Pädiatrische Kryptokokkose als mediastinale Masse: Ein Fallbericht und endobronchial-ultraschallgesteuertes transbronchiales Nadelaspirationsprotokoll

Zusammenfassung

Dieser visualisierte Fallbericht präsentiert ein klinisches Protokoll zur Durchführung der endobronchialen, ultraschallgeleiteten transbronchialen Nadelaspiration über einen laryngealen Atemweg, um die Diagnose der pulmonalen Kryptokokkose zu unterstützen, die sich als unerwartete mediastinale Masse bei einem immunkompetenten pädiatrischen Patienten zeigt.

Zusammenfassung

Die endobronchiale ultraschallgesteuerte transbronchiale Nadelaspiration (EBUS-TBNA) ist eine minimalinvasive diagnostische Technik. Obwohl sie bei Erwachsenen weit verbreitet ist, ist ihre Anwendung zur Diagnose von mediastinalen Massen bei pädiatrischen Patienten weiterhin unterberichtet. Diese Lücke stellt Herausforderungen bei der Behandlung atypischer Erscheinungen dar, wie etwa der pulmonalen Kryptokokkose bei immunkompetenten Kindern, die häufig aufgrund unspezifischer Symptome fehldiagnostiziert wird. Wir präsentieren den Fall eines gesunden neunjährigen Jungen mit einer achttägigen Vorgeschichte von Fieber und Husten. Die Computertomographie zeigte eine mediastinale Masse im linken Hilum und eine Masse im linken unteren Lappen. Nach erfolgloser empirischer Antibiotikatherapie war eine weitere invasive Untersuchung erforderlich. Dieser Artikel beschreibt ein EBUS-TBNA-Protokoll, das speziell auf pädiatrische Patienten zugeschnitten ist. Der Eingriff wurde unter Totalintravenöser Anästhesie und einer Kehlkopfmaske durchgeführt. Ein Ultraschall-Bronchoskop wurde vorgeschoben, und Dopplerbildgebung wurde verwendet, um die Beziehung des Ziellymphknotens zur umliegenden Gefäße zu bestätigen. In diesem Fall wurde eine Läsion unter der zweiten Karina festgestellt. Eine 22-G-Aspirationsnadel wurde in eine Tiefe von 1–2 cm eingeführt. Bei Aufrechterhaltung von 5–15 ml Unterdruck wurden 20–30 schnelle Umrührungen durchgeführt, um Proben zu entnehmen. Die Biopsieproben wurden einer histopathologischen Untersuchung und Next-Generation-Sequenzierung unterzogen. Das Gewebe zeigte eine positive periodische Säure-Silberfärbung von Schiff- und Grocott-Methenamin-Silber, was die Identifizierung von Cryptococcus-Arten unterstützt. Nach gezielter Fluconazol-Therapie erreichte der Patient eine vollständige klinische und röntgenbildende Genesung. Dieser Fall verdeutlicht die potenzielle Nützlichkeit von EBUS-TBNA bei sorgfältig ausgewählten pädiatrischen Patienten, wenn konventionelle Tests scheitern.

Einleitung

Die pulmonale Kryptokokkose (PC) ist eine bedeutende Pilzinfektion, die durch die gekapselten Hefen Cryptococcus neoformans und Cryptococcus gattii verursacht wird, die in Umweltreservoirs wie Boden und Vogelexkrementen allgegenwärtig sind. Historisch als opportunistische Infektion charakterisiert, die vor allem immungeschwächte Personen betrifft, insbesondere solche mit HIV/AIDS oder Patienten, die sich einer längeren immunsuppressiven Therapie unterziehen, haben jüngste epidemiologische Veränderungen einen besorgniserregenden Anstieg der Inzidenz unter immunkompetenten Wirten ^2,3 hervorgehoben. In China treten mittlerweile über 50 % der PC-Fälle bei Patienten ohne identifizierbare Risikofaktoren auf, und etwa 60 % der HIV-negativen Patienten mit PC haben keine zugrunde liegenden Begleiterkrankungen ^2,4.

