Standardisierte Technik der Aortenklappe erneute Implantation für Ventil-sparing Aortic Root Ersatz

Das übergeordnete Ziel dieses Protokolls ist es, eine standardisierte und reproduzierbare Technik der Aortenklappenreimplantation für den klappenerhaltenden Aortenwurzelersatz im Detail zu beschreiben, wobei der Schwerpunkt auf der Kontrolle der ersten Reihe der proximalen Naht liegt. Diese Methode kann helfen, wichtige Fragen zur Erhaltung der Aortenklappe während des Aortenersatzes zu beantworten. Der Hauptvorteil dieser Technik besteht darin, dass sie ein einzelnes Transplantat mit einem vorgeformten Sinusabschnitt verwendet, der zur Standardisierung des Verfahrens beiträgt.

Beginnen Sie dieses Verfahren mit der Patientenauswahl, wie im Textprotokoll beschrieben. Bereiten Sie den Operationssaal und den Patienten wie zuvor beschrieben auf die Operation vor. Der Zugang zum Herzen erfolgt über eine mediane Sternotomie, wie im Textprotokoll angegeben.

Bereiten Sie dann den Aortenweg für den Ersatz vor, indem Sie zuerst die aufsteigende Aorta am sinotubulären Übergang mit einer Carpentier-Dissektionszange greifen. Machen Sie dann mit dem Messer mit 11 Klingen eine horizontale Öffnung. Führen Sie die Aortotomie umlaufend und horizontal mit einer Metzenbaum-Schere durch.

Nach der Durchtrennung der Aorta ist zu überprüfen, ob die Höcker nicht verkalkt sind und/oder dass sie sich verdickt und zurückgezogen haben. Überprüfen Sie die Koronarartien. Präparieren Sie die äußere Seite des nichtkoronaren Sinus bis zum Dach des linken Vorhofs, frei vom umgebenden Gewebe.

Als nächstes lösen Sie das rechte Koronarostium mit einem großzügigen kreisförmigen Pflaster von der Aortenwand und lassen fünf Millimeter des Aortenwandrests am Ansatz der Höcker haften. Befreien Sie die Kommissur zwischen dem nichtkoronaren und dem rechten Koronarsinus vom umgebenden Gewebe. Präparieren Sie den äußeren Aspekt des Überrests der Aortenwand des rechten Koronarsinus frei vom Ausflusstrakt des rechten Ventrikels.

Befreien Sie dann den äußeren Aspekt der Kommissur zwischen dem nichtkoronaren und dem linken Koronarsinus bis zum Dach des linken Vorhofs. Schneiden Sie die Aortenwand des nichtkoronaren Sinus heraus, wobei fünf Millimeter des Aortenwandrests an der Insertion des Höckers befestigt bleiben. Trennen Sie den äußeren Aspekt der Kommissur zwischen dem rechten und linken Koronarsinus vom umgebenden Gewebe.

Achten Sie darauf, die Lungenarterie nicht zu verletzen. Trennen Sie dann das linke koronare Ostium mit dem großzügigen kreisförmigen Pflaster von der Aortenwand und lassen Sie fünf Millimeter des Aortenwandrests am Ansatz des Höckers haften. Mobilisieren Sie die linke Hauptkoronararterie über die ersten 10 Millimeter

Präparieren Sie die äußere Seite des Überrests der Aortenwand des linken Koronarsinus frei von der Decke des linken Vorhofs. Beginnen Sie mit der proximalen Implantation der Prothese, wie im Textprotokoll beschrieben. Der schwierigste Schritt dieses Verfahrens ist das Platzieren der ersten Reihe der Nähte, wobei darauf zu achten ist, dass das membranöse Septum und das vordere Segel der Mitralklappe nicht verletzt werden.

Platzieren Sie die vierte Naht neben der dritten in Richtung der Kommissur zwischen dem nichtkoronaren und dem rechten Koronarsinus. Vermeiden Sie die Basis des kommissuralen Dreiecks zwischen dem nichtkoronaren und dem rechten Koronarsinus, um das membranöse Septum nicht zu beeinträchtigen. Beginnen Sie die erste Naht des rechten Koronarsinus zwei Millimeter von der Basis des Kommissuradreiecks der Kommissur zwischen dem nichtkoronaren und dem rechten Koronarsinus entfernt und überspringen Sie so das membranöse Septum.

Legen Sie die folgenden Nähte des rechten Koronarsinus in Richtung der Kommissur zwischen dem linken und rechten Koronarsinus an. Platzieren Sie die vierte Naht des rechten Koronarsinus an der Basis des Kommissuraldreiecks der Kommissur zwischen dem linken und dem rechten Koronarsinus. Führen Sie nun die Matratzennähte von innen nach außen in die Prothese ein.

