Der Rahmen der 4 M: Anamnese und körperliche Untersuchung älterer Erwachsener

Die körperliche Untersuchung spielt bei älteren Patienten eine wichtige Rolle, um physiologische Veränderungen des Alterns, Risikofaktoren und Anzeichen einer Pathologie zu erkennen.

Während die meisten allgemeinen Grundsätze der Standarduntersuchung für Erwachsene für ältere Patienten gelten, gibt es zusätzliche spezifische Überlegungen. Zum Beispiel sind gezielte Untersuchungen des kognitiven und funktionellen Status von entscheidender Bedeutung, ebenso wie die Beurteilung des Gehörs, des Sehvermögens, des Ernährungszustands und des Nervensystems.

Angehörige der Gesundheitsberufe sollten mit einem evidenzbasierten Modell vertraut gemacht werden, das speziell die Bedürfnisse älterer Menschen berücksichtigt. Ein gutes Beispiel ist die Initiative “Altersfreundliches Gesundheitssystem”.

Dieses System wurde von der John A. Hartford Foundation in Zusammenarbeit mit dem Institute for Healthcare entwickelt, um die Versorgung älterer Erwachsener zu optimieren und sie in ihrer medizinischen Versorgung zu stärken. Die Initiative verwendet ein 4-M-System der Geriatriemedizin – nämlich What Matters, Mobility, Medications und Mentation.

Das erste Element der 4M’s gibt an, was für einen Patienten in Bezug auf sein Gesundheitsergebnis und seine Pflegepräferenz am wichtigsten ist. Dies kann die Behandlung von Symptomen, die Erhaltung von Funktionen oder die Maximierung der Langlebigkeit des Lebens umfassen.

Während der körperlichen Untersuchung können Ärzte den Gesundheitszustand überwachen und den Patienten helfen, realistische und erreichbare Ergebnisse zu erzielen, die mit ihren individuellen Zielen und Gesundheitspräferenzen übereinstimmen.

Die meisten älteren Erwachsenen nehmen mehrere Medikamente für verschiedene Gesundheitszustände ein. Dies wird als Polypharmazie bezeichnet und kann ein hohes Risiko für Gesundheitsgefahren aufgrund von Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln, Arzneimitteln und Krankheiten oder unangemessenen Dosen darstellen. Polypharmazie kann möglicherweise unerwünschte Ereignisse wie Stürze und kognitiven und funktionellen Verfall oder in extremen Fällen den Tod verursachen.

Die Risiken durch Polypharmazie können durch die zweite 4M-Komponente – die Medikation – minimiert werden. Dabei bewerten Ärzte die Verschreibung des Patienten anhand der Beers-Liste – einem Konsensdokument, in dem potenziell schädliche Medikamente für ältere Patienten aufgeführt sind.

Wenn solche Arzneimittel in der Medikation des Patienten identifiziert werden, gibt es mehrere validierte Strategien, wie z. B. das Deprescribing-Protokoll, wie es im Journal of the American Medical Association Internal Medicine beschrieben wird, um bei der Überlegung zu helfen, potenziell unangemessene und schädliche Medikamente nicht mehr zu verschreiben.

Das dritte Element, die Mentation, beinhaltet das Screening auf kognitive Beeinträchtigungen bei älteren Patienten, um die Erkennung von Demenz, Depression und Delir in einer frühen Phase zu verbessern.

Es gibt eine Reihe von kognitiven Tests für das Screening und die Diagnose der zugrunde liegenden kognitiven Beeinträchtigung. Ein weit verbreitetes und validiertes Instrument für das Screening auf kognitive Beeinträchtigungen ist der Mini-Cog.

Die letzte 4M-Komponente ist die Mobilität des Patienten. Ältere Erwachsene sind anfällig für Stürze. Das Sturzrisiko steigt mit dem Alter und anderen Erkrankungen wie Arthritis, Sehstörungen oder Neuropathien.

Die Identifizierung und Reduzierung von Sturzrisikofaktoren ist ein Schlüsselelement der körperlichen Untersuchung bei älteren Erwachsenen. Zu den spezifischen Methoden zur Bewertung der Mobilität bei älteren Erwachsenen gehören Stuhlständer und Timed Up and Go, beides validierte Tests zur Bewertung der eingeschränkten Mobilität und des Sturzrisikos.

