fusionierten Werte, Operationszeit, geschätzter Blutverlust, präoperative Rücken-/Beinschmerzen, präoperative ODI und perioperative Komplikationen – wurden mittels univariater logistischer Regression gescreent. Variablen mit einem Betrag von p < 0,10 sowie Alter und BMI als essentielle Kovariaten wurden in ein multivariables logistisches Regressionsmodell für erweiterte postoperative LOS eingetragen, wobei die Regel von etwa zehn Ereignissen pro Variable eingehalten wurde.

Die Stabilität des Modellkoeffizienten wurde durch 1000-Iterationen nichtparametrisches Bootstrap-Resampling bewertet, wobei 95 % KI für adjustierte ORs aus den 2,5. und 97,5. Perzentilen der Bootstrap-Verteilung berechnet wurden. Vordefinierte Sensitivitätsanalysen wurden bei den beiden alternativen Extended-Stay-Schwellenwerten durchgeführt, die im Unterabschnitt Outcome Definition definiert sind. Die Tests waren beidseitig, wobei p < 0,05 als signifikant galt.

Es wurde eine vollständige Fallanalyse verwendet; Die fehlenden Raten lagen unter 3 % für das primäre Ergebnis und die Prädiktoren (etwa 15 % für sechsmonatige Fusion/ODI aufgrund unvollständiger Nachbeobachtung). Littles Test lehnte das komplett zufällig verfehlende für die primären Variablen nicht aus (χ² = 8,4, p = 0,59); Es wurde keine Imputation vorgenommen.

Ergebnisse

Die Ergebnisse werden in einer Reihenfolge präsentiert, die die Struktur des Protokolls widerspiegelt, beginnend mit Kohortenmerkmalen und Ausgangsdaten, gefolgt von postoperativen LOS, Prädiktoren einer erweiterten postoperativen LOS, vorgegebenen Sensitivitätsanalysen, der explorativen endoskopischen Kohorte und einer Zusammenfassung der Befunde.

Kohortenmerkmale und Basisdaten

Der Patientenfluss durch Berechtigung, Zuteilung und Analyse ist in Abbildung 3 zusammengefasst. Insgesamt wurden 101 aufeinanderfolgende Patienten, die zwischen Januar 2019 und Oktober 2024 in einem einzigen tertiären Wirbelsäulenzentrum MIS-TLIF erhielten, in die primäre Kohorte aufgenommen, und weitere 10 Patienten, die im gleichen Zeitraum Endo-LIF erhielten, wurden ausschließlich als explorative deskriptive Untergruppe analysiert. Das Durchschnittsalter betrug 60,0 Jahre ± 9,0 Jahre, und 48 Patienten (47,5 %) waren männlich. Der mittlere BMI lag nach chinesischen Klassifikationskriterien im Übergewichtsbereich, und die Verteilung auf Untergewicht, Normal-, Über- und Fettleibigkeit ist in Tabelle 1 zusammengefasst. Präoperative Behinderungs- und Schmerzwerte spiegelten symptomatische lumbale degenerative Erkrankungen wider, die für die chirurgische Indikation geeignet ist, und chirurgische Merkmale (Einzel- versus Zweistuf-Fusion, Operationszeit, geschätzter Blutverlust) sind in Tabelle 1 angegeben.

Eine röntgenbildende Fusion beim ersten Nachsorgetermin nach oder nach sechs Monaten postoperativ wurde bei allen Patienten mit zu diesem Zeitpunkt verfügbaren Bildaufnahmen erreicht (was etwa 85 Prozent der Kohorte aufgrund unvollständiger Nachsorgeanwesenheit entspricht). Diese 100-prozentige Fusionsrate bei den untersuchten Patienten sollte angesichts des retrospektiven Designs, des erheblichen Anteils an Patienten ohne Sechsmonatsbildgebung und des möglichen Assessment-Bias bei nicht-verblindeten radiographischen Überprüfungen mit Vorsicht interpretiert werden.

Während des Studienzeitraums wurden drei perioperative Komplikationen (3,0 Prozent der Kohorte) registriert und mit dem Clavien–Dindo-System klassifiziert. Die erste war eine zufällige Durotomie, die während der Entfernung des Ligamentum-Flavum identifiziert wurde und durch eine primäre Nahtreparatur unter röhrenförmiger Visualisierung, verstärkt durch Fibrinversiegelung, ohne postoperative Leckage von Gehirnspinalflüssigkeit durchgeführt wurde; dies wurde als Clavien–Dindo Grade I klassifiziert, da die Reparatur bei der Indexoperation durchgeführt wurde und keine pharmakologische Intervention über die routinemäßige perioperative Behandlung hinaus erforderte, obwohl einige Klassifikatoren die Anwendung von Fibrinversiegelung als Grade-II-Intervention betrachten könnten. Der zweite war ein Fall von vorübergehender L5-motorischer Schwäche, die bei der unmittelbaren postoperativen Untersuchung mit 4 von 5 bewertet wurde, konservativ mit Physiotherapie behandelt und bis zum sechswöchigen Nachsorgetermin vollständig behoben war; dies wurde als Clavien–Dindo Grade I klassifiziert. Die dritte war eine oberflächliche Wundinfektion, die am postoperativen Tag 12 auftrat, erfolgreich mit oralen Antibiotika und lokaler Wundpflege behandelt wurde, ohne in den Operationssaal zurückzukehren; dies wurde als Clavien–Dindo Grade II klassifiziert, da es eine pharmakologische Behandlung erforderte. In der vorliegenden Kohorte traten keine Clavien–Dindo-Komplikationen der Kategorie III, IV oder V auf, und alle drei Komplikationen verschwanden ohne langfristige Nachfolgen. Detaillierte Managementprotokolle für diese und andere potenzielle intraoperative Herausforderungen sind im Unterabschnitt Fehlerbehebung des Protokolls beschrieben.

Zentrale Sicherheitsaspekte wie Patientenposition, Bestrahlung, neurologische, vaskuläre und Infektionskontrolle sind in jedem Verfahrensschritt im gesamten Protokoll integriert und zusammen mit der Umwandlungsschwelle in Ergänzungsmaterial 1 zusammengefasst.
Der intraoperative Blutverlust wird durch eine Kombination aus sorgfältiger bipolarer Hämostase in jedem Schritt, abdominaler Dekompression durch die Positionierung des Wilson-Rahmens und der schrittweise Behandlung der epiduralen venösen Blutungen, wie im Unterabschnitt Fehlerbehebung beschrieben, minimiert. Der geschätzte intraoperative Blutverlust wird für jeden Fall erfasst, und der postoperative Blutverlust wird täglich durch serielle Hämoglobinmessung und Wunddrainage überwacht, bis sich beide stabilisieren. Für die intraoperative Neubewertung wird keine formale Volumenschwelle angewendet; Stattdessen führt eine anhaltende oder zunehmende Blutungsrate, die durch routinemäßige hämostatische Maßnahmen nicht kontrolliert werden kann, zu einer sofortigen Neubewertung der Patientenposition, der Hämostasetechnik und des chirurgischen Korridors, unabhängig vom absoluten Blutverlustvolumen.

