Name: Verwendung eines perkutanen ventrikulären Unterstützungsgeräts / linker Vorhof zu Femurarterien-Bypass-System für kardiogenen Schock (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-08-16T13:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 39 s
Description: Erfahren Sie die Implantation eines perkutanen mechanischen Kreislaufunterstützungssystems (LAFAB/TandemHeart) zur Behandlung des kardiogenen Schocks. Diese Methode umfasst transseptale Punktion und hämodynamische Unterstützung.

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An das TandemHeart-Team von LifeSparc.

Dieses Verfahren und Protokoll wurde vom Institutional Review Board und der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) genehmigt.
1. Patientenkriterien
<ol><li>Umfassen Sie Patienten mit CS-Stadium B und höher gemäß der Definition in der SCAI-Konsensuserklärung1.</li>
	<li>Schließen Sie als Brücke zur Transplantation oder dauerhaftes linksventrikuläres Unterstützungssystem bei Herzinsuffizienz im Stadium D ein.</li>
	<li>Als Brücke zur Wiederherstellung in AMI enthalten, die durch CS kompliziert wird.</li>
	<li>Kontraindikation zur systemischen Antikoagulation ausschließen.</li>
	<li>Lebenserwartung &lt;6 Monate ausschließen (aktive Malignität).</li>
	<li>Ausschließen, wenn LA-Thrombus vorliegt.</li>
	<li>Ausschließen, wenn Patienten eine periphere Gefäßerkrankung (PVD) mit kleinen Arterien haben, die die großen Kanülen nicht aufnehmen können.</li>
	<li>Ausschließen, wenn Patienten eine irreversible neurologische Verletzung / Koma haben.</li>
	<li>Ausschließen, wenn Patienten eine schwere Aorteninsuffizienz (AI) haben.</li>
	<li>Ausschließen, wenn Patienten einen Ventrikelseptumdefekt (VSD) haben. HINWEIS: Die Platzierung des LAFAB-Geräts umfasst drei separate Prozesse: 1) Einrichten des Controllers und der Pumpe; 2) Platzierung von arteriellen und venösen Kanülen und transeptaler Zugang unter transösophageales Echokardiogramm (TEE) oder intrakardiales Echokardiogramm (ICE); und 3) Verbinden des Systems mit dem Stromkreis.</li>
</ol>2. Platzierung des linken Vorhofs auf dem Bypass-Gerät der Oberschenkelarterie
<ol><li>Einrichten des Controllers HINWEIS: Dieser Schritt kann ausgeführt werden, wenn der Patient ins Labor transportiert wird und der Tisch für das Verfahren eingerichtet wird. Normalerweise ist der Gerätevertreter und das Perfusionistenteam anwesend, um den Prozess zu unterstützen.<ol>
<li>Öffnen Sie die Box und starten Sie die Controller-Einrichtung mit den folgenden Schritten.</li>
		<li>Legen Sie vor dem Einschalten des Controllers 2 Batterien in den Controller ein, indem Sie die Batterieabdeckung öffnen. Legen Sie jede Batterie ein, indem Sie das Logo vom Controller-Bildschirm wegstellen. Die Nut am Akku sollte mit dem Schlüsselgehäuse der Batterie übereinstimmen. Stellen Sie sicher, dass die Batterien gut sitzen.</li>
		<li>Setzen Sie die anderen 2 Batterien nach dem gleichen Vorgang in das Dock ein.</li>
		<li>Schließen Sie den Controller an das Dock an, vergewissern Sie sich, dass er vollständig auf dem Dock sitzt, und schließen Sie das Netzkabel an die Steckdose an und schließen Sie es an die Steckdose an, um es mit Netzstrom zu versorgen. Der Controller kann im Dock betrieben werden, das an das Stromnetz angeschlossen ist, oder wenn er vom Dock getrennt ist, kann er mit Batteriestrom betrieben werden.</li>
		<li>Montieren Sie das Dock und den Controller mit der Klemme an einem intravenösen Mast.</li>
		<li>Schalten Sie den Controller mit den Tasten an der Seite ein.</li>
	</ol></li>
	<li>Einrichten der Pumpe – Ansaugen des Systems HINWEIS: Für die Pumpenansaugung sind zwei Personen erforderlich - der Hauptbediener wird geschrubbt (steriler Bediener) und bleibt im sterilen Feld. Der Sekundäroperator (nicht steriler Bediener) bedient die Steuerung im nicht sterilen Bereich. Die Entlüftung der Pumpe ist ein entscheidender Schritt und muss sehr sorgfältig durchgeführt werden.<ol>
<li>Lassen Sie den sekundären Bediener die Verpackung öffnen und legen Sie das Grundierungsfach dem primären Bediener vor. Lassen Sie den Primärbediener dann den sterilen Vorhang öffnen und legen Sie die Komponenten der Grundierungsschale auf dem sterilen Tisch aus. Die Pumpe, der Oxygenator und der grüne Sauerstoffschlauch sind im Tray enthalten.</li>
		<li>Lassen Sie den primären Bediener den Pumpenantriebsstrang an den sekundären Bediener übergeben, der ihn dann an die Steuerung anschließt.</li>
		<li>Lassen Sie den sterilen Bediener die Schutzkappen am Schlauch entfernen und die Enden in das Becken einführen. Der blaue Schlauch ist der Zuflussschlauch, der in den blauen Port geht. Der rote Schlauch ist der Ausflussschlauch, der in den roten Port des Beckens führt.</li>