In der pädiatrischen Population bleibt PC eine seltene klinische Erkrankung, was oft zu einem niedrigen Verdachtsindex unter Gesundheitsdienstleistern führt³. Im Gegensatz zu Erwachsenen, die mit ausgeprägten Lungenknoten auftreten können, zeigen Kinder häufig unspezifische Symptome wie anhaltendes Fieber, Husten und Brustschmerzen oder bleiben sogar völlig asymptomatisch, bis die^{Krankheit 2,5} fortgeschritten ist. Dieses Fehlen charakteristischer klinischer Merkmale stellt eine erhebliche diagnostische Herausforderung dar, die oft zu einer verzögerten Behandlung und einem erhöhten Risiko der Ausbreitung in das zentrale Nervensystem (ZNS) führt^. Die erste Präsentation bei pädiatrischen Fällen kann leicht als bakterielle Pneumonie, Tuberkulose oder sogar bösartig eingestuft werden, was invasivere diagnostische Strategien erforderlich macht, wenn die ersten empirischen Behandlungen scheitern ^2,4.

Die radiographische Manifestation von PC bei Kindern erschwert den diagnostischen Weg zusätzlich. Während periphere Pulmonalknoten der häufigste Befund sind, werden mediastinale Lymphadenopathie und massenartige Läsionen zunehmend in pädiatrischer Serie ^5,6 berichtet. In einigen Fällen kann eine auffällige mediastinale Masse der Hauptbefund sein, die Lymphom, Sarkoidose oder miliäre Tuberkulose ^5,7 nachahmt. Standard-Laborbestätigungen, einschließlich serum-kryptokokkaler Kapsular-Polysaccharid-Antigentests (CrAg) und Sputumkulturen, ergeben häufig negative Ergebnisse bei lokalisierten Lungenerkrankungen oder frühstadigen pädiatrischen Infektionen, wie im vorliegenden Fall ^2,4 beobachtet. Daher ist die Entnahme hochwertiger Gewebeproben zur histopathologischen Bestätigung die maßgebliche Methode zur Diagnose ^6,8.

Die endobronchiale ultraschallgesteuerte transbronchiale Nadelaspiration (EBUS-TBNA) hat sich als wertvolles, minimalinvasives Werkzeug zur Bewertung der mediastinalen und hilaren Lymphadenopathie⁷ erwiesen. Während seine Wirksamkeit und Sicherheit in der thorakalen Onkologie bei Erwachsenen gut belegt sind, ist seine Anwendung in der Pädiatrie eine jüngere Entwicklung, die^{spezialisierte} Protokolle erfordert. ^7,8. EBUS-TBNA ermöglicht eine Echtzeit-Visualisierung von Läsionen und präzise Gefäßkartierung mittels Doppler-Ultraschall, was in den schmaleren pädiatrischen Atemwegen entscheidend ist, um das Risiko unbeabsichtigter Gefäßverletzungen^zu minimieren ^6,8. Jüngste Metaanalysen bestätigen, dass EBUS-TBNA eine hohe diagnostische Erträge für pädiatrische mediastinale Pathologie bietet, von 76 % bis 81 %, was sie zu einer sichereren Alternative zu invasiveren Verfahren wie der Mediastinoskopie oder offenen Biopsie ^7,8 macht.

Um die Sicherheit und den Erfolg von EBUS-TBNA bei Kindern zu optimieren, müssen spezifische Anästhesie- und Atemwegsmanagementstrategien angewandt werden. Die Verwendung einer Kehlkopfmaske (LMA) in Verbindung mit der totalen intravenösen Anästhesie (TIVA) sorgt für stabile und sichere Atemwege und bietet dem Bronchoskopisten ausreichend Platz, um die Ultraschallsonde⁹ zu betätigen. Belege deuten darauf hin, dass LMA-basierte Protokolle bei Kindern zu weniger perioperativen Komplikationen führen als die traditionelle endotracheale Intubation⁹. Darüber hinaus hat die Integration der metagenomischen Next-Generation-Sequencing (mNGS) mit EBUS-gewonnenen Proben den Nachweis atypischer Krankheitserreger wie Cryptococcus-Arten erleichtert, insbesondere wenn konventionelle Kulturen weiterhin^{negativ 4,10} sind.

