Sensorische Untersuchung I

Eine vollständige sensorische Untersuchung besteht aus der Prüfung der primären sensorischen Modalitäten sowie der kortikalen sensorischen Funktion. Zu den primären sensorischen Modalitäten gehören Schmerz, Temperatur, leichte Berührung, Vibration und Gelenkpositionssinn oder Propriozeption. Während kortikale sensorische Tests die übergeordneten Aspekte der Empfindung untersuchen, wie z.B. die Identifizierung eines Objekts nur mit Hilfe von Berührung. Das bei dieser Untersuchung festgestellte Muster des Sensibilitätsverlusts kann bei der Diagnose von Erkrankungen wie peripherer Neuropathie, Radikulopathie oder kortikalen Läsionen helfen.

Hier werden wir zunächst kurz die beiden wichtigsten sensorischen Bahnen überprüfen und die periphere sensorische Nervenverteilung diskutieren. Dann zeigen wir die Schritte, die zum Testen der primären Modalitäten und zur Beurteilung der kortikalen sensorischen Funktion erforderlich sind.

Beginnen wir damit, die Anatomie der sensorischen Trakte noch einmal zu betrachten. Die beiden wichtigsten sensorischen Signalwege sind der hintere säulenmediale Lemniskusweg und der Tractus spinothalamicus. An diesen Pfaden sind Neuronen erster Ordnung, zweiter und dritter Ordnung beteiligt. Die Informationen, die zwischen diesen Neuronen weitergeleitet werden, erreichen schließlich den postzentralen Gyrus, der auch als primärer somatosensorischer Kortex bekannt ist und eine prominente Struktur im Parietallappen darstellt.

Der hintere säulenmediale Lemniskusweg ist für Empfindungen wie Vibration, bewusste Propriozeption und diskriminierende, feine Berührung verantwortlich. Die afferenten Neuronen erster Ordnung dieses Signalwegs transportieren Informationen von den Mechanorezeptoren und Propriozeptoren bis hinauf zur Medulla oblongata. Hier synapsieren sie mit den Neuronen zweiter Ordnung, die sich kreuzen oder kreuzen und zum Thalamus wandern. Von dort leiten die Neuronen dritter Ordnung die Informationen zum Gyrus postcentralis.

Der Spinothalamustrakt funktioniert auf ähnliche Weise und leitet Informationen über Schmerzen, Temperatur und grobe Berührungen weiter. Die Neuronen erster Ordnung dieses Trakts tragen Informationen von Rezeptoren wie den Nozizeptoren und Thermozeptoren. Diese Neuronen synapsieren jedoch auf der Ebene der Wirbelsäule. Die Neuronen zweiter Ordnung kreuzen im Rückenmark selbst und leiten die Informationen bis zum Thalamus weiter. Und von dort aus übermitteln die Neuronen dritter Ordnung schließlich die Nachricht an den somatosensorischen Kortex.

Nachdem wir die Trakte besprochen haben, wollen wir kurz die periphere sensorische Nervenverteilung betrachten, deren Verständnis für die Interpretation der körperlichen Befunde einer sensorischen Untersuchung notwendig ist. Die peripheren sensorischen Nerven entspringen einer oder mehreren Spinalnervenwurzeln. Jede dieser Nervenwurzeln sorgt für die sensorische Innervation einer bestimmten Region auf der Haut, die als Dermatom bekannt ist, wodurch ein Muster entsteht, das als Dermatomkarte bekannt ist. Da sich die meisten peripheren sensorischen Tests auf die oberen und unteren Extremitäten konzentrieren, ist es hilfreich, das Dermatommuster dieser Regionen etwas genauer zu kennen.

Die Spinalnervenwurzeln C5 bis T1 bilden ein Netzwerk, das als Plexus brachialis bezeichnet wird und sich in periphere Nerven unterteilt, nämlich den Nervus musculocutaneus, axillaris, radialis, medianus, ulnar, medialis antebrachialis und den Nervus brachialis medialis. Zusammen innervieren und transportieren sie sensorische Informationen aus verschiedenen Dermatomen des volaren und dorsalen Arms und der Hand. Die Kenntnis dieser Karte kann hilfreich sein, um sensorische Dysfunktionen in dieser Region zu lokalisieren.

In ähnlicher Weise bilden die Wurzeln T12 bis S4 den Plexus lumbosakralis, aus dem die peripheren Nerven entstehen: Nervus cutaneousus, posterior cutaneus, obturatorus, femoralis, nervus fibularis communis und Nervus tibialis. Diese Vorsprünge innervieren verschiedene Bein- und Fußbereiche - anterior und posterior. Ein mentales Bild dieser Karte während der Durchführung eines sensorischen Tests kann bei der Interpretation der Ergebnisse der körperlichen Untersuchung hilfreich sein.