Postoperative Sichtlinie

Der mediane postoperative LOS, gemessen vom Tag der Operation bis zum Tag der Entlassung, betrug 4 Tage (Interquartilbereich 3–6 Tage; Bereich 2–13 Tage). Dieser Wert entspricht den veröffentlichten internationalen Benchmarks von 2–5 Tagen für MIS-TLIF. Nach der vorgegebenen primären Definition der verlängerten postoperativen LOS (≥ 7 Tage, entsprechend dem 75. Perzentil der Kohorte) wurden 18 von 101 Patienten (17,8 %) als mit erweitertem postoperativem LOS und 83 (82,2 %) als nicht verlängert klassifiziert.

Prädiktoren für verlängerte postoperative Sichtlinie

Die Ausgangsmerkmale von Patienten mit und ohne erweiterte postoperative Los-Linie werden in Tabelle 1 verglichen. Patienten, die als mit verlängertem postoperativem LOS klassifiziert wurden, hatten einen signifikant niedrigeren BMI als solche mit nicht verlängertem Aufenthalt (p = 0,039), während Alter, Geschlecht, präoperative CRP, präoperative Rücken- und Beinschmerzen (VAS), präoperative ODI, Anzahl der fusionierten Werte, Operationszeit, geschätzter intraoperativer Blutverlust und perioperative Komplikationsrate zwischen den Gruppen nicht signifikant unterschieden.

Univariate und multivariable logistische Regressionsergebnisse werden in Tabelle 2 dargestellt. In der univariaten Analyse war der BMI der einzige Kandidatprädiktor, der mit erweiterter postoperativer LOS bei der vordefinierten Screening-Schwelle von p < 0,10 assoziiert war (OR 0,83 pro kg/m², 95%-KI 0,70–0,99, p = 0,039). Keine andere Kandidatenvariable – einschließlich Alter, Geschlecht, präoperatives CRP, Anzahl der fusionierten Werte, Operationszeit, geschätzter intraoperativer Blutverlust, präoperative Schmerzwerte, präoperative Behinderung oder perioperative Komplikationen – erreichte diese Schwelle.

Im mehrdimensionalen logistischen Regressionsmodell behielt der BMI die marginale Signifikans (bereinigt OR 0,83 pro kg^/m2, 95%-KI 0,70–0,99, p = 0,039). Nichtparametrisches Bootstrap-Resampling mit 1000 Iterationen ergab ein 95%iges Konfidenzintervall für das angepasste Body-Mass-Index-Odds-Verhältnis von 0,68–0,99, was darauf hindeutet, dass die Punktschätzung über Resamples hinweg stabil war, die untere Grenze des Konfidenzintervalls jedoch dem Nullpunkt nahekam. Das Alter war im Multivariablenmodell nicht mit verlängertem postoperativem LOS assoziiert (adjustiertes Odds Ratio 1,00, 95%-Konfidenzintervall 0,94–1,06, p = 0,94). Die Richtung der Assoziation des Body-Mass-Index war umgekehrt – das heißt, ein höherer Body-Mass-Index war mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit eines verlängerten postoperativen Aufenthalts verbunden – was dem entgegengesetzt ist, was erwartet würde, wenn der Body-Mass-Index als direkter Risikofaktor für eine verlängerte chirurgische Genesung gewirkt hätte.

Die angepassten ORs und 95%-KIs aus der multivariablen logistischen Regression sowie die entsprechenden Schätzungen aus den vorgegebenen Sensitivitätsanalysen werden grafisch in Abbildung 4 dargestellt.

Sensitivitätsanalysen

Vordefinierte Sensitivitätsanalysen bei zwei alternativen Schwellenwerten für erweiterte postoperative Sichtlinien werden in Ergänzender Tabelle 1 zusammengefasst. Mit einem Cutoff von ≥ 6 Tagen (28 Ereignisse) war der BMI nicht mehr signifikant mit einem verlängerten postoperativen Aufenthalt assoziiert (bereinigtes OR 0,89, 95%-KI 0,77–1,03, p = 0,12). Mit einem Cutoff von ≥ 5 Tagen (32 Ereignisse) war die Assoziation ähnlich nicht signifikant (adjustierte Odds Ratio 0,89, 95%-Konfidenzintervall 0,78–1,02, p = 0,11). Die Nicht-Persistenz der Assoziation des Body-Mass-Index über alternative vorab festgelegte Schwellenwerte zeigt, dass das am primären Cutoff beobachtete marginale Signal nicht robust gegenüber der Wahl der Schwelle ist und nicht als stabile, unabhängige Assoziation interpretiert werden sollte.

Explorative endoskopische Kohorte

Eine explorative Kohorte von 10 Patienten, die im selben Studienzeitraum endoskopische transforaminale lumbale Interbody-Fusion unterzogen haben, wird in Tabelle 3 beschreibend zusammengefasst. Da die Anzahl der Ereignisse in dieser Kohorte (3 Ereignisse) nicht ausreicht, um Inferenzstatistiken zu unterstützen, wurden keine Hypothesentests oder Regressionsmodelle an dieser Untergruppe durchgeführt. Diese Daten werden ausschließlich zur Hypothesengenerierung präsentiert und sollten entsprechend interpretiert werden.

Zusammenfassung der Ergebnisse

Zusammenfassend war die postoperative LOS in dieser MIS-TLIF-Kohorte mit nur einem Zentrum kurz und vergleichbar mit internationalen Benchmarks. Der BMI zeigte eine marginale inverse Assoziation mit erweiterten postoperativen LOS am primären Schwellenwert, behielt diese Assoziation jedoch nicht unter vorgegebenen Sensitivitätsanalysen bei. Kein weiterer perioperativer Faktor auf Patientenebene war unabhängig mit einer verlängerten postoperativen LOS assoziiert.

