4.8: Rohr-Thorakostomie

(1) körperliche Untersuchung Ergebnisse

1. Beobachten Sie auf allgemeine Kontrolle der Patienten für Tachypnoe, flachen Atmungen oder Unfähigkeit zu sprechen von ganzen Sätzen sowie trachealen Abweichung von der betroffenen Seite, Distension der Hals Venen oder Zyanose.
2. Legen Sie den Patienten auf einem Monitor, und beobachten Sie für Tachykardie und erhöhte Atemfrequenz sowie Hypoxie oder Hypotonie.
3. Ertasten Sie der Patient radial- und Karotis Impulse. Die schwachen und faserig Impulse stehen im Einklang mit Schock von Spannung Pneumothorax, Hemothorax, Erguss oder Empyem.
4. Beide Lungen auskultieren und beachten Sie verringert oder abwesend Atemgeräusche auf der betroffenen Seite. Beachten Sie, dass die Brustwand fehlschlagen steigen entsprechend im Vergleich zu der anderen Seite, und kann Hyperresonant am Schlagzeug durch erhöhte Luft gefangen werden auf dieser Seite wenn wegen Pneumothorax. Bei Patienten mit übermäßiger Flüssigkeit im Pleuraraum kann Auskultation manchmal knistert offenbaren.
5. Stabilisieren Sie die Atemwege, Atmung und Kreislauf des sich rapide verschlechternden Patienten durch andere kritische Interventionen, wie Intubation vor (oder gleichzeitig mit) Nadel Dekompression und Brust Rohr Platzierung durchführen.
6. In der Notaufnahme oder prähospitalen Einstellungen kann durch die Umgebungsgeräusche Auskultation beschränkt werden. Führen Sie Ultraschall Bewertung für Fehlen von pleuralen gleiten (typisch für Pneumothorax) und Flüssigkeit in der Pleurahöhle, wenn eine Maschine zur Verfügung steht.

2. Brust Rohr Platzierung

Benötigte Ausrüstung (in der Regel in einem Brust-Schlauch-Kit zur Verfügung gestellt): antiseptische Lösung, sterilen Tüchern, Lokalanästhetikum (Lidocain 1 %-2 %), einer 20 mL Spritze und Nadeln zur Verwaltung von Lokalanästhetikum, Skalpell mit Klinge Nr. 10, Kelly Klemmen, Nadel, Halter, Brust Röhren, Nr. 0 oder 1,0 Seide Naht, Pinzetten, geraden Schere, große gebogene Schere, Drainage-System mit Geruchsverschluss und sterile Schläuche für die Verbindung (z. B. Pleurvac) , Erdöl Gaze, Tuch Gaze Plätze und Klebeband.

