Name: Technik und geduldige Auswahlkriterien der rechten vorderen Mini-Thorakotomie für Minimal Access Aortenklappenersatz (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-03-26T15:00:00.000+00:00
Duration: 8 min 50 s
Description: Lernen Sie die minimal-invasive Aortenklappenrekonstruktion über eine rechte vordere Mini-Thorakotomie mit zentraler Aortenkanülierung. Diese Methode bewahrt die Rippenintegrität und reduziert postoperative Morbidität sowie Krankenhausaufenthalte.

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Diese Arbeit wurde unterstützt durch einen Zuschuss (N ° 32119) der Herz-Kreislauf-Stiftung Schweiz, RT

Das Protokoll folgt unsere institutionellen Richtlinien der Humanforschung Ethik-Kommission.
(1) Patientenauswahl (Tabelle 1)
<ol><li>Identifizieren Sie Patienten isoliert Aortenklappe Ersatz14erfordern.</li>
	<li>Wählen Sie unter diesen Patienten eine Untergruppe ohne große Brust Missbildungen (Kypho-Skoliose), Vorgeschichte der Bestrahlung oder Operation der rechten Hemi-Thorax, Notwendigkeit einer Notoperation und Betrieb für aktive Endokarditis.</li>
	<li>Führen Sie einen Brust-Computertomographie (CT)-Scan, um Patienten mit aufsteigenden Aortenaneurysma ≥4.5 cm auszuschließen.</li>
	<li>Machen Sie die endgültige Entscheidung nach den Messungen von der Brust CT (Abbildung 1 und 2 und Tabelle 1) zur Verfügung gestellt. Wählen Sie zwischen dem zweiten oder dritten Intercostalneuralgie Raum, basierend auf engere Abstände Kanülierung der Aorta und der Aorta Annulus.</li>
</ol>2. Vorbereitung für die Operation
<ol><li>Operation nach den institutionellen Richtlinien und Empfehlungen für Erwachsene kardiochirurgischen Patienten als zuvor beschriebenen14bereiten Sie Patienten vor.</li>
	<li>Legen Sie die externen Defibrillator-Pads auf dem Rücken und linken Brust anterior vor drapieren.</li>
</ol>(3) Chirurgie
<ol><li>Zugriff auf das Herz durch einen rechts anterior Mini-Thorakotomie<ol>
<li>Einschneiden der Haut transversal über 8 cm mit einem 18-klingen-Messer über den gewählten Intercostalneuralgie Raum, ab 1 cm auf der rechten Seite der Kante rechts sternale.</li>
		<li>Schneiden Sie die Pectoralis und die oberflächlichen Schichten der Zwischenrippenmuskeln, die mit dem Elektrokauter. Zur Vermeidung von Verletzungen an der rechten Lunge geben der rechten Pleura zunächst mit Metzenbaumschere. Dann vergrößern Sie die Eröffnung der Zwischenrippenmuskeln mit Elektrokauter.</li>
		<li>Bewahren Sie den richtigen internen thorakalen Pedikels indem es von der Faszie und weiches Gewebe drumherum mit Metzenbaumschere befreit.</li>
		<li>Die Weichgewebe Aufrollvorrichtung in der rechten Pleura und befestigen Sie es auf die Wunde. Achten Sie darauf, nicht den richtigen internen thorakalen Pedikels verletzen.</li>
		<li>Platzieren Sie minimal Access Retraktor über die Weichteile Aufrollvorrichtung und öffnen Sie sie sanft und allmählich.</li>
		<li>Greifen Sie das cranially darüber liegende Fett mit Carpentier Zange und schneiden Sie es mit Elektrokauter. Achten Sie darauf, nicht um den rechten Phrenicus Nerv zu verletzen.</li>
		<li>Öffnen Sie der Herzbeutel über den rechten Vorhof mit Elektrokauter und 2/0 Polyglactin Aufenthalt Nähte auf beiden Seiten der Öffnung um den Herzbeutel zu verbreiten.</li>
		<li>Fortfahren Sie öffnen das Perikard cranially über der Aorta ascendens und kaudal über den rechten Vorhof. Legen Sie 2/0 Polyglactin Aufenthalt Nähte auf beiden Seiten der Öffnung, der Herzbeutel zu verbreiten.</li>
		<li>Überprüfen Sie die distalen Herzbeutel Spiegelachse der Aorta ascendens und die Grundlage für die Aortenwurzel vorzubereiten für die Platzierung der Aorta Kanülierung Geldbeutel.</li>
		<li>Überprüfen Sie die Anatomie des Rechts überlegene Pulmonalvene für die Platzierung von der linken Herzkammer Vent.</li>
		<li>Um den distalen Teil der Aorta ascendens verfügbar zu machen, drücken Sie die Aorta ascendens mit einer Erdnuss Gaze, montiert auf einem Allis Zange vorsichtig.</li>
		<li>Legen Sie die erste Geldbörse-Zeichenfolge für Aorten-Kanülierung knapp unterhalb der distalen Herzbeutel Spiegelachse über der Aorta ascendens mit 4/0 Polypropylen Naht. Füllen Sie die Vorbereitung zur Kanülierung der Aorta durch Hinzufügen einer zweiten Geldbörse-Zeichenfolge um den ersten mit 4/0 Polypropylen Naht.</li>
		<li>Geben Sie 300 IE Heparin/kg (Konzentration 5.000 U/mL) durch die IV-Linie.</li>
	</ol></li>
	<li>Schließen Sie den Patienten an der Herz-Lungen-bypass<ol>
<li>Zuerst durchbohren Sie rechts femorale Ader zu und legen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Vene. Vergrößern Sie die Haut mit einem 11-klingen-Messer öffnen. Erweitern Sie die Punktionsstelle mit aufeinanderfolgenden Dilatatoren und führen Sie perkutan die femorale venöse Kanüle über den Führungsdraht unter transösophagealen echokardiographischen Kontrolle (Abbildung 3 ein).</li>
		<li>Sanft Push-down der Aorta ascendens mit einer Erdnuss Gaze auf eine Allis Klemme montiert und Punktion der Aorta ascendens mitten in den Geldbeutel. Cannulate der Aorta über den Führungsdraht.</li>
		<li>Starten Sie der kardiopulmonalen Bypass und kühlen Sie der Patient bis 30 ° C (Abbildung 4 ab). Um den venösen Rückfluss zu verbessern, lassen Sie die Perfusionnist assistierten Unterdruck von-50 MmHG gelten.</li>