		<li>Stellen Sie das Becken in die füllfertige Position, die nach hinten geneigt und vom blauen Port weg ist.</li>
		<li>Lassen Sie den Sekundärbediener das Becken mit 4 Litern Kochsalzlösung füllen.</li>
		<li>Lassen Sie den Primärbediener das Becken anheben und in die Prime-Ready-Position zurückkippen, um die Pumpe schwerkraftfest zu machen.</li>
		<li>Stellen Sie sicher, dass die gesamte Luft aus dem Schlauch und der Pumpe entfernt wurde. Klopfen Sie vorsichtig auf den Schlauch und die Pumpe, um kleine Luftblasen zu entfernen. Dies ist ein entscheidender Schritt.</li>
		<li>Schalten Sie dann die Pumpe vom unsterilen Ende aus ein.</li>
		<li>Entfernen Sie alle winzigen Luftblasen im Oxygenator, indem Sie vorsichtig auf den Oxygenator klopfen und den Ausflussschlauch auf einer höheren Ebene (12-Uhr-Position) positionieren, damit die Luftblasen darüber aufsteigen und heraustreten.</li>
		<li>Stoppen Sie die Pumpe, sobald alle Luftblasen entfernt sind.</li>
		<li>Klemmen Sie den Ein- und Ausflussschlauch. Entfernen Sie den Zu- und Abflussschlauch aus dem Becken und befestigen Sie dann den grünen Sauerstoffzufuhrschlauch an der Gaszufuhr am Anschluss des Oxygenators. Die Schaltung ist nun fertig.</li>
	</ol></li>
	<li>Transseptaler Zugang10,32  
	<ol>
<li>Bereiten Sie den Patienten vor und drapieren Sie ihn steril.</li>
		<li>Führen Sie den Eingriff unter Vollnarkose mit dem Anästhesieteam durch.</li>
		<li>Sobald der Patient intubiert und ausreichend sediert ist, übergeben Sie die TEE-Sonde in die Speiseröhre und erhalten Sie die grundlegenden Bilder. Wenn Sie ICE verwenden, erhalten Sie die Bilder nach dem venösen Zugriff.</li>
		<li>Identifizieren Sie den idealen Ort für die Septostomie am interatralen Septum (IAS) mit TEE oder ICE. Verwenden Sie die bicaval-Ansicht auf TEE, die den membranösen Teil der IAS im Bereich der Fossa ovalis zeigt, um die IAS besser zu exponieren.</li>
		<li>Bestätigen Sie das Fehlen eines Thrombus in der LA, wo die Zuflusskanüle mit TEE oder ICE positioniert wird.</li>
		<li>Erhalten Sie femoralvenösen Zugang über Ultraschallführung mit modifizierter Seldinger-Technik und setzen Sie einen 0,035"-Führungsdraht ein</li>
		<li>Führen Sie den Führungsdraht zur unteren Hohlvene (IVC) – rechte Vorhofverbindung vor und richten Sie ihn dann unter fluoroskopischer und TEE- oder ICE-Führung auf die IAS aus. Identifizieren Sie mithilfe mehrerer angiographischer Projektionen (rechts oder links anterior schräg) die optimale Stelle für die transeptale Punktion. Idealerweise sollte es im Bereich des Foramen ovale erfolgen, um Komplikationen zu minimieren.  Bei Patienten mit dicken oder aneurysmatischen Septen oder einem IAS, die zuvor chirurgisch gepatcht oder instrumentiert oder perkutan verschlossen wurden, kann die Verwendung einer energetisierten oder hochfrequenten transseptalen Nadel in Betracht gezogen werden, um eine präzise Punktion ohne Nadelablenkung zu gewährleisten.</li>
		<li>Antikoagulanieren Sie den Patienten (ACT mehr als 250 Sekunden). Führen Sie eine transseptale Punktion mit einer transseptalen Nadel durch und führen Sie einen Führungsdraht in die LA ein.</li>
		<li>Erweitern Sie den venösen Zugang und den IAS mit einem 2-stufigen Dilatator. Setzen Sie die Transseptalkanüle ein und führen Sie sie in LA ein, entfernen Sie den Einführer und den Führungsdraht, warten Sie auf die Rückblutung und klemmen Sie sie. Sichere Kanüle für den Patienten.</li>
	</ol></li>
</ol><img alt="Ultraschalldiagramm der transseptalen Punktion; Führungsdraht, Scheide, Nadeleinführung; kardialer Eingriff." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62140/62140fig2v2.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 2"> Abbildung 2: TEE mit Doppeldecker in der Bicaval-Ansicht mit dem SVC rechts, dem interatrialen Septum horizontal in der Mitte mit dem linken Vorhof oben und dem rechten Vorhof unten und dem IVC nach links. (A) - Führungsdraht, der in den SVC übergeht. (B) - Mantel, der über den Draht in den SVC geht. (C) - Transseptale Nadel, die durch die Hülle verläuft. (D) - Transseptale Nadel, die das interatriale Septum zeltet. (E) - Scheide, die durch das interatriale Septum in den linken Vorhof verläuft, nachdem die Nadel zurückgezogen wurde. Bild mit freundlicher Genehmigung47  SVC – Superior Vena Cava, IVC – Inferior Vena Cava, RA – Rechter Vorhof, LA – Linker Vorhof
