Subkutane Trigeminus-Nerven-Feld-Stimulation für refraktäre Gesichtsschmerzen

Das übergeordnete Ziel dieses chirurgischen Eingriffs besteht darin, Patienten mit chronischen therapieresistenten und neuropathischen trigeminalen Schmerzen mittels minimalinvasiver subkutaner Nervenfeldstimulation als Methode der Neuromodulation zu behandeln. Diese Methode kann bei Patienten mit therapieresistenten chronischen trigeminalen Schmerzen wie beispielsweise Trigeminusneuralgie oder posttherapeutischer trigeminaler Neuropathie helfen, bei denen konservative und standardmäßige chirurgische Therapien erfolglos blieben. Der Hauptvorteil dieser Technik liegt darin, dass sie minimalinvasiv ist, kein Nervengewebe zerstört und ihr Erfolg während einer Teststimulationsphase vor der dauerhaften Implantation überprüft werden kann.

Wir bieten diese Behandlung als Alternative zu destruktiven Verfahren wie der Radiofrequenz-Thermokoagulation oder der Gamma-Knife-Chirurgie an. Nachdem ein Patient gemäß dem schriftlichen Protokoll eine 12-tägige Stimulationsphase durchlaufen hat, drehen Sie den Kopf des anästhesierten Patienten zur Seite, die der Schmerzseite gegenüberliegt. Anschließend platzieren Sie ein Kissen unter der gleichseitigen Schulter, um die Klavikula freizulegen.

Rasieren Sie den Bereich um das Ohr auf der schmerzhaften Seite des Gesichts. Entfernen Sie anschließend alle losen Haare. Falls erforderlich, kleben Sie das umgebende Haar mit Klebeband zurück, um zu verhindern, dass es in den Operationsbereich gelangt.

Desinfizieren Sie anschließend das chirurgische Feld im Gesichtsbereich um das Ohr herum bis hinunter zum Schlüsselbeinbereich gründlich. Nutzen Sie anhand der Röntgenaufnahmen aus der ambulanten Untersuchung einen sterilen chirurgischen Stift, um die gewünschte Position der permanenten Elektroden anhand der vorherigen Hautpunktionen zur Orientierung zu markieren. Wählen Sie für den ersten Ast des Nervus trigeminus eine Position an der seitlichen Seite der Stirn, an der die Haut punktiert werden soll, ungefähr 10 Zentimeter seitlich und einen Zentimeter oberhalb des medialen Augenbrauenrandes.

Wählen Sie für den zweiten Trigeminuszweig eine Position, die ungefähr einen Zentimeter vor dem Tragus liegt. Führen Sie keine Hautpunktion zwei oder mehr Zentimeter vor dem Tragus durch, um Verletzungen der Gesichtsnervenfasern zu vermeiden. Wählen Sie für den dritten Trigeminuszweig eine Position, die ungefähr einen Zentimeter vor und vier Zentimeter unterhalb des Tragus liegt.

Die korrekte Planung der Elektrodenplatzierung ist entscheidend für den Erfolg dieser Technik, da die durch die Stimulation hervorgerufene Parästhesie den gesamten schmerzhaften Bereich abdecken sollte. Führen Sie mit einer 14-Gauge-Tuohy-Nadel eine Hautpunktion an einer zuvor markierten Stelle durch. Da das subkutane Gewebe des Gesichtsbereichs dünner ist als an anderen Körperteilen, achten Sie darauf, einen halben Zentimeter unterhalb der Hautoberfläche zu bleiben, um eine Durchdringung der Haut oder eine direkte Muskelstimulation zu vermeiden.

Führen Sie einen einen Zentimeter langen vertikalen Schnitt im suprameatalen Bereich durch und bilden Sie eine kleine subkutane Tasche. Entnehmen Sie die Stilette aus den Tuohy-Kanülen und führen Sie sie subkutan vom Punkt der Hautpunktion zur suprameatalen Inzision.

Setzen Sie eine weitere Tuohy-Kanüle ein, um subkutan von der supraaurikulären Inzision zur Stelle der Hautpunktion zu tunneln. Anschließend führen Sie die Elektroden in die Tuohy-Kanüle ein, wobei sich die Kontakte im schmerzhaften Bereich befinden sollen. Entfernen Sie danach die Tuohy-Kanülen und die Elektrodenstylets.

