7.2: Einsatz von Point-of-Care-Ultraschall zur Verbesserung des Erwerbs körperlicher Untersuchungskompetenzen: Knie und Schulter

1. Eine kurze Einführung in die Ultraschallbildgebung des Bewegungsapparates

1. Für die meisten muskuloskelettalen Untersuchungen sollte die lineare Sonde und eine muskuloskelettale Voreinstellung gewählt werden.
2. Der Sondenindikator ist in den meisten Fällen proximal oder medial orientiert.
3. Zu den üblichen Strukturen, die mit Ultraschall sichtbar gemacht werden, gehören Knochen, Sehnen, Bänder und Muskeln.
4. Knochen sind echoarm und erzeugen posterior Schattenartefakte.
5. Sehnen und Bänder sind echoarm und haben ein fibrilläres Aussehen.
6. Die Muskeln erscheinen relativ echoarm und quergestreift.

2. Untersuchung des Knies

1. Überprüfen Sie hier die Untersuchung des Knies: JoVE Video 10203: Knieuntersuchung
2. Wählen Sie die lineare Sonde und die Voreinstellung des Bewegungsapparates am Ultraschallgerät aus.
3. Lassen Sie den Patienten in Rückenlage.
4. Beginnen Sie mit der Identifizierung der Quadrizepssehne in sagittaler Ansicht. Korrelieren Sie dies mit der Lokalisation klinisch tastbarer Knieergüsse im suprapatellaren Schleimbeutel.
5. Schieben Sie die Sonde nach unten über die Patella bis zur Patellasehne mit ihrem Ansatz am Tuberositas tibia. Dies ist der Bereich, der untersucht und abgetastet werden muss, um präpatelläre und infrapatellare Bursitis und Morbus Osgood Schlatter zu identifizieren.
6. Bewegen Sie die Sonde so zum medialen Knie, dass der Indikator proximal zeigt. Identifizieren Sie die mediale Gelenklinie, das mediale Seitenband (MCL) und den medialen Meniskus. Korrelieren Sie dies mit der Druckempfindlichkeit der Gelenklinie gegenüber dem Abtasten, die mit Arthrose und einem Meniskusriss verbunden ist. Heben Sie die Wirkung der Valgusbelastung auf das Knie hervor, wenn das MCL belastet oder gerissen ist.
7. Schieben Sie den Schallkopf distal und drehen Sie ihn schräg, um den Ansatz von Sartorius, Gracilis und Semitendinosis an der Tibia zu finden, dem Bereich der Anserinschleimbeutel. Korrelieren Sie dies mit der Identifizierung einer Anserin-Bursitis mit Palpation.
8. Bewegen Sie die Sonde auf die laterale Seite des Knies, wobei der Sondenindikator proximal zeigt. Identifizieren Sie die laterale Gelenklinie, den Epicondylus femoralis lateralis, das laterale Seitenband (LCL), den lateralen Meniskus und den Kopf der Fibula. Korrelieren Sie dies mit der Druckempfindlichkeit der Gelenklinie gegenüber dem Abtasten, die mit Arthrose und einem Meniskusriss verbunden ist. Heben Sie die Wirkung der Anwendung von Varusbelastung auf das Knie hervor, wenn das LCL belastet oder gerissen ist.
9. Schieben Sie die Sonde distal und mehr nach vorne, um den Gerdy-Tuberkel und das iliotibiale (IT) Band zu identifizieren. Beachten Sie das IT-Band, das über den lateralen Oberschenkelepicondylus verläuft, wenn das Knie vollständig gestreckt ist. Korrelieren Sie dies mit Schmerzen, die am Gerdy-Tuberkel ausgelöst werden, und mit Palpation des lateralen Epicondylus mit aktiver Beugung und Streckung des Knies, um das IT-Band-Syndrom zu diagnostizieren.

