6.5: COVID-19 / Coronavirus-Ausbruch: Schutz der Atemwege - Endotracheale Intubation

Die Hauptziele dieses Protokolls sind die Verringerung der Aerosolbildung und die schnelle Sequenzinduktion.

Es gibt mehrere kritische Empfehlungen für dieses Protokoll: Halten Sie einen niedrigen Schwellenwert für die frühe Intubation, verwenden Sie Video-Laryngoskopie in der ersten Zeile, vermeiden Sie Hochstrom-Sauerstoff-Therapie, um Aerosolbildung zu reduzieren, haben so wenig Personal wie möglich im Raum, und verwenden Checklisten für die Vorbereitung und Verfahren.

1. Bereiten Sie die notwendigen Materialien außerhalb des Patientenzimmers vor.
2. Geben Sie dem Team einen Überblick.
3. Donn persönliche Schutzausrüstung (Kleid, Mütze, Brille, Handschuhe) sowie zusätzliche Ausrüstung für die Arbeit mit einer offenen Atemwege: FFP3 / N-95 Maske, Visier und ein zweites Paar Handschuhe.
4. Schließen Sie Doppelfilter an das Beatmungsgerät an und prüfen Sie die Anschlusspunkte der Lüfterrohre.
5. Informieren Sie den Patienten über das anhängige Verfahren und erhalten Sie die Zustimmung.
6. Erhalten Sie eine Hämodynamiküberwachung (EKG, SpO2, NBP).
7. Optimieren Sie die Position und die Intubationsanforderungen des Patienten, indem Sie den Oberkörper erhöhen.
8. Testen Sie die Saugeinheit.
9. Testen Sie venösen Zugriff (minimal 2).
10. STOP das ganze Team: Folgen Sie einem 10 Sekunden für 10 Minuten Prinzip (diskutieren Probleme, Meinungen, Fakten, Plan) und Prozess-Checkliste.
11. Stoppen Sie die Sauerstoffzufuhr (lassen Sie O₂ Nasenkanüle an Ort und Stelle), und entfernen Sie die Schutzmaske des Patienten.
12. Legen Sie die Atemmaske und ziehen Sie sie mit beiden Händen fest.
13. Beginnen Sie die Sauerstoffversorgung durch die Nasenkanüle O₂ bei 3 Litern/min.
14. Beginnen Sie die Vorsauerstoffversorgung mit FiO₂ 1.0 mit dem Beatmungsgerät (CPAP ohne Druckunterstützung, PEEP 5 mbar) für 3-5 Minuten.
15. Überprüfen Sie die Hämodynamik und bereiten Sie Vasopressoren auf Hypotonie vor.
16. Schnell Anästhetika und Muskelrelaxantien verabreichen und mindestens 45 Sekunden warten. Dies geschieht, um gute Intubationsbedingungen zu erreichen und sicherzustellen, dass der Patient während der Intubation nicht hustet.
17. Stoppen Sie die Sauerstoffversorgung durch die Nasenkanüle, und stoppen Sie dann das Beatmungsgerät.
18. Entfernen Sie die Atemmaske und legen Sie sie sicher neben den Patienten.
19. Führen Sie endotracheale Intubation mit Video-Laryngoskopie durch, um zu vermeiden, dass Sie der ungeschützten Atemwege zu nahe kommen. Blockieren Sie die Manschette, sobald das Rohr an Ort und Stelle ist.
20. Schließen Sie das Beatmungsgerät mit der integrierten geschlossenen Saugeinheit an.
21. Überprüfen Sie die Anschlussstellen der Ventilatorrohre.
22. Starten Sie das Beatmungsgerät.
23. Überprüfen Sie die korrekte Rohrplatzierung mit Kapnographie und Auskultation.
24. Entfernen Sie die O₂ Nasenkanüle
25. Fixieren Sie die Endotrachealröhre.
26. Entfernen Sie das äußere Paar Handschuhe.
27. Setzen Sie nasogastrische Röhre ein.

Bei unerwartet schwierigen Atemwegen werden supraglottische Atemwege aufgrund des geringeren Aerosolbildungsrisikos gegenüber der Maskenbelüftung bevorzugt. Alle notwendigen Materialien für eine schwierige Atemwege sollten außerhalb des kontaminierten Bereichs platziert werden, und ein schneller Zugang zu einem zusätzlichen Assistenten muss gewährleistet sein.

