Un paradigma experimental para la predicción del dolor post-operatorio (PPOP)

Resumen

Difuso de control inhibitorio nocivos, sumación temporal y prueba de hiperalgesia herida se demuestra en la paciente obstétrica. Estas pruebas evalúan los mecanismos inhibitorios y excitatorios de procesamiento del dolor y aquí utilizados para evaluar la analgesia endógena en diferentes puntos de tiempo durante el embarazo y el período periparto para ayudar a revelar el riesgo individual s para el dolor persistente.

Resumen

Muchas mujeres experimentan el parto por cesárea sin problemas, sin embargo, algunas experimentan dolor significativo después de una cesárea. El dolor se asocia con efectos negativos a corto y largo plazo en la madre. Antes de las mujeres sometidas a cirugía, se puede predecir quién está en riesgo de desarrollar dolor postoperatorio significativo y potencialmente prevenir o minimizar sus consecuencias negativas? Estas son las preguntas fundamentales que un equipo de la Universidad de Washington, la Universidad de Stanford, la Universidad Católica de Bruselas, Bélgica, el Hospital de Santa Joana de la mujer en São Paulo, Brasil, y el Centro Médico Rambam en Israel está evaluando actualmente en una colaboración internacional en investigación. El objetivo último de este proyecto es proporcionar un alivio óptimo del dolor durante y después de la cesárea, ofreciendo atención individualizada anestesia a las mujeres que parecen ser más "susceptibles" de dolor después de la cirugía.

Un número significativo de mujeres experimentan moderada o severa aguda post-parto el dolor después de los partos vaginales y por cesárea. ^{1 Por} otra parte, el 10-15% de las mujeres sufren dolor crónico persistente después de una cesárea. ² Con el aumento constante de las tasas de cesárea en los EE.UU. ³ y el ya elevada tasa de Brasil, este está obligado a crear un problema de salud pública. Al cuestionar los miedos de las mujeres y las expectativas de la cesárea, el dolor durante y después de haber sido su mayor preocupación. ⁴ La variabilidad individual en la intensidad del dolor después del parto vaginal o quirúrgico está influenciada por múltiples factores, incluyendo la sensibilidad al dolor, los factores psicológicos, la edad y la genética. La experiencia del parto único conduce a las necesidades imprevisibles de analgésicos, de "nada en absoluto" a "muy alto" de dosis de medicamentos para el dolor. El dolor después de una cesárea es un excelente modelo para estudiar el dolor postoperatorio, ya que se realiza en mujeres jóvenes y sanas de otro modo. Por lo tanto, se recomienda para atenuar el dolor durante la fase aguda, ya que puede conducir a trastornos de dolor crónico. El impacto de un dolor persistente es inmensa, ya que puede poner en peligro no sólo la capacidad de las mujeres a cuidar de su hijo en el período posparto inmediato, sino también su propio bienestar por un largo período de tiempo.

En una serie de proyectos, una red internacional de investigación se encuentra actualmente investigando el efecto del embarazo sobre la modulación del dolor y la manera de predecir quién sufrirá el dolor agudo y dolor crónico potencialmente, mediante el uso de pruebas sencillas dolor y cuestionarios en combinación con el análisis genético. Un enfoque relativamente reciente para investigar la modulación del dolor es a través de la medida psicofísica del control difuso nocivas inhibitoria (CIRD). Este dolor, la modulación de procesos es la base neurofisiológica del fenómeno bien conocido de "dolor inhibe el dolor" de las zonas remotas del cuerpo. El paradigma de la DNIC se ha convertido recientemente en una herramienta clínica y examen sencillo y se ha demostrado ser un predictor de dolor post-operatorio. ⁵ Puesto que el embarazo se asocia con disminución de la sensibilidad al dolor y / o procesos de mejora de la modulación del dolor, utilizando las pruebas que investigan el dolor modulación debe proporcionar una mejor comprensión de las vías involucradas en la analgesia inducida por el embarazo y puede ayudar a predecir los resultados de dolor durante el parto. Para aquellas mujeres que un parto por cesárea, una prueba de la DNIC realizaron antes de la cirugía junto con los cuestionarios psicosociales y las pruebas genéticas que le permiten a uno identificar a las mujeres propensas a sufrir graves post-cesárea el dolor y el dolor persistente. Estas pruebas clínicas deben permitir anestesiólogos para ofrecer no sólo la medicina personalizada a las mujeres con la promesa de mejorar el bienestar y la satisfacción, sino también una reducción en el costo total de cuidado a largo plazo perioperatoria ya largo debido al dolor y el sufrimiento. A mayor escala, estas pruebas que exploran la modulación del dolor puede llegar a ser las pruebas de detección de cabecera para predecir el desarrollo de trastornos de dolor después de la cirugía.