3. Untersuchung der Schulter

1. Überprüfen Sie die Untersuchung der Schulter hier: JoVE Video 10173: Schulteruntersuchung I, und JoVE Video 10185: Schulteruntersuchung II.
2. Wählen Sie die lineare Sonde und die Voreinstellung des Bewegungsapparates am Ultraschallgerät aus.
3. Lassen Sie den Patienten in sitzender Position mit gebeugtem Ellbogen, supinierter Hand und auf dem Oberschenkel ruhen.
4. Platzieren Sie die Sonde in einer Querebene über der vorderen Seite des proximalen Humerus und identifizieren Sie den langen Kopf der Bizeps-brachii-Sehne. Korrelieren Sie diese Stelle mit der Zärtlichkeit, die durch die Tests von Speed und Yergason hervorgerufen wurde.
5. Schieben Sie die Sonde medial, während Sie die Schulter nach außen drehen, um die Sehne und den Muskel subscapularis zu identifizieren. Korrelieren Sie die dynamische Bewegung unter Ultraschall mit der Funktion des Muskels und testen Sie durch widerstandene innere Rotation.
6. Schieben Sie die Sonde seitlich, wenn Sie die Schulter nach innen drehen, um die Sehne und den Muskel Teres minor und Infraspinatus zu identifizieren. Korrelieren Sie die dynamische Bewegung unter Ultraschall mit der Funktion des Muskels und testen Sie durch widerstandene Außenrotation.
7. Drehen Sie die Sonde so, dass der Indikator proximal gerichtet und über der lateralen Seite der Schulter positioniert ist. Identifizieren Sie den Schulterdachfortsatz und die Supraspinatussehne. Beobachten Sie zusätzlich die Bewegung der Supraspinatussehne unter dem Schulterfortsatz mit der Abduktion der Schulter. Beim Schulter-Impingement-Syndrom entsteht der Schmerz durch das Impingement von Strukturen zwischen dem Schulterdachfortsatz und dem Oberarmkopf.
8. Positionieren Sie die Sonde entlang der oberen Seite des Schlüsselbeins und identifizieren Sie das Schultereckgelenk. Korreliert dies mit der Empfindlichkeit gegenüber dem Abtasten über dieser Stelle bei Patienten mit Schultereckarthritis.

Point-of-Care-Ultraschall oder POCUS ist einfach zu bedienen, hat aufgrund der kleineren benötigten Geräte eine verbesserte Mobilität und kann in einer Vielzahl von Umgebungen durchgeführt werden. Es ist auch weitaus sicherer und billiger als bildgebende Verfahren wie die Computertomographie.

POCUS kann hilfreich sein, wenn bestimmte Untersuchungsbefunde durch Palpation, Perkussion oder Auskultation schwer zu beurteilen sind, und kann das Erlernen von Elementen der Herz-, Lungen-, Bauch-, Muskel-Skelett- und Gefäßuntersuchungen erleichtern.

Mit dem Ultraschall wird die Anatomie des Knies und der Schulter leicht sichtbar gemacht, was ein besseres Verständnis der anatomischen Grundlagen für viele Untersuchungsmanöver ermöglicht. Der Ultraschall ermöglicht die Erkennung von Sehnen-, Bänder- und Muskelverletzungen, das Vorhandensein von Flüssigkeit, strukturelle Anomalien und Knochenbrüche im Bereich des Bewegungsapparates.

Im Falle des Knies ist Ultraschall hilfreich bei der Erkennung von Verletzungen des Quadrizeps und der Patellasehnen, Verletzungen der medialen und lateralen Seitenbänder, Meniskusrissen, Ergüssen, degenerativen Veränderungen, Schleimbeutelentzündungen der Schleimbeutel suprapatellar, präpatellar, infrapatellar und Pes Anserine und anderer ähnlicher Krankheiten. Auf der anderen Seite kann Ultraschall in der Schulter bei der Diagnose von Erkrankungen der Rotatorenmanschette nützlich sein. Bizeps-brachii-Verletzung und Schultereckgelenkserkrankungen, neben anderen Schultererkrankungen.

Ultraschall ist auch eine dynamische Bildgebungsmethode, die die Bewegung von Gelenken und Muskeln in Echtzeit hervorheben kann. Daher kann es zu einem verbesserten Erwerb von Prüfungsfähigkeiten führen, wenn es in Verbindung mit den spezifischen Manövern durchgeführt wird. Zum Beispiel kann das Schulter-Impingement-Syndrom von den Lernenden der körperlichen Untersuchung besser verstanden werden, indem sie die Anatomie und die dynamischen Bewegungen unter Ultraschall sehen.