Dieser Artikel präsentiert ein visualisiertes Protokoll zur Diagnose der pulmonalen Kryptokokkose bei einem immunkompetenten 9-jährigen Kind, das eine atypische mediastinale Masse aufweist. Der Patient hatte keine bekannte Exposition gegenüber Vogelarten oder Taubenkot, eine unauffällige Familien- und Krankengeschichte sowie normale immunologische Untersuchungen, einschließlich normaler Lymphozytensubpopulationen und Immunglobulinspiegel. Durch die detaillierte Darstellung des multidisziplinären Arbeitsablaufs, einschließlich TIVA/LMA-basierter Anästhesie, Echtzeit-ultraschallgesteuerter Aspiration und der Anwendung von mNGS zur schnellen Pathogenerkennung, bietet dieses Protokoll einen praktischen Ansatz zur Bewertung ausgewählter komplexer pädiatrischer thorakaler Läsionen. Die erfolgreiche Lösung dieses Falls nach gezielter Fluconazol-Therapie verdeutlicht die potenzielle Rolle von EBUS-TBNA als diagnostische Option in der pädiatrischen Atemwegsmedizin¹.

Fallpräsentation:

Ein zuvor gesunder neunjähriger Junge wurde mit einer achttägigen Vorgeschichte anhaltenden Fiebers (Höchsttemperatur von 39,5 °C) und einem nicht produktiven Husten aufgenommen. Die körperliche Untersuchung und erste Labortests waren unspektakulär. Die Computertomographie (CT) zeigte jedoch eine 2,6 cm x 2,5 cm große Masse im linken Hilum sowie eine weitere Masse im linken unteren Lappen. Der Patient erhielt zunächst zwei Wochen empirische intravenöse Antibiotikatherapie, doch die klinischen Symptome blieben bestehen, und die Nachuntersuchung zeigte keine Verringerung der Massen.

Angesichts des Risikos für eine bösartige oder atypische Infektion stellte ein multidisziplinäres Team (MDT) den Schluss, dass eine Gewebediagnose unerlässlich ist. Der Patient wurde für eine endobronchiale ultraschallgeleitete transbronchiale Nadelaspiration (EBUS-TBNA) eingeplant. Der Eingriff wurde unter totaler intravenöser Anästhesie (TIVA) unter Verwendung einer Kehlkopfmaske Größe 3 durchgeführt, um eine stabile Belüftung zu gewährleisten. Mit einem Ultraschall-Bronchoskop führte der Bediener zunächst eine routinemäßige bronchoskopische Untersuchung durch, die eine bedeutende Verstopfung im Basalsegment des linken unteren Lappens identifizierte. Eine anschließende Ultraschalluntersuchung in Echtzeit identifizierte einen heterogenen, vergrößerten Lymphknoten unter der zweiten Carina. Unter kontinuierlicher Ultraschallanleitung und nach Dopplerbildgebung zur Bestätigung des Fehlens von dazwischenliegenden Blutgefäßen wurde eine 22-G-Aspirationsnadel in die Läsion eingeführt. Mehrere Aspirate wurden gesammelt und für histopathologische Untersuchungen sowie metagenomische Next-Generation-Sequenzierung (mNGS) eingereicht.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Diagnose: Isolierte pulmonale Kryptokokkose zeigt sich als mediastinale Masse bei einem immunkompetenten pädiatrischen Patienten.

Einschätzung: Die Hauptklinische Herausforderung war das atypische Auftreten der pulmonalen Kryptokokkose als ausgeprägte mediastinale Masse bei einem gesunden Kind, ein Szenario, das häufig Lymphom oder Tuberkulose nachahmt. Die klinische Priorität war es, eindeutige Gewebeproben zu erhalten und gleichzeitig das Trauma einer chirurgischen Biopsie bei einem pädiatrischen Patienten zu minimieren. EBUS-TBNA via LMA wurde als weniger invasiver Ansatz mit berichtetem diagnostischem Nutzen für pädiatrische mediastinale Läsionen ausgewählt. Die Integration von mNGS mit der traditionellen Histopathologie war hilfreich, da traditionelle Kulturen im frühen oder lokalisierten Stadium negativ auf Cryptococcus bleiben können, während mNGS eine schnelle molekulare Identifizierung des Erregers ermöglichte. Gleichzeitig bestätigten Grocott-Methenamin-Silber (GMS) und periodische Säure-Schiff (PAS)-Färbungen das Vorhandensein von eingeschlossenen Pilzhefen im Gewebe.

