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Methodenartikel

Circumferentielle transforaminale endoskopische lumbale Foraminotomie für 360° austretende Nervenwurzeldekompression bei Patienten mit lumbaler foraminaler Stenose

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DOI:

10.3791/71862

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28. Juli 2026

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1Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University College of Medicine, 2Independent Researcher

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt eine circumferentielle transforaminale endoskopische lumbale Foraminotomie für eine 360°-Dekompression der austretenden Nervenwurzel bei Patienten mit lumbaler foraminaler Stenose unter Anwendung eines schrittweisen, bahnbrechenden Ansatzes, um eine ausreichende Knochen- und Weichteildekompression zu erreichen.

Zusammenfassung

Die lumbale foraminale Stenose ist eine häufige Ursache für unbehandelbare Radikulopathie, die eine chirurgische Behandlung erfordern kann, wenn eine konservative Behandlung wirkungslos ist. Die transforaminale endoskopische lumbale Foraminotomie (TELF) wurde als minimalinvasive Alternative zur konventionellen offenen Chirurgie entwickelt und bietet eine geringere Gewebestörung und eine schnellere Genesung. Konventionelle TELF-Techniken können jedoch in komplexen Fällen mit schwerer Knöcherstenose, Fibrose oder postoperativen anatomischen Veränderungen eine begrenzte Dekompression ermöglichen. Dieses Protokoll beschreibt die umlaufende TELF (C-TELF), eine fortschrittliche endoskopische Dekompressionstechnik, die entwickelt wurde, um eine 360°-Dekompression der austretenden Nervenwurzel (ENR) bei Patienten mit lumbaler foraminaler Stenose zu erreichen. Ziel dieses Protokolls ist es, eine reproduzierbare, schrittweise Methode zur Erreichung zirkumferentieller neuronaler Dekompression durch einen bahnbrechenden transforaminalen Ansatz bereitzustellen. Die Technik umfasst sequentielle Knochenentdeckung, Weichteilentfernung und vollständige neuronale Mobilisierung innerhalb der foraminalen Zone. Das Verfahren wird mit einem perkutanen transforaminalen Ansatz unter fluoroskopischer Anleitung und endoskopischer Visualisierung durchgeführt. Die Dekompression erfolgt sequentiell vom unteren Pedikel zum oberen Pedikel, um das neuronale Foramen zu vergrößern und eine ausreichende Sicherheitsmarge um das ENR herzustellen. Durch die Erreichung der zirkumferenten Dekompression zielt diese Technik darauf ab, die restliche neuronale Kompression zu minimieren und eine dauerhafte Dekompression zu ermöglichen. Dieses Protokoll bietet detaillierte Verfahrensanleitung zur Unterstützung der sicheren und reproduzierbaren Implementierung von C-TELF, insbesondere bei Patienten mit komplexer oder refraktärer lumbaler foraminaler Stenose.

Einleitung

Die lumbale foraminale Stenose ist eine häufige Ursache für unbehandelbare Radikulopathie, insbesondere bei älteren Erwachsenen und Patienten, die sich einer vorherigen Lendenwirbeloperation 1,2 unterzogen haben. Diese Erkrankung führt häufig zu anhaltenden Beinschmerzen, funktioneller Behinderung und verminderter Lebensqualität 3,4. Degenerative Veränderungen, darunter Bandscheibenkollaps, Facettenhypertrophie und Bandverdickung, tragen zur fortschreitenden Verengung des neuronalen Foramen5 bei. Obwohl konventionelle offene Dekompression und Fusionsoperation die Symptome lindern können, sind diese Eingriffe mit erheblichen Gewebeschädigungen, perioperativer Morbidität und dem Risiko einer Degeneration des benachbarten Segments 6,7 verbunden. Es wurden minimalinvasive Wirbelsäulenchirurgie-Techniken entwickelt, um diese Einschränkungen zu überwinden. Darunter hat sich die transforaminale endoskopische lumbale Foraminotomie (TELF) als wirksame chirurgische Option für lumbale foraminale Stenose 8,9 erwiesen. Diese Technik ermöglicht eine direkte Dekompression der austretenden Nervenwurzel (ENR) über einen transforaminalen Weg und erhält dabei normale anatomische Strukturen10. Zusätzlich kann TELF unter lokaler Betäubung durchgeführt werden, was das chirurgische Risiko bei älteren oder medizinisch beeinträchtigten Patienten verringern kann11,12. Die Entwicklung von TELF wurde durch Fortschritte in chirurgischer Instrumentierung, Visualisierungssystemen und operativen Strategienunterstützt. Die Einführung von außen-innen-Ansätzen und fortschrittlichen foraminalen Entdeckungstechniken hat einen sichereren und effektiveren Zugang zur stenotischen Zone14,15 ermöglicht. Diese Fortschritte haben die Indikationen für endoskopische Wirbelsäulenchirurgie erweitert und die klinischen Ergebnisse in ausgewählten Patientengruppen verbessert16.