Liebe Kolleginnen und Kollegen. Ziel der frühen Intubation bei COVID-19-Patienten mit Ateminsuffizienz ist es, sowohl die Aerosolisierung von Atemwegsflüssigkeiten zu verhindern als auch eine Intubation unter Notfallbedingungen zu vermeiden.

Es sollte eine niedrige Schwelle für die frühe Intubation von COVID-19-Patienten eingehalten und eine modifizierte schnelle Sequenzinduktion mit videolaryngoskopischer Intubation verwendet werden. Eine High-Flow- oder nicht-invasive Beatmungstherapie sollte vermieden und, falls nicht möglich, für den kürzesten Zeitraum angewendet werden.

Auch eine faseroptische Intubation sollte wegen der Gefahr einer Aerosolisierung vermieden werden. Alle notwendigen Geräte für die Intubation werden außerhalb des Patientenzimmers vorbereitet.

Das Team sollte auf die minimale Anzahl von Mitarbeitern beschränkt werden, die für die Durchführung des Verfahrens erforderlich sind. In der Regel besteht dies aus einem intubierenden Arzt, einem Arzt mit Aufsicht der auch das Herz-Kreislauf-System verwaltet, eine Krankenschwester oder ein Assistent der Operationsabteilung, die das Beatmungsgerät bedient, und eine zweite Krankenschwester oder ein Praktiker in der Operationsabteilung, die die Anästhetika auftragen und die Intubationsgeräte bereitstellen.

Zusätzlich sollte ein Läufer zugewiesen sein, der außerhalb des Raumes wartet. Für den Fall, dass zusätzliche Geräte oder Materialien benötigt werden, wird nun eine Intubationscheckliste, die von jedem Krankenhaus entsprechend seiner Ressourcen maßgeschneidert wird, vom zweiten Arzt durchgeführt und dem Team klar kommuniziert.

Der Atemwegswagen wird außerhalb des Raumes platziert, so dass alle potenziellen und notwendigen Atemwegsgeräte schnell zur Verfügung stehen. Dazu gehören supraglottische Atemwegsgeräte, wie z. B. Kehlkopfmasken-Atemwege und doppellumige Atemwege der Ösophagustracheale. Das Bereitschaftsteam der Rettungssanitäter sollte ebenfalls erreichbar sein und die Telefonnummer bekannt sein.

Getestet werden die Anschlussöffnungen des vorbereiteten Beatmungsgeräts. Ein HME-Filter ist angeschlossen zwischen dem Y-Stück und der Atemmaske. Der Patient wird über das Narkose- und Intubationsverfahren informiert, um eine Einwilligungserklärung zu erhalten.

Es ist eine vollständige Vitalparameterüberwachung durchzuführen und der EKG-Ton einzuschalten. Die Arbeitsumgebung muss optimiert werden. Stellen Sie sicher, dass um das Bett herum genügend Platz ist. Das Kissen wird entfernt und der Patient in eine Kopf-up-Position gebracht. Das Absaugsystem muss vollständig Funktionsfähig mit aufgesetztem Absaugkatheter und in Reichweite des intubierenden Arztes. Der Patient sollte über mindestens zwei intravenöse Kanülen verfügen, die vor der Intubation getestet werden.

Vor Beginn des Eingriffs muss das Team einem 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip folgen, in dem Fakten, Verfahrensplanung, mögliche Komplikationen und Teamrollen geklärt und offene Fragen beantwortet werden können. Der zweite Arzt liest ebenfalls und stellt sicher, dass die Empfehlungen in der Checkliste zum Atemwegsschutz bei COVID-19-Patienten ausreichend ausgefüllt sind. Das Verfahren kann beginnen, sobald alles geklärt ist.

Die Sauerstoffzufuhr zur Nasenkanüle wird abgeschaltet. Anschließend wurde die Schutzmaske des Patienten abgenommen. Die Atemschutzmaske wird mit einer C-Grifftechnik direkt auf Mund und Nase des Patienten gelegt und gehalten. Sobald die Maske luftdicht ist, wird Sauerstoff mit einer Durchflussmenge von 3 Litern pro Minute durch die Nasenkanüle zugeführt. Das Beatmungsgerät ist auf einen CPAP-Modus ohne Druckunterstützung und mit einem PEEP von 5 und einem FI02 von 1 eingestellt. Der Patient sollte insgesamt drei bis fünf Minuten lang mit Sauerstoff versorgt werden.