Protocolo

PREOPERATORIA métodos: cuestionarios, MTS y CIRD

Parte 1: demográficos, psicosociales y relacionados con el dolor cuestionarios de personalidad

1. En primer lugar, un cuestionario demográfico se administra para recopilar datos relativos a la historia clínica las mujeres s, incluyendo el embarazo anterior el dolor y la historia reciente durante el embarazo y hasta su entrega.
2. Cuestionarios psicosociales se administran antes de la intervención de la DNIC y en dos de 5 minutos de descanso que caen dentro del procedimiento de la DNIC. El Estado-Rasgo de Spielberger Inventario de Ansiedad se administra antes del procedimiento, el miedo al dolor Cuestionario-III se administra durante los primeros 5 minutos de descanso y el dolor catastrófico cuestionario de escala se administra durante el segundo descanso de 5 minutos. El Estado-Rasgo de Spielberger Inventario de Ansiedad de los estados emocionales y evalúa las condiciones de primer nivel de ansiedad estado y luego se evalúa el nivel de ansiedad rasgo. El miedo al dolor Cuestionario-III contiene las descripciones de dolor, dolor leve, dolor y médicos. La Escala de Dolor catastrofismo incluye elementos que representan las tres componentes del catastrofismo dolor: la rumia, la ampliación, y la impotencia.
3. Por último, el Short-Form McGill Pain Questionnaire 2 puede ser administrada en cualquier punto en el tiempo conveniente antes de la operación para cuantificar el grado de dolor neuropático y no neuropático, un sujeto experimenta.

Parte 2: La suma mecánica Temporal (MTS) Evaluación

1. En el antebrazo de la mujer s, el investigador aplica un filamento de 180 gramos von Frey, una vez o dos veces para familiarizarse con la sensación de pinchazo. A continuación, se aplica 11 veces dentro de un círculo de 1 cm de diámetro. Después de un solo toque, la mujer se le pide que valore el dolor pinchazo en una escala 0-100 verbal numérica del dolor. De diez toques consecutivos se aplican en lugares al azar con un intervalo inter-1 segundo y el sujeto se le pide que valore el dolor de la aplicación 10.