<img alt="Kardiale Ultraschallsequenz: RA-zu-LA-Zugang über FO, mit Schleusententing und transseptaler Insertion." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62140/62140fig3v2.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 3"> Abbildung 3: ICE für den transeptalen Zugang ICE-geführter transseptaler Zugang zeigt interatriales Septum und Fossa ovalis (FO) in (A), Septum-Tenting, wenn die Nadel eingreift (B), Verlust des Zeltes, wenn sich die Nadel in (C kreuzt), transseptale Hülle im linken Vorhof in D. Bild mit freundlicher Genehmigung48 . RA – Rechtes Atrium, LA – Linkes Atrium, FO – Foramen Ovale
<ol start="4"><li>
Arterieller Zugang
	<ol>
<li>Erhalten Sie femoralen arteriellen Zugang über die modifizierte Seldinger-Technik unter Verwendung von Ultraschall und angiographischer Führung auf Höhe des Femurkopfes. Stecken Sie einen 0,035"-Führungsdraht ein.</li>
		<li>Erwägen Sie die Verwendung der "Pre-Closure" -Technik unter Verwendung der verschiedenen kommerziell erhältlichen Gefäßzugangsverschlussvorrichtungen, bevor Sie den arteriellen Zugang vergrößern.</li>
		<li>Erweitern Sie die arterielle Zugangsstelle entsprechend der Größe der ausgewählten arteriellen Kanüle seriell. Führen Sie die arterielle Kanüle ein, entfernen Sie den Introducer und den Führungsdraht, warten Sie auf die Rückblutung und klemmen Sie dann. Befestigen Sie die Kanüle mit den Haltern am Patienten.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Anschließen der Komponenten 
	<ol>
<li>Stellen Sie Nass-zu-Nass-Verbindungen zu den Kanülen her, um das Eindringen von Luftblasen in den Kreislauf zu vermeiden. Dies ist ein entscheidender Schritt.</li>
		<li>Verwenden Sie Salzimmersion oder ständige Infusion von Kochsalzlösung ("Wasserfall") über die beiden Enden der Kanülen, während sie verbunden werden.</li>
		<li>Verbinden Sie die transseptale Kanüle (venös) mit dem blau markierten Pumpeneinlass und die arterielle Kanüle mit dem rot markierten Pumpenauslass.</li>
		<li>Entfernen Sie zuerst die Venenklemmen und starten Sie die Pumpe (aus der Controller-Box). Lösen Sie dann die anderen Klemmen nacheinander, überprüfen Sie ständig auf Luft und lösen Sie die arterielle Klemme zuletzt.</li>
		<li>Passen Sie die Pumpendrehzahl an (durch Anpassen der Drehzahl), um den Durchfluss zu optimieren. Bestätigen Sie die Position der Kanüle unter Fluoroskopie und TEE oder ICE und sichern Sie den Stromkreis für den Patienten.</li>
		<li>Aufrechterhaltung der therapeutischen Antikoagulation (aktivierte Gerinnungszeit ACT bei 180-220s oder aktivierte partielle Thromboplastin-Zeit aPTT bei 65-80s), solange die Pumpe vorhanden ist, um Pumpthrombose und Schlaganfall zu verhindern. Dies ist ein entscheidender Schritt.</li>
	</ol>
</li>
</ol>3. Platzierung des RAPAB-Systems (Right Atrium to Pulmonary Artery Bypass)
<ol><li>Starten Sie den Regler, saugen Sie die untere Kammer der Pumpe an und überprüfen Sie auf Luftblasen - die gleichen Schritte wie oben beschrieben.</li>
	<li>Primen Sie die obere Kammer der Pumpe, prüfen Sie auf Luft und klemmen Sie sie ein - die gleichen Schritte wie oben beschrieben.</li>
	<li>Ablauf des Patienten<ol>
<li>Erhalten Sie venösen Zugang an der rechten inneren Jugularvene (RIJ) durch modifizierte Seldinger-Technik unter Ultraschallführung.</li>
		<li>Führen Sie einen Lungenarterienkatheter (PA) mit einem 0,035 "Lumen ein und führen Sie ihn kurz vor der Bifurkation zur Haupt-PA vor. Führen Sie einen steifen 0,035-Zoll-Führungsdraht ein und entfernen Sie den PA-Katheter.</li>
		<li>Antikoagulanieren Sie den Patienten (ACT &gt; 250 s).</li>
		<li>Erweitern Sie die venöse Zugangsstelle nacheinander mit den im Paket enthaltenen schrittweisen Dilatatoren, bis die gewünschte Größe erreicht ist (29 Franzosen oder 31 Franzosen).</li>
		<li>Führen Sie die Venenkanüle (z. B. ProtekDuo) über den Führungsdraht ein.</li>
		<li>Entfernen Sie den Führungsdraht, warten Sie auf die Rückblutung und klemmen Sie dann den distalen Port ein, der als "Distal" gekennzeichnet ist.</li>
		<li>Entfernen Sie die Hämostasekappe, warten Sie auf die Rückenblutung und klemmen Sie den proximalen Port, der als "Proximal" gekennzeichnet ist. Befestigen Sie die Kanüle über Nähte für den Patienten.</li>
		<li>Überprüfen Sie die Kanülen und stellen Sie Nass-zu-Nass-Verbindungen von der Pumpe zur Kanüle her.</li>
		<li>Verbinden Sie die proximale Kanüle mit dem blau markierten Pumpeneinlass und die distale Kanüle mit dem rot markierten Pumpenauslass. Schalten Sie die Pumpe ein (über den Controller).</li>
		<li>Lösen Sie die Klemmen nacheinander und überprüfen Sie ständig auf Luftblasen. Passen Sie die Pumpendrehzahl an (durch Steuerung der Drehzahl), um den Durchfluss zu optimieren.</li>
