Artículo de método

Ablación con catéter en combinación con cierre de la orejuela izquierda por fibrilación auricular

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DOI:

10.3791/3818

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26 de febrero de 2013

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1Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, The Netherlands

En este artículo

Resumen

La ablación con catéter se combina con la colocación del dispositivo auricular izquierdo WATCHMAN Cierre Appendage para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico en un paciente con no-valvular fibrilación auricular.

Resumen

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más común, que afecta a millones de personas en todo el mundo 1-3. La actividad eléctrica rápida, irregular y desordenada en las aurículas provoca palpitaciones, fatiga, disnea, dolor torácico y mareos con o sin síncope 4, 5. Los pacientes con FA tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrir un accidente cerebrovascular 6.

La anticoagulación oral (OAC) con warfarina se utiliza comúnmente para la prevención de accidente cerebrovascular en pacientes con FA y se ha demostrado que reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en un 64% 7. Sin embargo, la terapia con warfarina tiene varias desventajas importantes, incluyendo hemorragia, intolerancia, interacciones con otros medicamentos y alimentos, falta de cumplimiento y un estrecho margen terapéutico 8-11. Estos problemas, junto con una mala apreciación de la relación riesgo-beneficio, desconocimiento de las guías o la ausencia de una clínica ambulatoria para el monitoreo de OAC, pueden explicar por qué solo al 30-60% de los pacientes con FA se les prescribe este medicamento 8.

Los problemas asociados con la warfarina, junto con la eficacia limitada y/o los efectos secundarios graves asociados con otros medicamentos utilizados para la FA 12,13, subrayan la necesidad de enfoques no farmacológicos eficaces para el tratamiento. Uno de estos enfoques es la ablación por catéter (AC), un procedimiento en el que se aplica una corriente eléctrica de radiofrecuencia a regiones del corazón para crear pequeñas lesiones de ablación que aíslen eléctricamente los posibles desencadenantes de la FA 4. La AC es un tratamiento bien establecido para los síntomas de FA 14, 15, que también puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. Datos recientes mostraron una disminución significativa del riesgo relativo de accidente cerebrovascular y episodios de isquemia transitoria entre pacientes que se sometieron a ablación en comparación con aquellos que recibieron tratamiento con fármacos antiarrítmicos 16.

Dado que la orejuela auricular izquierda (OAI) es el origen de los trombos en más del 90 % de los pacientes con fibrilación auricular no valvular 17, otro enfoque para la prevención de accidentes cerebrovasculares consiste en bloquear físicamente la salida de coágulos desde la OAI. Uno de los métodos para ocluir la OAI es la colocación percutánea del dispositivo de cierre WATCHMAN para la OAI. El dispositivo WATCHMAN tiene forma de pequeño paracaídas. Está compuesto por un armazón de nitinol recubierto con polietilentereftalato textil que impide la salida de embolias, pero no de sangre, durante el proceso de cicatrización. Anclajes de fijación situados alrededor del perímetro aseguran el dispositivo en la OAI (Figura 1). Hasta la fecha, el WATCHMAN es el único dispositivo percutáneo implantado para el que se ha publicado un ensayo clínico aleatorizado. En este estudio, se encontró que la implantación del dispositivo WATCHMAN era al menos tan eficaz como la warfarina para prevenir el accidente cerebrovascular (por todas las causas) y la muerte (por todas las causas) 18. Este dispositivo obtuvo la marca Conformité Européenne (CE) para su uso en la Unión Europea en pacientes elegibles para warfarina y en aquellos que presentan una contraindicación para la terapia anticoagulante 19.

Dada la eficacia demostrada de la ablación por catéter (CA) para aliviar los síntomas de la fibrilación auricular (AF) y los datos prometedores respecto a la reducción de eventos tromboembólicos tanto con la CA como con la implantación del dispositivo WATCHMAN, se espera que la combinación de ambos procedimientos reduzca aún más la incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes de alto riesgo, aliviando simultáneamente los síntomas. El procedimiento combinado podría permitir eventualmente que los pacientes se sometan a la implantación del dispositivo WATCHMAN sin necesidad de tratamiento posterior con warfarina, ya que el procedimiento de CA por sí solo reduce los eventos tromboembólicos. Esto representaría una vía de tratamiento previamente no disponible para pacientes inelegibles para el tratamiento con warfarina debido a hemorragias recurrentes 20 u otros problemas asociados a la warfarina.

