Präzise und einfache Auswertung der Gefäßanastomosen in Monochoriale Placenta mit Farbstoff

Das übergeordnete Ziel des folgenden Experiments besteht darin, die Angioarchitektur einer monochorialen Plazenta mittels Farbstoffinjektion in die vaskulären Anastomosen zu untersuchen. Nach der Gewinnung wird die Plazenta zunächst gespült und zurechtgeschnitten. Anschließend werden Katheter in die Nabelgefäße eingeführt.

Als Nächstes wird Farbstoff über die Katheter injiziert, um Anzahl, Typ und Größe der vaskulären Anastomosen darzustellen. Schließlich können die verschiedenen Muster vaskulärer Anastomosen in monochorialen Plazenten in den DY-Gefäßen identifiziert werden. Obwohl diese Methode Einblicke in das fetofetales Transfusionssyndrom oder TTTS ermöglichen kann.

Es kann außerdem wichtige Informationen über andere monochoriale Zwillingsplazenten liefern, wie beispielsweise die Zwillingstransfusionssequenz, Polyzthämie oder TAPS sowie eine selektive intrauterine Wachstumsretardierung. Im Allgemeinen haben Personen, die neu in dieser Methode sind, Schwierigkeiten, da die Katheterisierung der Nabelgefäße eine gewisse Erfahrung und eine gewisse Einarbeitungszeit erfordern kann. Ich werde dieses Verfahren gemeinsam mit einem Kollegen aus unserem Fetotherapiezentrum demonstrieren.

Überprüfen Sie die mütterliche und fötale Oberfläche der Plazenta auf Vollständigkeit oder Unterbrechungen. Ein Abschnitt der sich teilenden Membranen kann zur histopathologischen Untersuchung geschickt werden. Um den Typus der Plazenta zu bestätigen, kann diese in eine Plastikschale gelegt und bis zu einer Woche gekühlt werden, bis zur endgültigen Untersuchung und Farbstoffinjektion. Waschen Sie die Plazenta mit warmem Wasser. Anschließend schneiden Sie die peripheren Membranen zurecht.

Entfernen Sie die miteinander verwachsene trennende Membran und lösen Sie die Amnionhaut ab. Durchtrennen Sie nun jede Nabelschnur in einem Abstand von etwa fünf Zentimetern zur Einfügestelle der Schnur.

Drücken Sie vorsichtig die Blutgerinnsel aus den Nabel- und Plazentagefäßen heraus und identifizieren Sie dann die Nabelvene. Die Durchführung einer Kanülierung und anschließenden D-Injektion ist der schwierigste Teil dieses Verfahrens. Eine genaue Injektion erfordert Sorgfalt und Geduld.

Unsachgemäße Behandlung, insbesondere während der Katheterisierung, kann zu einem Auslaufen des Farbstoffs außerhalb der Gefäße führen. Um die Verteilung des Farbstoffs zu erleichtern, empfehlen wir, dass eine Person injiziert, während eine andere den Farbstoff vorsichtig in die Gefäße einmassiert. Kanülieren Sie die Nabelvene mit einem geeignet dimensionierten Katheter und vermeiden Sie Fehlpässe mithilfe einer Pinzette. Erweitern Sie das Lumen der Arterie.

Vermeiden Sie erneut falsche Passagen. Kanülieren Sie dann eine Nabelschnurarterie mit einem kleineren Katheter. Wiederholen Sie beide Kanülierungsschritte für die andere Nabelschnur.

Unterstützen Sie die Platzierung der Katheter durch sanftes Hin- und Herbewegen der Nabelgefäße. Danach binden Sie ein Stück Klebeband um beide Nabelschnüre, um einen Rückfluss des farbigen Farbstoffs während der Injektion zu verhindern. Bevor Sie beginnen, füllen Sie zwei 20-Milliliter-Spritzen mit kontrastierend gefärbten Farbstoffen.

Befestigen Sie anschließend eine Spritze am Nabelvenenkatheter und eine am Nabelarterienkatheter eines der Nabelstränge. Injizieren Sie dann unter geringem Druck vorsichtig die Farbe in die Nabelvene, während ein Assistent die Farbe sanft in die Vene schiebt. Um sicherzustellen, dass die Farbe alle plazentaren Gefäße ausfüllt, achten Sie besonders auf die kleinen Gefäße in der Nähe des vaskulären Äquators, wo die Anastomosen vom jeweiligen Zwillingspaar miteinander verbunden sind.

Füllen Sie nun die Nabelarterie mit der zweiten Farbe, erneut unter Verwendung von niedrigem Druck und Unterstützung, um die gesamte Farbe in alle arteriellen Bereiche zu übertragen. Danach füllen Sie zwei weitere 20-Milliliter-Spritzen mit kontrastierend gefärbten Farbstoffen, befestigen sie und injizieren den Inhalt jeder Spritze in die Nabelvene bzw. die Nabelarterie, wobei Sie die gleichen Techniken wie zuvor anwenden. Untersuchen Sie bei dem zweiten Nabelstrang sorgfältig den vaskulären Äquator und notieren Sie die Anzahl und Art der Anastomosen.

