Strukturierte Motorrehabilitation nach selektiven Nerventransfers

Nach Nervenverletzungen und selektiven Nerventransfers ist eine strukturierte Rehabilitation erforderlich, um die motorische Erholung zu erleichtern. Dieses Protokoll soll Therapeuten und Patienten durch diesen langanhaltenden Prozess führen. Mit Oberflächen-EMG-Biofeedback kann die aktive Rehabilitation früher als mit konventioneller Therapie begonnen werden.

Darüber hinaus unterstützt diese Technik das Verständnis des Patienten für Übungen während des Trainings. Um dieses Verfahren zu beginnen, verwenden Sie die erste postoperative Konsultation oder Therapiesitzung, um die Art der Verletzung und die durchgeführte Operation im Detail zu erklären. Visualisieren Sie die Nervenübertragungen, die auf einer anatomischen Figur oder einem Ausdruck durchgeführt wurden.

Therapieinterventionen in dieser Demonstration sind für Patienten gedacht, die einen Oberlin-Nerventransfer erlitten haben. Erklären Sie dann, wie der veränderte neuronale Weg zunächst das ursprüngliche Bewegungsmuster eines Nervs berücksichtigen muss. Bereiten Sie zunächst Karten vor, die die linke und rechte Extremität zeigen, und zeigen Sie sie dem Patienten in einer zufälligen Reihenfolge.

Fragen Sie den Patienten, ob eine linke oder rechte Extremität angezeigt wird. Während eine Geschwindigkeit von etwa zwei Sekunden pro Karte normal ist, geben Sie dem Patienten mindestens 15 Sekunden, um bei Bedarf zu antworten. Geben Sie dem Patienten Feedback und wenn nötig, Zeit, um zu verstehen, warum die Antwort falsch war.

Als nächstes richten Sie die Spiegeltherapie ein, indem Sie einen stehenden Spiegel oder eine Spiegelbox vor den Therapeuten und Patienten stellen. Legen Sie den Spiegel auf einen Schreibtisch für die obere Extremität oder auf den Boden für die untere Extremität. Erklären Sie, dass die Spiegeltherapie funktioniert, indem sie die Reflexion der Klangseite nutzt, um das Bild der gleichzeitigen Bewegung der Klangseite und der denervierten Extremität zu erzeugen.

Zeigen Sie dies kurz mit der entsprechenden Extremität des Therapeuten. Stellen Sie den Spiegel medial vor den Patienten, so dass er die Reflexion der Klangseite genau dort sehen kann, wo die verletzte Extremität erwartet wird. Stellen Sie sicher, dass die gesamte verletzte Extremität vom Spiegel bedeckt ist und vom Patienten nicht gesehen werden kann.

Fragen Sie die Patienten, welche Bewegungen sie sich leicht vorstellen können, und weisen Sie sie an, diese Bewegungen mit der Klangseite durchzuführen, während sie auf den Spiegel schauen. Weisen Sie dann den Patienten an, beide Seiten für fünf bis zehn Minuten zu bewegen. Erklären Sie, dass sich die verletzte Seite nicht bewegt, sondern dass es immer noch wichtig ist, die Illusion einer gleichzeitigen Bewegung beider Seiten zu erzeugen.

Beginnen Sie diesen Teil der Rehabilitation, sobald die erste volitionale Kontraktion des reinvierierten Muskels nachgewiesen werden kann, was in der Regel innerhalb von drei bis fünf Monaten nach der Operation zu erwarten ist. Richten Sie ein System für EMG-Biofeedback ein, indem Sie es auf einem Tisch auspacken, sicherstellen, dass alle Kabel angeschlossen werden, und drücken Sie die Power-Taste. Bitten Sie den Patienten, an Bewegungen zu denken, für die die Spendernerven ursprünglich verantwortlich waren, und den Empfängermuskel zu palepaten.

Legen Sie dann eine EMG-Elektrode an der genauen Stelle, an der die Muskelkontraktion geblasst werden kann. Auch wenn keine Bewegung zu tasten ist, überprüfen Sie regelmäßig innerhalb der ersten drei bis sechs Monate nach der Operation die EMG-Aktivität. Wenn die EMG-Aktivität auf dieser Position nicht bestätigt werden kann, ändern Sie die Position der Elektrode leicht und versuchen Sie andere Motorbefehle im Zusammenhang mit dem Spendernerv.

Ansonsten setzen Sie die Eingriffe zur kortikalen Aktivierung fort und testen Sie nach einigen Wochen erneut. Wenn Die EMG-Aktivität erkannt werden kann, stellen Sie sicher, dass der Patient bequem sitzt, und weisen Sie ihn an, an Bewegungsmuster im Zusammenhang mit dem Spendernerv zu denken, während er die EMG-Oberflächensignale vom Empfängermuskel aufnimmt. Wenn ein System mit der Möglichkeit zur Einstellung der Signalgewinne verwendet wird, richten Sie es so ein, dass die Signalamplitude hoch genug ist, um leicht beobachtet zu werden.