El procedimiento combinado se realiza bajo anestesia general con guía de fluoroscopia biplano y TEE. La ablación con catéter va seguida de la implantación del dispositivo de cierre LAA WATCHMAN. Los datos de un ensayo no aleatorizado con 10 pacientes demuestran que este procedimiento puede realizarse de forma segura en pacientes con una puntuación CHADS2 mayor de 1 21. Por lo tanto, se justifican estudios adicionales para examinar la eficacia del procedimiento combinado en la reducción de los síntomas de la FA y el accidente cerebrovascular asociado.

Protocolo

1. Pre-Procedimiento de preparación

  1. Antes de realizar el procedimiento, sobre los riesgos y beneficios del procedimiento con el paciente, y obtener un formulario de consentimiento firmado. Ajuste del paciente dosis de vitamina K antagonista para lograr un cociente normalizado internacional de 2,0 a 3,0. Continuar la terapia con fármacos antiarrítmicos hasta el momento del procedimiento.
  2. O bien el día antes o el mismo día del procedimiento, realice un ecocardiograma transesofágico (ETE) para documentar la ausencia de trombos en la orejuela izquierda, evaluar las características y tipo de la LAA, y para determinar el tamaño WATCHMAN dispositivo adecuado para la implantación (véase el 2012 JoVE artículo de Mobius-Winkler y sus colegas para obtener más información) 22.
  3. Realizar la ablación con catéter combinado y WATCHMAN Cierre LAA procedimiento de colocación de dispositivos en un laboratorio de electrofisiología con el equipo adecuado diagnóstico y de imagen para el procedimiento.
  4. Con el paciente en posición supina, administer anestesia de acuerdo con protocolos institucionales.

2. Ablación con catéter

  1. Asegúrese de que el sistema de registro electrofisiológico (Bard Inc., Lowell, MA) está utilizando la configuración del filtro de 100 a 500 kHz y una amplificación de la señal de 5.000.
  2. Una vez que el paciente es anestesiado completamente, administrar 20 ml de 1% de lidocaína como anestésico local en la región de la ingle. Inmediatamente, limpiar y preparar la región inguinal para la canalización.
  3. Localice la vena femoral, e insertar una venoso 8 French (8F) vaina. Introducir un catéter cuadripolar en el seno coronario para fines de estimulación. A continuación, insertar un alambre de guía largo, y quitar la funda. Introducir un estándar de acceso venoso vaina transeptal.
  4. Retire la guía larga, e insertar una aguja transeptal RF Brockenbrough (Baylis Medical Company Inc., Montreal, Quebec, Canadá) con una funda 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter orientable (Canal, Bard, Lowell, MA ) y realizar una transeptal puntualidadre.
  5. Después de cruzar el tabique interauricular, posicionar un catéter pigtail en el centro de la aurícula izquierda y realizar una angiografía rotacional 3D.
  6. El catéter de la vena pulmonar ablación (PVAC: Medtronic / Ablation Frontiers, Inc., Carlsbad, CA) es un 9F, sobre-el-alambre, mapeo circular, decapolar y catéter de ablación con una matriz de 25-mm de diámetro en la punta distal. El PVAC tiene diez electrodos sobre un marco de nitinol que permiten la asignación, la ablación y la verificación de aislamiento de la vena pulmonar. Inserte un alambre de guía 0,032 pulgadas en la PVAC.
  7. A continuación, insertar el sistema en su conjunto en la vaina venosa. La información reunida por el PVAc se visualiza en un monitor para generar una imagen 3D del corazón del paciente con la ubicación del catéter que se muestra.
  8. Administrar un bolo de heparina para prevenir la coagulación 10.000IE como resultado del procedimiento. Coloque el cable en una de las ramas de la vena pulmonar y luego avanzar en el PVAc en el antro vena pulmonar.
  9. Utilice fluoroscopic guía, electrocardiogramas y 3D eléctrico de la señal de imagen (ESI) de reconstrucción para evaluar la posición de la PVAC y ajustarlo para obtener el mejor contacto con todos los electrodos.
  10. Una vez que una posición del catéter satisfactorio se consigue, comenzará frecuencia de radio (RF)-ablación al seleccionar los pares de electrodos apropiados para la entrega de energía de RF.
  11. Ajuste el generador para ajustar la potencia para lograr un objetivo de temperatura de 60 ° C para cada electrodo en los pares seleccionados. En la mayoría de los casos, todos los pares de electrodos se activa durante las primeras aplicaciones para crear superposición de anillos de lesiones.
  12. Ablación por 60 sec. Compruebe que el monitor de condiciones durante la ablación. Si la temperatura no se eleve por encima de 50 ° C dentro de 15 segundos, suspensión de la aplicación, ajustar la posición de los electrodos y empezar de nuevo.
  13. Mover y rotar el PVAC-catéter para crear lesiones circunferenciales venas pulmonares.
  14. Repita este procedimiento para todas las venas pulmonares.
  15. Después de crcomer lesiones circunferenciales para todas las venas pulmonares, restaurar el ritmo sinusal mediante cardioversión de corriente directa (DCCV).
  16. Confirmar aislamiento mediante la comprobación de la ausencia de potenciales locales (entrada y salida de bloque) con mapeo PVAC dentro de cada vena combinado con estimulación maniobras desde el seno coronario.
  17. Para potenciales residuales en pares de electrodos aislados, la ablación único objetivo de que los pares y adyacente a facilitar alcanzar la temperatura objetivo.