1. Verwalten Sie zusätzlichen Sauerstoff Nasenbrille oder non-Rebreather-Maske zu und sicherstellen Sie, dass kardiologische Überwachung und Puls Pulsoximetrie-Geräte für den Patienten verbunden sind.
2. Ort der Patient in einer semi-recumbent Position mit dem Kopf des Bettes erhöht, 30° - 60°. Diese Position senkt die Membran-Position und reduziert die Verletzungsgefahr für das Zwerchfell und die Sub-diaphragmatische Organe.
3. Legen Sie auf der betroffenen Seite den Arm des Patienten über ihren Kopf und stabilisiert den Arm in dieser Position mit Klebeband oder Gurt an der Bahre.
4. Parenterale Schmerzmittel wie Morphium vor dem Verfahren zu verwalten. Sollten Sie ein Patient ist unruhig oder kann nicht still sitzen, die Kurzsedierung administrieren.
5. Bereiten Sie den sterilen Bereich durch großzügig auftragen antiseptischen Lösung (Chlorhexidin oder Betadine) auf der gesamten betroffenen Brustwand. Die bevorzugte Position für die Brust Rohr Platzierung ist 4^th oder 5^th Intercostalneuralgie Raum in die vorderen axillaris, midaxillary Linie, lateral der große Brustmuskel und das Brustgewebe. Die 5^th Intercostalneuralgie Raum ist in der Regel auf Nippel Ebene gefunden.
6. Ort steril drapiert an den Grenzen der erwarteten Insertionsstelle. Die Betreiber und Assistenten sollten sterile Kittel und Handschuhe don vor der Verlegung Geräte oder Medikamente auf einen sterilen Behälter. Es ist hilfreich, wenn mehrere Größe Brust Röhren bereit.
7. Schätzen Sie die Länge des Rohres in den pleural Raum positioniert werden, indem die Spitze des Rohres Ebene Schlüsselbein und Regie der Röhre zu der erwarteten Insertionsstelle auf die seitliche Brustwand. Ideale Platzierung ist mit der Spitze des Rohres an der Spitze der Lunge. Klemmen Sie das Rohr markieren Sie die geschätzte Länge, und sicherzustellen, dass die distalsten Entwässerung Fenestration Pleuraraum entfernt sein wird, sobald das Rohr eingeführt wird.
8. Suchen Sie die 4^th oder 5^th Intercostalneuralgie Raum und 5^th 6^th Rippen in der vorderen Mitte axillaris Linie durch Abtasten. Einige Betreiber wählen, um die Website mit einem sterilen chirurgischen Stift markieren.
9. Lokalanästhetikum (Lidocain 1 %-2 %) durch die Infiltration der Haut über den überlegenen Aspekt der 5^th oder 6^th Rippe zu verwalten. Dann injizieren Sie langsam durch das subkutane Gewebe, Muskeln, Rippe Periost und der parietalen Pleura den geplanten Weg der u-Bahn Passage. Zeitweise aspirieren Sie die Spritze während der Durchführung der Injektion. Wenn Luft beim Absaugen zurückgenommen wird, bedeutet dies, dass der parietalen Pleura erreicht wurde. Injizieren Sie großzügig um die Pleura Futter zu infiltrieren und die Spritze dann zurückziehen.
10. Machen Sie eine 3-5 cm Quereinschnitt parallel mit Rippe Richtung, durch die Haut und Unterhautgewebe über den überlegenen Aspekt der 5^th oder 6. Rippe. Dies schützt gegen unbeabsichtigte Beschädigung der neurovaskulären Bündel, die an der minderwertigen Aspekt jeder Rippe liegen. Stellen Sie sicher, dass der Schnitt groß genug ist, um den Durchgang erstellen, Montage Schellen, Finger und das Rohr zu ermöglichen.
11. Legen Sie die Kelly-Klemme um tiefer gelegene Gewebe und Zwischenrippenmuskeln unverblümt über die Rippe zu sezieren. Stumpfe Dissektion kann unterstützt werden, mit den Zeigefingern beider Hände. Fester Widerstand spüren wenn die harten Pleura erreicht ist.
12. Schließen Sie die Enden der Kelly-Klemme und schieben Sie es durch die Pleura. Dies kann feste Kraftaufwand erfordern. Um genügend Druck ist es hilfreich, die Klemme mit dem Zeigefinger in der Nähe der Spitze Klammer zu halten. Sobald die Klemme den pleuralen Raum betritt, wird ein Pop Filz und einen Ansturm von Luft oder Flüssigkeit wird hörbar sein.
13. Öffnen und die Kelly-Klammer um eine angemessene Loch für die Thoraxdrainage passen zu verbreiten. Stellen Sie sicher, dass die Dissektion Größe erlaubt es, passt ein Finger und das Rohr während der Erstellung von übermäßig große Öffnung zu vermeiden, da es zu ein Luftleck führen kann.
14. Schieben Sie einen behandschuhten Finger in die Pleura Öffnung, und fegen Sie den Raum um sicherzustellen, dass keine Blockaden vorhanden sind. Lassen Sie die Finger in die Öffnung vor der Rücknahme der Kelly-Klemme zu verlieren den seziert Trakt und die Öffnung Bohrung.
15. Übergeben Sie das Rohr neben den Finger in den pleural Raum. Die Fingerspitze kann das Rohr in die entsprechende Richtung führen, nach hinten, medial und kranial bis die letzten Fenestration des Rohres im Thorax ist. Alle Löcher sollte innerhalb der Pleuraraum, und der Schlauch sollte sich frei drehen. Vorzeitigen Widerstand Passage des Rohres könnte darauf hinweisen, dass das Rohr nicht in der Pleura ist und kann im subkutanen Gewebe passieren oder das Mediastinum anschlagenden.
16. Bestätigen Sie die Rohr Platzierung durch die Anwesenheit von Kondenswasser im Inneren der Röhre und Zuhören für Luftbewegung. Beachten Sie den Fluss und die Rate von Blut oder Flüssigkeit. Befestigen Sie das Rohr Geruchsverschluss oder Saugsystem. Innerhalb der Dichtungskammer Wasser sprudelt, ist in der Regel sofort sichtbar, aber Sie können den Patienten bitten, Husten und beobachten für Luftblasen im Wasser Dichtungskammer Durchgängigkeit des Systems sicherzustellen.
17. Sichern Sie das Rohr mit "Aufenthalt" Naht-die gleichen Naht, die die Hautinzision schließt-fest um das Rohr wickeln. Beginnen Sie mit einer einfachen unterbrochenen Naht nahe dem Aufstellungsort der Thoraxdrainage, lassen Sie beide Enden lange. Wenn die Naht abgeschlossen ist, verwenden Sie die langen Enden, um das Rohr wickeln und Hand-Krawatte fest. Der Kunststoff des Schlauchs sollte etwas einrücken, um Schlupf zu vermeiden.
18. Wenden Sie okklusiven Erdöl-Gaze-Verband über die Brust Tube Website mit einem Y geschnitten, um das Rohr. Dies verhindert Leckagen. Kleben Sie die Wundauflage auf der Haut und das Rohr um Dislodgment zu vermeiden.
19. Bestellen Sie einen tragbaren Röntgen, geeignete Platzierung zu bestätigen. Wenn ein Schlauch werden gefördert muss, müssen das Verfahren wiederholt werden, wenn das Feld nicht steril gehalten wurde. Das gleiche gilt für Rohre, die aus anderen Gründen geknickt oder dysfunktional sind.