Parte 3: difuso de control nocivas inhibitoria (CIRD) Evaluación

1. En una sala de examen privado, la mujer embarazada se sienta en una posición cómoda, con una almohada en su regazo. Las mujeres se les dice que de pequeña charla y la conversación no se llevará a cabo durante la prueba con el fin de obtener resultados consistentes. Las mujeres se les pide que concentran lo mejor que pueden en las instrucciones que se describen a ellos. El investigador sigue una secuencia de comandos para administrar las instrucciones. En primer lugar, los 11 puntos de escala verbal numérica del dolor se explica a continuación, la prueba se explica brevemente.
2. El thermode calor se colocan cuidadosamente en la parte interior del antebrazo dominante volar de la mujer y se asegura con una correa de velcro. La mujer se relaje su brazo mientras se mantiene la thermode en la misma posición.
3. La primera parte de la prueba consiste en familiarizar a la mujer con dos sensaciones diferentes de calor y conseguir su utiliza para la calificación de la sensación dolorosa bajo petición. Los aumentos y disminuciones thermode a 8 ° C / seg de 32 ° C a 43 ° C y luego otra vez entre los 32 ° C a 44 ° C. Cada temperatura objetivo, en primer lugar 43 ° C y 44 ° C, se mantiene durante 7 segundos. El intervalo inter se establece en 2 segundos. El aumento / disminución de la tasa y se mantienen valores interestímulo intervalo en el 8 ° C / seg y 2 segundos, respectivamente, a lo largo de todo el procedimiento. Cuando no está activado, el thermode descansa a una temperatura de referencia de 32 ° C. El sujeto se le pide que valore el dolor en una escala de 11 puntos verbal dolor numérico de seis segundos después de la thermode alcanza la temperatura deseada.
4. La siguiente parte de la prueba consiste en la aplicación de tres temperaturas consecutivas para determinar la temperatura de la mujer informes con una intensidad de dolor de 6 en la escala de 0-10. Esto se hace mediante el calentamiento de la primera thermode a 45, 46 y 47 ˚ C en orden aleatorio. Dependiendo de las respuestas de la mujer para cada temperatura, el rango de las tres temperaturas se aumenta o disminuye en 1 ˚ C. El thermode no es capaz de alcanzar temperaturas superiores a 48 ˚ C.
5. La temperatura de dolor-6 se confirma entonces.
6. Ahora el thermode se retira de antebrazo de la mujer s por lo menos 5 minutos. Este es un buen momento para un sujeto a los cuestionarios completos y el papeleo.
7. Después de al menos 5 minutos, el thermode se coloca en la misma posición en el antebrazo de la mujer s.
8. La siguiente parte de la prueba consiste en el calentamiento thermode hasta la temperatura de dolor-6 durante 30 segundos. La mujer se les pidió que calificaran el dolor a los 0, 10, 20, y 30 segundos durante el estímulo de prueba. Este estímulo de calor 30 segundos es el estímulo de prueba.
9. Una vez más, la thermode se retira del antebrazo de la mujer s por lo menos durante 5 minutos, tiempo durante el cual más de cuestionarios y documentos pueden ser completados.
10. Después de al menos 5 minutos, el thermode se coloca de nuevo en el same la posición en el antebrazo de la mujer s.
11. Para la última parte de la prueba, la vía de la DNIC se pondrá a prueba con el estímulo de acondicionamiento de agua caliente del baño. El agua en el baño de agua se mantiene a una temperatura constante 46.5 ˚ C. La mujer se sumerge su mano entera (la no dominante), hasta la muñeca en el agua durante un minuto y durante los últimos 30 segundos del minuto de la thermode se calienta hasta que el dolor mismo-6 de la temperatura. Durante los primeros 30 segundos, la mujer se les pidió que calificaran cada 10 segundos la sensación de dolor generado por la mano en el baño de agua. Luego, durante los últimos 30 segundos, que se les pidió que calificaran la sensación dolorosa causada por el thermode (a los 40, los puntos de tiempo de 50 y 60 segundos).

Parte 4: Cálculo de la DNIC y MTS

1. Sumación temporal mecánica se calcula restando el nivel de dolor después del toque de la primera valoración del dolor después del toque 10.
2. Para calcular el puntaje de la DNIC, el promedio de las calificaciones de dolor últimos tres o la clasificación de último dolor del estímulo incondicionado prueba se resta de la media de las puntuaciones de dolor últimos tres o valoración del dolor final de la prueba de estímulo condicionado, respectivamente.

Periparto DATOS

Parte 5: Entrega de Información

El tipo de parto, la analgesia para el parto o la anestesia espinal para la cesárea estándar y la demografía obstétricas y neonatales se registran.

Parte 6: Clasificación clínica del dolor y analgésicos

Puntuaciones de dolor en una escala de dolor de 11 puntos numéricos se recogen durante el tiempo del parto y 12, 24 y 48 horas postoperatorias. Para las mujeres con una cesárea programada, puntuaciones de dolor se registran en el momento de la incisión, el nacimiento del bebé, y las grapas o suturas de piel el tiempo se colocan. Después de la operación, los índices de dolor alrededor de la incisión se registran en reposo, sentado y en general de sus calambres útero.

Los puntos de tiempo y dosis de cualquier opiáceos, paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos-inflamatorios no esteroides consumidos 0 a 48 horas después del parto de dolor post-operatorio se documentan. La información sobre la duración del efecto epidural se registra.