DATENVERFÜGBARKEIT:

Der deidentifizierte Einzeldatensatz, der die Ergebnisse dieser Studie unterstützt, zusammen mit dem Analysecode, der zur Erstellung der berichteten Ergebnisse verwendet wurde, wurde im Zenodo-Repository abgelegt und ist öffentlich unter https://doi.org/10.5281/zenodo.19656395 verfügbar. Das deponierte Archiv enthält die anonymisierte Patientendatentabelle (Alter in Jahren, Geschlecht, BMI, präoperative CRP, Anzahl der Fusionswerte, Operationszeit, geschätzter Blutverlust, präoperative Schmerz- und ODI-Werte, perioperative Komplikationen nach Clavien–Dindo-Grad und postoperative LOS), ein Datenwörterbuch sowie die R- und SPSS-Skripte, die für univariate und multivariable logistische Regression, Bootstrap-Validierung verwendet werden, und vorgegebene Sensitivitätsuntersuchungen. Alle direkt identifizierenden Variablen (Name, Patientenaktennummer, genaue Aufnahme- und Operationsdaten) wurden gemäß der Genehmigung des Institutional Review Board des Hechuan District People's Hospital (CQZR-2025008) entfernt. Wo ein Teil der Rohdaten aufgrund eines Rest-Wieder-Identifikationsrisikos nicht freigegeben werden kann, wurden diese Variablen aus dem öffentlichen Archiv ausgeschlossen und im Repository-README vermerkt.

Abbildung 1: Prozeduraler Arbeitsablauf für minimalinvasive transforaminale lumbale Interkörperfusion. Die acht aufeinanderfolgenden Schritte des Eingriffs sind von oben nach unten dargestellt, farblich kodiert nach Phase: Vorbereitung (Schritte 1 und 2), chirurgischer Ansatz (Schritt 3), neuronale Dekompression und Diskektomie (Schritte 4 und 5), Interkörperfusion und Fixierung der Pedikelschraube (Schritte 6 und 7) sowie Wundverschluss und postoperative Untersuchung (Schritt 8). Gelbe kreisförmige Marker (C1–C6) zeigen die sechs vorab festgelegten intraoperativen Fluoroskopie-Checkpoints an, die alle mittels gepulster Fluoroskopie durchgeführt wurden, mit einem kumulativen Durchschnitt von etwa 30 Sekunden pro Fall über die aktuelle Kohorte. Wichtige prozedurale Endpunkte – für vollständige Diskektomie, Endplattenvorbereitung, neuronale Dekompression und Käfigpositionierung – werden in den entsprechenden Schrittboxen zusammengefasst. Die Käfigauswahl folgt einem vierstufigen Entscheidungsalgorithmus (Material, Grundfläche, Höhe, Form), der in Schritt 6 beschrieben wird. Abkürzungen: AP, anteroposterior; SCD, sequentielles Kompressionsgerät; PEEK, Polyetherketon. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2: Repräsentative intraoperative und fluoroskopische Bilder aus einem einstufigen minimalinvasiven transforaminalen lumbalen Interkörperfusionsfall in der vorliegenden Kohorte. (A) Andocken des röhrenförmigen Retraktors. Gepaarte röhrenförmige Arbeitskanäle (22–24 mm) sind an der Operationstischschiene verankert, und der bewegliche C-Arm ist für die laterale Fluoroskopie positioniert (Checkpoint C2 in Abbildung 1). (B) Endoskopische Ansicht während neuronaler Dekompression. Die traversierende Nervenwurzel ist nach der Entfernung des Ligamentum flavum freigelegt; Cottonoid-Patties kontrollieren epidurale venöse Blutungen (Checkpoint C3–C4 in Abbildung 1). (C) Endgültige anteroposteriore Fluoroskopie (Checkpoint C6). Vier perkutane Pedikelschrauben mit beidseitigen Stäben sind zu sehen; Die Schraubenbahnen befinden sich innerhalb der Pedikelränder und parallel zu den oberen Endplatten. (D) Endlaterale Fluoroskopie (Checkpoint C6). Der Zwischenkörper-Käfig ist zentral im vorderen Zweidrittel des Bandscheibenraums positioniert, wodurch die Bandscheibengröße wiederhergestellt wird, wobei beidseitige Pedikelschrauben und Stangen ein stabiles Konstrukt bilden. Gemeinsam illustrieren die Panels A–D die vier vorgegebenen prozeduralen Endpunkte, die in diesem Protokoll verwendet werden (röhrenförmiges Andocken, neuronale Dekompression, Käfigpositionierung und Instrumentierung). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3: Kohortenauswahl und -zuteilung. Das Flussdiagramm fasst die Eignung, Aufnahme und Zuteilung der Patienten zur primären minimalinvasiven transforaminalen lumbalen Interkörperfusionskohorte sowie zur explorativen endoskopischen Untergruppe zusammen. Die primäre Kohorte (n = 101) bestand aus 90 Einzelstufen- und 11 zweistufigen Fällen und wurde mittels univariater und multivariabler logistischer Regression mit Bootstrap-Validierung und zwei vorgegebenen Sensitivitätsanalysen bei alternativen Extended Length-of-Stay-Schwellenwerten analysiert. Die explorative endoskopische Untergruppe (n = 10, 3 Ereignisse) wurde nur beschreibend analysiert und zur Hypothesengenerierung präsentiert; Zu dieser Untergruppe wurden keine inferenziellen Statistiken durchgeführt. Die Ausschlusskriterien sind im Footer-Panel aufgeführt. Zwischen der Berechtigung und der Zuteilung gab es keine Ausschlüsse; Alle 111 berechtigten Patienten wurden operiert und zur Analyse zurückgehalten. LOS, Aufenthaltsdauer. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 4: Walddiagramm der multivariablen logistischen Regressionsergebnisse für die verlängerte postoperative Aufenthaltsdauer. Angepasste Odds-Ratios und 95%-Konfidenzintervalle werden für die beiden im Multivariablen-Modell beibehaltenen Prädiktoren angegeben (Body-Mass-Index, Rot; Alter, Blau). Für jeden Prädiktor werden Ergebnisse für die Primäranalyse (vorgegebene Grenze für die postoperative Aufenthaltsdauer ≥7 Tage) und für beide vorgegebenen Sensitivitätsanalysen (Grenzwerte von ≥6 Tagen und ≥5 Tagen) angezeigt. Primäranalyse-Schätzungen werden als größere, dunklere Quadrate dargestellt, und die Sensitivitätsanalyse als kleinere, hellere Quadrate. Die gestrichelte vertikale Linie stellt den Nullwert des adjustierten Odds Ratio = 1,0 dar. Der Body-Mass-Index zeigte eine marginal signifikante inverse Assoziation mit einer verlängerten postoperativen Aufenthaltsdauer am primären Schwellenwert (adjustiertes Odds Ratio 0,833, 95%-Konfidenzintervall 0,701–0,991, p = 0,039), aber diese Assoziation hielt an keinem der beiden Sensitivitätsschwellenwerte stand (p = 0,116 nach ≥6 Tagen; p = 0,105 bei ≥5 Tagen), was darauf hinweist, dass der Befund nicht robust gegenüber der Wahl der Schwelle ist. Das Alter war nicht mit einer verlängerten postoperativen Aufenthaltsdauer an irgendeiner Schwelle verbunden. aOR, adjustierte Odds-Ratio; CI, Konfidenzintervall; eLOS, verlängerte Aufenthaltsdauer. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Charakteristik	Alle (n=101)	Nicht-eLOS (n=83)	eLOS ≥7 Tage (n=18)	p-Wert
DEMOGRAFIE
Alter, Jahre, Mittelwert ± SD	60,0 ± 9,0	60.0 ± 9.2	60.1 ± 8.4	0.956
Männliches Geschlecht, n (%)	48 (47.5)	40 (48.2)	8 (44.4)	0.977
Höhe, cm, Mittelwert ± SD	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	0.879
Gewicht, kg, Mittelwert ± SD	60,6 ± 8,5	61,4 ± 8,5	56.8 ± 7.9	0.036
Body-Mass-Index, kg/m², Mittelwert ± SD	24.8 ± 3.2	25.2 ± 3.2	23.4 ± 3.1	0.039
Untergewichtig (<18,5), n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
Normal (18,5–23,9), n (%)	32 (31.7)	25 (30.1)	7 (38.9)	0.656
Übergewicht (24–27,9), n (%)	50 (49.5)	41 (49.4)	9 (50.0)	1.000
Fettleibigkeit (≥28), n (%)	16 (15.8)	15 (18.1)	1 (5.6)	0.292
PRÄOPERATIVER KLINISCHER STATUS
Präoperative CRP, mg/L, Median (IQR)	1.7 (1.0–6.5)	1.4 (1.0–6.5)	6.5 (1.1–6.5)	0.106
Präoperative VAS-Rückenschmerzen, mittlere ± SD	5,9 ± 0,4	5,9 ± 0,4	5,8 ± 0,5	0.753
Präoperative VAS-Beinschmerzen, Mittelwert ± SD	5,0 ± 0,7	4,9 ± 0,7	5.1 ± 0.6	0.411
Präoperatives ODI, Mittelwert ± SD	59.1 ± 3.3	59.0 ± 3.4	59.2 ± 2.8	0.797
CHIRURGISCHE MERKMALE
Einstufige Fusion, n (%)	90 (89.1)	74 (89.2)	16 (88.9)	1.000
Zweistufige Fusion, n (%)	11 (10.9)	9 (10.8)	2 (11.1)	1.000
Betriebszeit, Min, Mittelwert ± SD	153.6 ± 41.9	151.6 ± 36.9	162,8 ± 60,5	0.458
Geschätzter Blutverlust, mL, Median (IQR)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (100.0–387.5)	0.519
POSTOPERATIVE ERGEBNISSE
Postoperative LOS, Tage, Median (IQR)	4.0 (3.0–6.0)	3.0 (3.0–4.0)	9.0 (7.2–10.0)	—
Jede Komplikation, n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
Fusion erreicht, n (%)	101 (100.0)	83 (100.0)	18 (100.0)	1.000