		<li>Bestätigen Sie die Kanülenposition unter der Durchleuchtung (kann die TEE-Anleitung verwenden, um die Position in der Haupt-PA zu bestätigen) und sichern Sie den Stromkreis für den Patienten. Aufrechterhaltung der therapeutischen Antikoagulation (ACT bei 180-220 s; aPTT bei 65-80 s).</li>
	</ol>
</li>
</ol>4. Entfernen des Geräts
HINWEIS: Sobald sich die Endorganfunktion des Patienten verbessert hat und die Hämodynamik entweder mit LV-Erholung oder neuartigen Therapien wie einer dauerhaften LVAD-Platzierung / -Transplantation stabil geblieben ist, kann das Gerät entfernt werden.
<ol><li>Bevor Sie das Gerät entfernen, drehen Sie die Geschwindigkeit schrittweise um 0,5 l / min herunter und beobachten Sie sorgfältig die Hämodynamik, um sicherzustellen, dass ausreichende CO- und normale Fülldrücke mit weniger Unterstützung vorhanden sind (auch als Ramp-Down- oder Turn-Down-Studie bezeichnet).</li>
	<li>Schalten Sie die Pumpe aus, sobald die Turndown-Studie erfolgreich ist.</li>
	<li>Stellen Sie sicher, dass der ACT 150 Sekunden &lt; ist, bevor Sie die arterielle Kanüle entfernen. Ziehen Sie die zuvor platzierte intravaskuläre Naht fest, um die Arteriotomiestelle zu verschließen, oder der manuelle Druck kann mindestens 40 Minuten lang gehalten werden, um die Hämostase sicherzustellen.</li>
	<li>Ziehen Sie die transseptale Kanüle in die IVC und entfernen Sie sie langsam aus der Oberschenkelvene. Wenden Sie eine Figur von 8 Naht auf die venöse Stelle an und halten Sie zusätzlich manuellen Druck über die Stelle, um eine Hämostase zu erreichen. HINWEIS: Der Vorhofseptumdefekt (ASD) ist in der Regel klein und wird nicht routinemäßig geschlossen.</li>
	<li>Führen Sie nach dem Eingriff eine kontinuierliche Überwachung der Hämodynamik und der Endorganfunktion des Patienten durch, um die Stabilität zu gewährleisten.</li>
	<li>Entfernung von RAPAB.<ol>
<li>Ähnlich wie bei der LAFAB-Entfernung, wenn sich die Endorganfunktion des Patienten durch Genesung oder neuartige Therapien stabilisiert hat, drehen Sie die Pumpe langsam um 0,5 l / min herunter und beobachten Sie sorgfältig die Hämodynamik.</li>
		<li>Schalten Sie die Pumpe aus, wenn die Turndown-Studie erfolgreich ist.</li>
		<li>Sobald ACT &lt; 150 Sekunden ist, entfernen Sie die Venenkanüle vom Hals und legen Sie eine 8er-Naht, um die Einstichstelle zu sichern. Halten Sie zusätzlich zur Naht manuellen Druck, um eine vollständige Hämostase zu erreichen.</li>
		<li>Überwachen Sie nach der Entfernung die Hämodynamik und die Endorganfunktion des Patienten genau, um die Stabilität zu gewährleisten.</li>
	</ol>
</li>
</ol><table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody>
<tr>
<td>Komplikation</td>
			<td>Risikofaktoren</td>
			<td>Zeitpunkt des Auftretens</td>
			<td>Vorsichtsmaßnahmen</td>
			<td>Management</td>
		</tr>
<tr>
<td>Herzperforation und Tamponade</td>
			<td>Unbeabsichtigtes Vorrücken von Nadel oder Dilatator oder Scheide entlang der hinteren freien Wand des linken Vorhofs.</td>
			<td>Während der transseptalen Punktion, Platzierung der Zuflusskanüle</td>
			<td>Genaue Beurteilung des interatrialen Septums auf TEE oder ICE und Optimierung der Stelle und des Winkels der transseptalen Punktion mittels Angiographie und Echo.</td>
			<td>Sofortige Perikardiozentese zur Linderung von Tamponade. Kann einen chirurgischen Eingriff benötigen.</td>
		</tr>
<tr>
<td>Akute Extremitätenischämie distal bis arterielle Kanülierung</td>
			<td>Kleinkalibrige Gefäße mit großen Kanülen, bereits bestehende periphere arterielle Verschlusskrankheit</td>
			<td>Sofort nach dem Verfahren</td>
			<td>Peripheres Angiogramm vor der Kanülierung.</td>
			<td>Platzierung des distalen Perfusionskatheters, Gefäßchirurgie in schweren Fällen.</td>
		</tr>
<tr>
<td rowspan="2">Hämolyse, retroperitoneale Blutungen, vaskuläre Komplikationen wie Pseudoaneurysmabildung.</td>
			<td rowspan="2">Höhere Pumpendrehzahlen, Pumpenthrombose, DIC, Antikoagulation</td>
			<td rowspan="2">Jederzeit an der Pumpe</td>
			<td>Optimieren Sie die Pumpendrehzahl für jeden Patienten individuell. Vermeiden Sie supratherapeutische Antikoagulation.</td>
			<td rowspan="2">Reduzierung der Pumpendrehzahl, Aufrechterhaltung des therapeutischen Bereichs der Antikoagulation.</td>
		</tr>
<tr>
<td>Optimale Stelle des arteriellen Zugangs am Hüftkopf in der gemeinsamen Oberschenkelarterie.</td>
		</tr>
<tr>
<td>Verbleibender Vorhofseptumdefekt</td>
			<td>Mehrere Versuche für transseptalen Zugriff</td>
			<td>Nach der Dekannulation</td>
			<td></td>
			<td>Hämodynamisch signifikante Defekte können perkutan geschlossen werden.</td>
		</tr>
</tbody></table>Tabelle 1: Komplikationen des LAFAB-Geräts33.