Schieben Sie die Prothese nach unten und platzieren Sie so das Ventil darin. Binden Sie die Matratzennähte vorsichtig zusammen und schneiden Sie sie auf. Beginnen Sie mit der zweiten Reihe der proximalen Anastomose, wie im Textprotokoll beschrieben.

Beenden Sie die zweite Reihe der proximalen Anastomose, indem Sie den Rest der Aortenwand parallel zum Ansatz des Höckers bis zur Kommissur zwischen dem nichtkoronaren und rechten Koronarsinus fixieren. Binden Sie die beiden Nahtanden an jeder Kommissur zusammen. Überprüfen Sie, ob keine Aorteninsuffizienz vorliegt, indem Sie die Prothese mit Kochsalzlösung füllen und den an der rechten Pulmonalvene gelegenen Belüftungsöffnung und die Mitralklappe an der linken Herzkammer ansaugen.

Verbinden Sie die Koronarartien wieder mit der Prothese, indem Sie zuerst ein Knopfloch in der linken Sinus der Prothese erstellen und den ersten Stich platzieren, wie im Textprotokoll beschrieben. Platzieren Sie den zweiten Stich zwei Millimeter rechts vom ersten von innen aus der Prothese und von außen nach innen des linken Koronarostiums bis zur mittleren Höhe des rechten Kamms der Anastomose. Legen Sie das Nahtende unter leichten Zug.

Die Laufnaht am linken Kamm der Anastomose wird von außen in der Prothese und von innen aus dem linken Koronarostium bis zum anderen Ende fortgesetzt. Binden Sie die beiden Enden zusammen. Nachdem Sie ein Knopfloch an der rechten Nasennebenhöhle der Prothese angelegt und eine Naht begonnen haben, wie im Textprotokoll beschrieben, setzen Sie die Naht bis zur mittleren Höhe des rechten Kamms der Anastomose fort und setzen Sie das Ende unter leichten Zug.

Schließen Sie die Anastomose ab, indem Sie den linken Kamm der Anastomose bis zum anderen Ende verlaufen. Binden Sie die beiden Enden zusammen. Starten Sie die distale Anastomose wie im Text beschrieben.

Schließen Sie die distale Anastomose ab, indem Sie die Naht am linken Kamm so führen, dass sie auf das andere Ende trifft. Die Enden zusammenbinden. Kippen Sie den Operationstisch in die Trendelenburg-Position.

Lassen Sie den Pumpenfluss auf 50 % des vollen Durchflusses reduzieren und entfernen Sie langsam die Aortenkreuzklemme unter sanfter Aspiration des linksventrikulären Entvents. Nehmen Sie nach dem Eingriff den vollen Fluss des kardiopulmonalen Bypasses wieder auf und überprüfen Sie das Operationsfeld auf übermäßige chirurgische Blutungen. Erwärmen Sie den Patienten wieder und trennen Sie ihn vom kardiopulmonalen Bypass.

Führen Sie abschließend eine postoperative Patientenversorgung durch, wie im Textprotokoll beschrieben. Die Kaplan-Meier-Überlebenskurve zeigt, dass es in dieser Serie während der Nachbeobachtungszeit insgesamt drei Todesfälle gab. Somit betrug die Fünf-Jahres-Überlebensrate in dieser Serie 97,5 % und die 10-Jahres-Überlebensrate 92,5 %. Zwei der vier Patienten mit rezidivierender moderater Aorteninsuffizienz wurden aufgrund der fortschreitenden Erweiterung des linken Ventrikels erneut operiert.

Infolgedessen betrug die Reoperationsfreiheit für den Aortenklappenersatz 95,2 % nach fünf Jahren und 93 % nach 10 Jahren. Bei Patienten entwickelte sich während der Nachbeobachtungszeit eine moderate Aorteninsuffizienz. Daher betrug ihre Freiheit von moderater Aorteninsuffizienz 91,6 % nach fünf Jahren und 90 % nach 10 Jahren.

Einmal gemeistert, kann diese Technik in 150 Minuten durchgeführt werden, wenn sie richtig ausgeführt wird. Bei diesem Eingriff ist es wichtig, daran zu denken, den Aortenweg vollständig vom umgebenden Gewebe zu befreien. Nachdem Sie sich dieses Video angesehen haben, sollten Sie ein gutes Verständnis dafür haben, wie Sie Verletzungen des membranösen Septums während des Eingriffs vermeiden können.

Nach diesem Protokoll können andere chirurgische Eingriffe auf dem Aortenweg durchgeführt werden, um verschiedene Pathologien zu behandeln. Nach ihrer Entwicklung leitete diese Technik die Ära der Erhaltung der normalen Aortenklappe während der Aortenoperation ein. Vergessen Sie nicht, dass eine Operation über die Aorta gefährlich sein kann und dass bei diesem Eingriff immer eine sanfte Dissektion des Gewebes und das Platzieren der Nähte vorgenommen werden sollte.