Trotz dieser Fortschritte bieten herkömmliche TELF-Techniken möglicherweise nur eine partielle Dekompression und behandeln komplexe oder multifaktorielle Kompressionen möglicherweise nicht vollständig, insbesondere bei schwerer Knochenstenose, Fibrose oder postoperativen anatomischen Veränderungen17,18. Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Lendenwirbelversteifung kann eine foraminale Stenose durch eine Kombination aus Bandscheibenkollaps, Narbengewebebildung und hardwarebedingter Reizung19 entstehen. In solchen Fällen kann eine unvollständige Dekompression zu anhaltenden oder wiederkehrendenSymptomen beitragen. Um diese Einschränkungen zu beheben, wurde eine erweiterte Form von TELF entwickelt, um eine umlaufende Dekompression des ENR zu erreichen. Diese Technik betont die vollständige Entfernung von Druckstrukturen, einschließlich Knochen, Bändern und Weichgewebe, unter direkter endoskopischer Visualisierung (Abbildung 1 und Abbildung 2)8,16. Im Vergleich zu herkömmlichen TELF-Techniken soll dieser Ansatz in ausgewählten Fällen eine umfassendere neuronale Dekompression ermöglichen21. Obwohl C-TELF sich aus den zuvor beschriebenen erweiterten TELF-Techniken entwickelte, geht der Schwerpunkt des Verfahrens über die breitere Knochenkompression hinaus. Das erweiterte TELF wurde entwickelt, um größere Dekompressionsmargen zu schaffen und das Risiko einer Rest- oder wiederkehrenden foraminalen Stenose zu verringern. Im Gegensatz dazu legt C-TELF besonderen Wert auf eine sorgfältige Freisetzung des ENR durch die Entfernung von fibrotischem Gewebe, Narbengewebe und restlichen kompressiven Strukturen rund um die Nervenwurzel. Dieser Ansatz zielt darauf ab, eine angemessene Dekompression und freie neuronale Mobilisation unter direkter endoskopischer Visualisierung zu erreichen. Das übergeordnete Ziel dieser Methode ist es, eine 360°-Dekompression des ENR durch eine reproduzierbare, bahnbrechende endoskopische Technik zu erreichen. Diese Studie beschreibt ein detailliertes Protokoll für C-TELF und gibt Hinweise für dessen Anwendung bei Patienten mit komplexer lumbaler foraminaler Stenose. C-TELF ist besonders nützlich bei Patienten mit schwerer Knochenstenose, foraminaler Fibrose, postoperativer Foraminalstenose und rezidivierender Radikulopathie. Diese komplexen Bedingungen erfordern oft eine umfangreichere neuronale Dekompression und neuronale Freisetzung, als es mit herkömmlichen Dekompressionstechniken möglich ist. Detaillierte Einschlusskriterien, Ausschlusskriterien und Leitlinien zur Patientenauswahl finden sich im Abschnitt Protokoll.

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Abbildung 1. Lateralansichtsdiagramm der circumferenten transforaminalen endoskopischen lumbalen Foraminotomie (C-TELF). (A) Lumbalforaminale Stenose, die eine Kompression der austretenden Nervenwurzel (ENR) verursacht. (B) Anfängliche Knochendekompression beginnend an der unteren Pedikelwand. (C) Fortschreitendes Knochenentdecken in Richtung der Facettenspalte, wodurch die proximalen und achselartigen Bereiche des ENR freigelegt werden. (D) Verlängerung der Knochenresektion auf die Landenge und die obere Pedikelwand, um den Schulterteil des ENR freizulegen. (E) Endgültiges Schema, das eine vollständige umlaufende (360°) Dekompression des ENR zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Abbildung 2. Axialansichts-Schaltplan von C-TELF. (A) Lumbale foraminale Stenose, die eine Kompression des ENR verursacht. (B) Unterschneidung des oberen Gelenkvorsatzes während der anfänglichen knöchernen Dekompression. (C) Denkmalbasierte Foraminal-Unroofing konzentrierte sich auf die Identifizierung der Facettenverbindungsspalte. (D) Entfernung der ligamentösen Weichteile, um den Duralsack freizulegen, und ENR. (E) Endgültiges Schema, das vollständige Dekompression von der proximalen foraminalen Zone zur lateralen Austrittszone mit einer ausreichenden knochigen Dekompressionsmarge zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

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Protokoll

Die Genehmigung des Institutional Review Board wurde vor der Datenextraktion eingeholt, und alle Verfahren wurden gemäß den institutionellen Richtlinien für die Humanforschung durchgeführt. Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Kyung Hee Universitätskrankenhauses in Gangdong genehmigt (Genehmigungsnummer KHNMC 2026-04-033). Die Verpflichtung zur informierten Einwilligung wurde aufgrund der rückwirkenden Natur der Analyse und der Verwendung de-identifizierter Daten aufgehoben.

