La trombolisis prehospitalaria: Un Manual de Berlín

Resumen

Identificación de sospecha de accidente cerebrovascular en el centro de comunicaciones del Cuerpo de Bomberos de Berlín pide el despliegue de una ambulancia CT equipada. Si el accidente cerebrovascular isquémico se confirma y se excluyen las contraindicaciones se aplica la trombolisis prehospitalaria.

Resumen

En el accidente cerebrovascular isquémico agudo, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la intervención es un factor pronóstico decisivo. Con el fin de reducir este tiempo, la trombólisis prehospitalaria en el sitio de emergencia sería preferible. Sin embargo, aparte de la experiencia y de laboratorio investigaciones neurológicas de una tomografía computarizada (TC) es necesario excluir el accidente cerebrovascular hemorrágico antes de la trombólisis. Por lo tanto, una ambulancia especializada equipado con un escáner CT y de laboratorio en el punto de atención fue diseñado y construido. Además, un nuevo trazo identificar algoritmo entrevista se desarrolló e implementó en los servicios médicos de emergencia de Berlín. Desde febrero de 2011, la identificación de sospecha de accidente cerebrovascular en el centro de comunicaciones del Cuerpo de Bomberos de Berlín pide el despliegue de esta ambulancia, un móvil de carrera de emergencia (STEMO). A su llegada, un neurólogo con experiencia en la atención al ictus y con una formación adicional en medicina de emergencia, toma un examen neurológico. Si se sospecha de un derrame cerebral ex TCcluye la hemorragia intracraneal. Los CT-scan se transmiten telemétricamente al neuroradiologist de guardia. Si el estado de coagulación del paciente es normal y la historia clínica del paciente revela que no hay contraindicación, la trombolisis prehospitalaria se aplica de acuerdo con las directrices actuales (activador tisular del plasminógeno recombinante intravenoso, iv rtPA, alteplasa, Actilyse).

A partir de entonces los pacientes son transportados al hospital más cercano con una unidad de ictus certificados para su posterior tratamiento y evaluación de strokeaetiology. Después de una fase piloto, semanas fueron asignados al azar en bloques con o sin cuidado STEMO. Punto final primario de este estudio es el tiempo desde la alarma hasta el inicio de la trombolisis. La hipótesis de que el tiempo de alarma al tratamiento se puede reducir por lo menos 20 min en comparación con el cuidado regular.