		<li>Sanft der überlegene Vena Cava zur linken Seite und eine Geldbörse-Zeichenfolge auf die rechte obere Pulmonalvene mit einer 4/0-Polypropylen Monofilament-Naht. Legen Sie die linke ventrikuläre Vent durch die Geldbörse-Zeichenfolge, die das linke Herz entladen.</li>
	</ol></li>
	<li>Vorbereiten der Ventil-Resektion und Ersatz<ol>
<li>Kreuz-Klemme an der Aorta ascendens knapp unterhalb der aortalen Kanüle mit einer flexiblen Klemme mit einer einziehbaren starre Welle.</li>
		<li>Führen Sie eine inverted-L-Aortotomy parallel auch auf der Ebene der Sino-röhrenförmige Kreuzung, auf der nicht-Valsalva Koronarsinus auszudehnen. Die minderwertigen Grat der Aortotomy mit einer Klemme Allis zurückziehen.</li>
		<li>Im Falle der Aortenklappe Aufstoßen liefern Sie die Antegrade kristalloide Kardioplegie direkt in die koronare Ostia.</li>
		<li>Erweitern Sie die Aortotomy durch die nicht-Koronarsinus um 1 cm oberhalb der Aortenklappe Annulus. Überprüfen Sie die Links und rechts koronare Ostia.</li>
		<li>5/0 Polypropylen Naht auf dem minderwertigen Grat der Aortotomy und befestigen Sie oberflächlich auf den vorderen Aspekt des rechten Ventrikels, die Belichtung der Aortenklappe zu verbessern.</li>
		<li>Ein weiteres 5/0 Polypropylen Naht auf die überlegene Grat der Aortotomy und befestigen Sie oberflächlich, das Perikard, die Belichtung der Aortenklappe zu verbessern.</li>
		<li>Schnappen Sie sich wiederum rechts, nicht koronaren und links koronare Schwelle mit Endo-Pinzette und Verbrauchsteuern sie mit Endo-Schere. Überprüfen Sie die Mitralklappe durch die Aortotomy.</li>
		<li>Verwenden Sie handelsübliche Ventil Sizer bestimmen die beschriftete Größe des Ventils eingefügt werden soll. Wählen Sie einen Sizer die bequem durch die Aorto-ventrikuläre Kreuzung führt.</li>
		<li>Ort der ersten geflochten aus Polyester 2/0 mit Pledget U-Naht auf der Kommissur zwischen den linken und rechten koronaren Nebenhöhlen, mit einem Endo Nadelhalter. Verzichten Sie die Naht aus dem Ventrikel, dass das Pledget auf der Seite der Herzkammer ist.</li>
		<li>Weiter die Platzierung der geflochtene Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte im Uhrzeigersinn, um den richtigen Koronarsinus abzuschließen.</li>
		<li>Ort im Uhrzeigersinn geflochten aus Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte auf den Koronarsinus.</li>
		<li>Füllen Sie den Ringraum Nähte indem Sie gegen den Uhrzeigersinn geflochtene Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte auf den linken Koronarsinus, beginnend bei der Kommissur zwischen der rechten und linken koronaren Nebenhöhlen.</li>
		<li>Übergeben Sie die geflochtene Polyester 2/0 Nähte auf den Nähen Ring der Ventil-Prothese mit einem Ryder Nadelhalter.</li>
		<li>Rutschen Sie die Ventil-Prothese und entfernen Sie die Ventilhalter zu. Binden Sie die Fäden und überprüfen Sie jede Lücke zwischen ihnen und der Aorta Annulus. Stellen Sie sicher, dass die linken und rechten koronare Ostia frei sind.</li>
		<li>Schneiden Sie die gebundene Nähte mit Metzenbaumschere. 5/0 Exposition Nähte auf dem minderwertigen und überlegenen Grat der Aortotomy zu entfernen.</li>
		<li>Schließen Sie die Aortotomy von zwei 5/0 Polypropylen Hemi-Nähte ausgeführt. Legen Sie die erste eines auf den Tiefpunkt der Aortotomy in den nicht-Koronarsinus und binden Sie es. Dann kommen Sie zu den Winkel der inverted L-Aortotomy. Stecken Sie das Ende der Naht unter leichter Spannung.</li>
		<li>Die Schließung der Aortotomy durch die zweite 5/0 Polypropylen ausgeführten Hemi-Naht beginnend auf der linken Seite und auf der rechten Seite an das Ende der ersten Hemi-Naht treffen zukommen fortgesetzt werden. Binden Sie die beiden Enden zusammen und schneiden.</li>
		<li>Ort die ventrikuläre Stimulation Drähte auf der rechten Herzkammer vor unclamping der Aorta.</li>
		<li>Lassen Sie den OP-Tisch in der Trendelenburg-Position kippen. Reduzieren Sie Förderstrom der Pumpe auf 50 % des vollen Durchfluss. Unter sanften Aspiration von der linken Herzkammer Vent langsam entfernen der Aorta Kreuz-Klemme14.</li>
		<li>Lebenslauf der Hauptstrom der Herz-Lungen zu umgehen. Überprüfen Sie die Blutstillung des Aortotomy Verschlusses. Entfernen der linken Herzkammer Vent und seine Geldbörse-String zu binden. Suchen Sie nach Blutstillung.</li>
		<li>Abgekühlter der Patient auf 37 ° C. Separate der Patient aus der Herz-Lungen zu umgehen. Bei ein stabiler Blutdruck erreichen neutralisieren das Heparin eine Protamin-Infusion IV im Verhältnis 1:1 (3 mg/kg entspricht 300 U/kg Heparin)14.</li>
		<li>Bereiten Sie sich auf das Entfernen der aortalen Kanüle durch Verzurren die erste Geldbörse-Zeichenfolge. Lassen Sie den Assistenten entfernen Sie vorsichtig die aortalen Kanüle und binden die Geldhahn zu beenden.</li>
		<li>Doppel-sichern Sie die Aorta Kanülierung site mit einer acht 4/0-Polypropylen-Naht. Schneiden Sie die Fäden.</li>
		<li>Die femorale venöse Kanüle zu entfernen und die Blutstillung durch manuelle Kompression für 20 min sichern.</li>
		<li>Ort zu einem Herzbeutel und einem rechten Pleura Thoraxdrainage. Anpassen der Herzbeutel mit drei lose gebundenen geflochtene 2/0 Polyglactin Nähte.</li>
		<li>Passen Sie die Rippen mit zwei geflochtene 0 Polyglactin Nähte. Schließen Sie die Wunde in Schichten in eine standard Mode.</li>
	</ol></li>
</ol>4. postoperative Versorgung der Patienten
<ol><li>Bieten Sie nach der Übertragung auf die Intensivstation den Patienten standard postoperative Pflege für kardialen Operationen14.</li>
</ol>