Insgesamt ist das 4Ms-Modell ein zuverlässiger Rahmen, der es Ärzten ermöglicht, geriatrische Patienten konsistent und qualitativ hochwertig zu unterstützen. Während eine umfassende Bewertung des älteren Erwachsenen Überlegungen zur körperlichen Untersuchung umfasst, die in jedem der 4 M enthalten sind, muss nicht jeder einzelne Besuch jeden Teil dieses Protokolls umfassen.

In diesem Video zeigen wir einen Ansatz für die körperliche Untersuchung des älteren Erwachsenen, der Komponenten des 4-M-Rahmens umfasst.

Stellen Sie zunächst sicher, dass sich der Patient wohl fühlt, indem Sie Fragen stellen, z. B. ob er Schmerzen hat oder auf die Toilette gehen muss. Erkundigen Sie sich, ob der Patient bestimmte sensorische Behinderungen hat, wie z. B. Seh- oder Hörbehinderungen.

Untersuchen Sie den Patienten anschließend auf mögliche Anzeichen von Ernährungsmängeln, einschließlich Mangelernährung. Beurteilen Sie die temporale Auszehrung, die Atrophie großer Muskelgruppen, die supraklavikuläre Auszehrung und die schlechte Passform der Prothese. Überwachen Sie den Gewichtsverlust bei den letzten Besuchen oder Veränderungen in der Passform der Kleidung.

Beobachten Sie den Patienten auf mögliche Anzeichen von Vernachlässigung oder kognitiven Beeinträchtigungen, einschließlich unangemessener Kleidungswahl für die Jahreszeit, ungepflegtem Aussehen oder Anzeichen schlechter Hygiene.

Achten Sie danach auf häufige Hinweise auf eine Hörbehinderung, einschließlich Schwierigkeiten, Menschen im selben Raum oder am Telefon zu hören, Schwierigkeiten beim Folgen von Gesprächen oder der Notwendigkeit, Menschen zu bitten, sich zu wiederholen, oder Schwierigkeiten, Menschen aufgrund von Hintergrundgeräuschen zu hören.

Um eine Beeinträchtigung des Gehörs zu erkennen, führen Sie den Fingerreib- oder Flüstertest zusammen mit der otoskopischen Untersuchung der Gehörgänge auf Cerumenimpaktion durch. Die detaillierte Untersuchung des Ohres wurde im vorherigen JoVE-Video “Ear Exam” besprochen.

Wenn Defizite festgestellt werden, überweisen Sie den Patienten an einen Audiologen.

Um Sehdefizite zu erkennen, führen Sie Manöver durch, einschließlich extraokulärer Bewegungen und Beobachtung auf Nystagmus. Untersuchen Sie auch Gesichtsfelder und führen Sie Tests für die Sehschärfe mit einer Standard-Snellen-Sehtafel durch. Die detaillierte Untersuchung des Auges wurde im vorherigen JoVE-Video “Augenuntersuchung” besprochen.

Fragen Sie den Patienten zu Beginn, was in seinem Leben und seiner Gesundheitsversorgung am wichtigsten ist.

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Bieten Sie als Nächstes an, sie durch eine selbstgesteuerte Website zu führen – die selbstgesteuerte Prioritätsidentifikationswebsite von Priorities Care –, um sie und ihre Gesundheitsziele besser zu verstehen.

Fragen Sie den Patienten, ob er darüber nachgedacht hat, wer ihm helfen würde, medizinische Entscheidungen zu treffen, wenn er es nicht selbst tun könnte. Wenn ja, fragen Sie, ob sie eine Patientenverfügung, eine Patientenverfügung, eine Leihmutter für die Gesundheitsversorgung oder eine Vollmacht ausgefüllt haben.

Patienten können die Website “Prepare for Your Care” besuchen, um den Prozess der Auswahl eines Entscheidungsträgers für eine Leihmutter im Gesundheitswesen abzuschließen und ihre Wünsche zu dokumentieren.

