4.4: Laterale Kanthotomie und inferiore Kantholyse

1. bestätigen Sie Notwendigkeit, emergent seitliches Canthotomy durchzuführen.

1. Bestätigen Sie, dass eine RAFD vorhanden ist, durch die schwingenden Taschenlampe Test.
2. Schwingende Taschenlampe Test:
   1. Der Therapeut beobachtet zuerst beide Pupillen
   2. Ein Licht richtet sich dann an das Auge nicht betroffen. In diesem Fall werden beide Pupillen (der unberührten und die betroffenen) Reaktion verengen.
   3. Das Licht ist dann auf das betroffene Auge gerichtet. Beide Pupillen werden aus ihrer vorherigen Verengung dehnen (weder Pupille wird verengen).
   4. Das Licht wird dann in Richtung zum unberührt Auge umgeleitet und Einschnürung in beide Pupillen wieder bestätigt wird.
3. Bestätigen Sie erhöhten Augendruck durch Tonometrie. IOP ~ 40mm Hg ist ein klares Indiz für seitliches canthotomy
   1. In der Trauma-Patient muss IOP mit einem handgeführten Tonometer gemessen werden. Durchführen Sie diese Einschätzung nicht, wenn der Verdacht einer durchdringenden Globus Verletzung.
   2. Die meisten Handheld-Geräte arbeiten auf ähnliche Weise. Sie sind einfach zu bedienen und arbeiten durch die Spitze des Gerätes gegen Hornhaut des Patienten.
   3. In der wach Patient sollte Lokalanästhetikum (Tetracaine, Proparacaine) verwendet werden, um sicherzustellen, dass die Patienten-Compliance. Betäubung ändert nicht die Genauigkeit der IOP Messungen.
   4. Die Spitze des Handheld Tonometer wird dann mit einem Schutz- und Einweg-Deckel abgedeckt.
   5. Halten Sie das Gerät wie ein Bleistift. Stemmen Sie die Ferse der Hand gegen den Patienten Wange, Stabilität beizubehalten.
   6. Nähern Sie sich die Hornhaut senkrecht und berühren Sie die Hornhaut leicht und kurz.
   7. Erfolgreiche Messung wird mit einem "Chirp" bestätigt, und der Messwert wird angezeigt.
   8. IOP sollte mehrere Male hintereinander gemessen werden, um Genauigkeit zu gewährleisten.
4. Sobald die Entscheidung, mit chirurgischen Eingriff gemacht wird, ist es Zeit, Vorräte zu sammeln.
5. Nachschub benötigt: Zahnriemen gerade Gefäßklemme, Iris-Schere, Zange, Betäubungsmittel (Lidocain 1 % mit Adrenalin 1: 100.000 ist am besten, wie das Adrenalin wird Hilfe bei der Verengung der Blutgefäße und Ihrer chirurgischen Bereich sauber halten), klein-Gauge Nadel (25 oder 27 Gauge), Spritze, sterile Kochsalzlösung und Gaze.

(2) Anatomie

1. Um ein orbital Kompartmentsyndrom mit chirurgischen Eingriff erfolgreich zu begegnen, ist es wichtig, ein grundlegendes Verständnis des Auges Anatomie-spezifisch, haben die extraokulären Anatomie.
2. Die Umlaufbahn ist die knöchernen, konisch geformten Hohlraum in dem Welt ruht. Es ist ca. 4,5 cm tief und besteht aus 7 Knochen verschmolzen. Foramina und Risse innerhalb dieser knöcherne Architektur können Nerven und Blutgefäße auf der ganzen Welt und seine umgebenden Strukturen liefern.
3. Es gibt 6 extraokularen Muskeln, die die Bewegung des Auges in der Umlaufbahn zu kontrollieren. Diese Muskeln Leine das Auge auf die Umlaufbahn, aber es gibt ein gewisses Maß an Lässigkeit, die Bewegung von der ganzen Welt nach außen zulassen würde, wenn andere bestimmte Strukturen gefährdet waren.
4. Die Augenlider (obere und untere) bieten Schutz und nährende Schmierung an der Hornhaut des Auges.
5. Die obere und untere Deckel des Auges sind in Position gehalten medial durch die mediale körnig Sehne und seitlich durch die seitlichen körnig Sehne.
6. Die seitlichen körnig Sehne spaltet sich in eine minderwertige und einen überlegenen Teil (minderwertige Crus und überlegene Crus, beziehungsweise) wie es von Lateral nach Medial bewegt