1. Präoperative Planung

  1. Bewerten Sie die Symptome und neurologischen Befunde des Patienten. Bestätigen Sie radikuläre Schmerzen, die einem einzelnen ENR entsprechen.
  2. Führen Sie eine körperliche Untersuchung durch. Überprüfen Sie die Verteilung dermatomaler Schmerzen, motorische Schwäche und Veränderungen der Reflexe.
  3. Machen Sie die lumbale Magnetresonanztomographie (MRT). Identifizieren Sie die foraminale oder extraforaminale Nervenwurzelkompression (Abbildung 3A).
  4. Machen Sie CT-Scans. Beurteile die Knochenstenose, Osteophyten und die Morphologie des Pedikels.
  5. Erhalten Sie dynamische Röntgenaufnahmen. Bewerten Sie die segmentale Instabilität.
  6. Ausschließen Sie Patienten mit eindeutiger Instabilität oder Hardwareausfall.
  7. Führen Sie eine selektive Nervenwurzelblockade auf dem vermuteten Niveau durch. Bestätigen Sie die Linderung der Symptome.
  8. Verwenden Sie eine selektive Nervenwurzelblockade, hauptsächlich wenn das Symptomniveau unsicher ist. Definieren Sie eine positive Reaktion als signifikante, aber vorübergehende Linderung der typischen radikulären Symptome des Patienten nach der Injektion, wobei die Verbesserung innerhalb von zwei Wochen abklingt.
  9. Definieren Sie das chirurgische Ziel als ENR innerhalb der foraminalen Zone. Plane eine Strategie zur Umfangsdekompression (Abbildung 3).
  10. Wenden Sie die folgenden Einschlusskriterien an.
    1. Beziehen Sie Patienten mit klinischen Symptomen und Anzeichen ein, die mit einer lumbalen foraminalen oder extraforaminalen Nervenwurzelkompression übereinstimmen.
    2. Bestätigen Sie die foraminale Stenose durch MRT und/oder CT-Befunde, die mit den Symptomen des Patienten korrelieren.
    3. Beziehen Sie Patienten mit anhaltenden Symptomen ein, die trotz mindestens 6 Wochen angemessener konservativer Behandlung, einschließlich Medikamenten, Physiotherapie und/oder Injektionstherapie.
    4. Beziehen Sie Patienten mit komplexer foraminaler Pathologie ein, darunter schwere Knochenstenose, foraminale Fibrose, postoperative foraminale Stenose, rezidivierende Radikulopathie oder gescheiterte frühere Lendenwirbeleingriffe.
  11. Wenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien an.
    1. Ausschluss von Patienten mit segmentaler Instabilität, wie sie auf dynamischen Röntgenaufnahmen gezeigt wurde.
    2. Schließen Sie Patienten mit hochgradiger Spondylolisthesise aus.
    3. Ausschluss von Patienten mit vorherrschender zentraler Kanalstenose, die eine direkte zentrale Dekompression erfordert.
    4. Ausschluss von Patienten mit Wirbelsäuleninfektion, Tumor oder akuter Fraktur.
    5. Schließen Sie Patienten mit Hardwarefehlern aus, die eine Überarbeitungsinstrumentierung erfordern.
    6. Ausschluss von Patienten mit schwerer Wirbelsäulendeformität, die eine Fusionskorrektur erfordern.
  12. Betrachten wir C-TELF in den folgenden Situationen.
    1. Schwere knöcherne foraminale Stenose, die eine umfangreiche Knochendekompression erfordert.
    2. Foraminale Fibrose oder Narbengewebe verursacht eine Nervenwurzelanbindung.
    3. Postoperative foraminale Stenose nach einer vorherigen Lendenwirbeloperation.
    4. Wiederholende Radikulopathie nach vorherigen Dekompressionsverfahren.
    5. Kombinierte Knochen- und Weichteilkompression, die möglicherweise nicht ausreichend durch Standard-TELF behandelt wird.

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Abbildung 3. Repräsentativer Fall von C-TELF. (A) Präoperative Magnetresonanztomographie (MRT), die eine schwere rechtsseitige L5–S1-Foraminalstenose (Pfeile) zeigt. (B) Intraoperative fluoroskopische Aufnahmen zeigen die Platzierung der Arbeitsscheide innerhalb des rechten L5–S1-Zwischenwirbelforamens. (C) Intraoperative Fotografien, die das vollständig-endoskopische transforaminale Verfahren mit einem Arbeitskanalendoskop demonstrieren; Die chirurgische Bahn beträgt etwa 60° und wird im empfohlenen Bereich von 45°–60° entsprechend der foraminalen Anatomie und Zielpathologie des Patienten ausgewählt. (D) Postoperatives MRT, das eine Vergrößerung des foraminalen Raums und vollständige Dekompression des ENR (Pfeilspitzen) zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