Die Notfalleinführung einer Thoraxdrainage oder Sondenthorakostomie wird als endgültige Behandlung durchgeführt, um den abnormal erhöhten Druck in der Brusthöhle zu lösen. Es handelt sich um ein Verfahren, bei dem ein hohler Schlauch in die Brusthöhle eingeführt wird, um die angesammelte Flüssigkeit oder Luft abzulassen. Unabhängig von der Ursache entlastet die Drainage die Lungenkompression und ermöglicht eine erneute Lungenexpansion.

In diesem Video werden die Indikationen kurz skizziert und dann erklärt, wie die Tubusthorakostomie im Detail durchgeführt wird.

Zu den Indikationen für das Einführen einer Notfall-Thoraxdrainage gehören Erkrankungen wie Spannungspneumothorax... traumatischer Hämothorax... großvolumiger Pleuraerguss... und Empyem.

Bei einem Pneumothorax trennt ein Luftstau in der Pleurahöhle die Pleuraschichten, wodurch eine Lungenausdehnung während der Atmung verhindert wird. Eine abnormale Flüssigkeitsansammlung, wie z. B. bei einem Hämothorax, einem Pleuraerguss oder einem Empyem, führt zur Trennung der viszeralen Pleura, die am Lungengewebe haftet, von der parietalen Pleura, die die Auskleidung der Brusthöhle bildet. Diese Entkopplung der Pleuraschichten führt zu einer Trennung der Bewegung der Brustwand von der Lungenbewegung, was zu Atemnot führt. Darüber hinaus kann ein übermäßiger Druck durch überwältigende Mengen an Luft oder Flüssigkeit in der Pleura das Mediastinum von der zentralen Brust wegdrücken, was zu einer verminderten Herzfüllung und damit zu einem verringerten Herzzeitvolumen führt.

Nachdem wir nun die Indikationen besprochen haben, sehen wir uns die Vorbereitungsschritte an, die vor der Durchführung einer Tubenthorakostomie durchgeführt werden müssen.

Besorgen Sie sich zunächst ein Thoraxdrainage-Set, das Folgendes enthalten sollte: antiseptische Lösung, sterile Abdeckungen, ein Lokalanästhetikum, eine 20-Milliliter-Spritze, Nadeln, ein Skalpell mit einer Klinge mit der Nummer 10, Kelly-Klemmen, einen Nadelhalter, Seidennaht, eine Pinzette, eine gerade Schere, eine große gebogene Schere, ein Drainagesystem mit Wasserdichtung und sterilen Schläuchen, Vaseline, Stoffgazequadrate, Klebeband und Thoraxdrainagen.

Thoraxdrainagen bestehen aus durchsichtigem Kunststoff. Sie haben typischerweise einen röntgendichten Streifen, der an ihren Seiten verläuft, und Fenster an der Spitze. Die Tubengrößen variieren von 12 bis 42 French. Die kleineren Größen sind in der Regel pädiatrischen Patienten vorbehalten, während 36 französische oder größere Schläuche für die Hämothorax-Behandlung und Empyemdrainage verwendet werden.