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</ol>

Die Autoren haben nichts preisgeben.

In diesem Protokoll wir beschreiben ausführlich die Technik der rechten anterioren Mini-Thorakotomie für isolierte Aortenklappenersatz und markieren Sie die Patienten Auswahlkriterien für dieses Verfahren. Wie für jede andere therapeutische Intervention ist richtigen Patientenauswahl der Schlüssel zum erfolgreichen Abschluss des Verfahrens. Die optimale CT-Messungen zur Prüfung der Patienten für diese Technik werden in diesem Protokoll genau beschrieben und beruhen auf Erfahrungswerten und sehe die umfangreiche Arbeit vo...

Unter Herz-Ventil Läsionen diagnostiziert als hämodynamisch relevant und klinisch empfangenden besondere Aufmerksamkeit ist Aortenklappe Stenose der häufigste Herzklappenfehler Pathologie in den Vereinigten Staaten und die entwickelten Länder1,2. In der Herz-Kreislauf-Gesundheit-Studie 2 % der Patienten hatten offene Aortenstenose mit eine deutliche Zunahme der Prävalenz mit steigendem Alter: 1,3 % bei Patienten im Alter von 65-75 Jahre, damals im Alter von 75-85 um 2,4 % und 4 % bei Patienten älter als 85 Jahre1. Für symptomatische Patienten mit schweren Aorten-Stenose Ventil, Aortenklappenersatz ist eine Klasse ich Empfehlung in den Leitlinien der American Heart Association für die Behandlung von Patienten mit Herzklappenerkrankungen3.
Konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz durch mittlere voll Sternotomie (FS) als Goldstandard für die Behandlung von Aorten etabliert hat Ventil Stenose mit hervorragenden Ergebnissen in Bezug auf Morbidität und Mortalität4. Diese Ergebnisse haben die Erweiterung des therapeutischen Indikationen für ältere Patienten und Patienten mit einem höheren Risikoprofil gefördert. Eine Reihe von Behandlungsstrategien sind in dieser geduldigen Teilmengen weiterhin die gleichen guten Ergebnisse von konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz in der allgemeinen Bevölkerung umgesetzt worden. Unter diesen alternativen Behandlungsmethoden wurde von Cribier und Kollegen5Transkatheter-Aortenklappe-Implantation (TAVI) im Jahr 2002 eingeführt. Zunächst bei sterbenden Patienten durchgeführt, entstanden TAVI schnell als die Therapie der Wahl für Patienten mit schwerer Aortenstenose, die nicht für konventionelle chirurgische Aortenklappe Ersatz6,7geeignet sind, oder als eine weniger invasive Ansatz für eine Operation bei Patienten mit hohem Risiko8,9.
Trotz der verbesserten Ergebnisse der TAVI in ausgewählten geduldigen Teilmengen sind viele Patienten mit symptomatischer Aortenklappe Stenose noch Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz. Bei diesen Patienten ist FS Aortenklappenersatz der am häufigsten verwendete Ansatz von Herzchirurgen. Dennoch wurden verschiedene "minimal invasive" Techniken mit dem Grundgedanken der Verringerung chirurgische Trauma10entwickelt. All diese Techniken der minimal-Zugang haben zur Verbesserung der Komfort für den Patienten durch Verringerung der postoperativen Schmerzen und beschleunigt die Genesung des Patienten durch den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen und potenziell sparen Gesamtkosten10. Unter minimal-invasiven incisional Ansätzen oberen Hemi-Sternotomie (UHS) und rechts anterior Mini-Thorakotomie (RAMT) die vorherrschenden Techniken berichtet in der Literatur11geworden. Zunächst wurde rechts anterior Mini-Thorakotomie für Aortenklappenersatz von Benetti Et Al. berichtet. 12und oberen Hemi-Sternotomie wurde erstmals von mehreren Autoren11beschrieben. Neben incisional Alternativen zwei arterielle Perfusion Strategien werden derzeit eingesetzt: i) periphere femoralen arterielle Kanülierung, das häufiger als Ii) zentrale Kanülierung der Aorta eingesetzt wird.
Trotz berichteten Verbesserung der Therapieergebnisse nach minimal-invasiver Aortenklappenersatz führen Bedenken über die Nachteile der eingeschränkten Operationsfeld und periphere arterielle Perfusion Strategien13 viele Herzchirurgen lassen Sie nicht ihre Patienten profitieren von potenziellen Vorteile minimal Zugang Ansätze für Aortenklappenersatz. Das Ziel dieses Protokolls ist es, diese Technik der minimal-invasiver Aortenklappenersatz durch eine rechts anterior Mini-Thorakotomie ohne Rippe Resektion/Bruch und mit zentralen Aorta Kanülierung für arterielle Perfusion im Detail zu beschreiben. Anhand dieses Protokolls kann eine größere Anzahl von Herzchirurgen rechts anterior Mini-Thorakotomie für Aortenklappenersatz bei bestimmten Patientengruppen durchführen. Patientenauswahl und Grenzen der Technik werden diskutiert. Erste Ergebnisse sind mit denen einer Kohorte von Patienten mit isolierten Aortenklappenersatz durch volle Sternotomie verglichen.