Führen Sie als Nächstes eine routinemäßige körperliche Untersuchung durch, die für die identifizierten Ziele des Patienten relevant ist. Wenn der Patient beispielsweise den Wunsch hat, sich ehrenamtlich in einer Bibliothek zu engagieren, aber Handschmerzen hat, untersuchen Sie ihn auf Anzeichen von Arthritis, entzündlichen Erkrankungen oder Anzeichen einer Gefäßbeeinträchtigung.

Wenn der Patient das Ziel hat, eine Meile pro Tag zu gehen, führen Sie die mobilitätsbasierten Manöver durch, um Hindernisse dafür und Sturzrisiken zu identifizieren.

Um Informationen über den Drogenkonsum eines Patienten zu erhalten, fragen Sie, welche Medikamente er einnimmt, einschließlich rezeptfreier Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel. Erkundigen Sie sich dann, wie der Patient seine Medikamente verabreicht und ob er eine Pillendose verwendet oder Hilfe von einer Krankenschwester, einem Familienmitglied oder einem Freund erhält.

Vergleichen Sie die Medikamentenliste des Patienten mit der Bierliste, um potenziell unangemessene Medikamente zu identifizieren.

Erwägen Sie die Anwendung des Deprescribing-Protokolls, wie es im Journal of the American Medical Association Internal Medicine oder JAMA IM beschrieben wird, wenn potenziell unangemessene Medikamente oder Polypharmazie identifiziert werden. Das JAMA IM Deprescribing-Protokoll besteht aus 5 Schritten.

Ermitteln Sie zunächst alle Medikamente, die der Patient gerade einnimmt, indem Sie ihn fragen, und kontaktieren Sie gegebenenfalls die Familie des Patienten und seine Apotheke. Identifizieren Sie danach den Grund für jedes Medikament.

Zweitens, berücksichtigen Sie das Gesamtrisiko unerwünschter Ereignisse beim Patienten unter Berücksichtigung seines Gesundheitszustands und seiner Präferenzen.

Bewerten Sie als Nächstes jedes Medikament und die Risiken im Vergleich zu den Vorteilen einer Fortsetzung oder eines Absetzens.

Priorisieren Sie danach Medikamente, die abgesetzt werden sollen, beginnend mit den Medikamenten, die als am stärksten schädlich und am wenigsten nutzend angesehen werden.

Führen Sie schließlich einen schrittweisen Prozess ein, bei dem Sie Medikamente absetzen und im Laufe der Zeit auf wiederkehrende Symptome überwachen.

Beobachten Sie während der Begegnung die Sprache des Patienten und achten Sie auf sich wiederholende Aussagen, vage Antworten und Schwierigkeiten bei der Wortfindung.

Fragen Sie dann den Patienten, ob er Veränderungen in seinem Gedächtnis oder Denken bemerkt hat. Wenn sie die Erlaubnis geben, fragen Sie Freunde und Familie nach der Vorgeschichte, um das Vorhandensein oder Fehlen kognitiver Veränderungen weiter zu verdeutlichen.

Arzt: “Oft haben meine Patienten Menschen in ihrem Leben. Sie sind in ihren Alltag eingebunden. Gibt es jemanden in deinem Leben, bei dem du dich wohl fühlst, wenn ich mit mir spreche, um dich besser kennenzulernen?”

Patient: “Oh sicher, ja. Wahrscheinlich kennt mich meine Tochter in diesen Tagen am besten. Sie ist wie eine Henne. Sie wacht die ganze Zeit über mich. Also, sicher. Ich glaube, sie kann über mich sprechen.”

Arzt: “Oh toll, danke.”

Normalisieren Sie die Tests für den Patienten. Informieren Sie sie, dass die routinemäßige Untersuchung auf Gedächtnis- und Denkschwierigkeiten als Teil der gesamten Untersuchung durchgeführt wird.

Wenn Sie sich im stationären Bereich befinden, beurteilen Sie die Aufmerksamkeit, um ein Delir auszuschließen, bevor Sie das Mini-Cog durchführen. Um die Aufmerksamkeit zu beurteilen, bitten Sie den Patienten, die Wochentage rückwärts zu rezitieren oder das Wort WELT rückwärts zu buchstabieren.