Sobald der Patient den Muskel wiederaktivieren kann, bitten Sie ihn, sich nach der Muskelaktivierung vollständig zu entspannen, was EMG-Amplituden nahe Null entspricht. Bitten Sie den Patienten, den Muskel wiederholt zu aktivieren und vollständig zu entspannen. Probieren Sie verschiedene Bewegungshinweise und Elektrodenpositionen aus, um die höchste Amplitude zu finden.

Nachdem Sie eine gute Kombination gefunden haben, halten Sie sie den Rest der Sitzung aufrecht. Sobald sich der Patient mit dem Oberflächen-EMG-Setup sicher fühlt, führen Sie Motorbefehle ein, die sowohl die Aktivierung des Spendernervs als auch die tatsächliche Funktion des Empfängermuskels einschließen. Sobald der Muskel stark genug ist, um die Schwerkraft oder den Widerstand antagonistischer Muskeln und Gelenksteifigkeit zu überwinden, konzentrieren Sie die Therapie auf das Erlernen des ursprünglichen Bewegungsmusters des Empfängernervs.

Ermutigen Sie den Patienten, seinen Empfängermuskel leicht zu aktivieren, ohne dass die Bewegung in den Muskeln ursprünglich vom Spendernerv innerviert wurde. Unterstützen Sie dies durch die Verwendung von Oberflächen-EMG-Biofeedback mit zwei Kanälen. Legen Sie eine bipolare Elektrode auf die Haut über dem reinnervatierten Muskel und legen Sie die andere über der Haut auf den ursprünglichen Spendernervenmuskel.

Dies ermöglicht es dem Patienten, gleichzeitig die Aktivierung beider Muskeln zu sehen. Ermutigen Sie den Patienten, den Empfängermuskel zu aktivieren und sicherzustellen, dass der Spendermuskel mit einer niedrigen EMG-Signalamplitude entspannt ist. Lassen Sie den Patienten wissen, dass die Signaltrennung mit leichter Muskelaktivierung in der Regel einfacher ist und dass unerwünschte Co-Kontraktion beider Muskeln zu Beginn des Trainings üblich ist.

Bitten Sie den Patienten, den Spendermuskel ohne Aktivierung des reinvierten Muskels zu aktivieren und auf wünschenswerte oder unerwünschte Strategien zu achten, die zu einer besseren oder schlechteren Trennung der Signale führen. Fördern Sie Strategien, die die Signaltrennung unterstützen. Wenn beide Signale mit leichten Muskelkontraktionen getrennt werden können, bitten Sie den Patienten, stärkere Kontraktionen durchzuführen.

Sobald eine gute Signaltrennung während der Verwendung von EMG-Biofeedback beobachtet werden kann, bitten Sie den Patienten, getrennte Spender- und Empfängerbewegungen ohne Feedback durchzuführen. Mit erhöhter motorischer Funktion, ermutigen Sie den Patienten, komplexere Aufgaben zu tun, einschließlich erhöhter Muskelkraft oder verbesserte Präzision. Konzentrieren Sie sich schließlich auf Aktivitäten des täglichen Lebens und der Aktivitäten, die im Häusliche, in der Arbeitsumgebung und beim Sport benötigt werden.

In dieser Studie wird ein Programm für die motorische Rehabilitation nach komplexen peripheren Nervenverletzungen skizziert. Fünf Patienten nahmen teil und ihre Eigenschaften, einschließlich Verletzungen und die durchgeführte chirurgische Rekonstruktion, werden hier gezeigt. Alle eingeschlossenen Patienten erlitten schwere Brachialplexusverletzungen.

So wurde eine motorische Genesung ohne chirurgischen Eingriff als unwahrscheinlich erachtet und eine direkte Nervennaht war in keinem der Fälle möglich. Die durchgeführten Nerventransfers wurden je nach intakter Anatomie und wo möglich Nerventransfers von agonistischen Muskeln gewählt. Dies wurde getan, um die kognitive Belastung während des motorischen Umlernens zu reduzieren.

Alle Patienten haben nach der Rehabilitation eine verbesserte Schulter- und Ellbogenfunktion, die es ihnen ermöglicht, den Arm gegen die Schwerkraft zu biegen. Zwei der Patienten mit einem Ulnar-Nerventransfer von Oberlin gewannen wieder volle Ellbogen-Flexionskraft. In diesem Video zeigten wir die verschiedenen Rehabilitationsschritte am Beispiel eines Oberlin-Nerventransfers.

Für verschiedene Nerventransfers müssen andere Bewegungshinweise gegeben werden. Im Einklang mit der klinischen Argumentation können neben den hier vorgestellten auch andere therapeutische Techniken eingesetzt werden. Wir empfehlen, das Protokoll zu ergänzen, um zusätzliche Verletzungen oder Beeinträchtigungen zu behandeln.