Optimierte Verwaltung der endovaskulären Behandlung von akuten ischämischen Schlaganfall

Das übergeordnete Ziel dieses Verfahrens ist es, die Behandlung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall zu optimieren, indem die Zeit von der Krankenhauseinweisung bis zur Wiederherstellung des zerebralen Blutflusses so kurz wie möglich wird. Diese Methode kann dazu beitragen, Schlüsselfragen im Bereich des Schlaganfallmanagements zu beantworten, wie z. B. die Minimierung von Eingriffszeiten und akutem ischämischem Schlaganfall durch einen optimierten Arbeitsablauf und interdisziplinäre Teamarbeit. Der Hauptvorteil dieser Technik besteht darin, dass ein One-Stop-Management-Ansatz, einschließlich diagnostischer Bildgebung und anschließender Behandlung, die Perfusionszeiten der Promotion nur deutlich reduziert. Die Idee zu dieser Methode hatten wir erstmals nach der Veröffentlichung der negativen endoversen Thrombektomie-Studien im Jahr 2013.

Die Angabe der Zeitverzögerung war einer der offensichtlichen Gründe für die negativen Ergebnisse. Die interdisziplinäre Teamarbeit und Kommunikation zwischen Neurologen, Neuroradiologen und Anästhesisten sind für den Erfolg dieses Verfahrens von großer Bedeutung. Regelmäßige Teammeetings und Schulungen sollten abgehalten werden, um eine gute Leistung zu erhalten.

Informieren Sie zunächst den Neuroradiologen, dass vor der Ankunft des Patienten ein Patient mit Anzeichen erwartet wird, die auf einen akuten Schlaganfall hindeuten. Geben Sie das Alter und die Symptome am Set an, falls bekannt. Lassen Sie den Neuroradiologen den interventionellen Neuroradiologen auch über einen vermuteten akuten Schlaganfall informieren.

Informieren Sie den Anästhesisten außerdem über die möglicherweise bevorstehende endovaskuläre Behandlung (EVT). Führen Sie eine schnelle klinische Beurteilung des Patienten bei der Ankunft durch, einschließlich der Quantifizierung der funktionellen Beeinträchtigung, gemäß NIHSS. Testen Sie also das Bewusstseinsniveau, das Sehen, die motorische und sensorische Funktion, die Sprache und das Sprechen sowie das Aussterben und die Unaufmerksamkeit.

Lassen Sie in der Zwischenzeit die Krankenschwester in der Notaufnahme zwei große periphere Venenkatheter legen und eine Blutprobe für die sofortige Laboranalyse entnehmen. Lassen Sie als Nächstes die Krankenschwester in der Notaufnahme mobile Überwachungssysteme für EKG, Blutdruck und Blutsauerstoffsättigung am Patienten anbringen. Wenn der Verdacht auf einen Schlaganfall besteht, wählen Sie, ob Sie Szenario a oder Szenario b befolgen möchten, basierend auf dem NIHSS-Score und der Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur Aufnahme.

Besorgen Sie sich einen Rucksack mit Notfallausrüstung und einem kompletten Set für die verdorbene Thrombolyse. Im Set sind 90 Milligramm RTPA, Spritzen, Infusionen, Leitungen und eine Spritzenpumpe enthalten. Begleiten Sie den Patienten für Szenario a in die Angiographie-Suite, wie in diesem Video gezeigt.

Alternativ können Sie den Patienten zur CT-Bildgebungsstelle begleiten, die an die Angiographie-Suite für Szenario b angrenzt, wie im Textprotokoll beschrieben. Wenn die NIHSS-Rate sieben oder mehr beträgt und seit dem Auftreten der Symptome weniger als sechs Stunden vergangen sind, führen Sie eine diagnostische Bildgebung und Szenario a durch. Positionieren Sie den Patienten zusammen mit den Neurologen und dem Neuroradiologen auf dem Angiographietisch.

Positionieren Sie den Kopf des Patienten innerhalb der Kopfhalterung, so dass die Orbitomeatallinie parallel zur Rotationsebene verläuft. Bedecken Sie die Augen und fixieren Sie den Kopf mit zwei Riemen, um Bewegungen zu verhindern. Bereiten Sie einen standardmäßigen 20-Sekunden-Flachdetektor (Non-Enhanced Rotations-Flachdetektor) für die Computertomographie (FDCT) vor.

Führen Sie eine FDCT am Angiographiesystem mit einer 20-Sekunden-Drehung, einem Gesamtwinkel von 200 Grad mit etwa 500 Projektionen, 109 Kilovolt, 1,8 Mikrograu pro Bild und einer effektiven Dosis von etwa 2,5 Millisivert durch. Bereiten Sie sich als Nächstes auf eine biophasische Standard-FDCT-Angiographie (FDCTA) vor, indem Sie intravenös 60 Milliliter Kontrastmittel mit einer Injektionsrate von fünf Millilitern pro Sekunde injizieren, gefolgt von einem 60-Milliliter-Kochsalzlösungs-Chaser mit der gleichen Injektionsrate von fünf Millilitern pro Sekunde. Verwenden Sie die antekubitale Vene des rechten Arms, um die Boluskonzentration zu optimieren; Verwenden Sie einen Power-Injektor zur Einspritzung.