Parte 7: Muestra de sangre

Sangre periférica se obtiene (EDTA vacutainer, 3 ml) para la extracción de ADN.

POST-PARTO CESÁREA

Parte 8: 48 horas de la hiperalgesia herida

1. Hiperalgesia dinámicas y estáticas son evaluados 48 horas después del parto por cesárea.
2. En primer lugar, el área de hiperalgesia dinámica de punteado estímulos mecánicos alrededor de la incisión quirúrgica se mide alrededor de la cicatriz de acuerdo con el método descrito por Stubhaug et al. (1997). En resumen, la estimulación con un giro de 180 gramos de filamento de von Frey se inicia desde fuera del área de hiperalgesia donde se experimenta ninguna sensación de dolor y se dirigió hacia la incisión hasta que la mujer informa de un cambio en la percepción. El primer punto donde una sensación de dolor, dolor de garganta, o agudo aparece está marcada, y la distancia a la incisión se mide. Si no hay cambio en la sensibilidad aparece, la estimulación se detiene en 0,5 cm de la incisión. El área de hiperalgesia secundaria está determinada por las pruebas a lo largo de líneas radiales separados por 2,5 cm alrededor de la incisión. Las observaciones se traducen en papel cuadriculado, y la superficie se calcula como la suma de las distancias a los puntos de incisión de la hiperalgesia en cm dividido por la longitud cm de la incisión.
3. A continuación, el umbral del dolor para los estímulos mecánicos punteada estática se evalúa mediante un dispositivo electrónico de von Frey. En resumen, las mujeres tienen instrucciones de cerrar los ojos durante el procedimiento. Un sistema electrónico de filamento de von Frey se aplica al punto designado en la piel (1 cm por encima de la incisión en el abdomen) y las aplicaciones están separadas por al menos 30 segundos. Umbral de dolor al tacto se define como la fuerza más pequeña (g / mm ²⁾ que se percibe como dolorosa. Tres determinaciones se realizan para cada evaluación y una media calculada.

A LARGO PLAZO métodos de seguimiento: 2, 6 y 12 meses de dolor CUESTIONARIO

Parte 9: Seguimiento cuestionario de dolor a través de entrevista telefónica 2, 6 y 12 meses después del parto

Por último, un investigador llama temas 2, 6 y 12 meses después de su cesárea para administrar el cuestionario corto McGill Pain 2 y un cuestionario personalizado, que evalúa el post-operatorio experimenta dolor. Esta entrevista telefónica usualmente no toma más de 5 minutos.

Parte 10: Resultados de Representante

Hasta la fecha, se realizó un sistema multilateral de comercio y de la DNIC antes de la cirugía en 75 mujeres (n = 38 en Brasil y n = 37 en UWMC Seattle). La figura 1 muestra la representación gráfica de los pre-cesárea CIRD puntuación.

Figura 1. CIRD puntuación en las mujeres de Brasil y de América del Norte, prevista para los partos por cesárea electiva. Analgesia endógena eficiente está representada por puntuación positiva CIRD (0-5). La falta de analgesia endógena está representado por puntuación negativa CIRD (0 a -5).

Figura 2. Correlación entre el pre-operatorio puntuación CIRD / MTS y la hiperalgesia 48h herida.

Discusión

Los datos preliminares revelan que el MTS y el CIRD puede estar correlacionado con una mayor post-cesárea hiperalgesia. Si antes de la operación multilateral de comercio, las pruebas de la DNIC, genéticos y psicosociales cuestionarios se puede predecir la susceptibilidad individual a desarrollar graves el dolor postoperatorio y el dolor persistente, los pacientes pueden ser estratificados en diferentes grupos de riesgo. A cambio, los diferentes tratamientos incluyendo la analgesia multimodal preventiva puede tener diferentes resultados en cada subgrupo de pacientes.

Figura 3. Predicción del dolor post-operatorio (PPOP proyecto).

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sistema de evaluación de dolor y sensorial	Medoc Advanced Medical Systems
Bañera de hidromasaje B–kel 14L	Boekel Scientific
Analizador sensorial Touch-Test de 180 g	North Coast Medical, Morgan Hill, California
von Frey electrónico	Bioseb, Cedex, Francia