<table><tbody><tr><td>Infrastruktur für Herzoperationen:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Heart Lungenmaschine</td><td>Stockert</td><td>SIII</td><td></td></tr><tr><td>EOPA 24Fr. arterielle Kanüle</td><td>Medtronic</td><td>77624</td><td></td></tr><tr><td>FemFlex arterielle Kanüle</td><td>Edwards</td><td>FEMII20A</td><td></td></tr><tr><td>Quickdraw 25Fr. Femurvenenkanüle</td><td>Edwards</td><td>QD25</td><td></td></tr><tr><td>Biomedicus 25Fr. Venenkanüle Nextgen</td><td>Medtronic</td><td>96670-125</td><td></td></tr><tr><td>LV Beatmungskatheter 17Fr.</td><td>Edwards</td><td>E061</td><td></td></tr><tr><td>Kanüle für Kardioplegie Antegrade 9Fr</td><td>Edwards</td><td>AR012V</td><td></td></tr><tr><td>Ostialkanüle für Koronararterien 90&deg;</td><td>Medtronic</td><td>30155</td><td></td></tr><tr><td>Ostialkanüle für die Koronararterien 45&deg;</td><td>Medtronic</td><td>30255</td><td></td></tr><tr><td>Weichteil-Retraktor</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>STAR Atraumatischer Retraktor für Weichgewebe</td><td>Estech</td><td>EC400220</td><td></td></tr><tr><td>Weichteil-Retraktor</td><td>Edwards</td><td>TRM</td><td></td></tr><tr><td>Electrocautery</td><td>Covidien</td><td>Force FXTM</td><td></td></tr><tr><td>Nähte: </td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Polypropylen 4/0</td><td>Ethicon</td><td>8871H</td><td></td></tr><tr><td>Polypropylen 5/0</td><td>Ethicon</td><td>8870H</td><td></td></tr><tr><td>Geflochtene Polyesther 2/0 Ligatur mit Polybutylat-Beschichtung&nbsp;</td><td>Ethicon</td><td>X305H</td><td></td></tr><tr><td>Geflochtenes Polyesther2/0 mit Pflödfäden V5</td><td>Ethicon</td><td>MEH7715N</td><td></td></tr><tr><td>Geflochtenes Polyglactin 2/0 Naht</td><td>Ethicon</td><td>V114H</td><td></td></tr><tr><td>Geflochtenes Polyglactin 0 Naht</td><td>Ethicon</td><td>W9996</td><td></td></tr><tr><td>Medikamente:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Midazolam</td><td>Roche Pharma</td><td>N05CD08</td><td></td></tr><tr><td>Rocuronium</td><td>MSD Merck Sharp & Dohme&nbsp;</td><td></td><td></td>M03AC09</tr><tr><td>Propofol</td><td>Fresenius Kabi</td><td>N01AX10</td><td></td></tr><tr><td>Fentanil</td><td>Actavis</td><td>N01AH01</td><td></td></tr><tr><td>Heparin</td><td>Braun</td><td>B01AB01</td><td></td></tr><tr><td>Protamin</td><td>MEDA Pharmaceutical</td><td>V03AB14</td><td></td></tr><tr><td>Custodiol Kardioplegie Lösung</td><td>Dr. F. K&ouml; hler Chemie GmbH</td><td>B05CX10</td><td></td></tr><tr><td>Instrumente:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Fensterzugangs-Retraktor SI</td><td>Estech</td><td>400-400</td><td></td></tr><tr><td>SI Retraktorklinge 40W50L</td><td>Estech</td><td>400-172</td><td></td></tr><tr><td>Ceramo atraumatische Pinzette 2.8x15/350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-3</td><td></td></tr><tr><td>Ceramo HCR Ventilzange 3.0x15/350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-0</td><td></td></tr><tr><td>Ceramo HCR Nadelhalter 2x10/340</td><td>Fehling</td><td>FE-MRB-2</td><td></td></tr><tr><td>Ceramo TC HCR Nadelhalter gebogen 3x10/340</td><td>Fehling</td><td>FE-MRG-9</td><td></td></tr><tr><td>Ceramo HCR Ventilschere 350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-7</td><td></td></tr><tr><td>Ceramo HCR gebogene Schere 350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-6</td><td></td></tr><tr><td>Cygnet flexible gewölbte Aortenklemme</td><td>Vitalitec</td><td>V10143</td><td></td></tr><tr><td>Intrack Einsatzset Doppeltraktion</td><td>Vitalitec</td><td>N10122</td><td></td></tr><tr><td>Präparierzange Carpentier</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC13110-28&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Schere Metzenbaum</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B351751</td><td></td></tr><tr><td>Nadelhalter Ryder</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC51130-20&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Präparierzange DeBakey</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC12000-21&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Lungenretraktor</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B803990</td><td></td></tr><tr><td>Allis Klemme</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC45907-25&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>O' Shaugnessy Dissector</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B60650</td><td></td></tr><tr><td>Messer mit 18 Klingen</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B130180</td><td></td></tr><tr><td>Messer mit 11 Klingen</td><td>Premiere</td><td>9311-2PK</td><td></td></tr><tr><td>Leriche blutstillende Klemme</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B86555<</td><td></td></tr><tr><td>strong>Datenanalyse</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mann-Whitney und Chi-Quadrat testet</td><td>GraphPad</td><td>Prism 7</td><td></td></tr></tbody></table>

technik und geduldige auswahlkriterien der rechten vorderen mini-thorakotomie für minimal access aortenklappenersatz

Technique and Patient Selection Criteria of Right Anterior Mini-Thoracotomy for Minimal Access Aortic Valve Replacement