Jetzt, da wir die sensorischen Bahnen und Dermatome verstanden haben, können wir uns der Beurteilung der primären sensorischen Modalitäten zuwenden. Bei einer sensorischen Vorsorgeuntersuchung werden leichte Berührungen, Schmerzen und Vibrationen in den Füßen getestet. Man sollte die Untersuchung auf andere Regionen ausdehnen, wenn der Patient eine Beschwerde hat, die sich auf das Nervensystem bezieht, oder wenn andere Bestandteile der neurologischen Untersuchung abnormal sind.

Beginnen Sie damit, den Patienten zu fragen, ob er eine Veränderung der Empfindung in seinem ganzen Körper erlebt hat. Der Patient kann die sensorischen Veränderungen beschreiben und abgrenzen, um die Bewertung zu erleichtern. Untersuchen Sie die Empfindung bei leichten Berührungen, indem Sie den Patienten bitten, die Augen zu schließen, und ihn anweisen, Ihnen zu sagen, wann er Ihre Berührung spürt. Berühren Sie mit der Fingerspitze leicht die Haut des Patienten in verschiedenen Dermatomen.

Informieren Sie den Patienten als Nächstes über einen Schmerztest, dass Sie seinen Körper entweder mit dem scharfen oder dem stumpfen Ende einer Sicherheitsnadel berühren werden. Versichern Sie ihnen, dass es nicht weh tun wird. Bitten Sie den Patienten, die Augen wieder zu schließen. Testen Sie mit den scharfen und stumpfen Enden das Gefühl in beiden Füßen. Bitten Sie den Patienten bei jeder Berührung, festzustellen, ob der Reiz "dumpf" oder "scharf" ist. Fahren Sie dann nur mit der scharfen Seite die Beine hinauf, um sicherzustellen, dass das Gefühl proximal nicht schärfer wird. Zu jedem Zeitpunkt, wenn der Patient über ein Taubheitsgefühl oder kein Gefühl berichtet, beginnen Sie, vom Taubheitspunkt nach außen zu arbeiten, bis der Patient "Ja" sagt, er verspürt ein normales Nadelstichgefühl. Mit einem Fettstift können Sie den Bereich der Taubheit umreißen, um festzustellen, ob es ein dermatomales Muster des Sensibilitätsverlusts gibt, das bei peripherer Neuropathie beobachtet werden kann.

Testen Sie anschließend das Temperaturempfinden mit einer Stimmgabel als Kältereiz. Berühren Sie die Haut des Patienten mit der Gabel über den Extremitäten auf die gleiche Weise wie beim Schmerztest und fragen Sie ihn, welche Empfindung er verspürt. Vergleichen Sie zwischen den Seiten und zwischen dem proximalen und distalen Bereich derselben Extremität.

Anschließend mit einer tiefen Stimmgabel mit einer Frequenz von 128 Hz auf Vibrationen prüfen. Schlagen Sie mit den Zinken gegen den Handballen, um eine Vibration zu erzeugen, und platzieren Sie den Stiel auf dem großen Zeh des Patienten. Weisen Sie den Patienten an, Ihnen mitzuteilen, wann er die Vibration nicht mehr spüren kann. Lassen Sie die Vibration abklingen, oder um sie schneller zu dämpfen, fahren Sie mit dem Finger über die Zinken. Sobald der Patient sich meldet, legen Sie die Gabel gegen Ihren eigenen Daumen, um zu sehen, ob Sie die Vibration noch spüren. Wenn sie die Vibration in den Zehen überhaupt nicht spüren können, wiederholen Sie den Test, indem Sie die Stimmgabel über den medialen Knöchel legen und, wenn sie dort nicht zu spüren sind, zur Kniescheibe hinübergehen. Notieren Sie sich die distalste Stelle, an der der Patient Vibrationen spürt, und vergleichen Sie die beiden Seiten. Wenn in den unteren Extremitäten eine verminderte Vibrationswahrnehmung festgestellt wurde, testen Sie, ob sie in den Fingern wahrgenommen werden kann.

Beurteilen Sie schließlich die Propriozeption oder den Gelenksinn. Halten Sie die große Zehe des Patienten an den Seiten und demonstrieren Sie den Test, indem Sie ihn nach oben und unten bewegen. Weisen Sie dann den Patienten an, die Augen zu schließen, und bitten Sie ihn, die Richtung der Zehenbewegung richtig zu erkennen. Bewegen Sie die Zehen in keiner bestimmten Reihenfolge auf und ab. Wiederholen Sie den Test auf der anderen Seite. Wenn der Patient Ihre Bewegungen nicht richtig erkennen kann, versuchen Sie, den Fuß um das Sprunggelenk herum auf und ab zu bewegen. Normalerweise sind Menschen in der Lage, auch nur wenige Bewegungsgrade zu erkennen. Wenn ein Hinweis auf eine Anomalie vorliegt, testen Sie den Positionssinn in den Fingern an den distalen Interphalangealgelenken. Damit ist die Erprobung der primären sensorischen Modalitäten abgeschlossen.

