Konventionelle repetitive transkranielle Magnetstimulation bei Depressionen: Ein Schritt-für-Schritt-Protokoll

Wir beschreiben konventionelle Methoden zur therapeutischen Anwendung von RTMS bei therapieresistenter Depression durch präzise und patientenzentrierte Protokolle, die Sicherheit, Komfort und Reproduzierbarkeit erhöhen. Jüngste Fortschritte umfassen beschleunigte RTMS-Protokolle, neuronavigationsbasiertes Targeting und personalisiertes Targeting unter Verwendung individueller funktioneller Gehirnverbindung, von denen angenommen wird, dass sie die Behandlungsergebnisse verbessern. Während spannende Entwicklungen bei der Anwendung von RTMS zur Behandlung von Depressionen stattfinden, kann es in manchen Situationen schwierig sein, selbst konventionellere Protokolle zu etablieren.

Zu Beginn setzen Sie eine Lycra-Kappe auf den Patienten, um interessante Bereiche auf der Kopfhaut zu markieren. Überprüfen Sie, dass die Kappe mit den Augenbrauen des Patienten und dem oberen Teil der Ohren ausgerichtet ist, um für zukünftige Sitzungen einheitliche Referenzpunkte zu gewährleisten. Geben Sie dem Patienten Ohrstöpsel, um das Unbehagen durch stimulierende Geräusche zu minimieren.

Tragen Sie Ihre eigenen Ohrstöpsel, bevor Sie mit dem transkraniellen Magnetstimulationsverfahren beginnen. Dokumentieren Sie alle Vorbereitungsschritte und Sicherheitsmaßnahmen in der Krankenakte des Patienten. Um den motorischen Hotspot zu bestimmen, identifizieren Sie den Stimulationshotspot für den primären motorischen Cortex des Handbereichs in der linken Hemisphäre mit einem Maßband und markieren Sie die mittlere sagittale Linie, die von der Nase, der oberen Nasenbrücke, zum Inion, der markanten Beule am hinteren Schädel, verläuft.

Markiere nun die Intertragus-Linie, indem du ein Ende des Maßbands an einem Tragus platzierst, also dem Punkt direkt vor dem Ohr, und ihn zum gegenüberliegenden Tragus spannst. Identifizieren Sie den Schnittpunkt der mittleren und intertragittalen Linien als den Schädelscheitel. Verwenden Sie diesen Punkt als Referenz, von der aus weitere Messungen durchgeführt werden, um den Motorkortex-Hotspot zu lokalisieren.

Als Nächstes zeichnen Sie ein Dreieck, indem Sie eine Linie fünf Zentimeter nach links entlang der Intertraguslinie und weitere fünf Zentimeter nach vorne entlang der mittleren Linie verlängern. Beide beginnen am Schädelvertex. Verbinden die freien Enden dieser beiden Linien diagonal zu einem Dreieck.

Der Ausgangspunkt zur Lokalisierung des Handmotor-Hotspots befindet sich 2,5 Zentimeter entlang dieser diagonalen Linie, gemessen vom linken Eckpunkt des Dreiecks. Markiere dann vier weitere Punkte, die 0,5 Zentimeter entfernt sind: vorder, hinter, lateral und medial vom Referenzpunkt entfernt. Um eine detaillierte Erkundung während der Hotspot-Identifikation zu ermöglichen, werden diese fünf Punkte als festgelegte Positionen verwendet, an denen während des Motor-Hotspot-Erkennungsverfahrens die vordere Kante der transkraniellen Magnetstimulationsspule platziert wird.

Bevor Sie mit der Suche nach dem Motor-Hotspot beginnen, weisen Sie den Patienten an, Arme und Hände auf die Armlehnen des Stuhls oder auf den Schoß zu legen, damit beide sichtbar und entspannt sind. Platzieren Sie den Griff der achtzigen transkraniellen Magnetstimulationsspirale auf dem Kopf des Patienten in einem 45-Grad-Winkel relativ zur sagittalen Mittellinie, wobei der Griff nach hinten und nach links gerichtet ist. Wenden Sie transkranielle magnetische Stimulationsimpulse an, während die Spule in der zuvor beschriebenen Position bleibt.

Um den Patienten an den Eingriff zu gewöhnen, werden die ersten Impulse mit geringerer Intensität, etwa 20 % bis 30 % des maximalen Ausgangs, abgegeben, während die sensorische Erfahrung des Patienten bewertet wird. Bestätigen Sie die sichtbare Muskelkontraktion in den kontralateralen Handmuskeln. Wenn bei den Anfangsintensitäten über die markierten Referenzpunkte keine motorische Reaktion beobachtet wird, erhöht man die Stimulationsintensität in 5%-Schritten, bis eine motorische Reaktion, definiert als sichtbare Kontraktion der rechten Hand, erreicht wird.

Sobald eine motorische Reaktion erkannt wird, testen Sie die verbleibenden markierten Punkte, um die Stelle zu identifizieren, die die stärkste Kontraktion verursacht. Markiere zusätzliche Referenzpunkte bei Bedarf an neuen Positionen, die etwa einen Zentimeter auseinander sind, um die Suche zu verfeinern. Identifizieren Sie den motorischen Hotspot als den Punkt, der die größte und beständigste Muskelkontraktion verursacht.