Tabelle 1: Baseline-Merkmale und perioperative Variablen zum Vergleich von Patienten mit und ohne verlängerte postoperative Aufenthaltsdauer in der MIS-TLIF-Kohorte (n = 101). Die verlängerte postoperative Aufenthaltsdauer wurde auf ≥ 7 Tage festgelegt (Kohorte 75. Perzentil). Die Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung für kontinuierliche Variablen und n (%) für kategoriale Variablen dargestellt. P-Werte wurden mit Students t-Test oder dem Mann–Whitney U-Test für stetige Variablen und Fishers exaktem Test oder Chi-Quadrat-Test für kategorische Variablen berechnet, je nach Anwendung. Fettgedruckte Werte zeigen die statistische Signifikanz an (s. < 0,05). BMI, Body-Mass-Index; CRP, C-reaktives Protein; eLOS, verlängerte Aufenthaltsdauer; ODI, Oswestry Disability Index; VAS, visuelle analoge Skala.

Variable		Univariater OR (95 % KI)		Univariat p	Multivariable aOR (95 % KI)	Multivariable p	Bootstrap 95% KI
Alter (pro Jahr)		1.002 (0.946–1.060)		0.958	—	—	—
Männliches Geschlecht		0.860 (0.309–2.396)		0.773	—	—	—
Body-Mass-Index (pro kg/m²)		0.834 (0.701–0.991)		0.039	—	—	—
Präoperative CRP (pro mg/L)		1.003 (0.969–1.039)		0.858	—	—	—
Zweistufige Fusion (vs. Einzel)		1.028 (0.202–5.218)		0.974	—	—	—
Betriebszeit (pro Minute)		1.006 (0.995–1.018)		0.307	—	—	—
Geschätzter Blutverlust (pro mL)		1.000 (0.997–1.004)		0.820	—	—	—
Präoperative VAS-Rückenschmerzen (pro Punkt)		0.826 (0.261–2.617)		0.745	—	—	—
Präoperative VAS-Beinschmerzen (pro Punkt)		1.308 (0.635–2.691)		0.466	—	—	—
Präoperatives ODI (pro Punkt)		1.019 (0.871–1.192)		0.816	—	—	—
Jede perioperative Komplikation		2.382 (0.204–27.794)		0.489	—	—	—
MEHRVARIABELES MODELL (primär, eLOS ≥7 Tage)
Body-Mass-Index (pro kg/m²)		—		—	0.833 (0.701–0.991)	0.039	0.678–0.991
Alter (pro Jahr)		—		—	0.998 (0.942–1.058)	0.942	0.935–1.056

Tabelle 2: Univariate und multivariable logistische Regressionsanalysen, die Prädiktoren für eine verlängerte postoperative Aufenthaltsdauer (≥ 7 Tage) in der MIS-TLIF-Kohorte identifizieren (n = 101). Die Werte stellen Odds Ratios (OR) und adjustierte Odds Ratios (aOR) mit 95%-Konfidenzintervallen (KI) und p-Werten aus Wald-Tests dar. Das Multivariablenmodell wurde auf das Alter (klinisch essentielle Kovariat) angepasst und fügte in der Univariatanalyse Variablen mit Variablen bis zu p < 0,10 ein, gemäß der Regel von etwa 10 Ereignissen pro Variable, die 18 verlängerte Aufenthalte angibt. Bootstrap-95%-Konfidenzintervalle wurden aus 1000 Iterationen nichtparametrischer Resampling abgeleitet. Fettgedruckte Werte zeigen die statistische Signifikanz an (s. < 0,05). BMI, Body-Mass-Index; CI, Konfidenzintervall; CRP, C-reaktives Protein; ODI, Oswestry Disability Index; ODER, Odds Ratio; VAS, visuelle analoge Skala.