Die Untersuchung des Bewegungsapparates ist eine besonders schwer zu erlernende Fähigkeit, die die Integration der technischen Fähigkeiten zur Durchführung spezifischer Manöver mit der relevanten klinischen Anatomie und Physiologie der Gelenke beinhaltet. Insgesamt führt die Integration von Ultraschall mit anderen klinischen Fähigkeiten zu einem verbesserten Vertrauen und einer verbesserten Genauigkeit bei der Durchführung der körperlichen Untersuchung. In diesem Video zeigen wir, wie Sie POCUS verwenden können, um das Erlernen der Untersuchung des Knies und der Schulter zu erleichtern.

Für die meisten muskuloskelettalen Untersuchungen sollte die lineare Sonde und eine muskuloskelettale Voreinstellung gewählt werden. Für die Untersuchung ist der Sondenindikator typischerweise proximal in der Längsachse ausgerichtet. Die Ausrichtung der Sonde mit kurzer Achse liegt im Ermessen der Person, die die Untersuchung durchführt, so dass sie versteht, was anatomisch links und rechts auf dem Bildschirm zu sehen ist.

Knochen, Sehnen, Bänder und Muskeln sind einige der häufigsten Strukturen, die mit Hilfe von Ultraschall untersucht werden. In einem Ultraschallbild erscheinen Knochen als echoarm und erzeugen posterior Schattenartefakte. Neben den Knochen erscheinen auch Sehnen und Bänder hyperecho und haben ein fibrilläres Aussehen. Im Gegensatz dazu erscheinen die Muskeln relativ echoarm und quergestreift.

Die Untersuchung des Knies wurde im vorherigen JoVE-Video "Knieuntersuchung" besprochen.

Die Lernenden fühlen sich bei der Untersuchung des Knies oft nicht sicher, weil sie die Anatomie nicht verstehen. POCUS ermöglicht die Korrelation der körperlichen Untersuchung mit den darunter liegenden Strukturen des Knies, wodurch das Selbstvertrauen der Lernenden und das Verständnis für die Knieuntersuchung erhöht werden.

Nehmen Sie zunächst die lineare Sonde und tragen Sie das Gel darauf auf. Wählen Sie als Nächstes die auf dem Ultraschallbildschirm verfügbare Voreinstellung für den Bewegungsapparat aus. Bitten Sie den Patienten nun, sich in Rückenlage mit leicht gebeugtem Knie hinzulegen. Platzieren Sie die Sonde mit dem Sondenindikator in Richtung Kopf auf dem vorderen Knie des Patienten. Optimieren Sie dann das erhaltene Ultraschallbild mit den Tiefen- und Verstärkungsoptionen.

Beginnen Sie nun mit der Identifizierung der Fibrillärquadrizepssehne und der Patella sowie des Oberschenkelknochens. In einem gesunden Knie kann eine kleine Menge reflexionsarmer Flüssigkeit im suprapatellaren Schleimbeutel vorhanden sein, und bei einer körperlichen Untersuchung sollte dieser Bereich mit Inspektion und Palpation auf Ergüsse untersucht werden.

Schieben Sie anschließend die Sonde nach unten über die Kniescheibe und identifizieren Sie die Patellasehne mit ihrem Ansatz an der Tuberositas tibia. Dies ist der Bereich, der untersucht und abgetastet werden muss, um präpatelläre und infrapatellare Bursitis und Morbus Osgood Schlatter zu identifizieren.

Bewegen Sie nun die Sonde mit dem Indikator proximal zum medialen Knie. Identifizieren Sie die mediale Gelenklinie, das mediale Seitenband oder MCL und den medialen Meniskus. Die Palpation der medialen Gelenklinie ist wichtig bei Meniskusrissen und Osteoarthritis, und die Anwendung von Varus- und Valgus-Stamm hilft bei der Identifizierung von MCL-Zerrungen oder -Rissen.

Schieben Sie als Nächstes den Schallkopf distal und drehen Sie ihn schräg, um den Ansatz von Sartorius, Gracilis und Semitendinosis an der Tibia zu finden, wo sich die Schleimbeutel des Pes Anserin befindet. Bei der Anserin-Schleimbeutelentzündung löst das Abtasten über den Anserinschleimbeutel Empfindlichkeit aus.