3. La implantación del dispositivo WATCHMAN

  1. Una vez que el procedimiento de ablación por catéter es completa, el dispositivo se implanta WATCHMAN.
  2. Avanzar un 0,035 "alambre de guía rígido (por ejemplo, Amplatz Súper rígidas 260 cm) en el PVAc y la posición del alambre de guía en la vena pulmonar superior izquierda. Eliminar el PVAC mientras se mantiene la posición del alambre de guía.
  3. Si la ablación no se realizó antes de la implantación, administrar heparina a 100 UI / kg de peso corporal para obtener un tiempo de coagulación activado of 200-300 sec. Comprobar el nivel de tiempo de coagulación activado para asegurar que es todavía 200-250 sec. Continuar el seguimiento de este min cada 30 según sea necesario.
  4. Eliminar el Sistema de Acceso WATCHMAN y dilatador del envase en condiciones estériles. Cuidadosamente inspeccione los daños.
  5. Llenar una jeringa de 60 cc con solución salina y limpie el puerto lateral de la vaina de acceso WATCHMAN. El uso de la solución salina que queda a ras del dilatador. Inserte el dilatador en la vaina de acceso vigilante.
  6. Avanzar la vaina de acceso WATCHMAN y el dilatador sobre el alambre guía en la aurícula izquierda. A medida que la vaina de acceso WATCHMAN se acerca al centro de la aurícula izquierda, mantenga el dilatador y avanzar la vaina de acceso WATCHMAN a la posición inicial de la aurícula izquierda solamente.
  7. Retire el dilatador y el alambre guía. Antes de apretar la válvula de hemostasia, permiten sangrar de nuevo para reducir al mínimo la posibilidad de introducción de aire. Enjuague vaina WATCHMAN acceso con solución salina.
  8. Apretar la válvula de la vaina de acceso.
  9. Para cOnfirmes las dimensiones de la LAA, utilice ETE para medir las dimensiones máximas LAA en 4 perspectivas a 0 °, 45 °, 90 ° y 135 °.
  10. Enjuague el catéter pigtail con solución salina y adelantarlo a través del cable y acceso a través de la vaina vigilante. A continuación, quite el alambre guía y conectar una jeringa con medio de contraste para la coleta.
  11. Mientras ve TEE, gire la vaina de acceso WATCHMAN antihorario para alinear la vaina más anterior y avanzar el cable flexible en la posición deseada en la porción distal de la LAA.
  12. Una vez que el catéter pigtail ha llegado a la LAA, obtener una angiografía en oblicua anterior derecha (OAD) de 20-30 °, caudal 20-30 °. A continuación, realizar ETE con un mínimo de un barrido de 0-135 °. Esto es más importante cuando la vaina se hace avanzar cerca de la pared o el ápice de la LAA y durante el avance más distal en cualquier anatomía.
  13. Cuidadosamente avanzar la vaina acceso a través del catéter pigtail en el lóbulo más superior: en la angiografía es el situat LAA lóbuloed en torno al 2 en punto de la una oblicua anterior derecha (OAD) de 20-30 °, caudal 20-30 º, en el TEE es el derecho más LAA lóbulo a 135 °.
  14. Bajo guía fluoroscópica, avanzar la vaina de acceso WATCHMAN a la profundidad deseada en el LAA basado en la banda del marcador correspondiente al tamaño apropiado.
  15. Una vez que la coleta es tan distante como sea posible, inyectar el material de contraste.
  16. Seleccione el tamaño de WATCHMAN dispositivo apropiado basado en máxima LAA ostium dimensiones y tamaño 22.
  17. En condiciones estériles, retire el dispositivo WATCHMAN del embalaje compruebe que no presenta daños. Para confirmar que el dispositivo está conectado al alambre de núcleo, abrir la válvula hemostática y retraer el dispositivo de aproximadamente 1 cm.
  18. Alinear la punta distal del dispositivo con la banda del marcador. El dispositivo WATCHMAN no debe sobresalir.
  19. Conecte una jeringa grande 60 cc que contiene solución salina. Enjuague el sistema varias veces para eliminar el aire. A continuación, sumergir la punta del catéter de entrega ensalina y tócalo para eliminar las burbujas.