2. Fluoroskopisch gesteuerter transforaminaler Ansatz

  1. Legen Sie den Patienten in Bauchlage auf einen radioluzenten Tisch. Beibehalten Sie eine leichte Hüft- und Kniebeugung.
  2. Verabreichen Sie eine Lokalbetäubung an der Hauteintrittsstelle und halten Sie bewusste Sedierung aufrecht. Bewahren Sie das Patientenfeedback während des gesamten Prozesses auf.
  3. Bestimmen Sie den Zielwert mittels Fluoroskopie. Bestimmen Sie den Hauteintrittspunkt. Wählen Sie den Hauteintrittspunkt, um eine relativ steile Flugbahn (ca. 45°–60°) zu erreichen, die durch die seitliche Fläche des Facettengelenks in Richtung des Zielforamens führt.
  4. Bestimmen Sie den endgültigen Flugwinkel anhand der Zielebene, der Foraminalanatomie und des erwarteten Arbeitskorridors. Im Allgemeinen sollte man eine relativ steile Flugbahn wählen, da der Blickwinkel des Arbeitskanalendoskop typischerweise um etwa 20°–30° geneigt ist.
    1. Wenn der Anfangsansatz zu flach ist, kann die Visualisierung und Dekompression der proximalen foraminalen Zone, einschließlich des Axillarbereichs des ENR, schwierig sein. Daher wird das Verfahren mit einer Flugbahn von etwa 45°–60° eingeleitet und der Arbeitskorridor im Verlauf der Dekompression schrittweise abgeflacht.
    2. Der repräsentative Fall in Abbildung 3C zeigt einen Anflugwinkel von etwa 60°.
  5. Führe eine Wirbelsäulennadel in Richtung der Foraminalzone ein. Richten Sie die Nadel auf die Bandscheibe oder die Wirbelfläche in der Nähe des unteren Pedikels, während Sie den Kontakt zur Oberfläche des oberen Artenfortsatzes halten.
  6. Bestätigen Sie die Nadelposition unter fluoroskopischer Führung. In der anteroposterioren Ansicht wird die Nadelspitze nahe der mittleren Pedikularlinie auf Zielniveau positioniert. In der Seitenansicht wird die Nadelspitze auf Bandscheibenhöhe oder zur Wirbelfläche neben dem unteren Pedikel vorgeführt. Planen Sie den Eintrittspunkt und die Flugbahn voroperativ mit axialem MRT, um einen sicheren Korridor entlang des seitlichen Rand der Facettenverbindung in Richtung Foraminalzone zu schaffen.
  7. Führe einen Führungsdraht ein und entferne die Nadel, während du die Führungseilposition beibehältst.
  8. Führe sequentielle Dilatatoren über den Führungsdraht. Überwachen Sie kontinuierlich Anzeichen einer ENR-Reizung und vermeiden Sie es, Nervenreizungen auszulösen.
  9. Erweitern Sie den Weichteilkorridor sequentiell mit vier seriellen Dilatatoren mit zunehmend zunehmenden äußeren Durchmessern (2,5, 3,9, 5,2 und 6,3 mm). Nach Abschluss der seriellen Dilatation wird der stumpfe Obturator eingesetzt und die endgültige Arbeitshülle in die foraminale Zone eingeführt.
  10. Überwachen Sie kontinuierlich Anzeichen einer ENR-Reizung während der Dilatation. Da der Eingriff unter lokaler Betäubung durchgeführt wird, kann eine Nervenreizung durch die Wiederholung der typischen radikulären Schmerzen oder unwillkürliche Muskelzuckungen des Patienten angezeigt werden. Wenn diese Anzeichen auftreten, stoppen Sie die Entwicklung, bewerten Sie die Entwicklung neu und gehen Sie vorsichtig vor, nachdem die Symptome abgeklungen sind.
  11. Schieben Sie die abgeschrägte Arbeitshülle in die Foraminalzone. Orientiere die abgeschrägte Öffnung weg vom ENR (Abbildung 3B).
  12. Bestätigen Sie die Position der Hülle mittels Fluoroskopie. Überprüfen Sie, dass das distale Ende der Arbeitshülle sicher in der foraminalen Zone sitzt (Abbildung 3B).
  13. Setzen Sie die Scheide in die äußere Foraminalzone, um eine direkte Nervenkompression zu vermeiden.
  14. Bestätigen Sie die Position der Arbeitshülle unter fluoroskopischer Führung. In der anteroposterioren Ansicht wird die Scheidespitze direkt seitlich des Facettengelenks und der Foraminalzone positioniert. In der Seitenansicht wird die Scheidenspitze an oder leicht hinter der hinteren Wirbellinie positioniert. Diese Position ermöglicht es, dass die abgeschrägte Öffnung einen optimalen Zugang für die foraminale Dekompression bietet.
  15. Führen Sie das fenestrierte 45°-Arbeitsrohr (siehe Materialtabelle) mit einem Außendurchmesser von etwa 7,5 mm über den Obturator und führen Sie es unter fluoroskopischer Führung in die foraminale Zone.

3. Endoskopisches Knochenabdecken

  1. Führe das Endoskop durch die Arbeitshülle (Abbildung 3C). Identifizieren Sie den unteren Pedikel, den oberen Gelenkvorsprung, das Facettengelenk, die Bandscheibenoberfläche, die ENR und das umliegende perineurale Fett.
  2. Verwenden Sie ein Arbeitskanalendoskop, das für transforaminale Spinalendoskopie entwickelt wurde. In diesem Protokoll wird ein 30°-Endoskop mit einem Außendurchmesser von etwa 7,3 mm und einem 4,7-mm-Arbeitskanal verwendet (siehe Materialtabelle).
    1. Nutzen Sie die schräge optische Konfiguration, um die Visualisierung der foraminalen Strukturen zu erleichtern und eine zirkumferenzielle Dekompression rund um das ENR zu ermöglichen.
  3. Beginnen Sie mit der Dekompression am unteren Pedikelrand. Halten Sie eine stabile Ausrichtung mit knochigen Orientierungspunkten aufrecht.
  4. Unterschneiden Sie den oberen Gelenkvorsatz und den angrenzenden Teil des Pedikels mit einem endoskopischen Grat. Identifizieren Sie den Cephalad-Rand des unteren Pedikels, der als untere Grenze der foraminalen Zone dient. Dieser Ansatz initiiert die foraminale Dekompression und minimiert das Risiko einer Nervenwurzelverletzung (Abbildung 4A).
  5. Identifizieren Sie den Cephalad-Rand des unteren Pedikels als untere Grenze der foraminalen Zone. Nutzen Sie dieses knöcherne Wahrzeichen als verlässlichen Bezugspunkt während der Dekompression.
  6. Führen Sie eine Knochendekompression mit einem geraden 3,5-mm-Diamantgrat durch, der für endoskopische Operationen im Arbeitskanal entwickelt ist (siehe Materialtabelle). Betreiben Sie den Gratling im kontinuierlichen Rotationsmodus bei etwa 80.000 U/min, um die Knochenstrukturen zu untergraben und gleichzeitig Weichteilschäden zu minimieren.
  7. Untergraben Sie den oberen Gelenkfortsatz und legen Sie das Ligamentum flavum frei. Schieben Sie den Unterschnitt in Richtung ENR vor, bis die Facettengelenkspalte identifiziert ist (Abbildung 4B).
  8. Identifizieren Sie die Facettenspalte während des progressiven Unterschnitts des oberen Artenfortsatzes. Endoskopisch erscheint sie als Lücke zwischen den oberen und unteren Artikularfortsätzen, die oft Synovialgewebe enthalten. Erkennen Sie dieses Orientierungszeichen als Hinweis darauf, dass die Dekompression die proximale foraminale Zone erreicht hat, in der sich typischerweise der Ursprung des ENR befindet.
  9. Nach Erreichen der Facettenspalte entfernen Sie weiterhin den Knochen medial, um den Axillarteil des ENR freizulegen und die Stelle der Nervenwurzelimpingement zu identifizieren.
  10. Erweitern Sie die Dekompression in Richtung des oberen Teils der Foraminalzone. Entfernen Sie die Landenge und die obere Pedikelwand, um den Schulterteil des ENR freizulegen.
  11. Setzen Sie die Resektion fort, bis der Schulterteil, der Ursprung und der proximale Verlauf des ENR deutlich freigelegt sind, sodass eine zirkumferentielle Dekompression um die Nervenwurzel möglich ist.
  12. Verlängern Sie die Dekompression, um eine breite Entdeckung der foraminalen Zone vom unteren zum oberen Pedikel zu erreichen, sodass die Bandstrukturen rund um das ENR sichtbar werden können.
  13. Erweitern Sie den Knochenresektionsrand entlang der Pedikelwände vom unteren zum oberen Pedikel. Sorgen Sie für ausreichenden Arbeitsraum rund um die Nervenwurzel.
  14. Überprüfen Sie eine ausreichende foraminale Entdeckung, indem Sie das Ligamentum flavum zwischen den unteren und oberen Pedikelwänden sowie der Facettengelenkspalte identifizieren. Diese anatomischen Orientierungspunkte zeigen, dass ein ausreichender Knochenresektionsrand und Arbeitsfläche erreicht wurden.
  15. Ausreichende Knochenresektionsränder sind entscheidend für eine vollständige Dekompression und die Verhinderung von Restkompression.
  16. Überwachen Sie den Dekompressionsfortschritt hauptsächlich unter endoskopischer Visualisierung. Verwenden Sie intermittierende fluoroskopische Bestätigung, um das Ausmaß des Knochen-Unroofings zu beurteilen. Die Dekompression wird als ausreichend betrachtet, wenn die Resektion über die mediale Pedikularlinie hinaus auf der anteroposterioren fluoroskopischen Ansicht bis zu den unteren und oberen Rändern des Pedikels reicht, was einer vollständigen foraminalen Unroofing entspricht.