Plan: Nach der Bestätigung von Cryptococcus-Arten durch positive Färbungen und mNGS-Ergebnisse wurde der Patient mit einem gezielten antimykotischen Regime begonnen, nachdem das MRT des zentralen Nervensystems (ZNS) und eine Lumbalpunktion normale Befunde ergeben hatten, darunter normale Liquorwerte, negative India-Tintenfarbung und das Fehlen eines kryptokokkalen Antigens im Liquor. Diese Ergebnisse zeigten keine Hinweise auf eine Beteiligung des ZNS.

(1) Pharmakotherapie: Der Patient begann mit intravenöser Fluconazol-Dosis von 400 mg einmal täglich für sieben Tage, gefolgt von kontinuierlicher oraler Verabreichung von Fluconazol-Kapseln mit 400 mg einmal täglich. Die geplante Dauer der oralen Behandlung betrug sechs Monate, mit Überwachung auf Nebenwirkungen wie Hepatotoxizität. (2) Nachsorge: Ein Überwachungsplan wurde erstellt, einschließlich CT-Scans des Brustkorbs im Abstand von einem Monat und vier Monaten. Diese Nachuntersuchungen sollten die allmähliche Heilung der mediastinalen und pulmonalen Massen dokumentieren und die Reaktion auf gezielte Antipilztherapie bewerten.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde gemäß der Erklärung von Helsinki durchgeführt und vom Ethikausschuss des Kinderkrankenhauses, Medizinische Fakultät der Universität Zhejiang, des Nationalen Zentrums für klinische Forschung für die Gesundheit und Krankheiten von Kindern und Jugendlichen (Genehmigungsnummer 2026-IRB-0151) genehmigt. Eine schriftliche informierte Zustimmung wurde sowohl für den Eingriff als auch für die Veröffentlichung dieses Fallberichts, einschließlich aller identifizierbaren klinischen Bilder, vom Elternteil oder gesetzlichen Vormund des Patienten einholt.

1. Vorverfahrensbewertung und Vorbereitung

1. Präprozedurale Thorax-Computertomographie (CT) wurden überprüft, um die zielgerichteten mediastinalen/hilaren Lymphknoten und Lungenmassen zu identifizieren und auszuwählen.
2. Eine umfassende Präanästhesie-Untersuchung wurde durchgeführt. Die Einhaltung der strengen präoperativen Fastenrichtlinien des Patienten wurde bestätigt: 2 Stunden für leichte/klare Flüssigkeiten, 4 Stunden für Muttermilch, 6 Stunden für Säuglingsnahrung oder stärkehaltige Festnahrung und 8 Stunden für fetthaltige Festnahrung. Die intravenöse Infusion von glukosehaltigen Flüssigkeiten wurde 2 Stunden nach Beginn des Fastens eingeleitet, um Hypoglykämie und Dehydration zu verhindern.
3. Das Blutungsrisiko wurde durch Bestätigung akzeptabler Thrombozytenzahlen und Gerinnungsprofile vor dem Eingriff bewertet. In diesem Fall zeigte die präoperative Untersuchung eine Prothrombinzeit (PT) von 12,0 s, eine aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) von 25,8 s, ein international normalisiertes Verhältnis (INR) von 1,05 und eine Thrombozytenzahl von 445 × 10⁹/L.
4. Notfall-Atemwegs-Backup-Ausrüstung, darunter eine passend große Endotrachealröhre und ein starres Bronchoskop, wurde im Operationssaal vorbereitet.