Charakteristik	Alle Patienten (n=10)	Nicht-eLOS (n=7, 70 %)	eLOS (n=3, 30 %)
VORSICHT: Eine kleine Stichprobengröße (n=10, 3 Ereignisse) schließt eine formale statistische Schlussfolgerung aus. Mindestens empfohlene N≥80.
DEMOGRAFIE
Alter (Jahre)	59.2 ± 7.1	58,6 ± 7,8	60,7 ± 6,2
Männliches Geschlecht, n (%)	6 (60.0)	4 (57.1)	2 (66.7)
ANTHROPOMETRISCHE MASSMASSEN
Höhe (cm)	165.3 ± 8.4	164.8 ± 9.2	166,7 ± 7,1
Gewicht (kg)	74.8 ± 13.2	73.2 ± 14.6	78,7 ± 9,8
Körpermassenindex (kg/m²)	27.3 ± 3.9	26.8 ± 4.2	28.6 ± 3.1
Vergleich mit MIS-TLIF: BMI +4,0 kg/m² höher (p=0,02)
PRÄOPERATIVER KLINISCHER STATUS
VAS Rückenschmerzen (0-10)	6.9 ± 1.3	6.7 ± 1.4	7.3 ± 1.2
VAS Beinschmerzen (0-10)	7,4 ± 1,5	7.3 ± 1.6	7,7 ± 1,5
ODI-Ergebnis (0-100)	59,8 ± 11,4	58.2 ± 12.1	63,7 ± 9,6
CHIRURGISCHE VARIABLEN
Zeit zur Aufnahme in den OP (Tage)	4.8 ± 2.3	4.4 ± 2.1	5.7 ± 2.9
Betriebszeit (Minuten)	235.0 ± 78.4	227.1 ± 82.3	257.3 ± 72.1
Geschätzter Blutverlust (mL)	130,0 ± 78,9	118.6 ± 72.4	160,0 ± 98,6
Mehrstufige Chirurgie, n (%)	3 (30.0)	2 (28.6)	1 (33.3)
Vergleich mit MIS-TLIF: Betriebszeit +76,4 Minuten länger (p<0,001)
Vergleich mit MIS-TLIF: Blutverlust -113,8 mL weniger (p=0,005)
POSTOPERATIVE ERGEBNISSE
Postoperativer CRP Tag 3 (mg/L)	38.2 ± 15.6	36,8 ± 16,8	41.7 ± 13.2
Komplikationen, n (%)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Radiographische Fusion bei 6 Monaten, n (%)	10 (100)	7 (100)	3 (100)
KRANKENHAUSKURS
Aufenthaltsdauer (Tage)	14.2 ± 4.1	12.6 ± 3.2	18.7 ± 2.5
Gesamtkosten des Krankenhauses (CNY)	31898 ± 5842	29153 ± 4212	39426 ± 4008
Gesamtkosten für das Krankenhaus (USD)†	4430 ± 811	4049 ± 585	5476 ± 557
Vergleich mit MIS-TLIF: eLOS-Rate 30 % gegenüber 75,2 % (p=0,003)
Vergleich mit MIS-TLIF: Mittlerer LOS -2,4 Tage kürzer (p=0,18)

Tabelle 3: Beschreibende Merkmale der explorativen, vollendoskopischen transforaminalen lumbalen Interbody-Fusionskohorte (n = 10). Die Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung für kontinuierliche Variablen und n (%) für kategoriale Variablen dargestellt. Es wurden keine inferenziellen Statistiken durchgeführt, da die Anzahl der Ereignisse (3 Ereignisse) nicht ausreicht, um eine multivariable Regression zu unterstützen. Diese Daten werden zu beschreibenden Zwecken präsentiert und um Stichprobengrößenberechnungen für zukünftige ausreichend unterstützte vergleichende Studien zu unterstützen. BMI, Body-Mass-Index; CRP, C-reaktives Protein; ODI, Oswestry Disability Index; VAS, visuelle analoge Skala.

Ergänzende Tabelle 1: Vorab festgelegte Sensitivitätsanalysen an alternativen Schwellenwerten für eine verlängerte postoperative Aufenthaltsdauer in der MIS-TLIF-Kohorte. Die multivariable logistische Regression wurde an zwei alternativen, vorab festgelegten Schwellenwerten wiederholt: ≥ 6 Tage (28 Ereignisse) und ≥ 5 Tage (32 Ereignisse). Das Modell behielt die gleichen Prädiktoren wie die primäre Analyse bei. Die Nicht-Persistenz der Assoziation des Body-Mass-Index über alternative Schwellenwerte hinweg zeigt, dass das am primären Cutoff beobachtete Signal nicht robust gegenüber der Wahl der Schwelle ist. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Zusatzmaterial 1: Vollständige Bedienerqualifikationen, empfohlener Ausbildungsweg für neue Bediener und allgemeine Lehrprinzipien. Vollständig aufgeschlüsselte Kriterien, alle 101 MIS-TLIF-Eingriffe und die 10 vollständig endoskopischen Eingriffe wurden von einzelnen, zertifizierten Wirbelsäulenchirurgen durchgeführt, die die Ausbildungsanforderungen erfüllten. Managementprotokolle für sieben wiederkehrende intraoperative Herausforderungen, die während der Fortpflanzung dieser Technik auftreten. Zentrale Sicherheitsaspekte wie Patientenpositionierung, Bestrahlung, neurologische, vaskuläre und Infektionskontrolle sind in jedem Verfahrensschritt im gesamten Protokoll integriert. Vorgegebene Sensitivitätsanalysen mit zwei alternativen Schwellenwerten für verlängerte postoperative Sichtlinie Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