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Abbildung 4. Intraoperative endoskopische Ansichten der schrittweise zirkumferenten Dekompression. (A) Erste endoskopische Ansicht mit dem unteren Pedikel (LP), dem hypertrophen oberen Artikularvorsatz (SAP) und dem Facettengelenk vor der Dekompression. Die LP stellt den unteren Teil der Foraminalzone dar. (B) Landmark-basierte Knochenentdeckung mit einem endoskopischen Grat. Die Identifizierung der Facettengelenkspalte dient als zentrales anatomisches Meilenstein während der Dekompression; Die im Bild mit der Beschriftung "Facette" bezeichnete Struktur entspricht der Facettenverbindungsspalte. (C) Weichteil-Dekompression mit endoskopischen Instrumenten nach der Knochenentdeckung. (D) Endendoskopische Ansicht, die eine vollständige zirkumferentielle Dekompression des ENR zeigt, mit Freilegung der Axillar- und Schulterzonen und der Sichtbarkeit des oberen Pedikels (UP). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

4. Weichteildekompression

  1. Entfernen Sie das freiliegende Ligamentum flavum mit endoskopischen Punches und Pinzetten (Abbildung 4C).
  2. Verwenden Sie 2,9-mm-endoskopische Mikrostempel mit hakenförmigen oder schnabelförmigen Spitzen, 2,9-mm-stumpfe Greifzangen und endoskopische Kerrison-Stempel (siehe Materialtabelle). Verwenden Sie diese Instrumente in Kombination, um das Ligamentum flavum, hypertrophe foraminale Bänder, fibrotische Verwachsungen und andere kompressive Weichgewebe rund um das ENR zu entfernen.
  3. Entfernen Sie hypertrophe foraminale Bänder und fibrotische Verwachsungen. Untersuchen Sie vorsichtig die Nervenwurzel und den Durasack mit einer endoskopischen Sonde und hydrostatischem Druck.
  4. Hydrostatischen Druck mit einer automatischen Bewässerungspumpe mit kontinuierlicher, antibiotikahaltiger Kochsalzbewässerung aufrechterhalten. Kontrollieren Sie den Spüldruck zwischen 30 und 60 mmHg, um ein freies Operationsfeld zu erhalten und die Dissektion des Weichteils zu erleichtern.
  5. Zersezieren Sie fibrotische Adhäsionen sowohl mit mechanischer Sektion als auch mit Hydrodissektion. Verwenden Sie einen endoskopischen Dissektor oder eine Sonde, um die Dissektionsebene zu entwickeln, während Kochsalzspülung oder Hyaluronatlösung die atraumatische Trennung der Verwachsungen von der Nervenwurzel und dem Durasack erleichtert.
  6. Entlarvt die ENR. Entfernen Sie das kompressive Weichgewebe um die Nervenwurzel. Wenn nötig, gerinnen und reduzieren oder teilweise überflüssiges Scheibenmaterial entfernen.
  7. Verwalten Sie das Scheibenmaterial entsprechend seiner pathologischen Konfiguration. Entfernen Sie extrudierte Fragmente jenseits des Annulus, wenn sie zur Nervenwurzelkompression beitragen. Behandle redundantes, aber enthaltenes Bandscheibengewebe mit Gerinnung und Schrumpfung statt Exzision, um eine ausreichende Dekompression zu erreichen.
  8. Führen Sie eine zirkumferentielle Dekompression entlang der Nervenwurzel vom Schulterbereich bis zum Achselbereich durch. Erweitern Sie die Entspannung distal in Richtung der lateralen Austrittszone, um eine vollständige Dekompression zu erreichen (Abbildung 4C).
  9. Bestätigen Sie die zirkumferente Dekompression, indem Sie überprüfen, dass der ENR vollständig freigesetzt und entlang seines gesamten Verlaufs freigesetzt ist. Bestätigung der Visualisierung des Axillarbereichs, des Ursprungs, des Schulterbereichs und der lateralen Austrittszone des ENR, ohne verbliebene Druckstrukturen rund um die Nervenwurzel.
  10. Schneide die fibrotischen Adhäsionen vorsichtig auf und bewege die Nervenwurzel vorsichtig.
  11. Schwere Verwachsungen können die Nervenwurzel blockieren. Führen Sie die Dissektion sorgfältig durch, um Verletzungen zu vermeiden.
  12. Vollständige Verwachsung entfaltet sich erst, wenn die Nervenwurzel klar sichtbar, frei beweglich ist und spontane Pulsation zeigt. Vermeiden Sie weitere Dissektionen, sobald diese Endpunkte erreicht sind, da übermäßige Manipulation die freiliegende neuronale Hülle beschädigen kann.
  13. Blutungen mit einer Radiofrequenzsonde kontrollieren. Halten Sie ein klares endoskopisches Feld mit druckgesteuerter Bewässerung aufrecht.
  14. Führen Sie eine Hämostase mit einer bipolaren Radiofrequenzsonde im Gerinnungsmodus durch (siehe Materialtabelle).
    1. Passen Sie die Leistungseinstellung entsprechend dem Operationsort an. Verwenden Sie Einstellungen von bis zu etwa 60 W für epidurale oder ligamentöse Blutungen weg von neuronalen Strukturen und niedrigere Einstellungen von etwa 15–30 W in der Nähe des ENR oder Duralsacks, um thermische Schäden zu minimieren.
    2. Wenden Sie die Sonde kurz und zeitweise unter kontinuierlicher Bewässerung an. Vermeiden Sie längeren Kontakt mit neuronalem Gewebe.
  15. Visualisierung mit kontinuierlicher salzhaltiger Bewässerung, die über eine automatisierte, druckgesteuerte Bewässerungspumpe geliefert wird. Halten Sie den Spüldruck zwischen 30 und 60 mmHg und passen Sie ihn bei Bedarf an, um ein klares endoskopisches Feld zu erhalten und übermäßigen Druck auf neuronale Strukturen zu vermeiden.