Aortenklappe Stenose ist die am weitesten verbreitete Herzklappenerkrankungen in den Industrieländern geworden, und ist aufgrund der Alterung dieser Populationen. Die Inzidenz der Pathologie steigt mit zunehmendem Alter nach 65 Jahren. Konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz durch mediane Sternotomie wurde der Goldstandard der Patientenversorgung für symptomatische Aortenklappe Stenose. Jedoch als das Risikoprofil des Patienten verschlechtert, haben andere therapeutischen Strategien in einem Versuch, die sehr gute Ergebnisse durch die etablierte chirurgische Behandlung pflegen eingeführt. Einer dieser Ansätze ist Transkatheter-Aortenklappe-Implantation vertreten. Obwohl die Ergebnisse der Hochrisiko-Patienten in der Behandlung von symptomatischen Aortenklappe Stenose mit Transkatheter Aortenklappenersatz verbessert haben, bleiben viele Patienten mit dieser Erkrankung Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz. Um das chirurgische Trauma bei Patienten zu reduzieren, die Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz, haben minimal-invasive Ansätze sammelte Interesse während des vergangenen Jahrzehnts. Seit der Einführung des Rechts anteriore Thorakotomie für Aortenklappenersatz im Jahr 1993 rechts anterior Mini-Thorakotomie und oberen Hemi-Sternotomie die vorherrschende incisional Ansätze unter Herzchirurgen Durchführung minimal Zugang Aorta geworden Klappenersatz. Neben der Lage des Schnittes repräsentiert die arterielle Kanülierung Website der zweiten Hauptgrenzstein von minimal Zugriffstechniken für Aortenklappenersatz. Die zwei am häufigsten verwendeten arterielle Kanülierung Stätten sind zentrale Aorten- und peripheren femoral Ansätze. Mit dem Ziel der Verringerung der chirurgische Trauma bei diesen Patienten, haben wir uns für einen rechts anterior Mini-Thorakotomie Ansatz mit einer zentralen Aorta Kanülierung Website entschieden. Dieses Protokoll beschreibt im Detail eine Technik zur minimal-invasiver Aortenklappenersatz und enthält Empfehlungen für Patienten Auswahlkriterien, einschließlich Herz-Computer-Tomographie Messungen. Die Indikationen und Grenzen dieser Technik, als auch seine Alternativen werden diskutiert.

Statistische Auswertung erfolgt in Tabelle 2, Tabelle 3 und Tabelle 4 mit dem nichtparametrischen Mann-Whitney-Test für stetige Variablen (dargestellt als ± SD bedeutet). Kategoriale Variablen werden als Prozentsätze in Tabelle 2, Tabelle 3 und Tabelle 4dargestellt, und durch den Chi-Quadrat-Test verglichen. Die statistischen Analysen erfolgt über handelsübliche Software mit einer statist...

Das Ziel dieses Protokolls ist es, im Detail zu beschreiben, die Technik der minimal-invasiver Aortenklappenersatz durch eine rechts anterior Mini-Thorakotomie und zentralen Aorta Kanülierung. Diese Technik kann potenziell steigern den Komfort des Patienten und durch die Reduzierung der postoperativen Morbidität, fördern die Dauer des Aufenthalts und die Gesamtkosten zu senken.

Technik und geduldige Auswahlkriterien der rechten vorderen Mini-Thorakotomie für Minimal Access Aortenklappenersatz

Aortic valve stenosis has become the most prevalent valvular heart disease in developed countries, and is due to the aging of these populations. The ...