  20. Vuelva a verificar la posición de la vaina acceso por angiografía. Afloje la válvula de la vaina de acceso y retire lentamente el catéter pigtail de la vaina. Permitir que la funda a sangrar de nuevo.
  21. Para evitar la introducción de aire, inyectar solución salina a través del puerto de purga de modo que gotea desde el catéter de suministro, a continuación, introducir el sistema del dispositivo WATCHMAN.
  22. Bajo guía fluoroscópica, avanzar lentamente el catéter de entrega en la vaina de acceso hasta que la banda marcadora más distal sobre las líneas de acceso de la vaina con la banda del marcador en el catéter de administración y estabilizar el catéter de entrega.
  23. Retirar la cubierta de acceso y encájelo en el catéter. Usando fluoroscopia, reconfirmar la posición de la punta del catéter de entrega. No haga avanzar la vaina de acceso una vez que el sistema de entrega se ha encajado en ella.
  24. Si es necesario reposicionamiento, retire el sistema de entrega, vuelva a insertar el catéter pigtail y avanzar en la vaina de acceso a la proper posición.
  25. Una vez que el sistema de suministro está posicionada, aflojar la válvula en el catéter de entrega WATCHMAN. Observar el extremo distal del dispositivo para asegurarse de que no avance hacia delante o reposicionamiento relativo a ostium se produce.
  26. A continuación, para desplegar el dispositivo, mantenga el mando de despliegue estacionaria y lentamente retraer el acceso vaina / conjunto de catéter de entrega con un movimiento lento y estable durante un periodo de 3-5 segundos.
  27. Retirar la vaina de acceso / entrega conjunto de catéter de unos pocos centímetros del dispositivo para alinearla con la LAA, dejando el hilo central conectado.
  28. Una vez que el dispositivo ha sido desplegado, inyectar contraste de nuevo. Luego, con fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica, confirmar la posición, Ancla, tamaño y Seal (PASS) Criterios de dispositivos de liberación se han cumplido las siguientes:
  29. Posición: Confirmar el dispositivo está correctamente posicionado por asegurar que el plano del diámetro máximo del dispositivo abarca el ostium de la LAA y es en o justo distal al orificio de la LAA.
  30. Anchor>: Confirmar el dispositivo se ancla en su lugar, mediante la retirada de la vaina de acceso / entrega conjunto de catéter de 1 a 2 cm de la cara del dispositivo de retracción después suavemente y liberar el botón de despliegue. El LAA y el dispositivo debe moverse al unísono.
  31. Tamaño: Confirmar que el dispositivo es de tamaño apropiado midiendo el plano del diámetro máximo del dispositivo mediante ETE en el estándar de 4 puntos de vista 0 °, 45 °, 90 °, y 135 °, asegurando el inserto roscado es visible. El dispositivo debería ser 80-92% del tamaño original.
  32. Seal: utilizando Doppler color, asegurarse de que todos los lóbulos distales al dispositivo están sellados. Flujo de color no debería ser detectado cerca del dispositivo. Si hay un hueco o chorro alrededor del dispositivo que es mayor que 5 mm, el dispositivo debe ser reposicionado o recapturados completamente y reemplazado.
  33. Si todos los criterios de liberación se cumplen, mover el acceso vaina / entrega catéter hasta la cara del dispositivo y girarel mando de despliegue 3-5 vueltas en sentido antihorario para liberar.
  34. Después de la liberación, lleve a cabo una angiografía con medio de contraste para documentar que el dispositivo se encuentra todavía en su lugar. Luego, utilizando TEE, vuelva a comprobar el tamaño y el sello. Eliminar el ensamblaje de vaina de la aurícula izquierda.
  35. Si el dispositivo es demasiado distal o proximal en el LAA o los criterios de dispositivos no se cumplen, puede que sea necesario para recuperar parcial o totalmente el dispositivo (para más detalles consulte el artículo Jove 2012 por Möbius-Winkler y sus colegas) 22.