Sandeep Nathan - Offenlegungen: Berater, Abiomed, Getinge, CSI, Inc.
Alexander Truesdell - Offenlegungen: Berater, Abiomed Inc.
Poonam Velagapudi - Offenlegungen: Beirat für die Womens' Health Initiative, Abiomed

Hämodynamik des LAFAB-Geräts: Das hämodynamische Profil des LAFAB-Geräts unterscheidet sich von anderen pVADs. Indem Blut direkt aus dem LA abgelassen und in die Oberschenkelarterie zurückgeführt wird, umgeht das Gerät die LV vollständig. Auf diese Weise reduziert es das LV-Enddiastolische Volumen und den Druck, was zu einer verbesserten LV-Geometrie beiträgt und dadurch eine Verringerung der LV-Hubarbeit bewirkt. Durch die Rückführung des Blutes in die Arteria iliaca / absteigende Ao...

Der kardiogene Schock (CS) ist ein Zustand der Gewebehyperfusion mit oder ohne begleitende Hypotonie, bei dem das Herz nicht in der Lage ist, genügend Blut und Sauerstoff zu liefern, um den Bedarf des Körpers zu decken, was zu Organversagen führt. Es wird von der Society of Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) in die Stadien A bis E eingeteilt: Stadium A - Patienten mit CS-Risiko; Stadium B - Patienten im Anfangsstadium von CS mit Hypotonie oder Tachykardie ohne Hypoperfusion; Stadium C - klassisches CS mit kaltem und nassem Phänotyp, der Inotrope / Vasopressoren oder mechanische Unterstützung zur Aufrechterhaltung der Perfusion erfordert; Stufe D - Verschlechterung der aktuellen medizinischen oder mechanischen Unterstützung, die eine Eskalation auf fortschrittlichere Geräte erfordert; und Stadium E - umfasst Patienten mit Kreislaufkollaps und refraktären Arrhythmien, die aktiv einen Herzstillstand mit laufender Herz-Lungen-Wiederbelebung erleiden1. Die häufigsten Ursachen für CS sind akute MI (AMI), die 81% der Fälle in einer kürzlich berichteten Analyse2 ausmachen, und akute dekompensierte Herzinsuffizienz (ADHF). CS ist klassisch durch Stauung und gestörte Perfusion gekennzeichnet, die sich in erhöhten Fülldrücken (pulmonaler kapillarer Keildruck [PCWP], linksventrikulärer enddiastolischer Druck [LVEDP], zentralvenöser Druck [CVP] und rechtsventrikulärer enddiastolischer Druck [RVEDP]), vermindertem Herzzeitvolumen (CO), Herzindex (CI), Herzleistung (CPO) und Fehlfunktion des Endorgans manifestieren3 . In der Vergangenheit waren die einzigen verfügbaren Behandlungen für AMI, die durch CS kompliziert wurden, die frühe Revaskularisation und die medizinische Behandlung mit Inotropen und / oder Vasopressoren4. In jüngerer Zeit, mit dem Aufkommen von Geräten zur mechanischen Kreislaufunterstützung (MCS) und der Erkenntnis, dass die Eskalation von Vasopressoren mit einer erhöhten Mortalität verbunden ist, gab es einen Paradigmenwechsel in der Behandlung von AMI und ADHF-bezogenem CS5,6.
In der heutigen Ära der perkutanen ventrikulären Unterstützungsgeräte (pVAD) gibt es eine Reihe von MCS-Geräteplattformen/-konfigurationen, die univentrikuläre oder biventrikuläre Kreislauf- und Ventrikelunterstützung mit und ohne Sauerstoffversorgungsfähigkeit bieten7. Trotz stetiger Zunahme der Verwendung von pVADs zur Behandlung von AMI und ADHF CS sind die Sterblichkeitsraten weitgehend unverändert geblieben5. Mit sich abzeichnenden Beweisen für mögliche klinische Vorteile bei der frühzeitigen Entladung des linken Ventrikels (LV) in AMI8 und der frühen Anwendung von MCS in AMI CS9 nimmt die Verwendung von MCS weiter zu.
Das MCS-Gerät (Left Atrial to Femoral Artery Bypass, LAFAB) umgeht die LV, indem es Blut aus dem linken Vorhof (LA) ablässt und über die Oberschenkelarterie in den systemischen arteriellen Kreislauf zurückführt (Abbildung 1). Es wird von einer externen Kreiselpumpe unterstützt, die je nach Größe der Kanülen einen Durchfluss von 2,5-5,0 Litern pro Minute (L / m) bietet (Pumpe der neuen Generation, die als LifeSPARC bezeichnet wird und einen Durchfluss von bis zu 8 l / m erreichen kann). Sobald das Blut über die transseptale Venenkanüle aus der LA extrahiert wurde, durchläuft es die externe Kreiselpumpe, die das Blut über die in der Oberschenkelarterie platzierte arterielle Kanüle in den Körper des Patienten zurückführt.
<img alt="Menschliches Kreislaufsystem mit ventrikulärem Unterstützungssystem; Herzanatomie, Diagramm, Unterstützung des Blutflusses." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62140/62140fig01.jpg" data-altupdatedat="1754922859000" data-alt="Figure 1"> Abbildung 1: LAFAB-Setup. Mit freundlicher Genehmigung von TandemLife, einer hundertprozentigen Tochtergesellschaft von LivaNova US Inc. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62140/62140fig01large.jpg" target="_blank">Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.</a>