Nachdem Sie die optimale Stimulationsstelle gefunden haben, zeichnen Sie eine konkave Linie entlang des vorderen Randes der Spirale und markieren Sie den Mittelpunkt dieser Linie, um den genauen Hotspot-Standort anzuzeigen. Bestätigen Sie nun den identifizierten Motor-Hotspot in regelmäßigen Abständen. Wenn eine Verfeinerung während einer Sitzung oder eines Behandlungszyklus erforderlich ist, markieren Sie den neuen Hotspot auf der Kappe des Patienten und notieren Sie den Grund für die Anpassung in der klinischen Akte.

Um die Ruhemotor-Schwelle zu bestimmen, beginnen Sie mit der Untersuchung, nachdem der Patient eine kurze Anpassungsphase erhalten hat. Geben Sie transkranielle magnetische Stimulationsimpulse bei Prozent der maximalen Ausgabe des Geräts ab und bestätigen Sie, dass sichtbare Muskelkontraktionen der kontralateralen Hand bei mindestens fünf von zehn Pulsen auftreten. Wenn sichtbare Kontraktionen in mindestens fünf von zehn Pulsen nicht erreicht werden, erhöht man die Stimulationsintensität in 2%-Schritten, bis dieses Antwortkriterium erfüllt ist.

Sobald das Kriterium erreicht ist, verringern Sie die Intensität um 1 %, um das Minimum zu bestimmen, das bei mindestens fünf von zehn Impulsen weiterhin eine motorische Reaktion auslöst. Notieren Sie die Ruhemotorik-Schwelle in der klinischen Akte des Patienten für kommende Behandlungssitzungen. Wenn eine Neubewertung des Ruhemotorischen Schwellenwerts erforderlich ist, notieren Sie den neuen Ruhemotorischen Schwellenwert zusammen mit dem Grund für die Neubewertung.

Nachdem Sie den motorischen Hotspot identifiziert und die Ruhe-motorische Schwelle festgelegt haben, suchen Sie die Behandlungsstelle aus. Dieses Verfahren konzentriert sich auf nicht-neuronavigierte Ansätze, die auf Kopfhautmessungen basieren, da diese Methoden in der klinischen Praxis häufig verwendet werden. Mit der Fünf-Zentimeter-Regel verlängert man eine parasagittale Linie nach vorne vom Mittelpunkt der konkaven, gezeichneten Linie, nachdem der motorische Hotspot bestimmt wurde.

Markiere den Stimulationspunkt für den linken dorsolateralen präfrontalen Kortex an einer Position zwischen fünf und sechs Zentimetern, meist 5,5 Zentimeter entlang dieser Linie. Dann positioniere die Spirale auf der Behandlungsstelle. Alternativ kann man die Beam-F3-Methode verwenden, um die F3-Position aus dem 10-20-Elektroenzephalogramm-System auf der Kopfhaut als alternatives Orientierungszeichen für den linken dorsolateralen präfrontalen Kortex zu lokalisieren.

Geben Sie die spezifischen Kopfmaße des Patienten in eine frei verfügbare Software ein, die Anweisungen zur Markierung von F3 nach Kopfgröße bereitstellt. Mit einem Band misst man den Nasions-Insion-Abstand vom oberen Teil des Nasenrückens bis zur Beule am hinteren Schädel. Zweitens: Messen Sie die Entfernung zwischen dem Tragus des einen Ohrs und das andere.

Drittens: Messen Sie den Kopfumfang, indem Sie das Band auf Augenbrauenhöhe über das Eon führen. Geben Sie die drei Messungen in die Software ein, um zwei Ausgangsdistanzen zu erzeugen. Der erste Ausgang, Punkt X, gibt den Abstand links von der Mittellinie entlang des Kopfumfangs an, der zweite den Abstand vom Scheitelpunkt entlang einer Linie, die Punkt X schneidet. Verwenden Sie diese beiden Abstände, um Punkt Y auf der Kopfhaut des Patienten als Behandlungsstelle des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex zu markieren.

Überprüfen Sie schließlich die Behandlungsstelle in regelmäßigen Abständen. Wenn eine Verfeinerung notwendig ist, markieren Sie die aktualisierte Behandlungsstelle auf der Kappe des Patienten und dokumentieren Sie den Grund für die Anpassung in der Klinikakte, sei es durch Protokoll oder aus anderen Gründen. Nachdem der Behandlungsort bestimmt ist, wird das TMS-Protokoll eingeleitet.

Insgesamt wurden 35 behandelte Patienten in diese Studie mit realen Evidenzen einbezogen. Der mittlere MADRS-Gesamtscore sank nach sechs Wochen Behandlung signifikant im Vergleich zum Ausgangswert. Die durchschnittliche Reduktion des MADRS betrug 9,13 Punkte, was einen statistisch signifikanten antidepressiven Effekt nach der Behandlungsphase zeigt.

Nach der Behandlung erreichten 56,7 % der Patienten eine partielle Reaktion. 46,7 % erfüllten die Kriterien für die Antwort, und 43,3 % erreichten eine Remission. Wir haben ein standardisiertes RTMS-Protokoll bereitgestellt, das die Konsistenz, Zuverlässigkeit und den Komfort der Behandlung verbessern kann und eine wirksame Depressionstherapie in klinischen Umgebungen unterstützt.

Konventionelles RTMS hat den Weg für Forschung geebnet, die sich auf die Optimierung der Stimulationsparameter, die Verfeinerung von Strategien für kortikales Targeting und die Bewertung der langfristigen Wirksamkeit von RTMS bei Depressionen konzentriert.