3. Protokoll

1. Wie bei den meisten wirklich emergent Eingriffen sind voll sterile Vorsichtsmaßnahmen in der Regel nicht beobachtet. Darauf sollte geachtet werden, um die Prozedur durchzuführen "sauber."
2. Reinigen Sie schnell den Deckel und seitlichen Augenwinkel mit Gaze mit steriler Kochsalzlösung getränkt. Chlorhexidin sollte wegen der Gefahr der okulären Exposition vermieden werden.
3. Aufstellen von 2 mL Lidocain 1 % mit Adrenalin 1: 100.000 in einer Spritze mit einer kleinen Nadel (25 oder 27 Gauge) befestigt
4. Betäuben Sie die seitlichen Augenwinkel und die darüber liegende Haut durch die Injektion der Narkose mit der Nadel Weg der Kugel des Auges gelenkt.
5. Die Nadel wird die Haut an der lateralen Augenwinkel und nur oberflächlich zur Epidermis eingeben. Betäubung langsam zu injizieren, und vorher die Nadel seitlich (noch in einer oberflächlichen Ebene). Da die Nadel fortschreitet, weiterhin Betäubungsmittel injizieren, bis die Nadelspitze ca. 1,5-2 cm seitlich fortgeschritten ist.
6. Zurückziehen der Nadel zurück zu dem Punkt an dem es das Gewebe (seitlichen Augenwinkel) eingegeben, und leiten Sie die Nadel 45° inferior, bleibt die Nadel auf einer oberflächlichen Ebene.
7. Wieder vorab die Nadel langsam während der Injektion mehr Betäubung. Die Nadel ca. 1,5-2 cm.
8. Schieben Sie die Gefäßklemme über die seitlichen Augenwinkel mit einem Stift tief in die Haut und oberflächliche der Umlaufbahn und der andere über die Haut. Das Gewebe ist an dieser Stelle dünn, und gibt es nur in einer Ebene, die die Arterienklemmen sezieren werden, wie sie fortgeschritten sind.
9. Also, dass etwa 2 cm des Gewebes zwischen den Zinken ist die Gefäßklemme voraus.
10. Die Haut der Gefäßklemme greifen zu vernichten. Dieses Gewebe sollte für ca. 1-2 Minuten komprimierten bleiben. Dies trägt zur Minimierung von Blutungen und lässt eine blanchierte Impressum auf das Gewebe wo wurde es durch die Gefäßklemme zerkleinert. Dieses Impressum ist als Leitfaden zum Schneiden im nächsten Schritt verwendet.
11. Schneiden Sie entlang die komprimierte Gewebe, durch alle Schichten, aus den seitlichen Augenwinkel zum orbital Rim.
12. Dies sollte die seitlichen körnig Sehne durchtrennen. Überprüfen Sie dies durch Ziehen an den oberen Deckel weg von der Schnitt; Wenn die Sehne nicht vollständig getrennt ist, zu sehen sein und können dann komplett geschnitten. Die Sehne hat ein glänzendes weiß aussehen.
13. Das untere Lid mit der Zange abziehen.
14. Die minderwertigen Crus der seitlichen körnig Sehne zu identifizieren. Es wird durch seine glänzend weißes Aussehen und anatomische Position identifiziert werden. Schneiden Sie mit der Schere inferior (im 90° Winkel zu den ersten Schnitt) gerichtet.
15. Überprüfen Sie das IOP.
16. Wenn das IOP erhöht bleibt, können dann die überlegene Crus sowie freigegeben werden
17. Wenn die überlegene Crus geschnitten werden soll, erfolgt dies in der gleichen Weise wie oben beschrieben. Verwenden Sie die gezahnten Zangen, um den oberen Deckel weg von der ganzen Welt und kranial ziehen.
18. Überlegene Crus sollte sichtbar und identifiziert. Verwenden Sie die Iris-Schere durchschneiden überlegene Crus und völlig loslassen der ganzen Welt.

Die laterale Kanthotomie und die untere Kantholyse ist ein potenziell sehkraftrettendes Verfahren, das zur Linderung des orbitalen Kompartmentsyndroms durchgeführt wird.

Ein orbitales Kompartmentsyndrom (OCS) resultiert aus einem Druckaufbau hinter dem Auge - am häufigsten wird es durch ein retrobulbäres Hämatom verursacht. Mit steigendem Druck werden sowohl der Sehnerv als auch seine Gefäßversorgung zusammengedrückt, was schnell zu Nervenschäden und Erblindung führen kann, wenn der Druck nicht schnell gesenkt wird. In solchen Fällen entlastet das emergente Verfahren der lateralen Kanthotomie - bei dem die laterale Canthalsehne durchtrennt wird, und der unteren Kantholyse - bei der die unteren Crus durchtrennt werden, den erhöhten Druck, indem es den Globus weiter hervorstehen lässt und dadurch den retrobulbären Raum dekomprimiert.