5. Zielpunkt

  1. Untersuchen Sie das Operationsfeld und bestätigen Sie die vollständige Belichtung des ENR.
  2. Sorgen Sie für die Dekompression vom unteren zum oberen Pedikel.
  3. Bestätigen Sie, dass um das ENR ausreichende Knochenresektionsränder erreicht wurden und kein verbliebenes Bandgewebe die Nervenwurzel einschließt (Abbildung 4D).
  4. Bestätigen Sie die ausreichenden Knochenresektionsränder, indem Sie die direkte Visualisierung des ENR überprüfen, ohne dass das kompressive Weichgewebe zwischen der Nervenwurzel und den resekierten Knochenrändern eingegriffen wird. Überprüfen Sie, dass ausreichend Platz um die Nervenwurzel geschaffen wurde und kein Weichteil-Einklemmen mehr vorhanden ist.
  5. Bestätigen Sie freie Mobilisation und sichtbare Pulsation des ENR.
  6. Beurteile die ENR-Mobilisation durch Bestätigung sichtbarer spontaner Pulsation, sanfter Beweglichkeit während sanfter Sondierung und, wenn angemessen, verstärkter Pulsation während eines freiwilligen Husten-Manövers bei wachen Patienten. Diese Ergebnisse deuten auf eine ausreichende neuronale Freisetzung und Wiederherstellung der Nervenwurzelbeweglichkeit hin.
  7. Führen Sie eine letzte Hämostase durch und entfernen Sie die Arbeitsscheide.
  8. Überprüfen Sie die ausreichende Hämostase, indem Sie überprüfen, dass während der kontinuierlichen Spülung keine aktive Blutung vorhanden ist und nach vorübergehendem Spülstopp keine signifikante Blutung auftritt. Überprüfen Sie, dass das endoskopische Feld klar und stabil bleibt, bevor Sie die Arbeitshülle entfernen.
  9. Schließe die Haut ohne Abfluss.
  10. Entferne das Endoskop und die Arbeitsscheide. Schließen Sie die Wunde mit einer einzelnen subkutanen Naht, gefolgt vom Auftragen von Hautband. Wenn die Hautannäherung unzureichend ist, setzen Sie nach Ermessen des Chirurgen eine zusätzliche einzelne Hautnaht ein. Setzen Sie keinen Abfluss regelmäßig ein.
  11. Vollständige neuronale Freisetzung nach zirkumferentieller (360°) Dekompression des ENR bestätigen.
    1. Vollständige Exposition der Achsel- und Schulterzonen am Ursprung des Duralsacks bestätigen (proximale Dekompression).
    2. Bestätigen Sie die vollständige Freisetzung des ENR an der lateralen Austrittszone.
    3. Überprüfen Sie ausreichende Dekompressionsränder rund um die Nervenwurzel ohne Restkompression.
    4. Bestätigung der freien Mobilisation und sichtbaren Pulsation des ENR unter endoskopischer Visualisierung (Abbildung 4D).
  12. Bestätigen Sie das Fehlen einer Restkompression durch direkte endoskopische Untersuchung, sanftes Abtasten rund um die Nervenwurzel und Überprüfung einer ausreichenden neuronalen Erweiterung. Betrachten wir die Dekompression als abgeschlossen, wenn keine restlichen kompressiven Strukturen vorhanden sind, der ENR frei beweglich ist und sowohl der ENR als auch der Duralsack eine zufriedenstellende Expansion und Pulsation zeigen. Schlechte neuronale Expansion, eingeschränkte Beweglichkeit oder verminderte Pulsation können auf Restkompression hinweisen.
  13. Führen Sie postoperative Beurteilung von Radikulärschmerzen, Wundschmerzen und neurologischen Funktionen durch, einschließlich Hüft-, Knie- und Sprunggelenksmuskelkraft. Überwachen Sie die Patienten mindestens 3 Stunden auf Vitalwerte und neurologischen Zustand. Wenn ein unerwünschtes Ereignis oder ein anhaltendes neurologisches Defizit vermutet wird, wird ein postoperatives MRT oder CT zur weiteren Untersuchung durchgeführt.