4. Después de la cirugía

  1. Una vez que la colocación correcta del dispositivo ha sido confirmado, retire la vaina. La vena femoral entonces se debe comprimir por un par de horas y el paciente deben ser monitorizados cuidadosamente durante al menos 6 horas con la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
  2. Compruebe si hay hematoma y / o sangrado a intervalos regulares de acuerdo con las directrices institucionales. El paciente debe administrarse profilaxis antibiótica por thdirectrices e American Heart Association. NOTA: heparina Mensaje procedimiento no se recomienda.
  3. Una vez que el paciente está despierto, lleve a cabo un examen neurológico.
  4. El paciente debe permanecer en la warfarina y la aspirina de 81 mg durante un mínimo de 45 días después del procedimiento de implante (relación interna normalizada = 2.0-3.0).
  5. El paciente debe ser hospitalizado y dado de alta al día siguiente. Un ecocardiograma transtorácico (ETT) o una radiografía de tórax puede realizarse para confirmar la ausencia de derrame pericárdico.
  6. A los 45 días, evaluará la colocación del dispositivo WATCHMAN con ETE. La cesación de la warfarina es a discreción del médico, si la LAA está completamente cerrada y trombo en el dispositivo fue descartada. Si el flujo se observó alrededor del dispositivo mayor que 5 mm, se debe considerar para mantener al paciente en la warfarina hasta que se ha disminuido a menos de 5 mm.
  7. Los pacientes que dejan warfarina debe iniciarse clopidogrel 75 mg al día hasta los 6 meses después del implante y continúe tomando unaSpirin diaria indefinidamente.
  8. Prescribir la profilaxis de la endocarditis adecuado durante 6 meses después de la implantación. Continuando profilaxis de la endocarditis más allá de 6 meses se deja a criterio del médico.

Resultados

En un estudio preliminar sobre la implantación del dispositivo WATCHMAN en 10 pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia, 9 de los pacientes recibieron el dispositivo tras una ablación por catéter. Los datos de este estudio se publicaron en el Netherlands Heart Journal y se presentan aquí con permiso 21. Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron informados completamente sobre el procedimiento y firmaron un formulario de consentimiento. El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital y todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con las normas éticas del hospital y con la Declaración de Helsinki de 1975 (revisada en 2008).

Las características de estos pacientes se resumen en la Tabla 1. Todos los pacientes tenían FA documentada con alto riesgo de accidente cerebrovascular (CHADS2 >1) y todos, excepto uno, tenían antecedentes de accidente cerebrovascular. El cierre de la AAi se indicó como alternativa a los ACO por las siguientes razones: accidente cerebrovascular durante la terapia con ACO (3/10), hemorragia grave durante la terapia con ACO (2/10) y preferencia del paciente (5/10). Antes del procedimiento, todos los pacientes estaban tomando un antagonista de la vitamina K. La puntuación mediana de CHADS2 en este grupo fue de 3, con una puntuación mediana de CHA2DS2-VASc de 3,5 y una puntuación mediana de HAS-BLED de 1,5. Antes del procedimiento, todos los pacientes se sometieron a una EET para descartar trombo en la AAi y descartar anomalías cardíacas estructurales. Entre los pacientes, el diámetro máximo promedio de la AAi fue de 20,2±2,2 mm con una profundidad promedio de 27,9±5,4 mm. El 40 % de los pacientes tenía una apéndice auricular multilobulado.

Tabla 2 describe las características del procedimiento. El dispositivo de cierre del AAPI WATCHMAN se colocó con éxito en los 10 pacientes. Según la anatomía del paciente determinada durante la EET preliminar, se utilizaron tres tamaños diferentes de dispositivo. El tiempo total mediano del procedimiento fue de 104 min (rango 75-167 min), incluyendo un tiempo mediano de 56 min (rango 38-137 min) para la oclusión del AAIP. Durante el procedimiento, un trombo asintomático en el catéter ocurrió en un paciente. El trombo fue aspirado y el paciente recibió una dosis adicional de heparina. Una hemorragia prolongada en la vena femoral en este paciente requirió una transfusión sanguínea y una hospitalización prolongada. Todos los demás pacientes fueron dados de alta del hospital al día siguiente del procedimiento (Tabla 2). La ACO se continuó al menos hasta que se realizó la EET a los 45 días, momento en el cual se evaluó la posición del dispositivo y la tasa de cierre.

Los hallazgos en el seguimiento del paciente a los 45 días se resumen en la Tabla 3. Se definió un implante exitoso del dispositivo como el sellado a largo plazo de la AAIP, medido mediante EET a los 45 días posteriores al procedimiento, sin eventos adversos graves. Se permitió flujo residual (< 5 mm) alrededor del dispositivo después del procedimiento (según el estudio PROTECT-AF). Es importante destacar que no ocurrieron eventos cerebrales tromboembólicos. Se observó flujo residual mínimo en 3 pacientes. La EET reveló embolización asintomática del dispositivo en un paciente, y el dispositivo fue recuperado percutáneamente a través de la vena femoral. No se observó trombo sobre el dispositivo en ningún caso. Un paciente requirió un procedimiento de redoblaje de ablación a los 3 meses posteriores al procedimiento inicial, en el cual se logró el aislamiento de las venas pulmonares. El dispositivo implantado en la AAIP no se vio afectado ni interfirió con el procedimiento. Tres de los 10 pacientes pudieron suspender el tratamiento con warfarina a los 45 días. En el estudio PROTECT-AF18 y el Continues Access Registry29, la embolización del dispositivo ocurrió en 3 pacientes de los 1.002 implantados.

