Einführen eines zentralen Venenkatheters: Vena subclavia

Der zentralvenöse Zugang über die Vena subclavia hat gegenüber anderen möglichen Lokalisationen mehrere Vorteile. Zunächst kann der zentrale Venenkatheter (ZVK) anhand anatomischer Orientierungspunkte schnell platziert werden. Zweitens kann sie in Traumasituationen durchgeführt werden, wenn Halskragen den Zugang zur Vena jugularis interna veröden. Und drittens ist die Rate von Thrombosen und Infektionen niedriger als sowohl beim inneren jugularen als auch beim femoralen ZVK.

In diesem Video wird die Insertion eines ZVA subclavia mit der Seldinger-Technik demonstriert.

Stellen Sie zunächst die für den Eingriff erforderlichen Vorräte zusammen, darunter: ein ZVK-Kit, sterile Handschuhe und ein steriles Bündel, das eine Maske, eine Haube, einen Kittel, ein Ganzkörpertuch, sterile Spritzen, sterile Kochsalzlösung und Verbände enthält. Ein typisches kommerziell erhältliches ZVK-Kit enthält: einen Katheter, einen J-Tip-Führungsdraht, einen Dilatator, ein #11-Skalpell, eine Einführnadel, 1% Lidocain, mehrere Spritzen und kleinere Nadeln, eine Nahtnadel mit Naht, eine ZVK-Klemme, einen chirurgischen Verband, Gaze und Chlorhexidin. Der Inhalt befindet sich in einer sterilen Schale, die mit einer sterilen Abdeckung umwickelt ist.

Sobald die Vorräte eingesammelt wurden, legen Sie den Patienten in Rückenlage mit hochgelegten Füßen - die Trendelenberg-Position. Diese Position schwillt das Zielgefäß an und trägt dazu bei, das Risiko einer Luftembolie zu verringern. Es kann hilfreich sein, ein gerolltes Handtuch unter das mediale Schulterblatt zu legen, um die physischen Orientierungspunkte zu betonen. Eine zu starke Schulterretraktion kann jedoch den Raum zwischen Schlüsselbein und erster Rippe verkleinern und die Vena subclavia komprimieren. Aufgrund des Vorhandenseins des Thoraxgangs und der höheren Pleurakuppel auf der linken Seite wird die rechte Vena subclavia im Allgemeinen für den venösen Zugang bevorzugt. Die Einstichstelle befindet sich direkt unter dem Schlüsselbein, an der Stelle, an der die Vene zwischen dem Schlüsselbein und der ersten Rippe verläuft. An dieser Stelle fungiert die erste Rippe als Barriere zur darunter liegenden Lunge und hilft, einen Pneumothorax zu verhindern.

Der nächste Schritt besteht darin, den Bereich mit Chlorhexidin zu reinigen, 30 Sekunden lang kräftig zu schrubben und dann 60 Sekunden trocknen zu lassen. Öffnen Sie danach das CVC-Kit, indem Sie die unsterile Außenfläche greifen und die Hülle nach außen auffalten, wodurch sowohl die Innenfläche der Hülle als auch der Inhalt des Kits steril bleiben. Öffnen Sie anschließend das sterile Bündel und setzen Sie die Haube und die Maske auf. Öffnen Sie dann den Teil, der den Kittel, das Tuch und die sterile Kochsalzlösung enthält, und legen Sie die sterilen Handschuhe aus. Wenn Ihre Einrichtung das sterile Bündel nicht verwendet, müssen diese Artikel möglicherweise separat gesammelt und auf Ihrem sterilen Feld abgelegt werden. Wenn alle Vorräte geöffnet sind, ziehen Sie den sterilen Kittel und die Handschuhe an und legen Sie sterile Vorhänge um das Schlüsselbein des Patienten.

Bereiten Sie nun den Inhalt des Kits vor, trennen Sie sie, um sie leichter zugänglich zu machen, und ziehen Sie Lidocain in eine Spritze. Ziehen Sie außerdem den Führungsdraht leicht in den Mantel zurück, um die J-Kurve zu begradigen. Spülen Sie abschließend die Lumen des Katheters mit Kochsalzlösung und lassen Sie das distale Lumen unverschlossen.