Legen Sie ein Maßband auf die Plazenta, um die Durchmesser und Plazentanteile auf den digitalen Bildern zu messen. Fotografieren Sie anschließend die injizierte Plazenta mit einer hochauflösenden Digitalkamera. Die angioarchitektonische Struktur der Plazenta bei Zwillingen variiert je nach Typ der monochorialen Zwillingsgravidität. Wie hier in einer monochorialen Plazenta aus einer normalen, unkomplizierten monochorialen Zwillingsgravidität gezeigt, sind mehrere arteriovenöse oder AV-Anastomosen anhand der grünen Arterien und rosa Venen sichtbar und durch weiße Sterne gekennzeichnet. Mehrere venoarterielle oder VA-Anastomosen, hier dargestellt durch blaue Arterien und gelbe Venen, sind durch grüne Sterne markiert. Außerdem ist eine große arterielle oder AA-Anastomose vorhanden, die durch die Mischung der blauen und grünen Farbstoffe erkennbar ist und mit einem blauen Stern gekennzeichnet wird.

Ein monochoriales Plazenta von einer Zwillings-zu-Zwilling-Transfusionssyndrom- oder TTTS-Schwangerschaft, die mit serieller Amnionreduktion behandelt wurde, zeigt das Vorhandensein ausschließlich AV-Anastomosen, angegeben durch weiße Sterne, und VA-Anastomosen, angegeben durch grüne Sterne, ohne hier dargestellte AA-Anastomose. Dies ist eine A-T-T-T-S-Plazenta nach skopischer Laserkoagulation der vaskulären Anastomosen mittels der selektiven Lasertechnik, bei der versehentlich eine kleine verbleibende Anastomose, gekennzeichnet mit einem weißen Stern, durchlässig belassen wurde. Bei der selektiven Lasertechnik werden die vaskulären Anastomosen zuerst identifiziert und anschließend nacheinander koaguliert. Diese Abbildung zeigt eine weitere TTTS-Plazenta nach skopischer Laserkoagulation unter Verwendung der Solomon-Technik, bei der nach Identifizierung und Koagulation jeder einzelnen Anastomose der gesamte vaskuläre Äquator von einem Plazentarand zum anderen koaguliert wurde, bei Zwillingsspendersyndrom mit Anämie-Polycythämie-Sequenz oder TAPS.

Plazenten zeichnen sich durch das Vorhandensein nur weniger winziger AV-Anastomosen aus. Ein Beispiel hierfür ist hier dargestellt, bei dem nur winzige Anastomosen, die durch die weißen Sterne gekennzeichnet sind, sichtbar sind. Der Plazentanteil des Rezipienten ist oft plethorisch, wie hier auf der linken Seite der Plazenta zu sehen, während der Plazentanteil des Spenders, wie hier auf der rechten Seite sichtbar, blass ist.

Hier ist eine monochorionale Plazenta aus einer Zwillingsgravida mit selektiver intrauteriner Wachstumsrestriktion eines Zwillings dargestellt. Der wachstumsrestringierte Fetus wies eine avare Nabelschnureinmündung und einen deutlich kleineren Plazentanteil auf. Eine große AA-Anastomose ist deutlich sichtbar, gekennzeichnet durch den weißen Stern, sowie eine große AV-Anastomose, angezeigt durch den grünen Stern. AA-Anastomosen finden sich häufig in monochorialen Plazenten von Zwillingen mit Diskrepanz der Geburtsgewichte; monochorionale monoamniotische Plazenten weisen eine charakteristische Angioarchitektur auf, mit geringem Abstand zwischen beiden Nabelschnureinmündungen, wie in dieser Abbildung zu sehen.

Beachten Sie die mehreren AV-, VA- und zwei AA-Anastomosen, die durch die grünen, blauen bzw. weißen Sterne gekennzeichnet sind, sowie den kurzen Abstand zwischen beiden Nabelschnureinmündungen. Bei Durchführung dieses Verfahrens ist zu berücksichtigen, dass AV-Anastomosen äußerst klein sein und schwer sichtbar sein können. Das Injektionsverfahren muss sorgfältig durchgeführt werden, um das Vorhandensein kleiner restlicher AV-Anastomosen nach der Laserchirurgie bei TTTS nach deren Entwicklung zu beurteilen.

Diese Technik ebnete den Forschern auf dem Gebiet der fetalen Chirurgie den Weg, um Laserkoagulationstechniken bei monochorialen Zwillingsgeburten mit einem TTT-Syndrom zu erforschen und zu verbessern.