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Ergebnisse

Der gesamte Arbeitsablauf von C-TELF wird schematisch in der seitlichen Ansicht (Abbildung 1A–1E) und der axialen Ansicht (Abbildung 2A–2E) dargestellt. Diese Schaltpläne zeigen den Verlauf von der foraminalen Stenose mit ENR-Kompression (Abbildungen 1A und 2A) über schrittweise knöcherliche Dekompression und foraminale Entdeckung (

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Diskussion

Dieses Protokoll beschreibt eine strukturierte und reproduzierbare Technik für das umlaufende TELF. Radikulopathie, verursacht durch lumbale foraminale Stenose, ist häufig und oft lähmend. Trotz offener Chirurgie und minimalinvasiver Eingriffe bleibt unvollständige Dekompression eine häufige Ursache für anhaltende oder wiederkehrende Symptome. Daher ist die circumferentielle Dekompression des ENR wichtig, um zuverlässige klinische Ergebnisse zu erzielen19,21<...

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Offenlegungen

Die Autoren erklären keine konkurrierenden finanziellen Interessen oder andere Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Werk.

Danksagungen

Die Autoren danken Je-Min Son und Hwa-Young Kim für ihre wertvolle Unterstützung und technische Unterstützung.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
4K Camera HeadOlympusCH-S400-XZ-EBEndoskopische Visualisierung
Biopsiezangen, BlakesleyJoimaxBFS323061Zange
Biopsiezangen, LöffelJoimaxTHF322541Zange
Biopsiezangen, Löffel, abgewinkeltJoimaxTHF322041Zange
Verschlusskappe für Joimax EndoskopeJoimaxTCC150700Arbeitskanalendoskopzubehör
Computertomographie-ScannerGE HealthCare (Korea)Revolution FrontierZum Beurteilen von knöcherner Stenose, Osteophyten und Pedikelmorphologie
Bewusstseinsdämpfende MedikationBukwang R&DMidazolam 5 mg/5 mLWährend des Eingriffs unter Beibehaltung des Patientenfeedbacks verwendet
Dynamisches RöntgensystemPhilipsZenition 70Zur Beurteilung der segmentalen Instabilität
Endo-Flexsonde, StandardJoimaxTEFP32020Lenkbare Sonde
Endo-Kerrison-Schaft, 40°JoimaxEKS32351540Endoskopischer Punch
Endo-Kerrison-Schaft, 90°JoimaxEKS32351590Endoskopischer Punch
Endoskopische BohrerspitzeNSKPDS-1CD330-35Gerade grobe Diamantbohrerspitze, speziell lang, 3,5 mm; wird mit dem Primado2-Bohrsystem verwendet
Endoskopische SondeJoimaxTEFH45025Zur Dissektion von Nervenwurzeln und Durabeutel
Fluoroskopieeinheit/C-BogenPhilipsZenition 70Zur Lokalisierung der Zielebene, Nadelplatzierung und Überprüfung der Position der Arbeitsscheide
Floseal Hämostatische MatrixBaxterADS201844 (5-ml-Kit)Hämostase
GreifzangeJoimaxTHG323555Zange
FührungsdrahtMantizA1B-1037Zur sequentiellen Dilatation und Platzierung der Arbeitsscheide
Führungsstab, konisch mit mittigem und exzentrischem BohrlochJoimaxGRD226315Zugangsinstrument
Führungsrohr, konisch, grünJoimaxGTC232838Zugangsinstrument
Führungsrohr, konisch, rotJoimaxGTC215363Zugangsinstrument
Führungsrohr, konisch, gelbJoimaxGTC224353Zugangsinstrument
LokalbetäubungsmittelHuonsLidocain 2%An der Hautzugangsstelle verwendet
Lumbares Magnetresonanztomographie-GerätPhilipsMR7700Zum Identifizieren von Foraminal- oder extraforaminaler Nervenwurzelkompression
MetallhammerJoimaxTMH200170BInstrumentenvorschub
NiTi-Nervenhaken, superelastischJoimaxTNH322533Nervenhaken
GriffJoimaxTRPH25100Instrumentengriff
Postoperatives Magnetresonanztomographie-GerätPhilipsMR7700Wird verwendet, wenn postoperative Bildgebung erforderlich ist, um die Dekompression oder vermutete Komplikationen zu bewerten
Druckkontrollierte SpülpumpeCONMED Corporation10KDruck auf 30–60 mmHg gehalten
Primado2-BohrsystemNakanishiP200-CU-100Endoskopisches Bohrsystem; wird mit einem geraden 3,5-mm-grobkörnigen Diamantbohrer bei etwa 80.000 U/min betrieben
Primado2-FußsteuerungNakanishiFC-73Steuerung des endoskopischen Bohrsystems
Primado2 Slim Motor HandpieceNakanishiP200-SMH-HSHandstück des endoskopischen Bohrsystems
Reaming-Push-Ejector, grünJoimaxRPE280380Knochenbohrersystem
Reaming-Push-Ejector, rotJoimaxRPE280600Knochenbohrersystem
Reaming-Push-Ejector, gelbJoimaxRPE280500Knochenbohrersystem
Arbeitsrohr-Abstandsring für TESSYS-, iLESSYS- und MultiZYTE-SkopJoimaxSWTDR6312Arbeitsrohrzubehör
Selektive Nervenwurzelblock-NadelBD408360Zur diagnostischen selektiven Nervenwurzelblockade verwendet
Halbflexible GreifzangeJoimaxTFG322522ULenkbare Zange
Sequenzdilatator (2,5 mm AU)JoimaxGRC221025Länge: 220 mm; Innendurchmesser: 1,0 mm; Außendurchmesser: 2,5 mm
Sequenzdilatator (3,9 mm AU)JoimaxGTC202838Länge: 205 mm; Innendurchmesser: 2,6 mm; Außendurchmesser: 3,9 mm
Sequenzdilatator (5,2 mm AU)JoimaxGTC194353Länge: 195 mm; Innendurchmesser: 4,2 mm; Außendurchmesser: 5,2 mm
Sequenzdilatator (6,3 mm AU)JoimaxGTC185363Länge: 185 mm; Innendurchmesser: 5,3 mm; Außendurchmesser: 6,3 mm
Silikonverschlusskappe für Luer-Lock, blauJoimaxJMSDL001Verschlusskappe
HautverschlussmaterialienEthiconVCP311Vicryl 3-0 subkutane Naht; Steri-Strip Hautverschluss; Neodressing (9 × 7 cm)
SpinalnadelTaeChang Industrial Co., Ltd.SP.QB 21G × 90 mmZum transforaminalen Zugang zur Foraminalzone verwendet
StopfenJoimaxJFST061427Zubehör
TESSYS ReinigungsdrahtJoimaxTCW40010Reinigungszubehör
TESSYS Endo-Flexsonde-GriffJoimaxTEFH45025Sondegriff
TESSYS Foraminoskop, ComboJoimaxFS6342181CArbeitskanalendoskop; 30° Betrachtungswinkel; 4,7-mm-Arbeitskanal
TESSYS Foraminoskop, OkularJoimax