Um die Einstichstelle anhand von Oberflächenmarkierungen zu identifizieren, platzieren Sie Ihren nicht-dominanten Zeigefinger in der sternalen Kerbe. Identifizieren Sie dann mit dem Daumen das mittlere Drittel des Schlüsselbeins, medial bis zur Stelle, an der es sich nach oben biegt. Die Einführstelle der Einführnadel befindet sich eine Fingerbreit unterhalb des medialen Teils des mittleren Drittels des Schlüsselbeins und die Nadel wird in Richtung des Zeigefingers gerichtet, knapp über der sternalen Kerbe.

Injizieren Sie Lidocain in die Haut, wodurch an der Einstichstelle eine Quaddel entsteht, und betäuben Sie die umgebenden Weichteile bis zum Periost des Schlüsselbeins entlang der erwarteten Flugbahn. Befestigen Sie als Nächstes eine leere Spritze an der Einführnadel und führen Sie die Nadel bei einer 10? Winkel zur Haut, mit Blick auf die Brusteinkerbe. Schieben Sie die Nadel vor, während Sie den Kolben der Spritze zurückziehen. Die Nadel sollte die Unterseite des Schlüsselbeins streifen und in die Vena subclavia eindringen, wo sie zwischen dem Schlüsselbein und der ersten Rippe eingeklemmt ist. Das Einführen der Nadel in die Vene wird durch Aspiration von dunklem Blut in die Spritze bestätigt. Sobald sich die Nadel in der Vene befindet, entfernen Sie die Spritze und achten Sie darauf, die Tiefe und Position der Nadel nicht zu verändern. Der Blutrückfluss sollte dunkel und nicht pulsierend sein. Führen Sie dann den Führungsdraht bis zu einer Tiefe von 15 cm in die Nadel ein, die durch die Markierungen auf dem Draht bestimmt wird.

Wenn der Draht in Position ist, schneiden Sie die Haut an der Einstichstelle mit dem Skalpell ein, entfernen Sie die Einführnadel und führen Sie den Dilatator bis zu einer Tiefe von 2 - 3 cm über den Führungsdraht und drehen Sie ihn vorsichtig, um die Haut und die Weichteile zu erweitern. Entfernen Sie anschließend den Dilatator und führen Sie den Katheter bei erwachsenen Männern bis zu einer Tiefe von ca. 15 cm über den Führungsdraht. Entfernen Sie dann den Führungsdraht. Befestigen Sie danach eine sterile Spritze an der distalen Öffnung des Katheters und aspirieren Sie, um den Blutrückfluss zu bestätigen. Spülen Sie dann das Lumen mit steriler Kochsalzlösung. Wiederholen Sie diesen Schritt für jedes Lumen an einem Katheter mit zwei oder drei Lumen.

Um den Katheter an der gewünschten Stelle zu fixieren, legen Sie eine 2-teilige Klemme um den Katheter, betäuben Sie die Haut und nähen Sie die Klemme durch die Ösen an die Haut. Legen Sie abschließend einen sterilen Verband über die Einstichstelle und entsorgen Sie alle scharfen Gegenstände gemäß den Praktiken der medizinischen Einrichtung. Machen Sie dann eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, um die korrekte Position der Linie zu überprüfen und einen Pneumothorax auszuschließen.

"Das Einführen eines zentralen Venenkatheters in die Vena subclavia wird von vielen Ärzten aufgrund der vorhersehbaren Anatomie des Zielgefäßes, der Schnelligkeit des Eingriffs und der niedrigen Infektionsrate bevorzugt"

""Der bedeutendste Nachteil des Zugangs zum Subclavia ist das Risiko eines Pneumothorax aufgrund der anatomischen Nähe zur Lungenkuppel. die direkt tief an der Vena subclavia liegt. Darüber hinaus wird bei einer versehentlichen arteriellen Punktion der Zugang zur Schlüsselbeinarterie durch das Schlüsselbein behindert, was eine effektive Kompression des Gefäßes erschwert."

"All diese Risiken können jedoch durch den Einsatz steriler Vorsichtsmaßnahmen, die Kenntnis der Anatomie und die Fließfähigkeit der Seldinger-Technik minimiert werden."

Sie haben gerade ein JoVE-Video über die Platzierung eines zentralen Venenkatheters unter Schlüsselbein gesehen. Sie sollten nun ein besseres Verständnis sowohl für die anatomischen als auch für die technischen Aspekte dieses Verfahrens haben. Wie immer vielen Dank fürs Zuschauen!