Introducción

La trombolisis intravenosa con tisular recombinante activador del plasminógeno (rtPA) es el único tratamiento eficaz probada en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Los beneficios de la trombólisis son dependientes del tiempo. Eficacia de la terapia trombolítica para el accidente cerebrovascular isquémico disminuye con el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas ^1. Por lo tanto, los retrasos hasta el inicio del tratamiento deben ser evitados. Sin embargo, hay razones prehospitalaria y en el hospital de los retrasos en el inicio del tratamiento. Tiempo de decisión de los pacientes para llamar a servicios de emergencia y el tiempo desde la llamada de emergencia a su llegada al hospital son factores en la demora prehospitalaria. En el hospital, la reducción tanto del tiempo a la TC y del tiempo que transcurre entre la TC y el inicio de la trombolisis siguen siendo difíciles ^2. Campañas de conciencia del movimiento acortan los tiempos relacionados con el paciente a la llamada de emergencia ^3, pero los efectos sólo son temporales y requieren la repetición de este tipo de campañas. Si bien existen ejemplos exitosos de reducción de in-hospital retrasan ^4,5 muchos centros se esfuerzan por permanecer dentro del requerido 60 minutos de puerta a la aguja. Una manera de evitar estos retrasos puede ser un inicio del tratamiento trazo específico en el lugar de la emergencia, es decir, la trombolisis prehospitalaria. Hasta hace poco, varios requisitos hacen inviable este. En primer lugar, sólo los médicos con experiencia en la atención al ictus están calificados para tomar decisiones de tratamiento agudo. En segundo lugar, la tomografía computarizada (TC) es necesaria para descartar una hemorragia intracraneal. En tercer lugar, las pruebas de laboratorio deben estar disponibles para excluir trastornos de la coagulación ^6. Para superar estos retos, se construyó un móvil de emergencia del accidente cerebrovascular (STEMO). Esta ambulancia especial está equipada con un escáner CT, un laboratorio en el punto de atención y una infraestructura de apoyo teleradiological ^7. Es operado por un equipo altamente especializado que consta de neurólogos experimentados, paramédicos del Cuerpo de Bomberos de Berlín, y los técnicos de radiología ^8. Para cumplir con el requier legalmentos y los requisitos de la Junta Médica de Berlín, cada neurólogo involucrados completaron una formación adicional en medicina de emergencia. Los técnicos de radiología completaron un entrenamiento formal de tres meses en ^9,10 atención de emergencia. STEMO se ha integrado en los servicios médicos de emergencia pública (EMS) prestados por el Cuerpo de Bomberos de Berlín. Para la identificación de los pacientes elegibles con sospecha de accidente cerebrovascular durante la llamada de emergencia, un algoritmo especial entrevista fue desarrollado e integrado a nivel despachador ^11. Durante tres meses un estudio piloto, hemos demostrado la seguridad y viabilidad ^12. Nuestros colegas de Homburg, Alemania, ha publicado recientemente su experiencia con la primera trombolisis prehospitalaria 12 en el Sarre Estado ^13. Creemos que la atención prehospitalaria trazo utilizando STEMO puede reducir el tiempo de alarma-aguja comparación con la atención habitual en última instancia conduce a los pacientes una mejor atención. Sin embargo, antes de la implementación de los resultados finales de manera suficiente powereestudios d necesitan para confirmar la seguridad y eficacia de este enfoque. Aquí presentamos los métodos utilizados en la "terapia neurológica aguda prehospitalaria y la optimización de la atención médica en pacientes con accidente cerebrovascular" estudio (PHANTOM-S).

Protocolo

1. Respuesta de Emergencia en el Centro de Despacho de la Brigada de Bomberos de Berlín

1. Contestar una llamada entrante de emergencia "112".
2. Recopilar información sobre el lugar de la emergencia, tales como dirección, piso, nombre del número del timbre y el teléfono. Escriba los datos directamente en la hoja de trabajo del sistema de envío de emergencia controlado por ordenador (llamado Ignis)
3. Identificar la situación de emergencia médica como una emergencia de carrera, mediante el algoritmo de identificación Dispatcher de nuevo desarrollo para Emergencias Stroke (DIASE).
4. Verifique que el lugar de la emergencia se encuentra dentro del área de operación de STEMO través Ignis.
5. Comunicar alarma para STEMO a través de un sistema de alarma por radio. (En Berlín, en la actualidad, una ambulancia de cuidados regulares se alarma al mismo tiempo.) La información disponible relativa a la situación de emergencia se transmite automáticamente a través de fax.

2. La recepción de la transmisión de la alarma a la estación de bomberos

1. Un localizador personal señala el ALERt por un tono audible. Diríjase inmediatamente a la máquina de fax y tomar el fax que contiene la información detallada de emergencia.
2. Ir al vehículo STEMO, pulse el botón de estado de 3 en la radio de a bordo, lo que confirma el recibo de alerta para el centro de despacho. El sistema de navegación por GPS ha recibido automáticamente una ruta a la ubicación del paciente.
3. Cuando la tripulación completa a bordo (en urgencias médicas, neurólogo y el técnico de radiología) conducir el vehículo STEMO al lugar de la emergencia. PRECAUCIÓN: Acérquese con luces azules intermitentes y sirena a la escena. Por lo tanto, prestar especial atención a los demás usuarios de la carretera y observar el reglamento de la ley de tráfico de Alemania en relación con la utilización de luces azules y la sirena ^14.
4. A su llegada al lugar de la emergencia, pulse el botón de estado de 4 en la radio de a bordo, dando así una confirmación al centro de despacho.
5. Preste especial atención a la seguridad antes de salir del vehículo STEMO en el sitio de emergencia. PRECAUCIÓN: Tenga cuidado con lospeligros potenciales, como la escena de un accidente sin garantía, los violentos, el riesgo de incendio, el tráfico en movimiento o sustancias peligrosas.