Bewegen Sie die Sonde auf die laterale Seite des Knies, wobei der Sondenindikator proximal zeigt. Identifizieren Sie die laterale Gelenklinie, den Epicondylus femoralis lateralis, das laterale Seitenband oder LCL, den lateralen Meniskus und den Kopf der Fibula. Das Abtasten der lateralen Gelenklinie ist wichtig bei Meniskusrissen und Osteoarthritis, und die Anwendung von Varus und Valgus-Stamm hilft bei der Identifizierung von LCL-Zerrungen oder -Rissen.

Schieben Sie als Nächstes die Sonde distal und mehr nach vorne, um Gerdys Tuberkel und das iliotibiale oder IT-Band zu identifizieren. Beachten Sie, dass das IT-Band über den lateralen Femurepicondylus verläuft, wenn das Knie vollständig gestreckt ist. Dieser Bereich kann untersucht werden, um das IT-Band-Syndrom zu diagnostizieren, einschließlich der Palpation des Gerdy-Tuberkels.

Die Untersuchung der Schulter wurde in den vorangegangenen JoVE-Videos "Schulteruntersuchung I" und "Schulteruntersuchung II" thematisiert.

Die Lernenden haben aufgrund ihrer komplexen Anatomie und der großen Anzahl von Manövern, die mit der Schulteruntersuchung verbunden sind, oft Schwierigkeiten, die Untersuchung der Schulter zu verstehen und sich daran zu erinnern. Ultraschall ermöglicht es den Lernenden, die körperliche Untersuchung effektiv mit der zugrunde liegenden Anatomie zu korrelieren.

Nehmen Sie zunächst die lineare Sonde und wählen Sie die Voreinstellung des Bewegungsapparates am Ultraschallgerät aus. Bitten Sie den Patienten anschließend, sich in sitzender Position mit gebeugtem Ellbogen und supinierter Hand auf dem Oberschenkel zu befinden.

Platzieren Sie nun die Sonde in einer Querebene über der vorderen Schulter und identifizieren Sie dann den langen Kopf der Bizepssehne. Die Tests von Yergasun und Speed werden verwendet, um die Pathologie des langen Kopfes der Bizepssehne zu identifizieren und Schmerzen im Bereich der Sehne zu verursachen.

Optimieren Sie danach das erhaltene Bild mit der Tiefen- und Verstärkungsfunktion. Um das Anisotropie-Artefakt zu identifizieren, fächern Sie die Sonde vorsichtig auf, und notieren Sie die Änderungen im Bild.

Schieben Sie die Sonde medial und drehen Sie die Schulter nach außen, um die Sehne und den Muskel subscapularis zu identifizieren. Beachten Sie die dynamische Bewegung unter Ultraschall mit der Funktion des Muskels und der körperlichen Untersuchung durch widerstandene innere Rotation.

Schieben Sie als Nächstes die Sonde seitlich, während Sie die Schulter nach innen drehen, um die Sehne und den Muskel Teres minor und Infraspinatus zu identifizieren. Beobachten Sie die dynamische Bewegung unter Ultraschall mit der Funktion des Muskels und testen Sie durch widerstandene Außenrotation.

Drehen Sie nun die Sonde, sodass der Indikator proximal gerichtet und über der lateralen Seite der Schulter positioniert ist. Identifizieren Sie dann den Schulterdachfortsatz und die Supraspinatussehne im Bild. Beachten Sie die dynamische Bewegung unter Ultraschall mit der Funktion des Muskels.

Beobachten Sie zusätzlich die Bewegung der Supraspinatussehne unter dem Schulterfortsatz mit der Abduktion der Schulter. Beim Schulter-Impingement-Syndrom entsteht der Schmerz durch das Impingement von Strukturen zwischen dem Schulterdachfortsatz und dem Humeruskopf

Positionieren Sie als Nächstes die Sonde entlang der oberen Seite des Schlüsselbeins und identifizieren Sie das Schultereckgelenk auf dem Bild. Bei Patienten mit Schultereckgelenksarthrose treten die Knochensporne und die Flüssigkeitsansammlung in der Nähe des Schultereckgelenks auf. Bei der körperlichen Untersuchung wird der Gelenkspalt mit dem Cross-Body-Adduktionstest zusammengedrückt, was zu Schmerzen im Bereich des AC-Gelenks führt.