Figura 2 muestra una captura de pantalla de TEE de la AAI en un paciente de ejemplo en el que no se observa flujo residual a los 45 días posteriores al procedimiento. En contraste, se observa flujo alrededor del dispositivo, evidenciado por Doppler color, en otro paciente (Figura 3).

Características basales
Número, n10
Edad (años)61.6 +/9.6
Sexo (%femenino)5 (50)
Mediana CHADS23 (2-4)
24 (40)
34 (40)
42 (20)
CHA2DS2-VASc3.5 (2-6)
HAS-BLED1.5 (1-4)
Antagonista de la vitamina K, n(%)10 (100)
Indicación, n(%)
Hemorragia con ACO2 (20)
Accidente cerebrovascular con ACO3 (30)
Preferencia del paciente5 (50)
AOA, mm
Anchura del AOA20.2+/2.2
Longitud del AOA27.9+/-5.4
Multilobulado4 (40)

Tabla 1. Características basales de los pacientes incluidos en el estudio. Datos reimpresos con autorización del Netherlands Heart Journal 21. Todos los datos se presentan como media +/- desviación estándar, como número con porcentaje (n(%)) o mediana con rango inferior y superior, N=número, mm=milímetros, OAC=anticoagulación oral, LAA=apéndice auricular izquierdo.

Características del procedimiento
PVAC, n(%)9 (90)
Tamaño del dispositivo (mm)24 (21-27)
211 (10)
248 (80)
271 (10)
Tiempo de oclusión de la AAI (min)56 (38-137)
Tiempo total del procedimiento (min)104 (75-167)
Dispositivos, n2 (1-3)
Complicaciones, n(%)
Trombo en catéter1 (10)*
Hemorragia inguinal1 (10)*
Derrame pericárdico0 (0)*
ETT
Implante exitoso10 (100)
Flujo residual1 (10)
Estancia hospitalaria, días2 (2-7)

Tabla 2. Características del procedimiento. Datos reimprimidos con permiso del Netherlands Heart Journal 21. Todos los datos se presentan como media +/- desviación estándar, como número con porcentaje (n(%)) o mediana con rango inferior y superior, N=número, mm=milímetros, PVAC=cáteter de ablación de venas pulmonares, TEE=ecocardiografía transesofágica. *Ambos en el mismo paciente.

Características de seguimiento a los 45 días
Número, n (%)10
TEE, n (%) 
Flujo residual3 (33)
Embolización del dispositivo1 (10)
Trombo sobre el dispositivo0 (0)
Antagonista de la vitamina K, n(%)6 (67)
Complicaciones durante el seguimiento, n(%)
Muerte0 (0)
Accidente cerebrovascular o AIT0 (0)
Hemorragia1 (10)

Tabla 3. Seguimiento a los 45 días. Datos reimprimidos con permiso de Netherlands Heart Journal 21. Todos los datos se presentan como media ± desviación estándar, como número con porcentaje (n(%)) o mediana con rango inferior y superior, N=número, mm=milímetros, TEE=ecocardiografía transesofágica, TIA=ataque isquémico transitorio.

Diagrama del dispositivo de cierre transcatéter; utilizado en reparaciones de defectos cardíacos sin cirugía, material de malla.
Figura 1. El dispositivo WATCHMAN. El dispositivo WATCHMAN es una jaula de nitinol recubierta con una membrana de tereftalato de polietileno. Las garras de fijación alrededor del perímetro aseguran el dispositivo en la AAI.

Ángulos de imagen ecocardiográfica transesofágica a 45, 90, 135 grados; evaluación de la función cardíaca.
Figura 2. Aislamiento u oclusión completa de la aurícula izquierda. Ecocardiografía transesofágica con Doppler en color que muestra la posición adecuada y la oclusión a los 45 días posteriores al procedimiento, desde diferentes ángulos de la ETE, en un solo paciente. Mientras la sonda de la ETE observa el dispositivo entre 0 y 180 °, no se detecta flujo en la orejuela y el dispositivo está correctamente colocado en todas las vistas.

Análisis Doppler de ultrasonidos a ángulos de 0°, 60° y 90°, visualizando el flujo sanguíneo en ecocardiografía.
Figura 3. Una oclusión incompleta de la aurícula izquierda. Ecocardiografía transesofágica con Doppler color a los 45 días posteriores al procedimiento, que muestra flujo (fuga) alrededor del dispositivo. Mientras la sonda de la ecocardiografía observa el dispositivo entre 0 y 180°, se aprecia una pequeña brecha (<5 mm) con flujo en color alrededor del dispositivo. Estos hallazgos aún pueden considerarse como sellado exitoso. Por lo tanto, se puede suspender la anticoagulación oral. Todas las imágenes corresponden al mismo paciente.