Und führen Sie das distale Ende der Elektrode in die Kanüle ein. Entfernen Sie die Tuohy-Kanüle, während Sie mit einer Pinzette die Elektrode an ihrer Position fixieren. Befestigen Sie anschließend die Elektrode mit einer nicht resorbierbaren Seidennaht (3-0) an der Muskeleinfaszung, um eine Elektrodenverlagerung zu verhindern.

Führen Sie anschließend einen sechs Zentimeter langen infraklavikulären Schnitt durch und bilden Sie manuell eine subkutane Tasche zur Aufnahme des IPG. Koagulieren Sie mit bipolarer elektrischer Pinzette etwaige blutende Gefäße. Führen Sie eine Tunnelnadel in den infraklavikulären Schnitt ein und tunneln Sie subkutan hinter dem Ohr in Richtung des supraaurikulären Schnitts.

Führen Sie einen kleinen retroaurikulären Schnitt durch, damit die Sonde durch die Haut austritt. Tunneln Sie anschließend mit einer zweiten Sonde vom supraaurikulären zum retroaurikulären Schnitt. Entfernen Sie die Sondenstylets.

Und setzen Sie die Elektroden ein, bis sie im subkutanen Gewebe liegen, ohne Schleifen oder Knicke. Nachdem die Elektroden bis zum retroaurikulären Schnitt getunnelt wurden, führen Sie sie von dort aus bis zum infraclavikulären Schnitt. Entfernen Sie dann die Sonde, indem Sie sie durch den infraclavikulären Schnitt herausziehen, während Sie mit einer Pinzette die Elektroden an ihrer Position fixieren.

Verbinden Sie die Elektroden mit dem IPG und sichern Sie diese mit Drehmomentschrauben. Verwenden Sie eine nicht resorbierbare Seidennaht 3-0, um das IPG an der Faszie des Musculus pectoralis zu befestigen, um eine Dislokation des IPG zu verhindern.

Schließen Sie die Haut mit resorbierbaren 3-0-Unterhautnähten und nicht resorbierbaren 3-0-Hautnähten im Gesichtsbereich. Und verwenden Sie resorbierbare 3-0-Unterhautnähte an der IPG-Stelle. Desinfizieren Sie anschließend alle Wunden.

Reinigen Sie das chirurgische Feld mit Kochsalzlösung und legen Sie ein steriles Tuch an. Führen Sie die postoperative Versorgung gemäß dem schriftlichen Protokoll durch.

In einer Fallserie wurden 10 Patienten, die unter Schmerzen aufgrund der in dieser Tabelle aufgeführten Erkrankungen litten, einer Teststimulation für die subkutane trigeminale Nervenfeldstimulation, oder sTNFS, unterzogen und erhielten eine dauerhafte Implantation von Elektroden und einem IPG. Nach einer 11-monatigen Nachuntersuchung sprachen acht der 10 Patienten auf die Therapie an, wobei die Schmerzen auf der Visuellen Analogskala von 9,3 auf 0,75 sanken. In einer weiteren kürzlich veröffentlichten Serie wurden acht Patienten mit sTNFS getestet.

Nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 15,2 Monaten erhielten sechs der acht Patienten eine definitive Implantation. Gemäß der VAS sank die Schmerzintensität von 8,5 auf 1,4 Punkte. Die Fallserie beschreibt zudem erstmals eine 73%ige Reduktion der mittleren Anzahl schmerzhafter täglicher Anfälle.

Das hier gezeigte Diagramm bezog sich auf alle Patienten mit dauerhaften Implantaten, die mit sTNFS behandelt wurden. Es wurde eine durchschnittliche Verringerung von 6,8 VAS-Punkten und eine mittlere Verringerung von 12,2 täglichen Anfällen erreicht. Die Platzierung der Testelektrode dauert etwa 15 Minuten.

Die Operation zur dauerhaften Implantation kann innerhalb einer Stunde durchgeführt werden, und die Patienten können am nächsten Tag entlassen werden. Die subkutane Stimulation des trigeminalen Nervenfeldes kann eine anhaltende therapeutische Wirkung sowohl auf die Schmerzintensität als auch auf die Häufigkeit der Schmerzattacken ausüben. Die Menge an Schmerzmedikation und ihre Nebenwirkungen können dadurch reduziert werden.

Nachdem Sie sich dieses Video angesehen haben, sollten Sie ein gutes Verständnis dafür haben, wie man die Probepositionierung der Elektrode und die Operation zur dauerhaften Implantation für die subkutane trigeminale Nervenfeldstimulation durchführt.