In der Zwischenzeit wird der kardiovaskuläre Zustand des Patienten überwacht und bei Bedarf eine Katecholamintherapie eingeleitet. Jetzt sind die fünf Minuten vorbei. Im Rahmen einer schnellen Sequenzinduktion werden alle Narkosemittel schnell appliziert. Ziel ist es, einen schnellen und tiefen Narkosezustand zu erreichen, ohne einen Hustenreflex oder Schluckauf auszulösen. Nach der Anwendung der Muskelrelaxantien gibt es eine Pause von 45 Sekunden.

Die Sauerstoffzufuhr über die Nasenkanüle wird gestoppt. Die Nasenkanüle bleibt jedoch an Ort und Stelle. Das Beatmungsgerät wird ebenfalls pausiert. Die Atemschutzmaske wird entweder seitlich aufgehängt oder in einer Nierenschale neben dem Kopf des Patienten platziert und von der in der Nähe des Beatmungsgeräts positionierten Assistentin gehalten. Die Intubation erfolgt nun durch Videolaryngoskopie und mit einem Endotrachealtubus mit einer vorpositionierten Bougie darin. Es ist wichtig, so viel Abstand wie möglich zwischen dem intubierenden Arzt und dem Patienten zu halten.

Nach der Entfernung der Bougie muss die Manschette des Endotrachealtubus schnell blockiert werden, um eine Aerosolisierung zu verhindern. Der Assistent löst die Atemschutzmaske vom Atemkreislauf und legt diese wiederum in eine Nierenschale. Ein geschlossenes Absaugsystem wird an den Beatmungskreislauf angeschlossen und sobald alle Leckagen beseitigt sind, kann die Beatmung fortgesetzt werden.

Die Position der Röhre wird durch Kapnographie und Auskultation bestätigt. Kontaminationen können Minimierung durch ein spezielles Stethoskop für jeden Patienten, das am Bett des Patienten zurückgelassen wird. Nun wird die Nasenkanüle geschnitten und entfernt. Anschließend wird der Endotrachealtubus fixiert. Das erste Paar Handschuhe wird ausgezogen und entsorgt.

Nun sollte eine Magensonde eingelegt und ihre Position überprüft und dann fixiert werden. Gemäß den Verfahren sind Algorithmen für schwierige Atemwege gut etabliert und auch bei COVID-19-Patienten relevant. Der Atemwegs- oder Notfallwagen ist mit allen potenziell notwendigen Geräten vorbereitet und wird außerhalb des Patientenzimmers platziert.

Ein zugewiesener Läufer wird zur Verfügung gestellt, um die Ausrüstung an das intubierte Team weiterzugeben. Supraglottische Atemwege, wie z. B. ein Kehlkopfkanüle, sollten frühzeitig im Algorithmus verwendet werden. Dies liegt daran, dass das Potenzial für ein Austreten oder eine Aerosolisierung von Tröpfchen der Atemwege geringer ist als im Vergleich zur Beatmung mit einer Beutelmaske durch eine normale Atemmaske. Wenn ein zweiter Intubationsversuch erforderlich ist, kann Konikothyreosedruck ausgeübt werden. Wenn eine weitere Es ist ein Versuch erforderlich, dann kann der zweite Arzt aus dem Team diesen durchführen.

Es ist wichtig, frühzeitig zu prüfen, ob zusätzliches Personal oder technische Hilfe benötigt wird, da das Anlegen der persönlichen Schutzausrüstung viel Zeit in Anspruch nimmt. Ist ein operativer Atemweg notwendig, wie z.B. eine Notfall-Tracheotomie, dann müssen die EMT-Kollegen frühzeitig informiert werden. Die Extubation sollte von einem Team von zwei Personen mit vollständiger persönlicher Schutzausrüstung durchgeführt werden.

Die erste Person steht neben dem Beatmungsgerät. Die zweite löst das Fixationsband des Endotrachealtubus und betätigt das geschlossene Absaugsystem. Der Patient wird vor der Extubation mit einem FI02 von 1,0 und einem PEEP von 5 beatmet. Das Beatmungsgerät wird unmittelbar vor der Extubation in den Standby-Modus versetzt. Der Patient muss dann kontinuierlich abgesaugt werden, während der Endotrachealtubus vorsichtig entfernt wird.

Das Beatmungssystem darf zu keinem Zeitpunkt abgeschaltet werden. Dem Patienten wird eine eng anliegende Atemmaske aufgesetzt, die Mund und Nase bedeckt, und alle Vitalparameter müssen unter besonderer Berücksichtigung der Atemfunktion überwacht werden.

Vielen Dank.