In diesem Video werden wir die extraokulare Anatomie des Auges, die Anzeichen, Symptome und Diagnosen von OCS sowie die Indikationen für die laterale Kanthotomie und die untere Kanthoryse überprüfen. Anschließend stellen wir Ihnen die Schritte des Eingriffs und mögliche Komplikationen vor, auf die Sie stoßen können.

Das Verständnis der extraokulären Anatomie des Auges ist entscheidend für die Diagnose und Behandlung von OCS. Die Kugel ruht in der Orbita, einem knöchernen, kegelförmigen Hohlraum, der etwa 4,5 cm tief ist und aus 7 verschmolzenen Knochen besteht. Die Nerven und Blutgefäße des Auges verlaufen durch die kleinen Foramina und Fissuren in der Augenhöhle. Die sechs extraokulären Muskeln steuern die Bewegungen des Auges. Diese Muskeln binden den Augapfel an die Augenhöhle, haben aber eine gewisse inhärente Laxheit.nDie oberen und unteren Augenlider, die die Hornhaut schützen und schmieren, werden durch die lateralen und medialen Canthalsehnen fest in Position gehalten. Die laterale Canthalsehne teilt sich in zwei Gliedmaßen, die als untere und obere Crura bekannt sind. Diese vorderen Ansätze bilden zusammen mit der knöchernen Orbita ein anatomisches Kompartiment mit gerade genug Platz für die Kugel.

Daher drückt ein erhöhter Druck im retroorbitalen Raum, der bei einem OCS auftritt, den Globus nach vorne gegen die Augenlider. Und dieser Zustand erfordert eine sofortige Behandlung, da er schnell zu einem vollständigen Verlust des Sehvermögens führen kann.

Patienten mit OCS weisen folgende Anzeichen und Symptome auf: starke Augenschmerzen, einen proptotischen - oder hervorstehenden - Globus, verminderte Sehschärfe, einen relativen afferenten Pupillendefekt, auch bekannt als Marcus-Gunn-Pupille, und einen erhöhten Augeninnendruck.

Die Marcus Gunn Pupille wird durch den Swinging Flashlight Test demonstriert. Um diesen Test durchzuführen, richten Sie das Licht zuerst auf das nicht betroffene Auge und dann auf das betroffene Auge, während Sie in beiden Augen nach einer Pupillenverengung suchen. Bei Vorliegen des Syndroms führt Licht, das auf das nicht betroffene Auge gerichtet ist, dazu, dass sich beide Pupillen verengen - die einvernehmliche Reaktion. Wenn jedoch Licht auf das betroffene Auge gerichtet wird, verengt sich keine der beiden Pupillen. Dieses Phänomen tritt bei Erkrankungen oder Verletzungen des Sehnervs oder der Netzhaut auf, bei denen die afferenten Fasern zum Gehirn betroffen sind. Das Signal für die Verengung der Pupillen wird jedoch vom Gehirn über den Nervus oculomotorius übertragen, der von diesen Bedingungen nicht betroffen ist, so dass die einvernehmliche Reaktion intakt bleibt. Zusätzlich wird die OCS durch Messung des Augeninnendrucks mit einem Handtonometer bestätigt, dies sollte jedoch nicht durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine penetrierende Globusverletzung besteht.

Um eine Tonometrie bei einem wachen Patienten durchzuführen, betäuben Sie die Hornhaut zunächst mit einem topischen Anästhetikum wie Tetracain oder Proparacain. Dies hat keinen Einfluss auf die Druckmessung und trägt dazu bei, den Patientenkomfort und die Compliance zu gewährleisten. Legen Sie anschließend eine Einwegabdeckung über die Spitze des Tonometers. Halten Sie dann das Gerät wie einen Bleistift und stützen Sie den Handballen gegen die Haut des Patienten. Drücken Sie nun die Spitze des Tonometers leicht und kurz gegen die Hornhaut, bis das Gerät zwitschert und ein Messwert angezeigt wird. Mehrere aufeinanderfolgende Messungen über 40 mm Hg bestätigen OCS.