<table><tbody><tr><td>Für LAFAB (TandemHeart)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Werkseitig gelieferte Ausrüstung für Schaltungsverbindungen.</td><td>TandemLife</td><td></td><td></td></tr><tr><td>ProtekSolo 15 Fr oder 17 Fr Arterielle Kanüle&nbsp;</td><td>TandemLife</td><td></td><td></td></tr><tr><td>ProtekSolo 62 cm oder 72 cm Transseptale Kanüle&nbsp;</td><td>TandemLife</td><td></td><td></td></tr><tr><td>TandemHeart Controller&nbsp;</td><td>TandemLife</td><td></td><td>Zum Einstellen von Strömen/Drehzahl</td></tr><tr><td>TandemHerzpumpe&nbsp;</td><td>LifeSPARC</td><td></td><td>Kreiselpumpe</td></tr><tr><td>für RAPAB (ProtekDuo)</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Werkseitig gelieferte Ausrüstung zur Vervollständigung des Kreislaufs.</td><td>TandemLife</td><td></td><td></td></tr><tr><td>ProtekDuo&nbsp; 29 Fr oder 31 Fr Dual Lumen Kanüle&nbsp;</td><td>TandemLife</td><td></td><td></td></tr><tr><td>TandemHeart Controller&nbsp;</td><td>TandemLife</td><td></td><td>Zum Einstellen von Strömen/Drehzahl</td></tr><tr><td>TandemHerzpumpe&nbsp;</td><td>LifeSPARC</td><td></td><td>Kreiselpumpe</td></tr></tbody></table>

verwendung eines perkutanen ventrikulären unterstützungsgeräts / linker vorhof zu femurarterien-bypass-system für kardiogenen schock

Use of a Percutaneous Ventricular Assist Device/Left Atrium to Femoral Artery Bypass System for Cardiogenic Shock

Das LAFAB-System (Left Atrial to Femoral Artery Bypass) ist ein mechanisches Kreislaufunterstützungsgerät (MCS), das bei kardiogenem Schock (CS) verwendet wird und den linken Ventrikel umgeht, indem blut aus dem linken Vorhof (LA) abgelassen und über die Oberschenkelarterie in den systemischen arteriellen Kreislauf zurückgeführt wird. Es kann Ströme von 2,5-5 l / min abhängig von der Größe der Kanüle liefern. Hier diskutieren wir den Wirkmechanismus von LAFAB, verfügbare klinische Daten, Indikationen für seine Verwendung bei kardiogenem Schock, Implantationsschritte, postoperative Versorgung und Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung dieses Geräts und deren Behandlung.
Wir bieten auch ein kurzes Video der prozeduralen Komponente der Gerätetherapie, einschließlich der Vorbereitung vor der Platzierung, der perkutanen Platzierung des Geräts über die transseptale Punktion unter echokardiographischer Anleitung und der postoperativen Verwaltung der Geräteparameter.