In dieser retrospektiven Ein-Zentrum-Kohorte von 101 aufeinanderfolgenden Patienten, die MIS-TLIF durchliefen, lag der mediane postoperative LOS bei 4 Tagen, ein Wert, der mit den veröffentlichten internationalen Benchmarks von 2–5 Tagen für dieses Verfahren²³ Tage übereinstimmt. Unter einer vorab festgelegten und klinisch festgelegten Schwelle von 7 Tagen oder länger wurden 17,8 % der Patienten als mit verlängertem postoperativem LOS klassifiziert. Bei der univariaten und multivariablen logistischen Regression war der BMI der einzige Kandidatenprädiktor, der die Screening-Schwelle erreichte und eine marginale inverse Assoziation mit einem verlängerten postoperativen Aufenthalt am primären Cutoff zeigte. Diese Assoziation hielt sich jedoch nicht in vorab festgelegten Sensitivitätsanalysen bei alternativen Schwellenwerten von 6 Tagen oder länger und 5 Tagen oder länger. Die wichtigste und am besten vertretbare Erkenntnis der vorliegenden Studie ist daher eine Null: Kein perioperativer Faktor auf Patientenebene war in dieser Kohorte robust und unabhängig mit verlängertem postoperativem LOS nach MIS-TLIF assoziiert.

Die marginale inverse Assoziation zwischen BMI und erweiterter postoperativer LOS, die am primären Schwellenwert beobachtet wird, rechtfertigt eine explizite Diskussion, gerade weil sie kontraintuitiv ist und weil ähnliche nicht-robuste Ergebnisse in der Single-Center-Literatur häufig überinterpretiert werden. Drei Überlegungen sprechen gegen eine kausale oder klinisch umsetzbare Interpretation. Erstens ist die Richtung der Assoziation – ein höherer Body-Mass-Index in Verbindung mit geringeren Chancen auf einen längeren Aufenthalt – entgegengesetzt zu der Richtung, die erwartet wird, wenn Adiposität als direktes Hindernis für die chirurgische Genesung wirkt, und wird von der breiteren Literatur zur Wirbelsäulenchirurgie nicht gestützt²⁴. Zweitens bestand die Assoziation nicht über vorgegebene alternative Schwellenwerte hinweg, und die untere Grenze des Bootstrap-CI näherte sich dem Nullpunkt. Drittens kann Restverwirrung durch nicht gemessene Körperzusammensetzungs- und Gebrechlichkeitsvariablen, einschließlich Sarkopenie und anderer validierter Indizes, die im vorliegenden Datensatz²⁵ nicht erfasst wurden, in einer Kohorte dieser Größe mit 18 Extended-Stay-Ereignissen ausgeschlossen werden. Das BMI-Signal ist daher am besten als statistisches Artefakt der Schwellenwertauswahl und Stichprobengröße zu interpretieren und nicht als Beleg für einen Schutzeffekt und sollte nicht zur Steuerung der klinischen Entscheidungsfindung verwendet werden.

Der direkte Vergleich der gesamten Krankenhaus-LOS zwischen Gesundheitssystemen wird durch erhebliche Unterschiede in präoperativen Untersuchungswegen, Erstattungsstrukturen und Entlassungspraktiken erschwert. In chinesischen tertiären Überweisungszentren umfasst der gesamte Krankenhausaufenthalt routinemäßig mehrere Tage präoperative Bildgebende, multidisziplinäre Beratung und Optimierung, die in vielen westlichen Systemen nicht für die Aufenthaltsdauer angerechnet werden, da die Aufnahme typischerweise am oder kurz vor dem Operationstag erfolgt. Wenn die Aufenthaltsdauer vom Operationstag bis zum Entlassungstag gemessen wird, wie es in der vorliegenden Studie geschieht, entspricht der Median von 4 Tagen in dieser Kohorte eng den Benchmarks, die für MIS-TLIF in der veröffentlichten Serie^22,23 gemeldet wurden. Diese Beobachtung stützt die Ansicht, dass das chirurgische Genesungsprofil von MIS-TLIF an diesem Zentrum mit dem international berichteten vergleichbar ist und dass frühere Berichte über verlängerte LOS in chinesischen Kohorten eher präoperative als postoperative Prozesse widerspiegeln könnten.

Die klinische Anwendung dieser Erkenntnisse ist in erster Linie vorsichtig. In einem gut funktionierenden MIS-TLIF-Programm mit einem einzigen Zentrum identifizierten routinemäßige perioperative Variablen auf Patientenebene – Alter, Geschlecht, BMI, präoperative Entzündungsmarker, Symptomschwere, Anzahl der Fusionswerte, Operationszeit und intraoperativer Blutverlust – keine Patienten mit einem signifikant erhöhten Risiko für einen verlängerten postoperativen Aufenthalt. Optimierungsmaßnahmen, die ausschließlich auf diese Variablen ausgerichtet sind, können daher begrenzte Erträge in Umgebungen bringen, in denen postoperative LOS bereits nahe an internationalen Benchmarks liegt. Alternative Ansätze, die in zukünftigen Arbeiten berücksichtigt werden sollten, umfassen (i) systembezogene Faktoren wie standardisierte präoperative und Entlassungswege^26,27; (ii) ERAS-Protokolle, die mehrere kleine perioperative Interventionen bündeln, anstatt auf eine einzelne Patientenoptimierung zu setzen, und Reduktionen des LOS bei Wirbelsäulenchirurgen ohne erhöhte Komplikationen oder Wiederaufnahmen gezeigt haben^28,29; und (iii) endoskopische transforaminale lumbale Interkörperfusion als technische Alternative, die die vorliegende deskriptive explorative Subgruppe nicht ausreichend bewerten konnte und für die ausreichend vergleichsorientierte Studien erforderlich sind.