Das übergeordnete Ziel dieses Protokolls ist die Durchführung eines minimalinvasiven Aortenklappenersatzes durch eine rechtsanteriore Mini-Thorakotomie mit zentraler Aortenkanüle. Diese Methode kann helfen, wichtige Fragen zu minimalinvasiven Zugängen für andere Herzklappen, einschließlich der Mitral- und Trikuspidalklappe, zu beantworten. Der Hauptvorteil dieser Technik besteht darin, dass sie eine zentrale Aortenkanüle mit der Erhaltung der Rippenintegrität kombiniert.Nachdem Sie die Inzisionsstelle markiert haben, verwenden Sie ein Messer mit 18 Klingen, um einen Zentimeter rechts von der sternalen Kante einen Zentimeter über dem interessierenden Interkostalraum einen acht Zentimeter langen Querschnitt zu machen, gefolgt von einer Elektrokauterisation des Brustmuskels und der oberflächlichen Schichten der Interkostalmuskulatur. Vergrößern Sie die Öffnung des Interkostalmuskels mit Elektrokauter. Führen Sie dann mit einer Metzenbaumschere in das rechte Brustfell ein, um Verletzungen der rechten Lunge zu vermeiden und den rechten inneren Bruststiel von den Faszien und dem Weichgewebe zu befreien.Führen Sie einen Weichteil-Retraktor in das rechte Brustfell ein und befestigen Sie den Retraktor. Platzieren Sie einen Minimalzugangs-Retraktor über dem Weichteil-Retraktor und öffnen Sie vorsichtig den Minimal-Access-Retraktor. Drücken Sie die rechte Lunge vorsichtig mit einer Gaze nach unten, um das Perikard freizulegen, und schneiden Sie das Fett mit Elektrokauter ab.Öffnen Sie das Perikard kranial über der aufsteigenden Aorta und kaudal über den rechten Vorhöfen. Nachdem Sie die rechte obere Lungenvene lokalisiert haben, verwenden Sie eine Erdnussgaze, um das distale Ende der aufsteigenden Aorta freizulegen, und drücken Sie die aufsteigende Aorta vorsichtig nach unten, um sie freizulegen. Verwenden Sie eine 4-0 Polypropylen-Naht, um den ersten Geldbeutel für die Aortenkanüle direkt unter der distalen Perikardreflexionslinie über der aufsteigenden Aorta zu platzieren.Verwenden Sie eine weitere 4-0-Polypropylen-Naht, um eine zweite Geldbeutelschnur um die erste Naht hinzuzufügen, um die Vorbereitung der Aortenkanüle abzuschließen. Nachdem Sie 300 IE Heparin pro Kilogramm durch den Infusionsschlauch verabreicht haben, punktieren Sie die rechte Oberschenkelvene und führen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Vene ein. Vergrößern Sie die Hautöffnung mit einem Messer mit 11 Klingen und erweitern Sie die Einstichstelle mit aufeinanderfolgenden Dilatatoren.Führen Sie die Femurvenenkanüle perkutan über den Führungsdraht ein. Punktieren Sie dann die aufsteigende Aorta in der Mitte der Geldbeutel und kanülieren Sie die Aorta über dem Führungsdraht. Schieben Sie dann die obere Hohlvene vorsichtig auf die linke Seite und legen Sie mit einer monofilen 4-0-Polypropylen-Naht eine Geldbeutelschnur auf die rechte obere Lungenvene.Führen Sie den linken Ventrikelschlitz durch die Handtasche ein, um das linke Herz zu entlasten. Verlängern Sie die Aortotomie durch den nicht-koronaren Sinus bis zu einem Zentimeter über dem Aortenring und kontrollieren Sie die linke und rechte Koronarartien. Fassen Sie mit einer Endopinzette den linken Koronarhöcker und verwenden Sie eine Endoschere, um den linken Koronarhöcker herauszuschneiden.