Klinische Anwendungen des LAFAB-Geräts Die Technik und Machbarkeit eines perkutanen transatrialen linksventrikulären Bypasssystems wurde erstmals in den 1960er Jahren von Dennis et al.11,12 beschrieben. Die transseptale Punktion war jedoch aufgrund von Komplikationen mit der Septotomietechnik zunächst nicht weit verbreitet. In den letzten zehn Jahren haben die Betreiber mit Fortschritten auf dem Gebiet der perkutanen Eingriffe Erfahrungen mit ...

Der folgende Artikel beschreibt das schrittweise Verfahren zur Platzierung eines Geräts (z. B. Tandemherz) bei kardiogenem Schock (CS), bei dem es sich um ein perkutanes linksventrikuläres Unterstützungsgerät (pLVAD) und ein LAFAB-System (Left Atrial to Femoral Arterie Bypass) handelt, das den linken Ventrikel (LV) bei CS umgeht und unterstützt.

Verwendung eines perkutanen ventrikulären Unterstützungsgeräts / linker Vorhof zu Femurarterien-Bypass-System für kardiogenen Schock

The left atrial to femoral artery bypass (LAFAB) system is a mechanical circulatory support (MCS) device used in cardiogenic shock (CS) that bypasses the ...

Das Tandemherz ist ein perkutan implantiertes mechanisches Kreislaufunterstützungsgerät, das zur Behandlung des kardiogenen Schocks eingesetzt wird, insbesondere in Situationen wie LV-Thrombus oder schwerer Aortenstenose. Und es bietet eine Unterstützung von etwa fünf Litern pro Minute. Das heutige Verfahren werden ich und Dr. Swethika Sudaravel, Chief Cardiology Fellow von UNMC, demonstrieren.Um den Controller einzurichten, öffnen Sie zunächst die Box des Geräts und greifen Sie auf die Batterieabdeckung zu, um die Batterien jeweils zu zweit in den Controller zu legen, wobei das Logo vom Controller-Bildschirm abgewandt ist. Die Batterien sollten gut sitzen, wobei die Nut an der Batterie mit dem Schlüsselbatteriegehäuse ausgerichtet ist. Nachdem Sie die vier Batterien platziert haben, befestigen Sie den Controller am Dock und stellen Sie sicher, dass er vollständig auf dem Dock sitzt.Schließen Sie dann das Netzkabel an die Steckdose des Controllers an und stecken Sie das andere Ende des Kabels in die Steckdose für die Netzspannung. Sobald Sie fertig sind, verwenden Sie die Klemme, um das Dock und den Controller an einer intravenösen Stange zu montieren und die Tasten an der Seite zu betätigen, um den Controller einzuschalten. Öffnen Sie die Verpackung und den sterilen Vorhang.Legen Sie dann die Komponenten der Grundierungsschale auf den sterilen Tisch, stecken Sie als nächstes die Pumpenantriebsleitung in die Steuerung, entfernen Sie die Schutzkappen am Schlauch, bevor Sie das Ende des blauen Schlauchs in den blauen Anschluss und den roten Schlauch in das Becken einführen. Stellen Sie das Becken in die füllfertige, nach hinten geneigte Position, weg vom blauen Port. Wenn das Becken mit vier Litern Kochsalzlösung gefüllt ist, legen Sie den Deckel auf und stellen Sie das Becken in die Füllposition, die nach hinten geneigt ist, weg vom blauen Port.Klopfen Sie vorsichtig auf den Schlauch und die Pumpe, um alle vorhandenen kleinen Luftblasen zu entfernen, und stellen Sie sicher, dass die gesamte Luft entfernt wurde, bevor Sie die Pumpe vom nicht sterilen Ende auf die gleiche Weise einschalten, entfernen Sie winzige Luftblasen im Oxygenator, indem Sie vorsichtig auf den Oxygenator klopfen, gefolgt von einer Positionierung des Ausflussschlauchs auf einer höheren Ebene in der 12-Uhr-Position, damit die Luftblasen darüber aufsteigen und heraustreten können. Sobald alle Luftblasen entfernt sind, klemmen Sie den Zu- und Abflussschlauch und stoppen Sie die Pumpe, entfernen Sie den Zu- und Abflussschlauch aus dem Becken und befestigen Sie dann den grünen Sauerstoffzufuhrschlauch am Gasanschluss am Oxygenator, um den Kreislauf zu vervollständigen. Nachdem Sie den Patienten steril vorbereitet haben, übergeben Sie die transösophageale, Echokardiogramm- oder TEE-Sonde in die Speiseröhre, um die grundlegenden Bilder zu erhalten, wenn Sie ein intrakardiales Echokardiogramm oder ICE verwenden, erhalten Sie die Bilder nach venösem Zugang.Identifizieren Sie mit einer TEE-Sonde oder ICE