Führen Sie die FDCTA mit zwei 10-Sekunden-Umdrehungen, einem Gesamtwinkel von 200 Grad, 70 Kilovolt, 1,2 Mikrograutönen pro Bild und einer effektiven Dosis von etwa 2,5 Millisievert durch. Überprüfen Sie die aufgenommenen Bilder zusammen mit dem interventionellen Neuroradiologen, um eine intrakranielle Blutung mit Hilfe der FDCT auszuschließen und LVO anhand der Frühphase der FDCT zu erkennen. Verwenden Sie die spätvenöse Phase des FDCTA, um den Kollateralstatus zu beurteilen.

Entscheidend ist der zuverlässige Ausschluss eines amoramischen Schlaganfalls. Ein Neuroradiologe mit Erfahrung in der Auswertung von FDCT-Bildern sollte die Bilder sorgfältig überprüfen und den Patienten schließlich für die Verabreichung von RTPA und für EVT freigeben. Nach Ausschluss einer intrakraniellen Blutung und Bestätigung der Eignung des Patienten soll der Neurologe mit der intravenösen Verabreichung von RTPA beginnen.

Rufen Sie den Anästhesisten an und bestätigen Sie eine bevorstehende EVT. Lassen Sie mobile Überwachungsgeräte an stationären Geräten in der Angiographie-Suite platzieren und beginnen Sie sofort mit den Vorbereitungen für die EVT. Bereiten Sie den Patienten zusammen mit dem Neuroradiologen auf die EVT vor.

Lassen Sie den Neuroradiologen das für die EVT benötigte Material einrichten. Rasieren und desinfizieren Sie die Leistengegend des Patienten mit Hautantiseptika und legen Sie sterile Abdeckungen an, um aseptische Bedingungen für die EVT zu gewährleisten. Induzieren Sie eine Sedierung mit Ketamin in Kombination mit Propofol intravenös und halten Sie eine kontinuierliche Infusion von Propofol aufrecht, um eine ausreichende spontane Atmung und Patientenkooperation zu gewährleisten.

Wenn eine bewusste Sedierung aufgrund anhaltender Unruhe oder Bewegung des Patienten unangemessen erscheint, intubieren Sie den Patienten, so dass die EVT unter Vollnarkose durchgeführt wird. Um die EVT durchzuführen, punktieren Sie die rechte Oberschenkelarterie in der Leiste mit einer 18-Gauge-Punktionsnadel und führen Sie eine periphere 8F-Führungsschleuse ein. Starten Sie dann das EVT.

Die Gesamtzielzeit von der Aufnahme des Patienten bis zur Leistenpunktion beträgt 30 Minuten. Bestätigen Sie die erfolgreiche Reperfusion, die als modifizierte Thrombolyse bei Hirninfarkt-Score von 2b bis drei aus dem Kontrollangiogramm definiert ist. Führen Sie dann eine Angiographie des Flachdetektors CT durch. Lesen Sie die Bilder, um Komplikationen der Behandlung, wie z. B. intrakranielle Blutungen, auszuschließen.

Repräsentative mediane Zeiten für einzelne Schritte zwischen Symptombeginn und Reperfusion sind vor und nach Einführung der SOP dargestellt. Die überarbeitete Version enthält den im Video gezeigten One-Stop-Management-Ansatz. Bemerkenswert ist, dass die mediane Zeit von der Krankenhauseinweisung bis zur Leistenpunktion nach der Implementierung der ersten Version der SOP verkürzt wurde.

Die Überarbeitung der SOP, einschließlich des One-Stop-Management-Ansatzes, führte zu einer weiteren Verkürzung dieser Medianzeit. Einmal gemeistert, kann dieses Verfahren in 60 Minuten durchgeführt werden, wenn es richtig durchgeführt wird. Beim Versuch dieses Verfahrens ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass der vorgeschlagene One-Stop-Management-Ansatz auf Krankenhäuser beschränkt ist, die mit der Angiographie-Suite der neuesten Generation ausgestattet sind und über Personal verfügen, das in der Interpretation von FDCT und FDCTA erfahren ist.

Dieses Verfahren ist mit den Bedingungen in unserem Krankenhaus behaftet. Wir sind jedoch der Meinung, dass ein ähnlicher Ansatz trotz struktureller Unterschiede in anderen Krankenhäusern umgesetzt werden kann. Nachdem Sie sich dieses Video angesehen haben, sollten Sie ein gutes Verständnis dafür haben, wie Sie einen One-Stop-Management-Ansatz implementieren können, um die Perfusionszeiten des Arztes bei Patienten mit akutem Schlaganfall zu verkürzen.