2. Patientenvorbereitung und Anästhesie

1. Der neunjährige männliche Patient wurde in Rückenlage auf dem Operationstisch gelegt, mit leicht erhobenen Schultern und geradem Kopf. Der intravenöse Zugang wurde eingerichtet und eine standardisierte Multi-Parameter-Überwachung eingeleitet.
2. Die Totalintravenöse Anästhesie (TIVA) wurde mit einer intravenösen Propofolinjektion (1,0 mg/kg) und einer kontinuierlichen Infusion von Remifentanil (0,2 μg∙^kg-1∙^min-1) verabreicht, um eine tiefgehende Sedierung und Komfort des Patienten sicherzustellen.
3. Eine Kehlkopfmaske (LMA) der Größe 3 wurde eingesetzt, um während des interventionellen Eingriffs einen sicheren und stabilen Atemweg zu gewährleisten, und die richtige Platzierung wurde bestätigt.
4. Eine Lösung aus 1 % Lidocain wurde topisch mittels Oberflächenspray aufgetragen, um den Hustenreflex zu unterdrücken und die prozeduralen Bedingungen zu optimieren. Konkret wurde 1 ml an die Glottis und 2 ml intratracheal verabreicht.

3. Erste bronchoskopische Untersuchung und bronchoalveoläre Spülung

1. Ein flexibles diagnostisches Bronchoskop mit 4,2 mm Außendurchmesser wurde durch die LMA eingeführt. Es wurde eine systematische Inspektion der Atemwege durchgeführt, einschließlich der Beobachtung der Stimmbänder, der Trachealposition, der Knorpelringe und der Carina.
2. Während dieser Erhebung wurden Auffälligkeiten festgestellt. In diesem Fall wurden erhebliche Hyperämie, Ödem und übermäßige weiße Sekrete beobachtet und durch Absaugung beseitigt. Eine Verengung der äußeren Kompression wurde an der Öffnung des linken lingularen Bronchus sichtbar gemacht, wodurch das 4,2-mm-Bronchoskop daran hinderte, distal zu passieren.
3. Am Zielbronchus wurde eine bronchoalveoläre Spülung (BAL) durchgeführt. Das Bronchoskop wurde in das Zielsegment eingeklemmt, und 37 °C Normalsalzlösung wurde mit 1 mL/kg pro Instillation bis zu 20 mL pro Durchgang zugeführt, mit einem Gesamtvolumen von 5–10 mL/kg.
4. Die bronchoalveoläre Lageflüssigkeit (BALF) wurde mit einer Unterdruck-Saugeinstellung zwischen 100 und 200 mmHg gewonnen, wobei der Kollaps des Bronchiallumens vermieden wurde. Es wurde eine Flüssigkeitsrückgewinnungsrate von ≥40 % erreicht, und die Proben wurden in nichtklebenden, sterilen Behältern, wie silikonbeschichteten oder Polypropylenbehältern, zur mikrobiologischen Analyse entnommen.

4. Endobronchial-ultraschallgesteuerte Untersuchung

1. Das diagnostische Bronchoskop wurde zurückgezogen, und ein Ultraschallbronchoskop mit einem konvexen Transducer wurde über die LMA weitergeleitet.
2. Die Ultraschallsonde wurde an der Bronchienwand auf Höhe der zweiten Carina positioniert, um nach der Zielläsion zu suchen.
3. Zur Identifizierung des vergrößerten, heterogenen Lymphknotens an der Zielstelle wurde eine Echtzeit-Ultraschallbildgebung verwendet. Der Power-Doppler-Modus wurde verwendet, um die umliegende Gefäße zu visualisieren und zu kartieren, um sicherzustellen, dass der vorgesehene Stichweg frei von großen Blutgefäßen war.