Lassen Sie uns nun einige häufig durchgeführte Tests besprechen, die die kortikale sensorische Funktion untersuchen. Ein Arzt sollte diese nur durchführen, wenn der Verdacht auf eine Hirnstörung besteht, da die Befunde bei der Lokalisierung von Läsionen hilfreich sein können. Dies wird bei einer neurologischen Screening-Untersuchung nicht routinemäßig durchgeführt.

Der erste Test wird als taktile Lokalisierung bezeichnet. Weisen Sie den Patienten an, die Augen zu schließen, und bitten Sie ihn, die Stelle, an der Sie ihn berührt haben, zu lokalisieren. Berühren Sie zunächst die Seite, über die Sie sich Sorgen machen – um zu bestätigen, dass die Empfindung bei leichter Berührung intakt ist. Berühren Sie dann gleichzeitig beide Seiten und bitten Sie den Patienten, die Anzahl und den Ort der Stellen zu identifizieren, an denen er die Empfindung verspürt hat. Wiederholen Sie den gleichen Test an den Beinen. Die Extinktion des Stimulus auf einer Seite kann ein Zeichen für eine Läsion im kontralateralen parietalen Kortex sein.

Führen Sie als Nächstes den Stereognosistest durch, bei dem die Fähigkeit des Patienten beurteilt wird, ein alltägliches Objekt wie einen Nickel oder ein Viertel allein anhand seiner Berührungsempfindung zu identifizieren. Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen und dann den Gegenstand in seiner Hand zu identifizieren. Der Patient kann es bewegen, um es zu fühlen, aber er kann das Objekt nicht von einer Hand in die andere übertragen. Testen Sie die andere Hand auf die gleiche Weise mit einem anderen Objekt. Patienten sollten in der Lage sein, Münzen zu unterscheiden, daher ist es keine akzeptable Antwort, "Münze" zu sagen. Der Patient sollte in der Lage sein, korrekt zu bestimmen, ob es sich um ein "Nickel" oder ein "Viertel" handelt.

Führen Sie schließlich den Graphästhesietest durch, der eine weitere Methode zur Beurteilung der kortikalen Funktion ist. Bitten Sie den Patienten, die Augen zu schließen und den Arm mit der Handfläche nach oben auszustrecken. Zeichnen Sie mit der Spitze eines Stifts eine Zahl von null bis neun auf die Handfläche des Patienten. Stellen Sie sicher, dass die Nummer dem Patienten und nicht Ihnen zugewandt ist. Bitten Sie sie, die Nummer zu nennen. Wiederholen Sie den Test an der gegenüberliegenden Hand. Die Unfähigkeit, Zahlen korrekt zu identifizieren, kann auf eine Läsion im kontralateralen parietalen Kortex hinweisen.

"Damit ist der allgemeine sensorische Test abgeschlossen, der den subjektivsten Teil der neurologischen Untersuchung darstellt und die Kooperation und volle Anstrengung des Patienten erfordert. Es gibt andere Möglichkeiten, das sensorische System zu untersuchen, einschließlich der Zwei-Punkt-Unterscheidung, die die Fähigkeit eines Patienten testet, einen Reiz von zwei zu unterscheiden. Insgesamt erfordert die sensorische Untersuchung Wachsamkeit seitens des Untersuchers, um sicherzustellen, dass der Patient genaue und ehrliche Antworten gibt. Seien Sie misstrauisch bei sensorischen Befunden, die nicht zu anatomischen Mustern passen oder die möglicherweise nicht mit den objektiveren Befunden korrelieren, die in anderen Abschnitten der neurologischen Untersuchung zu sehen sind. Alle abnormalen Ergebnisse der sensorischen Tests müssen mit den Ergebnissen aus anderen Teilen der Neurountersuchung korreliert werden, um das Muster der Anomalie sicherzustellen und zu bestimmen."

Sie haben gerade ein JoVE-Video gesehen, in dem die sensorische Untersuchung beschrieben wird. In dieser Präsentation haben wir uns die Anatomie der wichtigsten sensorischen Bahnen und der Dermatome erneut angesehen. Dann diskutierten wir die Schritte zur Untersuchung der primären Modalitäten sowie einige Tests zur Beurteilung der kortikalen Funktion. Wie immer, danke fürs Zuschauen!?