Beginnen Sie mit der Verabreichung von zusätzlichem Sauerstoff an den Patienten über eine Nasenkanüle oder eine Nicht-Rebreather-Maske. Stellen Sie sicher, dass der Patient an ein Herzüberwachungsgerät und ein Pulsoximetriegerät angeschlossen ist. Bringen Sie dann den Patienten in eine halb liegende Position und heben Sie das Kopfende des Bettes in einen Winkel von 30-60 Grad. Die Durchführung des Eingriffs in dieser Position kann das Risiko von Verletzungen des Zwerchfellmuskels und der Unterzwerchfellorgane verringern.

Legen Sie nun den ipsilateralen Arm des Patienten über den Kopf und stabilisieren Sie den Arm in dieser Position mit Klebeband oder einem an der Trage befestigten Gurt. Verabreichen Sie anschließend parenterale Analgetika wie Morphium vor dem Eingriff. Bereiten Sie das sterile Feld vor, indem Sie eine antiseptische Lösung großzügig auf die gesamte betroffene Brustwand auftragen. Decken Sie anschließend das Feld mit sterilen Abdecktüchern ab, so dass nur die Einstichstelle freiliegt.

Ziehen Sie an dieser Stelle den sterilen Kittel an, ziehen Sie sterile Handschuhe an und legen Sie Geräte oder Medikamente auf ein steriles Tablett. Es kann hilfreich sein, Brustdrainagen in mehreren Größen bereitzuhalten.

Schätzen Sie nun die Größe des Schlauchs, der benötigt wird, um den Pleuraraum des Patienten zu erreichen. Legen Sie dazu die Spitze des Schlauches sanft gegen das Schlüsselbein der Patientin und richten Sie sie auf die Einführstelle an der seitlichen Brustwand. Stellen Sie sicher, dass der Schlauch lang genug ist, um die Spitze der Lunge des Patienten zu erreichen. Klemmen Sie den Schlauch fest, um die geschätzte Länge zu markieren, und stellen Sie sicher, dass sich die distale Drainagefensterung nach dem Einführen des Schlauchs im Pleuraraum befindet. Als nächstes tasten Sie ab, um die bevorzugte Stelle für die Platzierung der Thoraxdrainage zu identifizieren, die entweder der vierte oder fünfte Interkostalraum ist, der sich zwischen der vorderen Achsellinie und der mittleren Achsellinie befindet. Beachten Sie, dass sich der fünfte Interkostalraum normalerweise auf Höhe der Brustwarze befindet. Sie können die Einstichstelle mit einem sterilen chirurgischen Marker markieren.

Jetzt können Sie mit der Platzierung der Thoraxdrainage beginnen. Verabreichen Sie ein Lokalanästhetikum, indem Sie die Haut über den oberen Aspekt der 5. oder 6. Rippe infiltrieren. Dann langsam durch das Unterhautgewebe, den Muskel, das Rippenperiost und die parietale Pleura entlang des projizierten Weges der Sondenpassage injizieren. Aspirieren Sie die Spritze intermittierend, während Sie die Injektion durchführen. Wenn bei der Aspiration Luft entzogen wird, bedeutet dies, dass die parietale Pleura erreicht wurde. Injizieren Sie großzügig, um die Pleuraschleimhaut zu infiltrieren, und ziehen Sie dann die Spritze zurück.

Machen Sie nach der Narkose einen 3 bis 5 Zentimeter langen Querschnitt oberhalb und parallel zur 5. oder 6. Rippe. Stellen Sie sicher, dass der Schnitt durch die Haut und das Unterhautgewebe des Patienten erfolgt und groß genug ist, um den Schlauch, die passenden Klemmen und einen Zeigefinger aufzunehmen. Ein auf diese Weise vorgenommener Schnitt schützt vor einer Schädigung der neurovaskulären Bündel, die an der unteren Seite jeder Rippe liegen. Führen Sie dann die Kelly-Klemme in den Schnitt ein und führen Sie eine stumpfe Dissektion des Unterhautgewebes bis zu den Interkostalmuskeln durch, bis ein fester Widerstand festgestellt wird. Fester Widerstand zeigt an, dass die parietale Pleura erreicht ist. Eine stumpfe Dissektion kann durch die Verwendung eines Zeigefingers erleichtert werden.

