Transcanalicular Diode Laser-assistierte Dacryocystorhinostomy für die Behandlung von primären erworben Nasengang Obstruktion

Das übergeordnete Ziel dieses Verfahrens besteht darin, eine Bypass-Stufe bei absoluter infrasakaler Verschlussung des Nasolakrimalkanals anzulegen. Dieses moderne Verfahren bietet die Möglichkeit, eine Verschlussung des Nasolakrimalkanals sicher und schnell wirksam zu behandeln und gleichzeitig die Komplikationsraten im Vergleich zu etablierten Protokollen zu senken. Der Hauptvorteil dieser Technik liegt in ihrer minimalinvasiven Durchführung.

Nach der Einleitung einer Vollnarkose beim Patienten gemäß dem Textprotokoll führen Sie das videoassistierte Endoskop vorsichtig durch das Nasenloch in die Nasenhöhle ein. Kippen Sie das Endoskop in Richtung zur lateralen Nasenwand, um den vorderen Rand des mittleren Conchus zu visualisieren. Danach setzen Sie Schutzbrille auf und richten die Laserausrüstung ein, indem Sie die Laser-Lichtleitfaser mit dem Diodenlaser verbinden.

Stellen Sie den Diodenlaser auf sechs bis acht Watt, eine Impulsdauer von 200 Millisekunden und eine Expositionsunterbrechung von 100 Millisekunden ein. Führen Sie die Laser- Glasfaser in das Handstück zur Handhabung und anschließend durch eine stumpfe Kanüle. Lassen Sie zwei bis drei Millimeter der Faser an der Spitze der Kanüle herausragen.

Führen Sie die Karbonisierung der Laserfaserspitze durch, indem Sie diese mit einem Holzspatel halten und für einige Sekunden Laserenergie anwenden, bis die Spitze ausreichend geschwärzt ist. Dies begrenzt eine unerwünschte Energieverteilung auf den Tränenbeutel. Dehnen Sie anschließend den oberen und unteren Tränenpunkt, indem Sie eine Tränenwegsonde zuerst vertikal einführen und sie dann horizontal ausrichten, bevor Sie sie weiter in Richtung Tränenbeutel vorantreiben.

Beginnen Sie damit, die Laserfaser vertikal in den unteren Kanälus einzuführen, bevor Sie sie anschließend horizontal in Richtung Schläfe kippen, um der physiologischen Form des unteren Kanälus zu folgen. Führen Sie die Laserfaser vorsichtig in den Tränenbeutel ein, bis sie die laterale Nasenwand berührt, d. h. die mediale Wand des Tränenbeutels.

Dann richten Sie die Spitze in anteroinferiore Richtung aus, sodass sie auf den vorderen Rand der mittleren Concha zeigt. Um eine ausreichende nasolakrimale Umgehung zu schaffen, während ständig Kontakt zur Nasenwand aufrechterhalten wird, ohne Druck auszuüben, verdampfen Sie das Gewebe durch Applikation von Laserenergie. Es ist sehr wichtig, dass die Laserfaser nicht aktiv gegen die Wand gedrückt oder seitlichen Belastungen ausgesetzt wird.

Das liegt daran, dass das Zurückziehen oder Brechen der Faser die Erwärmung der metallischen Kanüle verursachen und somit eine thermische Verletzung hervorrufen kann. Sobald die seitliche Nasenwand durchbrochen wurde, ziehen Sie die Laserfaser etwas zurück und erweitern Sie das Ostium, indem Sie vorsichtig im Kreis die Ränder verdampfen. Versuchen Sie, eine möglichst große Bypass-Öffnung anzulegen.

Überprüfen Sie mithilfe einer Bangerter-Sonde die Durchgängigkeit des Ostiums durch Spülung mit Kochsalzlösung. Bei einem durchgängigen Ostium sollte die erfolgreiche Spülung endoskopisch sichtbar sein. Führen Sie über den unteren Punktum einen monokanalikulären Silikonschlauch ein und schieben Sie ihn vorsichtig vorwärts, bis die vordere Metallspitze das knöcherne Ostium passiert und in die Nasenhöhle hervortritt.

Verwenden Sie Blakesley-Stopfer, um die Spitze von innen aus der Nasenhöhle zu greifen und den Silikonkatheter aus der Nase herauszuziehen und in Position zu bringen. Danach kürzen Sie ihn mit einer Schere. Führen Sie die Silikonintubation über den oberen Kanälchen durch und entfernen Sie das Endoskop.

Anschließend mit einer Schere die Silikonröhrchen so verkürzen, dass ihre Enden nicht mehr aus der Nase herausragen. Die postoperative Versorgung gemäß dem schriftlichen Protokoll durchführen. Bei der Untersuchung am Tag nach der transkanalikulären, laserunterstützten DCR kann in etwa 60 % der Fälle eine leichte Schwellung des Augenlids vorhanden sein.

Diese leichte Schwellung lässt sich stets innerhalb von maximal drei Tagen vollständig zurückbilden. Da jedoch im Verlauf des Eingriffs eine bikanalikuläre Silikonintubation durchgeführt wird, kann eine Epiphora bis zur Entfernung der Tuben anhalten. Diese Tabelle gibt einen Überblick über die Ergebnisse.

Der funktionelle Erfolg, definiert als vollständige Beschwerdefreiheit nach sechs Monaten, kann bei 78 % der Patienten erreicht werden. In etwa 22 % der Fälle kann eine Rezidivstenose auftreten. Die wahrscheinlichste Ursache ist die Bildung von Narbengewebe im knöchernen Ostium, wodurch eine sekundäre externe Dacryocystorhinostomie notwendig werden kann.

Schwere Komplikationen sind jedoch selten. Wenn das verwendete Laserge rät jedoch nicht sorgfältig gehandhabt wird, kann sich die Spitze der Laserfaser in die metallische Kanüle zurückziehen, wodurch eine Erwärmung des Metalls verursacht wird. Dies führt zu einer thermischen Schädigung des Kanälchens oder des Tränensacks. Zusammenfassend ist die laserunterstützte Dacryocystorhinostomie eine minimalinvasive Technik mit hohen funktionellen Erfolgsraten, wenigen Komplikationen und ohne Notwendigkeit eines Hautschnitts.

Wenn die Technik einmal beherrscht ist, kann sie bei korrekter Durchführung in 15 bis 25 Minuten durchgeführt werden. Bei der Durchführung dieses Verfahrens ist es wichtig, darauf zu achten, ein möglichst großes Ostium anzulegen, da osteotomiebedingte Engstellen mit kleinerem Durchmesser eine frühe Vernarbung begünstigen. Sollte nach diesem Verfahren eine Rezidivstenose auftreten, kann dennoch eine sekundäre externe Dacryocystorhinostomie durchgeführt werden, ohne dass die Komplikationsraten steigen.

Nach ihrer Entwicklung ebnete diese Technik den Weg dafür, dass Forscher im Bereich der Oculoplastik laserunterstützte Tränenbypass-Operationen und deren mögliche Kombinationen mit fibrosehemmenden Medikamenten sowie internasalen Apparaturen weiter erforschen konnten. Nach dem Anschauen dieses Videos sollten Sie ein gutes Verständnis dafür haben, wie eine transkanalikuläre Dacryocystorhinostomie mittels eines Diodenlasers zur Schaffung eines nasalen Tränenbypass durchgeführt wird. Vergessen Sie nicht, dass die Arbeit mit Lasern gefährlich sein kann und Vorsichtsmaßnahmen wie das Tragen von Schutzbrillen stets beachtet werden sollten, während dieses Verfahren durchgeführt wird.