Führen Sie als Nächstes den Mini-Cog durch, einen Erinnerungstest mit drei Elementen. Es gibt validierte Wortlisten auf dem Mini-Cog-Formular und auf der Website, darunter: “Banane, Sonnenaufgang, Stuhl” oder “Anführer, Jahreszeit, Tisch”.

Arzt: “Ich werde Ihnen drei Worte sagen. Ich möchte, dass du dein Bestes tust, um mir diese Worte zu wiederholen und sie dir dann zu merken. In ein paar Minuten werde ich dich wieder fragen, was die Worte sind.”

Patient: “OK”

Doktor: “Die Worte sind: Banane, Sonnenaufgang, Stuhl.”

Patient: “Banane, Sonnenaufgang, Stuhl.”

Arzt: “Großartig”

Geben Sie dem Patienten ein Papier mit einem vorgezeichneten Kreis darauf. Bitten Sie sie, eine Uhr mit allen Zahlen darauf und Zeigern zu zeichnen, um eine bestimmte Zeit anzuzeigen, z. B. zehn Minuten nach elf Uhr.

Bitten Sie nun den Patienten, die Worte zu wiederholen, die er zuvor erhalten hat.

Arzt: “Können Sie sich an die drei Worte erinnern, die ich Sie gebeten habe, sich zu merken?”

Patient: “Oh, ähm… Banane, Sonnenaufgang und Stuhl, glaube ich.”

Arzt: “Großartig”

Wenn der Patient ein Hilfsmittel zur Mobilität verwendet, fragen Sie, welche Art von Gerät er verwendet und gegebenenfalls auf welcher Seite er es verwendet. Fragen Sie auch, ob das Gerät von einem Physiotherapeuten angepasst wurde.

Beobachten Sie die Verwendung des Geräts und stellen Sie sicher, dass es auf der richtigen Seite und in der richtigen Höhe verwendet wird.

Überprüfen Sie die Ruhevitalparameter des Patienten und führen Sie orthostatische Vitalparameter durch. Lassen Sie den Patienten 5 Minuten sitzen und messen Sie dann seine Vitalparameter. Lassen Sie sie aus der sitzenden Position stehen, bei Bedarf mit Hilfe des Hilfsmittels. Beurteilen Sie die Vitalparameter 1 bis 3 Minuten nach dem Stehen.

Führen Sie anschließend den Stuhlstandtest mit einem Standardstuhl ohne Räder und Armlehnen durch. Bitten Sie den Patienten, die Arme vor der Brust zu verschränken und so oft wie möglich in 30 Sekunden aus der sitzenden Position aufzustehen. Bei Bedarf kann der Patient mit den Armen aufstehen, was in die Dokumentation aufgenommen werden sollte.

Führen Sie danach den Timed Up and Go- oder TUG-Test durch. Stellen Sie vor Beginn des Tests einen Stuhl ohne Räder und mit Armlehnen 3 Meter oder 10 Fuß von einer erkennbaren Markierung auf dem Boden entfernt. Halten Sie eine Stoppuhr bereit, um die Zeit zu messen.

Lassen Sie den Patienten mit dem Rücken gegen den Stuhl starten. Bitten Sie sie, die Hände vor der Brust zu verschränken und ihnen die Anweisungen zu geben.

Arzt: “Ich werde Sie bitten, die Arme vor der Brust zu verschränken, und Sie können aufstehen, zur Wand gehen und dann wieder zum Stuhl zurückkehren und Platz nehmen.”

Patient: “OK.”

Arzt: “Wann immer Sie bereit sind.”

Starten Sie den Timer und bitten Sie den Patienten, aus der sitzenden Position heraus mit vor der Brust verschränkten Armen aufzustehen. Wenn sie nicht stehen können, können sie sich mit den Händen von den Armen abstoßen.

Sobald er steht, bitten Sie den Patienten, etwa 10 Fuß zu gehen, sich umzudrehen, zurück zum Stuhl zu gehen und sich hinzusetzen. Stoppen Sie den Timer, sobald sie sich hinsetzen.

Während der Patient während der TUG geht, beobachten Sie seinen Gang. Zu den Komponenten ihres Gangs gehören Ganggeschwindigkeit, Schrittlänge, Schrittlänge, Schrittbreite, Schritthöhe und Armschwung.