Schließen Sie dann die Enden der Kelly-Klemme, halten Sie sie mit dem Zeigefinger in der Nähe der Klemmspitze fest und schieben Sie sie durch das parietale Pleura in den Pleuraraum. Ein Knallgefühl ist zu spüren und ein Stoß von Luft oder Flüssigkeit ist hörbar, wenn der Pleuraraum erreicht ist. Öffnen und spreizen Sie anschließend die Klemme, um eine Öffnung zu erhalten. Die Öffnung muss groß genug sein, um sowohl einen Finger als auch eine Thoraxdrainage aufzunehmen, aber nicht übermäßig groß - da dies zu einem Luftleck führen könnte. Streichen Sie mit dem behandschuhten Zeigefinger über den Raum, um sicherzustellen, dass keine Verstopfungen vorhanden sind. Lassen Sie den Finger in der Öffnung, während Sie die Klemme zurückziehen, um die Integrität des Schnitts zu erhalten.

Führen Sie nun den Schlauch neben dem Finger in den Pleuraspalt ein. Mit der Fingerspitze kann die Röhre posterior, medial und superior in die entsprechende Richtung geführt werden, bis sich die letzte Fensterung der Röhre im Thorax befindet. Alle Löcher sollten sich innerhalb des Pleuraraums befinden und der Schlauch sollte sich frei drehen können. Ein vorzeitiger Widerstand gegen die Passage der Sonde könnte darauf hindeuten, dass sich die Sonde nicht in der Pleura befindet und möglicherweise im Unterhautgewebe verläuft oder an das Mediastinum angrenzt. Beobachten Sie das Rohr auf Kondensation und achten Sie auf die Bewegung der Luft. Sichtbare Kondensation des Schlauchs und ein hörbarer Luftstrom sind Hinweise darauf, dass sich der Schlauch in der richtigen Position befindet.

Befestigen Sie den Schlauch an der Wasserdichtung oder dem Saugsystem. Notieren Sie den Flüssigkeitsfluss und seine Geschwindigkeit. Blasenbildung in der Wasserdichtungskammer ist in der Regel sofort sichtbar, aber Sie können den Patienten bitten, zu husten und auf Blasen in der Wasserdichtungskammer zu achten, um die Durchgängigkeit des Systems sicherzustellen.

Sichern Sie anschließend den Schlauch mit einer "Stay"-Naht. Beginnen Sie mit einer einfachen unterbrochenen Naht in der Nähe der Stelle der Thoraxdrainage und lassen Sie beide Enden der Naht lang. Binden Sie dann die freien Enden um die Röhre und befestigen Sie sie. Tragen Sie zum Schluss einen okklusiven Vaseline-Mullverband auf die Stelle der Thoraxdrainage auf, indem Sie einen Y-Schnitt verwenden, um den Schlauch anzupassen. Dadurch wird Luftlecks vermieden. Und kleben Sie den Verband auf die Haut und auf die Röhre, um ein Lösen zu vermeiden. Um die Platzierung des Schlauchs zu bestätigen, bestellen Sie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs.

"Die Thorakostomie des Emergentrohrs wird bei Patienten in extremis durchgeführt oder wenn die Größe des Pneumothorax oder der Flüssigkeit in der Brusthöhle, die Verschlechterung der Symptome und die Vitalfunktionen des Patienten auf eine Möglichkeit für eine rasche Verschlechterung des Zustands des Patienten hinweisen."

"Sobald eine Thoraxdrainage in einen Patienten eingeführt wurde, muss der Patient ständig überwacht werden. Die Vitalparameter des Patienten müssen zusammen mit einer Verbesserung der Atemanstrengung und einer Auflösung von Tachypnoe und Hypoxie beurteilt werden. Eine Verschlechterung oder ein Plateau des Zustands des Patienten kann die Platzierung einer zweiten Thoraxdrainage oder einen chirurgischen Eingriff erforderlich machen."

"Zu den häufigsten Komplikationen bei der Schlauchplatzierung gehören: lokale Infektionen an der Einführstelle, subkutane Emphyseme aufgrund von Luftaustritt aus übermäßigen Öffnungen und Verletzungen der darunter liegenden festen Organe wie Lunge und Milz. Darüber hinaus können sich die Schläuche lösen oder durch geronnene Flüssigkeit verstopft werden. Die Schläuche können auch in der falschen Position platziert werden, entweder subkutan oder intraabdominal, insbesondere bei adipösen Patienten, bei denen die anatomische Positionierung irreführend sein kann."

Sie haben gerade ein JoVE-Video gesehen, das die Indikationen und das Verfahren für die Thorakostomie der Röhre zeigt. Wie immer vielen Dank fürs Zuschauen!