Diese Studie hat mehrere wichtige Einschränkungen. Erstens handelt es sich um eine retrospektive Analyse mit nur einem Zentrum, und die Ergebnisse lassen sich möglicherweise nicht auf Zentren mit unterschiedlichen Patientengruppen, chirurgischen Volumina oder perioperativen Pfaden verallgemeinern. Zweitens beschränkte die Ereigniszählung für das primäre Ergebnis (18 Extended-Stay-Events) das Multivariablenmodell auf eine kleine Anzahl von Prädiktoren und begrenzte die statistische Kraft zur Erkennung moderater Assoziationen; Das Nullergebnis sollte nicht als starker Hinweis auf keine Wirkung für eine einzelne Variable gelesen werden. Drittens erfasst das primäre Ergebnis nur das postoperative Intervall und berücksichtigt keine sozialen, administrativen oder Bettverfügbarkeitsfaktoren, die den tatsächlichen Entlassungstag beeinflussen könnten, und diese nicht gemessenen Faktoren stellen eine plausible Quelle von Restverwirrungen dar. Viertens wurde der BMI als stetige Variable und nach standardisierten chinesischen Klassifikationskategorien analysiert; Alternative Parameterisierungen – einschließlich validierter Beurteilungen von Gebrechlichkeit und Sarkopenie, Körperzusammensetzungsanalyse und Serum-Ernährungsmarkern – waren nicht verfügbar und könnten prognostische Informationen enthalten, die vom BMI²⁵ allein nicht erfasst werden. Fünftens war die explorative endoskopische Kohorte klein (n = 10, 3 Ereignisse) und wurde nur deskriptiv analysiert; Aus den vorliegenden Daten lassen sich keine inferenziellen Schlussfolgerungen über endoskopische versus nichtendoskopische Techniken ziehen. Sechstens lag die Nachsorgebeteiligung beim sechsmonatigen Besuch bei etwa 85 Prozent, und die zu diesem Zeitpunkt erhobenen Ergebnisvariablen – einschließlich der radiographischen Fusionsbewertung und des sechsmonatigen ODI – unterlagen daher einem Abbruchsbias. Patienten, die nach sechs Monaten durch Nachbeobachtung verloren gehen, können sich systematisch von denen unterscheiden, die zur Nachbeobachtung teilnahmen, und zwar auf eine Weise, die die Interpretation später Endpunkte beeinflussen könnte. Siebtens wurde die Knochenmineraldichte nur in einer Teilmenge der Kohorte mittels Dual-Energie-Röntgenabsorptiometrie bewertet, und der Osteoporosestatus bei den übrigen Patienten wurde zum Zeitpunkt der chirurgischen Planung anhand klinischer und radiographischer Kriterien bestimmt. Eine nicht-einheitliche Bewertung der Knochendichte könnte eine geringe Variabilität bei der Auswahl des Käfigmaterials verursacht haben, obwohl das primäre Ergebnis dieser Studie postoperative LOS und kein käfigbezogener Endpunkt war.