den idealen Ort für die Septotomie des interatrialen Septums und bestätigen Sie das Fehlen eines Thrombus im linken Vorhof, wo die Einströmkanüle positioniert wird, verwenden Sie die Bicaval-Ansicht auf TEE im Bereich der Phasenovale, um das interatriale Septum freizulegen. Mit der modifizierten Seldinger-Technik erhalten Sie femoralvenösen Zugang über Ultraschallführung und stecken Klebeband 0,032 Zoll Führungsdraht in die Vene und positionieren Sie die Spitze in der oberen Hohlvene. Schieben Sie die Baylisscheide über den Führungsdraht in die obere Hohlvene, entfernen Sie den Führungsdraht und ziehen Sie unter fluoroskopischer oder TEE ICE-Führung die Baylisscheide in Richtung des interatrialen Septums zurück.Identifizieren Sie mit Hilfe der Fluoroskopie oder TEE ICE die optimale Stelle für die transeptale Punktion und führen Sie die Baylisnadel in das interatriale Septum vor, verabreichen Sie dem Patienten ein Antikoagulans, um eine aktivierte Gerinnungszeit von mehr als 250 Sekunden vor der Durchführung einer transeptalen Punktion zu erreichen, und führen Sie dann eine transeptale Punktion durch, indem Sie die Baylisnadel und die Hülle in den linken Vorhof vorschieben. Nachdem Sie bestätigt haben, dass sich die Hülle durch Fluoroskopie im linken Vorhof befindet, entfernen Sie die Nadel und führen Sie einen Führungsdraht in den linken Vorhof ein und entfernen Sie dann die Baylisscheide. Erweitern Sie mit einem zweistufigen Dilatator den venösen Zugang und das interatriale Septum, um die transeptale Kanüle einzuführen.Nachdem Sie die Kanüle in den linken Vorhof vorgeschoben haben, entfernen Sie den Introducer und den Führungsdraht und warten Sie vor dem Einklemmen auf die Rückenblutung. Schließlich sichern Sie die Kanüle für den Patienten. Als nächstes erhalten Sie femoralen arteriellen Zugang über die modifizierte Seldinger-Technik unter Verwendung von Ultraschall und fluoroskopischer Führung auf Höhe des Hüftkopfes und führen Sie einen 0,035-Zoll-Führungsdraht ein.Erweitern Sie die arterielle Zugangsstelle entsprechend der Größe der ausgewählten arteriellen Kanüle seriell, führen Sie die arterielle Kanüle ein und entfernen Sie den Introducer und den Führungsdraht. Warten Sie auf die Rückblutung und klemmen Sie dann. Um eine konstante Infusion von Kochsalzlösung zu gewährleisten, verbinden Sie über die beiden Enden der Kanülen die transeptale oder venöse Kanüle mit dem blau markierten Pumpeneinlass und die arterielle Kanüle mit dem rot markierten Pumpenauslass, entfernen Sie zuerst die venösen Klammern und starten Sie die Pumpe aus der Controller-Box, dann lassen Sie die anderen Klemmen sequentiell los, während Sie ständig nach Luft in den Stromkreisen suchen.Lösen Sie die arterielle Klemme zuletzt. Um den Durchfluss zu optimieren, passen Sie die Pumpendrehzahl an. Nachdem Sie die Position der Kanüle unter Fluoroskopie und TEE oder ICE bestätigt haben, sichern Sie den Stromkreis zum Patienten.Um Pumpenthrombosen und Schlaganfällen vorzubeugen, ist es wichtig, die therapeutische Antikoagulation so lange aufrechtzuerhalten, wie die Pumpe an Ort und Stelle ist. Die Anwendung des linken Vorhofs auf den Bypass der Oberschenkelarterie oder LAFB kann mit wenigen Komplikationen wie Herzperforation und Tamponade, akuter Extremitätenischämie und Hämolyse verbunden sein. Geeignete Vorsichtsmaßnahmen und Managementverfahren sind wichtig, vermeiden Sie Komplikationen im Zusammenhang mit LAFB.In einer Studie, in der LAFB und ein Herzunterstützungsgerät (VAD) verglichen wurden, wurde eine signifikante Verbesserung des Herzleistungsindex mit dem VAD-Gerät beobachtet. Das LAFB-Gerät war wirksam bei der Senkung des pulmonalen Kapillarkeildrucks und der Verbesserung des Herzindex, VAD zeigte signifikante Fortschritte bei PCWP und CI.Die wichtigsten Schritte des Verfahrens sind die Durchführung der transeptalen Punktion unter sorgfältiger bildgebender Anleitung, der erhalte arterielle Zugang mittels Ultraschall und Fluoroskopie und die Herstellung der Venen-zu-Vene-Verbindungen des Schaltkreises.

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