5. Transbronchiale Nadelaspiration

1. Nachdem die Zielläsion eindeutig identifiziert und die vaskuläre Beziehung bestätigt war, wurde eine 22-G-Aspirationsnadel durch den Arbeitskanal des Ultraschallbronchoskops eingeführt.
2. Unter kontinuierlicher Echtzeit-Ultraschallsteuerung wurde die Nadel durch die Atemwegswand und in das Zentrum der mediastinalen Masse bis zu einer Tiefe von 1–2 cm vorgeschoben.
3. Mit einer Spritze wurde ein Unterdruck von 5–15 ml ausübt, während der Bediener 20–30 schnelle Bewegungen der Nadel innerhalb der Läsion durchführte, um eine Kerngewebeprobe zu erhalten.
4. Insgesamt wurden 5 Nadelpassagen durchgeführt. Mangels einer Rapid On-Site Evaluation (ROSE) wurde die Probenqualität durch makroskopische visuelle Inspektion bestimmt, wobei in allen 5 Durchgängen sichtbare Gewebekerne erhalten wurden.

6. Probenverarbeitung und Laboranalyse

1. Die entnommenen Gewebeproben wurden von der Nadel exprimiert und für multimodale Diagnostik aufgeteilt.
2. Ein Teil wurde in 10 % neutralem Formalin fixiert, für die histopathologische Untersuchung fixiert. Dazu gehörten periodische Säure-Schiff (PAS) und Grocott-Methenaminsilber (GMS) Färbungen, um gezielt auf Pilzelemente zu testen.
3. Ein zweiter Teil wurde in einen sterilen Behälter gelegt und sofort zur metagenomischen Next-Generation-Sequenzierung (mNGS) eingereicht.
4. Der Patient wurde auf einer Aufwachstation überwacht, bis die Wirkung der Anästhesie vollständig nachgelassen hatte.

Ergebnisse

Tabelle 1 fasst die klinischen Merkmale des Patienten, die prozeduralen Parameter und den zeitlichen multidisziplinären Behandlungszeitraum zusammen. Laboruntersuchungen aus dem Baseline zeigten Leukozytose (weiße Blutkörperchenzahl: 19,32 × 10⁹/L) mit Neutrophilen-Vorrang und einem erhöhten C-reaktiven Proteinspiegel von 52,49 mg/L. Organfunktionstests, Tumormarker und erste Infektionskrankheitsscreenings, einschließlich Tuberkulose, HIV und Serum-Kryptokokka...

Diskussion

Der vorliegende Fall beschrieb eine seltene klinische Erkrankung: pulmonale Kryptokokkose (PC), die sich als atypische mediastinale Masse bei einem immunkompetenten 9-jährigen Kind zeigt. Die Diagnose wurde durch ein endobronchiales, ultraschallgeleitetes transbronchiales Nadelaspirationsprotokoll (EBUS-TBNA) erreicht, das eine minimalinvasive Alternative zu traditionellen chirurgischen Eingriffen darstellt. Während Cryptococcus-Arten bei immungeschwächten Personen typischerweis...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
1% Lidocainhydrochlorid-Injektion	Aspen Pharmacare	NMPA-Zulassung Nr. H20103516
10% neutrales gepuffertes Formalin	Sigma-Aldrich	HT501128
22 G Aspirationsnadel	Olympus Corporation	NA-201SX-4022
4,2-mm-flexibles diagnostische Bronchoskop	Olympus Corporation	BF-P260F
Endobronchialer Ultraschall-Bronchoskop	FUJIFILM Corporation	EB-530US
Endoskopischer Ultraschall-Prozessor	FUJIFILM Corporation	SU-9000
Grocott Methenamin-Silber (GMS) Färbesatz	Cida Biotechnology	CD-GMS-100
Laryngealmasken-Luftweg (Größe 3)	Ambu A/S	Ambu Aura-i, 321300000
Metagenomische Next-Generation-Sequenzierungsdienst (mNGS)	Shanghai KingMed Diagnostics Co., Ltd.	Kundenspezifische Dienstleistung; www.kingmed.com.cn
Multi-Parameter-Patientenmonitor	Mindray Bio-Medical Electronics	cPM 10C
Periodic Acid-Schiff (PAS) Färbesatz	Shaanxi ProAndti Biotechnology Co., Ltd.	PA-0054
Propofol Emulsion zur Injektion	AstraZeneca	NMPA-Zulassung Nr. H20010368
Remifentanilhydrochlorid zur Injektion	Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd.	NMPA-Zulassung Nr. H20030197