Nach der Diagnose ist die Behandlung von OCS durch laterale Kanthotomie und untere Kantholyse ein Notfalleingriff. Der erste Schritt besteht darin, die notwendigen Vorräte zu besorgen, darunter: sterile Gaze, sterile Kochsalzlösung, 1% Lidocain mit 1:100.000 Adrenalin - um die Blutgefäße zu verengen und das Operationsfeld sauber zu halten, eine kleine Spritze mit einer 25- oder 27-Gauge-Nadel, eine Zahnzange, ein gerades Blutstillungsmittel und eine Irisschere.

Aufgrund des Notfallcharakters der Situation wird der Eingriff sauber durchgeführt, aber die vollständigen sterilen Vorsichtsmaßnahmen werden in der Regel nicht eingehalten. Bereiten Sie den Patienten vor, indem Sie die Lider und den seitlichen Canthus mit Gaze reinigen, die mit steriler Kochsalzlösung getränkt ist. Vermeiden Sie die Verwendung von Chlorhexadin wegen des Risikos einer Augenexposition.

Ziehen Sie dann 2 ml der Lokalanästhesielösung in eine Spritze auf und befestigen Sie eine 25- oder 27-Gauge-Nadel daran. Injizieren Sie das Anästhetikum langsam und schieben Sie die Nadel allmählich etwa 1,5 - 2 cm seitlich voran. Dann die Nadel zum Eintrittspunkt zurückziehen und die Spitze 45 umlenken? unterlegen. Bleiben Sie in einer oberflächlichen Ebene, schieben Sie die Nadel wieder etwa 1,5 - 2 cm vor, während Sie kontinuierlich injizieren.

Sobald der Patient anästhesiert ist, schieben Sie ein Blutstillungsmittel über den lateralen Canthus, wobei ein Zacken zwischen Haut und Augenhöhle und der andere Zacken oberflächlich zur Haut verläuft. Schieben Sie das Blutstillen vor, bis sich etwa 2 cm Gewebe zwischen den Zinken befinden. Als nächstes komprimieren Sie die Haut mit dem Blutstillungsmittel für ca. 1-2 Minuten, um Blutungen zu minimieren und einen blanchierten Abdruck auf dem Gewebe zu erzeugen, der im nächsten Schritt als Schnitthilfe verwendet wird. Ziehen Sie nun die Haut mit der Zahnzange von der Augenhöhle weg. Schneiden Sie dann mit der Irisschere alle Schichten entlang des komprimierten Gewebes durch, vom lateralen Canthus bis zum Orbitalrand. Dieses Manöver sollte die laterale Canthalsehne durchtrennen, was durch Ziehen des oberen Lids vom Schnitt weg überprüft werden kann. Wenn die glänzend weiß aussehende Sehne nicht vollständig durchtrennt ist, wird der Schnitt unter direkter Visualisierung abgeschlossen.

Als nächstes ziehen Sie das untere Lid mit einer Pinzette zurück, um die unteren Krusten der lateralen Canthalsehne sichtbar zu machen, die ebenfalls ein glänzendes weißes Aussehen hat. Führen Sie nun die untere Kantholyse durch. Mit einer Irisschere, die unterlegen auf eine 90? Winkel zum ersten Schnitt, die unteren Crus abschneiden. Wiederholen Sie an dieser Stelle die Messung des Augeninnendrucks. Ist sie immer noch größer als 40 mm Hg, dann sollte auch der obere Krus des Ligamentus canthalis lateralis gelöst werden. Dazu ziehen Sie das obere Lid ein, identifizieren die oberen Crus und schneiden es mit Hilfe einer Irisschere ein. Messen Sie abschließend erneut den Augeninnendruck, um den Erfolg des Eingriffs zu analysieren.

"Mögliche Komplikationen bei einer Notfall-Lateralkanthotomie sind: Blutungen, Infektionen und Verletzungen des umgebenden Gewebes. Eine Kugelpunktion ist möglich, aber selten. Am wichtigsten ist, dass all diese Risiken im Vergleich zu dem Risiko eines möglichen dauerhaften Sehverlusts durch unbehandeltes orbitales Kompartmentsyndrom gering sind."

"Nach einer emergenten Dekompression durch einen Nicht-Augenarzt sollte ein Augenarzt zur Nachsorge konsultiert werden."

Sie haben gerade das Video von JoVE gesehen, in dem gezeigt wird, wie eine laterale Kanthotomie und eine untere Kantholyse zur Notfallbehandlung des orbitalen Kompartmentsyndroms durchgeführt werden. Der Vortrag befasste sich mit der extraokulären Anatomie des Auges, der Diagnose dieser Erkrankung, der Beschreibung der Behandlungstechnik und den möglichen Komplikationen. Wie immer vielen Dank fürs Zuschauen!