3. El examen del paciente en el sitio de emergencia

1. Compruebe la conciencia mediante el Glasgow Coma Scale (GCS).
2. Siga el estructurado "algoritmo ABCDE" para la evaluación inicial de la condición del paciente: Airways, Breathing, Circulation, de la Discapacidad, de exposición ^15.
3. Explora la historia médica del paciente. Si se sospecha de accidente cerebrovascular evaluar clínicamente la gravedad de los síntomas mediante los Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale (NIHSS).
4. Determinar el inicio exacto de los síntomas al cuestionar los pacientes / testigos.
5. Pregunte por la medicación actual con un enfoque principal en la terapia de anticoagulación.
6. Medir y registrar los signos vitales como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la concentración de azúcar en la sangre, y la saturación de oxígeno.

4. Inserte un periféricoIntravenosa (IV) Línea y realizar retiros de sangre

1. Aplique un torniquete alrededor del antebrazo.
2. Búsqueda de una mano adecuada, el antebrazo o vena antecubital. La mejor opción para la línea iv es una vena en el dorso de la mano.
3. Desinfectar la piel.
4. Retire el capuchón de la aguja del catéter venoso permanente. Asegúrese de bisel de la aguja es hacia arriba.
5. Aplicar tracción distal a la vena para evitar que la vena se mueva durante la canulación.
6. Inserte la aguja en la vena a 20-40 °. El retorno de sangre confirma que la punta de la aguja está dentro de la vena. Haga avanzar el catéter de la aguja en la vena.
7. Fijar el catéter con cinta adhesiva.
8. Retire la aguja, deséchela en un contenedor de objetos punzantes y conectar un adaptador de plástico que contiene una aguja envuelta, lo que permite comenzar con una extracción de sangre del catéter venoso permanente.
9. Lleve a cabo la extracción de sangre mediante varios tubos de ensayo de sangre Vacutainer. Algunos de estos tubos de sangre contain diferentes aditivos anticoagulatory, tales como EDTA, citrato y heparina. El tipo de tubo de ensayo en la sangre es un código de colores: 1. Púrpura para hemogramas completos, 2. Azul para los ensayos de procoagulantes; 3. Verde para electrolitos, BUN y otros parámetros sanguíneos básicos; 4. Naranja para el análisis especializado suero.
10. Empuje un tubo de ensayo de sangre Vacutainer en el soporte de plástico, de modo que su tapa de goma es perforado por la aguja envuelta. (La presión negativa en los tubos Vacutainer fuerza a la sangre en los tubos de ensayo de sangre.)
11. Retire el tubo Vacutainer después de que se llena de sangre y repita este procedimiento con los otros tubos Vacutainer.
12. Después de que el último tubo Vacutainer estaba lleno, retire el torniquete, enjuague el catéter venoso mora con solución salina normal y cerrar el catéter usando un cono de cierre.

5. Determinar el International Normalized Ratio (INR), utilizando un analizador de noche Point-of-care

1. Tome una tira de prueba de su contienener. Deslícelo en la guía en la dirección indicada por las flechas.
2. Tome una lanceta y gire la tapa protectora. Presione la punta de la lanceta contra el lateral de la yema del dedo y pulsar el botón de disparo.
3. Aplicar la muestra de sangre en el área objetivo de la tira de prueba dentro de 15 seg de pegarse la yema del dedo. Después de unos segundos se mostrará el resultado (INR).
4. Coloque la tira usada y la lanceta en contenedores para riesgos biológicos y objetos cortantes, respectivamente.