Referenzen

  1. Jenis LG, An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(3):389-394.
  2. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):253-265.
  3. Weinstein JN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis: four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. N Engl J Med. 2008;358(8):794-810.
  4. Deyo RA, et al. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA. 2010;303(13):1259-1265.
  5. Försth P, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-1423.
  6. Ghogawala Z, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-1434.
  7. Lønne G, et al. Lumbar spinal stenosis: comparison of surgical practice variation and clinical outcome in three national spine registries. Spine J. 2019;19(1):41-49.
  8. Ahn Y, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery. 2014;75(2):124-133.
  9. Yeung A, Lewandrowski KU. Five-year clinical outcomes with endoscopic transforaminal foraminoplasty for symptomatic degenerative conditions of the lumbar spine: a comparative study of inside-out versus outside-in techniques. J Spine Surg. 2020;6(Suppl 1):S66-S83.
  10. Knight MT, et al. Transforaminal endoscopic lumbar decompression and foraminoplasty: a 10-year prospective survivability outcome study of the treatment of foraminal stenosis and failed back surgery. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  11. Jasper GP, et al. A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients. Pain Physician. 2013;16(3):225-229.
  12. Chung J, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminoplasty for lumbar foraminal stenosis of elderly patients with unilateral radiculopathy: radiographic changes in magnetic resonance images. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2019;80(4):302-311.
  13. Hofstetter CP, et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. 2020;10(2 Suppl):111S-121S.
  14. Lewandrowski KU. “Outside-in” technique, clinical results, and indications for transforaminal endoscopic decompression. Int J Spine Surg. 2014;8:21.
  15. Krzok G. Transforaminal endoscopic surgery: outside-in technique. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S44-S57.
  16. Ahn Y, Rhee DY. Transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy for iatrogenic foraminal stenosis following vertebroplasty. Neurospine. 2024;21(4):1137-1140.
  17. Giordan E, et al. Full-endoscopic transforaminal lumbar foraminotomy: a systematic review and meta-analysis. Neurospine. 2021;18(4):829-845.
  18. Ruetten S, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931-939.
  19. Telfeian AE, Jasper GP, Francisco GM. Transforaminal endoscopic treatment of lumbar radiculopathy after instrumented lumbar spine fusion. Pain Physician. 2015;18(2):179-184.
  20. Morgenstern R, et al. The learning curve in foraminal endoscopic discectomy: experience needed to achieve a 90% success rate. SAS J. 2007;1(3):100-107.
  21. Ahn Y, Park HB, Son S, Yoo BR. Clinical efficacy of extended transforaminal endoscopic lumbar foraminotomy compared with the conventional technique. J Clin Med. 2025;14(18):6446.
  22. Gadjradj PS, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus open microdiscectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2021;46(8):538-549.
  23. Gadjradj PS, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846.
  24. Gray CM, Kumar S. Complete resolution of chronic pain, sensory impairment, and motor dysfunction following percutaneous transforaminal endoscopic decompression in a failed back surgery syndrome patient: a case report. J Spine Surg. 2020;6(3):613-619.
  25. Telfeian AE, et al. Transforaminal endoscopic surgical treatment for postlaminectomy lumbar radiculopathy: case series. World Neurosurg. 2021;150:e577-e584.

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