Diese Ergebnisse legen drei weitere Forschungsrichtungen nahe. Erstens sind ausreichend prospektive multizentrische Studien erforderlich, um festzustellen, ob eine perioperative Variable auf Patientenebene eine reproduzierbare unabhängige Assoziation mit verlängertem postoperativem LOS nach MIS-TLIF aufweist; Single-Center-Kohorten dieser Größe werden die Frage wahrscheinlich nicht lösen. Zweitens sollten systembezogene Interventionen – einschließlich standardisierter Entlassungskriterien und ERAS-Protokolle – im Studienzentrum prospektiv bewertet werden, um festzustellen, ob sie die postoperative LOS in einem Umfeld verkürzen, in dem der aktuelle Median bereits nahe den internationalen Benchmarks liegt^{: 28,29}. Drittens sind ausreichend gestützte direkte Vergleiche von endoskopischen und nichtendoskopischen MIS-TLIF erforderlich, mit vorgegebener Übereinstimmung von Alter, Geschlecht und Anzahl der fusionierten Werte, wie im Kommentar des Gutachters vorgeschlagen, und idealerweise unter Verwendung von Propensity-Score- oder verwandten kausalen Inferenzmethoden²⁹, um festzustellen, ob endoskopische Techniken bei der postoperativen Genesung sinnvolle Vorteile bieten.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Bipolares Elektrokauteriesystem	Suzhou Aikeshuo Technology Co., Ltd.	ACS400	Kommerzielle bipolare Elektrokauterisierungseinheit zur Gerinnung von Weichgewebe und zur Kontrolle epiduraler venöser Blutungen. Jede Standard-chirurgische Bipolareinheit kann als Ersatz eingesetzt werden.
C-Arm-Fluoroskopieeinheit	Sinowell	HMC-160D 9000	Kommerzielle mobile C-Arm-Fluoroskopie-Einheit arbeitet im gepulsten Fluoroskopiemodus. Verwendet für alle intraoperativen fluoroskopischen Bildgebungen und die sechs vorgegebenen Fluoroskopie-Checkpoints. Jede äquivalente kommerzielle mobile C-Arm-Fluoroskopieeinheit kann als Ersatz eingesetzt werden.
Chlorhexidin & Dash; Alkohol-antiseptische Hautvorbereitung	Shanghai Likang Desinfektion High-Tech Co., Ltd.	31004301	Kommerzielle antiseptische Hautvorbereitungslösung, die nach institutionellem antiseptischen Protokoll vor dem Drapieren verwendet wird. Jede äquivalente kommerzielle kommerzielle Chlorhexidin-Strecke; Eine antiseptische Alkohollösung kann ersetzt werden.
Endoskopische Kamera und Lichtquellenplattform	Stryker Corporation	TS88	Kommerzielle hochauflösende endoskopische Kamera und Lichtquellenplattform, die mit dem starren Arbeitskanal-Lumbalendoskop für die explorative endoskopische Untergruppe verwendet wird. Jede äquivalente kommerzielle endoskopische Bildgebungsplattform kann als Ersatz eingesetzt werden.
Fibrin-Dichtmittel	Hualan Bio-Engineering Co., Ltd.	20020084	Kommerzielles topisches hämostatisches Mittel, das im chirurgischen Bereich zur Behandlung einer incidentalen Durotomie verfügbar ist. Jeder äquivalente kommerzielle Fibrin-Dichtmittel kann ersetzt werden.
Fließbares Gelatinematrix-hämostatisches Mittel	Johnson & Johnson, SURGIFLO	MS0010, SF2995, SF2994, SF2991	Kommerzielles topisches hämostatisches Mittel zur intraoperativen Kontrolle der epiduralen venösen Blutungen. Jedes äquivalente kommerzielle fließbare Gelatinematrix-Hämostatisches Mittel kann als Ersatz verwendet werden.
Patientenwärmsystem mit Zwangsluft	Keewell Medical Technology	KPW4000	Kommerzielles Zwangslufterwärmungssystem wird auf der nicht-chirurgischen Körperoberfläche angewendet, um die intraoperative Normothermie aufrechtzuerhalten. Jedes äquivalente kommerzielle Erwärmungssystem mit Zwangsluft kann ersetzt werden.
Hochsensitiver CRP-turbidimetrischer Immunoassay	Roche Diagnostics	Roche Cobas 6000	Kommerzieller hochsensitiver turbidimetrischer Immunoassay zur Quantifizierung des C-reaktiven Serumproteins am präoperativen und postoperativen Tag 3 (institutioneller Normalbereich unter 10 mg/L). Jeder validierte kommerzielle hochsensible CRP-Assay kann ersetzt werden.
Hochgeschwindigkeits-Operationsbohrer	Xishantech	Betriebene Geräte für orthopädische (spinale) Chirurgie	Kommerzieller Hochgeschwindigkeits-Chirurgenbohrer, der mit Diamant- und Streichholz-Mahlwerken für Facetektomie und Knochendekompression verwendet wird. Jeder vergleichbare kommerzielle Hochgeschwindigkeits-Chirurgenbohrer kann als Ersatz eingesetzt werden.
Kerrison Rongeurs	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	112981600	Standardchirurgische Kerrison-Rongeurs werden zur Entfernung des Ligamentum-Flavum während der neuronalen Dekompression verwendet. Jedes äquivalente kommerzielle Kerrison-Rongeur-Set kann als Ersatz verwendet werden.
Oxidiertes, regeneriertes Zellulosehämostatisches Mittel	Ethicon (Johnson & Johnson)	1952, 1953, W1911, W1912, W1913T, 3013SP, 3123SPEA	Kommerzielles topisches hämostatisches Mittel zur intraoperativen Kontrolle der epiduralen venösen Blutungen. Jedes äquivalente kommerzielle oxidierte, regenerierte Zellulosehämostatisches Mittel kann ersetzt werden.
Pedikelschrauben- und Stangensystem (6.0– 7,5 mm)	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	4,5*25,4,5*30,4,5*35,5,0*30,5,0*35, 5,0*40,5,5*30,5,5*40,5,5*45,6,0*35, 6,*6,0*45,6,0*50,6,5*35,6,5*40, 6,5*6,5*50,7,0*35,7,0*40, 7,0*45,7,0*50	Kommerzielles perkutanes Pedikelschrauben- und Stangensystem für die hintere Fixation; Schraubendurchmesser im Bereich von 6,0 & Ndash; 7,5 mm. Jedes äquivalente kommerzielle perkutane Pedikelschrauben- und Stangensystem kann als Ersatz verwendet werden.
PEEK-Überkörper-Kabinensystem (Höhen 8 & Dash; 14 mm; Breiten 22 & Strich; 30 mm)	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	060001-060021	Kommerzielles Polyetheretherketon (PEEK) Interkörper-Käfigsystem, das für die Interkörperfusion in primären MIS-TLIF-Fällen verwendet wird; erhältlich in Höhen 8 & Dash; 14 mm und Breite 22 mm Strecken; 30 mm. Jedes äquivalente kommerzielle PEEK-Zwischenraum-Käfigsystem kann als Ersatz verwendet werden.
Hypophysenrongeuren und Curettes	Double Medical Technology Co., Ltd.	S1210.20Ti– S1210.50Ti; S1212.20Ti– S1212.50Ti	Standard-chirurgische Hypophysenrongeuren und Kuretten werden für Diskektomie und Endplattenpräparation verwendet. Jedes vergleichbare kommerzielle chirurgische Set kann ersetzt werden.
Povidone– Jod 10 % antiseptische Hautvorbereitung	Shanghai Likang Desinfektion High-Tech Co., Ltd.	Produkt-URL: https://www.lkgk.net/pages/157	Kommerzielle antiseptische Hautvorbereitungslösung, die nach institutionellem antiseptischen Protokoll vor dem Drapieren verwendet wird. Jede äquivalente kommerzielle Povidone– Jod 10%-Lösung kann ersetzt werden.
R (Statistiksoftware), Version 4.5.1	R-Stiftung für statistische Berechnung	RRID:SCR_001905	Open-Source-Statistikumgebung, die für univariate und multivariable logistische Regressionen sowie für nichtparametrische Bootstrap-Resampling (1000 Iterationen) verwendet wird. Jede gleichwertige statistische Software, die logistische Regression und Resampling unterstützt, kann ersetzt werden.
Sequenzielles Kompressionsgerät für VTE-Prophylaxe	Daesung Industrial Co., Ltd.	DSM-600S	Kommerzielles sequentielles Kompressionsgerät, beidseitig an den unteren Extremitäten aufgetragen vor der Einleitung der Anästhesie zur Venenthromboembolieprophylaxe. Jedes äquivalente kommerzielle sequentielle Kompressionsgerät kann als Ersatz verwendet werden.
SPSS (Statistiksoftware), Version 27	IBM Corp.	RRID:SCR_002865	Kommerzielle statistische Software, die für deskriptive Statistik und univariate/multivariable logistische Regression verwendet wird. Jede äquivalente kommerzielle oder Open-Source-Statistiksoftware kann ersetzt werden.
Dreidimensional bedruckter Titan-Interbody-Käfig	Hunan Huaxiang Medical Technology Co., Ltd.	LV-I	Kommerzieller 3D-gedruckter Titan-Interbody-Käfig, der bei osteoporotischen Patienten und Revisionsfällen gemäß dem vorgegebenen Käfigauswahlalgorithmus verwendet wird. Jeder entsprechende kommerzielle 3D-gedruckte Titan-Interbody-Käfig kann ersetzt werden.
Röhrenabziehsystem (Arbeitskanal 22 & Dash; 24 mm)	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	112980600	Kommerzielles minimalinvasives röhrenförmiges Retraktorsystem mit seriellen Muskeldilatatoren und einem 22-Dash; 24 mm Endlauf, der mit einem vom Hersteller gelieferten Gelenkarm an der Betriebstischschiene verankert ist. Jedes äquivalente kommerzielle minimalinvasive röhrenförmige Retraktorsystem kann als Ersatz verwendet werden.
Uniportales lumbales Endoskop (starrer Arbeitskanal)	Stryker-Spinalendoskopie	ZIEL 1588	Kommerzielles starres Arbeitskanal-Lendenendoskop, das für die explorative vollendoskopische transforaminale lumbale Interbody-Fusion-Subgruppe unter kontinuierlicher salzhaltiger Spülung bei einem Ziel-Arbeitskanaldruck von 30 % verwendet wird; 45 mmHg. Jedes äquivalente kommerzielle starre Arbeitskanal-Lumbalendoskop kann als Ersatz verwendet werden.
Wilson-Rahmen, radioluzente Operationstisch-Befestigung	Mizuho OSI	Modell 5319G	Kommerzieller radioluzenter Lendenlagerrahmen, der auf den Operationstisch zur Bauchlage angebracht ist; angepasst, um eine moderate Lendenbeugung für den minimalinvasiven transforaminalen Ansatz zu ermöglichen. Jeder äquivalente kommerzielle radioluzente Lendenpositionierungsrahmen kann als Ersatz verwendet werden.