Überprüfen Sie die Mitralklappe durch die Aortotomie und verwenden Sie handelsübliche Klappenverkleinerer, um eine Klappe zu identifizieren, die bequem durch den aortoventrikulären Übergang verläuft. Platzieren Sie mit einem Endonadelhalter das erste geflochtene Polyester 2-0 mit einer Pledget U-Naht auf die Kommissur zwischen der linken und der rechten Koronarhöhle und führen Sie die Naht vom Ventrikel nach oben, so dass sich die Pledget auf der Ventrikelseite befindet, und setzen Sie die Platzierung des geflochtenen Polyesters 2-0 mit Pledget U-Naht im Uhrzeigersinn fort, um den rechten Koronarsinus zu vervollständigen. Legen Sie im Uhrzeigersinn geflochtenes Polyester 2-0 mit verpfändeten U-Nähten auf den nicht-koronaren Sinus und platzieren Sie ein gegen den Uhrzeigersinn geflochtenes Polyester 2-0 mit verpfändeten U-Nähten auf den linken Koronarsinus, um die Anulusnähte zu vervollständigen, wobei Sie mit einem Ryder-Nadelhalter die geflochtenen Polyester 2-0-Nähte auf den Nähring der Klappenprothese aufschieben.Schieben Sie die Klappenprothese nach unten und entfernen Sie den Ventilhalter. Binden Sie die Nähte und prüfen Sie, ob zwischen den Nähten und dem Aortenring Lücken vorhanden sind, und stellen Sie sicher, dass die linke und rechte Koronarartia frei sind. Schneiden Sie mit einer Metzenbaum-Schere die gebundenen Nahtenden ab und entfernen Sie die 5-0-Belichtungsnähte am unteren und oberen Kamm der Aortotomie.Platzieren Sie eine 5-0 Polypropylen-Halbnaht beginnend am Nadir der Aortotomie im nicht-koronaren Sinus bis zur Mitte der Aortotomie. Platzieren Sie eine zweite 5-0 Polypropylen-Halbnaht, die am linken Ende der Aortotomie beginnt, und fahren Sie mit dem rechten Ende des Schnitts fort, um das Ende der ersten Halbnaht zu erreichen. Nachdem Sie beide Nahtanden zusammengebunden haben, saugen Sie den linksventrikulären Schlote vorsichtig ab.Legen Sie die ventrikulären Stimulationsdrähte auf den rechten Ventrikel, bevor Sie die Aorta lösen. Entfernen Sie die Aortenkreuzklemme, binden Sie die erste Geldbeutelschnur fest und sichern Sie die Aortenkanülenstelle doppelt mit einer 4-0 Polypropylen-Naht der Figur 8 und verschließen Sie die Wunde in Schichten gemäß den Standardprotokollen. In dieser repräsentativen Studie erforderte eine rechtsanteriore Mini-Thorakotomie im Vergleich zum vollständigen Sternotomie-Ansatz signifikant längere ischämische, kardiopulmonale und chirurgische Zeiten, während sich das Verhältnis von biologischem versus mechanischem Klappenersatz zwischen den Gruppen nicht unterschied.Trotz der längeren Operationszeiten erhöhte die rechte anteriore Mini-Thorakotomie im Vergleich zur vollständigen Sternotomie nicht die Rate schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse. Patienten, die sich einer rechten anterioren Mini-Thorakotomie unterzogen, wurden tendenziell auch früher extubiert und blieben kürzer auf der Intensivstation als diejenigen, die durch eine vollständige Sternotomie operiert wurden, obwohl diese Unterschiede statistisch nicht signifikant waren. Im Vergleich zur vollständigen Sternotomie hatten Patienten mit rechtsseitiger Mini-Thorakotomie auch einen signifikant reduzierten Bedarf an Schmerzmitteln und Transfusionen, eine geringere Inzidenz von neu auftretendem Vorhofflimmern und tiefen Wundinfektionen sowie eine verkürzte Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts.Darüber hinaus berichteten Patienten mit rechtsvorderer Mini-Thorakotomie über eine größere Zufriedenheit mit den kosmetischen Ergebnissen. Einmal gemeistert, kann diese Technik in vier Stunden abgeschlossen werden, wenn sie richtig ausgeführt wird. Nach diesem Protokoll können andere Herzklappen, einschließlich der Mitralklappe und der Trikuspidalklappe, mit diesem Ansatz operiert werden.Nach ihrer Einführung ebnete diese Technik den Weg für andere Ansätze mit minimalem Zugang sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern am offenen Herzen. Nachdem Sie sich dieses Video angesehen haben, sollten Sie ein gutes Verständnis dafür haben, wie Sie einen Aortenklappenersatz durch eine rechtsanteriore Mini-Thorakotomie durchführen können. Vergessen Sie nicht, dass der Ersatz der Aortenklappe durch eine Mini-Thorakotomie des rechten anterioren Typs eine große Herausforderung sein kann und dass jeder Schritt sorgfältig abgeschlossen werden sollte, bevor mit dem nächsten begonnen wird.