6. Diagnóstico avanzado y de Intervención

1. Transferir inmediatamente al paciente en el vehículo STEMO.
2. Coloque al paciente en una camilla.
3. Inserte el tubo de ensayo de sangre Vacutainer púrpura en el laboratorio (Horiba ABX Micros 60) en el punto de atención. Medir parámetros sanguíneos adicionales, tales como el recuento de plaquetas, recuento total de leucocitos, recuento de eritrocitos, concentración de hemoglobina, hematocrito, electrolitos.
4. Inserte la tarjeta de seguro del paciente en tque el lector de tarjetas (se instala en la sala de control).
5. Llame a la neuro-radiólogo de guardia para discutir la indicación de la TC y prepararse para el examen.
6. Explicar los beneficios y riesgos de la TC para el paciente. Después, obtenga el consentimiento informado del paciente, si es posible.
7. Inicie el CT. PRECAUCIÓN: radiación de rayos X se libera del escáner CT. Técnico de radiología tiene que estar en la sala de control blindado. Se pide al resto del personal STEMO dejar el vehículo durante el examen con el fin de evitar la exposición innecesaria a la radiación de rayos X (vehículo STEMO es el plomo cubierto). Por otra parte, las medidas de protección (protección de ojos) se deben aplicar al paciente.
8. Transmitir la imagen de TC a través de la infraestructura de telemetría a bordo y solicitar apoyo teleradiological para la toma de decisiones sobre el diagnóstico y la terapia. (Análisis en paralelo de las imágenes de la STEMO por el neurólogo.)
9. Pida al paciente para contraindicaciones terap trombolíticoy el uso de una lista de control estandarizada.
10. Explicar los beneficios y los posibles riesgos de la trombolisis. Informar al paciente que el tratamiento es parte de un estudio clínico y obtener el consentimiento informado, si es posible.

7. La administración de plasminógeno tisular recombinante activador (rtPA o alteplasa)

1. Calcular la dosis de alteplasa (nombre comercial: Actilyse) en base a la mejor aproximación del peso del cuerpo disponibles. La dosis recomendada es de 0.9 mg / kg de peso corporal. La dosis máxima es de 90 mg ^6.
2. Reconstituir la alteplasa sólido seco utilizando el disolvente suministrado. Utilice la cánula de transferencia, que debe ser introducido verticalmente en el tapón de caucho de los frascos y a través de la marca en su centro.
3. Se disuelve el sólido seco agitando suavemente.
4. Iniciar la trombolisis mediante la administración de 10% de la dosis total calculada como una inyección en bolo durante 1 min. Mantener un registro del momento en el tiempo, cuando se inyecta en bolo alteplasa. PRECAUCIÓN: Preste atención to respuestas alérgicas inmediatas después de la administración. Esté preparado para administrar fármacos antialérgicos (por ejemplo, antihistamínicos, glucocorticoides a dosis altas, catecolaminas) en caso de una respuesta alérgica aguda. En general, la alteplasa debe ser utilizado sólo por un médico con experiencia en el tratamiento del ictus isquémico ^6.
5. Inyectar la dosis restante a través de una jeringa de la bomba de inyección continua durante 60 minutos (después de la evacuación de la tubería para evitar la inyección de burbujas de aire).

8. El transporte del paciente a un hospital adecuado

1. Hacer una notificación por adelantado a la sala de urgencias del hospital más cercano con una unidad de ictus certificada.
2. Inicie el transporte inmediato. Comunicar el hospital seleccionado al centro de despacho por radio.
3. Monitorear los déficits neurológicos y los signos vitales durante el traslado al hospital.
4. Imprima y firme la carta de admisión (utilizando software VIMED) incluyendo dIAGNÓSTICO, historia, resultados del examen neurológico, el informe neurorradiológico (enviado por el neuroradiólogo en llamada por UMTS), los resultados de las investigaciones de laboratorio, y la descripción de las medidas adoptadas. Copie CT-scan en un CD para el hospital.
5. A su llegada al hospital (botón de estado pulse 8) proporcionan presente concisa y historias clínicas anteriores del paciente al neurólogo de guardia y para el equipo principal en la sala de emergencias. Entregue el informe impreso, CD con las imágenes de TC (paso 8.4), y los azules, verdes y anaranjados tubos del análisis de sangre Vacutainer llenos de sangre (paso 4.9).