Discusión

El texto anterior describe un procedimiento de ablación con catéter combinado y oclusión orejuela auricular izquierda como tratamiento para la FA y la prevención de eventos tromboembólicos asociados. Los datos preliminares indican que este procedimiento puede ser realizado de forma segura en pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular. No hay dificultades técnicas que se han encontrado en la ejecución de la intervención combinada. Si bien ninguna mejora a cualquiera de los procedimientos se puede esperar ya que no se influyen entre sí, el procedimiento combinado puede ofrecer varias ventajas sobre la realización de los procedimientos por separado. El procedimiento combinado permite el tratamiento simultáneo de síntomas de FA y la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular, la mejora de la calidad de vida de las personas afectadas por la FA. También puede presentar drogas refractaria a los pacientes una opción de tratamiento por lo que les permite someterse a la implantación del dispositivo WATCHMAN sin tratamiento con warfarina posterior. Además, la necesidad de, y el riesgo asociado de, la repetición de una aurícula izquierdaintervención y la punción transeptal se reduce cierre LAA debe hacerse deseable durante el seguimiento.

Mientras CA es un tratamiento establecido para los síntomas de AF, datos recientes sugieren que también es eficaz en la reducción de accidente cerebrovascular. En un análisis retrospectivo de los pares emparejados de pacientes de AF, Reynolds y sus colegas vieron una disminución significativa en el riesgo relativo de accidente cerebrovascular y ataque eventos transitorios isquémicos en pacientes sometidos a ablación en comparación con aquellos sometidos a tratamiento con fármacos antiarrítmicos 16. Los datos también indican que la amputación de la LAA o oclusión a través de la ligadura quirúrgica o dispositivo de colocación reduce eficazmente los eventos embólicos. Estos métodos parecen prometedores: en un estudio de pacientes sometidos a reemplazo valvular mitral aquellos que se sometieron a la ligadura quirúrgica tuvieron significativamente menos golpes (3 frente a 17%) 19, 23. A menos invasiva, la ligadura toracoscópica utilizando un procedimiento de trampa bucle se ha realizado con éxito en 14 de 15pacientes con enfermedad cerebrovascular en 2 pacientes (4%) en los siguientes 42 meses 19,24.

Varias de catéteres percutáneos LAA dispositivos de oclusión se han desarrollado como el Amplatzer Cardiac Plug (AGA médica), el parche percutáneo (Custom Medical Devices), la oclusión percutánea transcatéter LAA (PLAATO) del sistema, y ​​el dispositivo WATCHMAN LAA oclusión. En la actualidad, los estudios clínicos sobre la seguridad y eficacia se publican sólo para PLAATO (que ya no está disponible) y el vigilante. El PLAATO demostró la seguridad y la eficacia y ofrece una prueba de concepto para el cierre de LAA utilizando un filtro basado en nitinol dispositivo. El dispositivo era una jaula autoexpandible de nitinol cubiertos de politetrafluoroetileno que impedía que la sangre entre en el LAA 25. Un estudio no aleatorizado de 64 pacientes con CHADS 2> 2 mostró oclusión completa en más del 98% de los pacientes. Después de 5 años, el accidente cerebrovascular isquémico attac / transitoriostasa de k se redujo a 3,8% en comparación con el 6,6% esperado en una población 26.

Los datos obtenidos del estudio PROTECT AF 18, que compara la eficacia del dispositivo WATCHMAN al tratamiento con warfarina más compatible con un enfoque basado en dispositivo de oclusión LAA. Este estudio aleatorio mostró que WATCHMAN implantación se encontró a no ser inferior en términos de todas las causas de apoplejía y todas las causas de mortalidad en los pacientes elegibles OAC, aumentando la posibilidad de que el procedimiento podría ser utilizado como una alternativa al tratamiento crónico con warfarina en pacientes que no utilizan sustancias refractiva 18. En el estudio publicado en Países Bajos Heart Journal en 2012 21, hemos podido implantar el dispositivo en 10 pacientes, de los cuales 9 fueron sometidos CA concurrente. Tenga en cuenta que aunque el flujo residual se observó en 3 de los casos a los 45 días de seguimiento, Viles-González y sus colegas han demostrado que este flujo residual alrededor del dispositivo no está asociado con unaumento del riesgo de eventos tromboembólicos 27.