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Research

Forschung

JoVE Journal

Medicine

Medizin

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Vollwurzel Aortenklappenaustausch durch stentless Aortic Xenotransplantate bei Patienten mit kleinen Aortenwurzeln

Ziel dieses Protokolls ist es, Schritt für Schritt beschreiben die Technik der minimal-invasiven quer Aortenstenose Verengung (TAC) bei Mäusen. Durch Beseitigung der Intubation und Belüftung sind obligatorisch für häufig verwendete Standardverfahren, minimal-invasive TAC das operative Vorgehen vereinfacht und reduziert die Belastung auf das Tier setzen.

Technik der minimal-invasiven quer Aortenstenose Verengung bei Mäusen für Induktion der linken Ventricular Hypertrophie

Ventil-schonende Aortenwurzel Ersatz hat den Vorteil der Erhaltung der patienteneigenen Aortenklappe. Die Komplexität der gemeldeten Techniken bisher schränkt ihre Verwendung auf eine begrenzte Anzahl von Herzchirurgen. Dieses Protokoll beschreibt Schritt für Schritt eine standardisierte Technik, die durch eine größere Anzahl von Herzchirurgen reproduzierbar.

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Rechtsventrikuläre Insuffizienz und funktionelle Trikuspidalinsuffizienz sind mit linksseitigen Herzerkrankungen und pulmonaler Hypertonie assoziiert, die signifikant zur Morbidität und Mortalität der Patienten beitragen. Die Etablierung eines Modells für chronische Schafe zur Untersuchung der rechtsventrikulären Insuffizienz und der funktionellen Trikuspidalinsuffizienz wird helfen, ihre Mechanismen, ihren Verlauf und mögliche Behandlungen zu verstehen.

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Dieses Protokoll zeigt im Detail, wie eine vollendoskopische Mitralklappenoperation (EMS) mit perkutaner Kanülierung der Leistengefäße unter Verwendung eines perkutanen Gefäßverschlusses durchgeführt wird. Zu jedem Schritt werden grundlegende Schritte und nützliche Anweisungen ausführlich beschrieben.

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