9. Restauración de la aptitud operativa

1. Limpiar y desinfectar las manos y todo el equipo que se ha utilizado durante la respuesta ccsme.
2. Informe operativo stand-by con el centro de despacho con el botón 1 en la radio a bordo. Regreso a la estación de bomberos local.

Resultados

De 8 febrero-30 abril 2011, un total de 152 sujetos fueron tratados en el vehículo STEMO. El consentimiento informado se obtuvo de 77 pacientes. Cuarenta y cinco de los pacientes (58%) tenían un accidente cerebrovascular agudo isquémico y 23 (51%) de estos pacientes recibieron rtPA. El tiempo medio de alarma-aguja usando STEMO fue de 62 min frente a 98 min en una cohorte de control de 50 pacientes consecutivos thrombolysed en Berlín en 2010. Dos (9%) de los pacientes tratados con rtPA sufrió una hemorragia intracraneal sintomática y uno de estos pacientes (4%) falleció en el hospital. Las fallas técnicas comprendían una disfunción CT y dos transmisiones retrasadas CT-imagen ^12.

Figura 1. Llame a-tiempo de la aguja. Comparación de los pacientes con ictus isquémico agudo que recibieron tis demandar-activador del plasminógeno (tPA). Los pacientes tratados con STEMO (n = 23) frente a pacientes tratados en el hospital en 2010 (n = 50). Cajas muestran la desviación estándar (SD) con la línea que representa el tiempo medio de llamada a la aguja (62 minutos frente a 98 minutos); bigotes indican la amplitud de la distribución dentro de 2 x SD. Basado en datos de Weber et al. ¹² Haga clic aquí para ver más grande la figura .

Figura 2. STEMO concepto global. Diagrama de flujo de la respuesta ccsme con foco principal en las situaciones de emergencia de accidente cerebrovascular respondieron STEMO. Modificado de acuerdo con un diseño original de Audebert, HJ STEMO (Stroke-Einsatz-Mobil).Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf "target =" _blank "> http://tsb-berlin.de / media / uploads / zukunfsfonds / STEMO_ (Stroke-Einsatz-Mobil). Pdf. Haga clic aquí para ver más grande la figura .