Si bien los datos disponibles apoyan tanto CA y la oclusión LAA utilizando el dispositivo WATCHMAN como tratamientos eficaces para la AF, ambos procedimientos están asociados con complicaciones. Una encuesta mundial de CA en el año 2010 demostró que las complicaciones ocurren en el 4,5% de los pacientes 14. Las complicaciones más importantes son: la muerte, eventos tromboembólicos cerebrales, perforación extrapericardial vena pulmonar, taponamiento, estenosis, y el aleteo atípico de nueva aparición (iatrogénico) 14, 15, 28. Complicaciones de procedimientos terapéuticos que pueden derivarse de procedimiento de colocación WATCHMAN dispositivo incluyen derrame pericárdico grave, la embolización del dispositivo, relacionada con el procedimiento carrera 18. En ambos casos, la incidencia de complicaciones ha encontrado que dependen de la experiencia del operador 15, 29.

Para el procedimiento combinado, datos relacionados con la seguridad se limita a nuestro estudio de 2012, en la que comcaciones se limitaron a una embolia dispositivo. La mitad de los pacientes no han documentado la recurrencia de la FA a los 3 meses de seguimiento. La otra mitad de los pacientes requirieron al menos una cardioversión con corriente directa. Uno de los pacientes sometidos a ablación de repetición y fue un éxito 21. Aunque este estudio fue de una población pequeña y no proporcionar una comparación directa con otros métodos de tratamiento, los estudios de seguridad en cada uno de los procedimientos independientes 29, 30 sugieren que los beneficios potenciales de las compensaciones de tratamiento el aumento del riesgo de seguridad. Otras cuestiones de seguridad a tener en cuenta son los mayores tiempos de procedimiento, requisito para la anestesia general, y el riesgo aumentado de hemorragia GI-tracto con ETE seguimiento, que deberá acompañar a la colocación vigilante.

Mientras que el procedimiento descrito en la presente memoria se describe un procedimiento combinado de colocación WATCHMAN y CA PV, es importante tener en cuenta que la colocación WATCHMAN no se opone a una estrategy de aislamiento eléctrico de la LAA. Un estudio reciente de Di Biase y colegas demostraron que en un grupo de pacientes seleccionados con recurrente AF, 27% ​​mostró focos derivados de la LAA después de una ablación inicial, la cual fue tratada de manera óptima a través de un completo aislamiento circunferencial LAA 31. Este grupo de pacientes podría beneficiarse especialmente de cierre LAA porque el aislamiento eléctrico de la LAA podría conducir a LAA estasis incluso durante el ritmo sinusal, por lo que es más trombogénico. En pacientes en los que la ablación de FA y el cierre LAA se considera, primero se podría realizar un estudio electrofisiológico con desafíos farmacológicos para detectar y extirpar LAA posibles desencadenantes antes de la implantación del dispositivo WATCHMAN 31.

Teniendo en cuenta el presente estudio no es aleatorizado, y se limita a un 45-días de seguimiento de 10 pacientes de alto riesgo, muchas preguntas quedan por resolver: ¿Es la combinación de CA / VIGILANTE procedimiento de implantación más eficaz en tiempos prevención y alivio de los síntomas de FA que cualquier método solo? ¿Cómo las ventajas del procedimiento de comparar si el orden de los procedimientos se invierte, con LAA oclusión primero? ¿Cómo afecta la seguridad del procedimiento en comparación con el implante del dispositivo o bien CA en paz? ¿Es esto efectivo en pacientes de menor riesgo? Es la necesidad de ablaciones futuros afectados por el procedimiento combinado? ¿El procedimiento se realiza con el mismo éxito en pacientes que no toman warfarina? Los estudios futuros incluirán un estudio de control aleatorio para examinar si la combinación de estas técnicas mejora los resultados del paciente y la calidad de vida de estos pacientes.

Tenga en cuenta que al realizar este procedimiento, es importante evaluar cuidadosamente la anatomía LAA la hora de seleccionar el tamaño del dispositivo y comprobar a fondo la colocación del dispositivo antes de soltarlo. También es muy importante asegurarse de que la profundidad de la zona de aterrizaje para el dispositivo es igual o mayor que la anchura máxima de the LAA ostium. Estos pasos son críticos para la seguridad del paciente y la eficacia del procedimiento.

Divulgaciones

El Servicio de Cardiología del St. Antonius Hospital (Nieuwegein, Holanda) recibe honorarios proctoring para el entrenamiento / servicios educativos de Atritech / Boston Scientific.

La producción y el libre acceso a este artículo es patrocinado por Boston Scientific.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a Ted van de Beek de Boston Scientific por su apoyo durante la preparación de este manuscrito.

Referencias

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671(2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i, et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

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