Discusión

Trombolisis prehospitalaria puede ser capaz de revolucionar el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo específica. Sin embargo, es un coste y consumo de recursos manera de administración del tratamiento. En general, un "stay-and-play" en lugar de un enfoque de "load-and-go" tiene que estar justificada por las características específicas de la situación de emergencia a la mano. El accidente cerebrovascular isquémico tiene características distintivas que requieren un compromiso «tratar-and-run ': Los beneficios del tratamiento del accidente cerebrovascular agudo son enormemente dependientes del tiempo. Durante un accidente cerebrovascular isquémico aproximadamente 2.000.000 neuronas mueren por minuto ^16. El tratamiento intravenoso con rtPA aumenta las posibilidades de reperfusión y el resultado funcional favorable en los pacientes con ictus ^17. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible. Por ahora, es el único tratamiento basado en la evidencia, efectivos y aprobado para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Asociado con el riesgo de hemorragia grave, la exclusión de las hemorragias intracraneales y otras contraindicaciones es prio obligatoria r para la trombólisis. STEMO está configurado para probar que este tratamiento específico se puede administrar de forma segura en un ambiente prehospitalario y en realidad Cajas fuertes de tiempo en comparación con la atención regular ^8,12. Los primeros resultados de 12 thrombolyses prehospitalaria en el Estado de Saarland, Alemania, parecen prometedoras a este respecto ^13. En este estudio, Walter y sus colegas informaron que después de semanas aleatorios entre noviembre de 2008 y julio de 2011 y un análisis interino en 100 de los 200 pacientes previstos (53 en el ámbito prehospitalario, 47 en el grupo control), la mediana de tiempo de la alarma a la decisión del tratamiento (variable principal) se redujo sustancialmente en los 12 casos de la trombolisis prehospitalaria: 35 min (IQR 31-39) frente a 76 min, p <0,0001; diferencia media 41 min (95% CI 36-48 min). En general, los costes adicionales tienen que sopesarse frente a los beneficios que los pacientes pueden experimentar. Para ello, los resultados finales de las continuas Phantom-S serán cruciales. En este estudio prospectivo (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), semanas con y sin STEMO de guardia se aleatorizaron hasta 228 pacientes han recibido iv rtPA en ambos brazos de tratamiento. end-Primaria punto del estudio es el tiempo de alarma para la trombólisis. Las variables secundarias incluyen la escala de Rankin modificada después de tres meses, la hemorragia intracraneal sintomática, la mortalidad y la rentabilidad. Los resultados de este estudio ayudarán a los tomadores de decisiones la posibilidad de aplicar la trombolisis prehospitalaria del accidente cerebrovascular isquémico agudo pacientes con ambulancias especializadas en sus sistemas de emergencia. Sitio adaptaciones específicas pueden ser necesarias. Por ejemplo, en las regiones con escasez de neurólogos telemedicina puede proporcionar la experiencia necesaria para el médico de emergencia a bordo. Del mismo modo, los resultados del estudio PHANTOM-S pueden ayudar para identificar las regiones con el beneficio más probable para los pacientes y la rentabilidad para las autoridades. Hasta el momento, no se sabe si la trombolisis prehospitalaria es el más unenfoque ppropriate en mega-ciudades, urbano o el medio rural ^18. En su conjunto, la trombolisis prehospitalaria parece ser un paso lógico cuando la necesidad de acortar el tiempo de tratamiento se toma en serio. Sólo un estudio estadístico suficiente puede proporcionar la evidencia de beneficio real para los pacientes con accidente cerebrovascular.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Droga
Alteplasa (rtPA)	Boehringer-Ingelheim		Droga con licencia
Tabla 1. Alteplasa. La alteplasa (activador tisular del plasminógeno) es el único fármaco autorizado para el accidente cerebrovascular isquémico agudo que ha demostrado su eficacia en las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas en ensayos controlados aleatorizados.
Device
ABX micros 60	Horiba Medical		Laboratorio de punto de atención
CereTom	NeuroLogica		CT-Scanner
CoaguChek XSPlus	Roche		Analizador de sangre portátil
EBA 20	HettichLab		centrífuga
FastPack System	Qualigen		Inmunoensayo en el punto de atención
i-STAT	Abbot		Analizador de sangre portátil
OptiStat	Siemens Sistema de administración de		agentes de contraste
Pilot A2	Fresenius		Bomba de infusión
TGL 12.250 4 x 2 BL	MAN		Chasis de vehículo
Carrocería de furgoneta	Fahrtec Systeme GmbH		Vimed
COMM a medida	MEYTEC GmbH		Sistema de comunicación por vídeo
Vimed GATEWAY	MEYTEC GmbH		Solución
de red Vimed STEMO-DOC	MEYTEC GmbH		Software de documentación
Vimed TELEMED	MEYTEC GmbH		Equipos para telemedicina
Vimed WEB-ENTRY	MEYTEC GmbH		Teleradiología
Tabla 2. Mesa de equipos específicos. La solución de software utilizada en la ambulancia fue desarrollada por un socio del consorcio STEMO, MEYTEC GmbH, Alemania. MEYTEC diseñó e implementó la solución técnica global. Todo el sistema se puede obtener del socio MEYTEC bajo el nombre VIMED STEMO.