Los individuos con claudicación intermitente exhiben un equilibrio pobre en comparación con los controles sanos. La posturografía dinámica computarizada es un método objetivo para medir las respuestas posturales de un individuo a las alteraciones del equilibrio. Esto proporciona un reflejo objetivo de la capacidad de la persona para responder a situaciones en las que los estímulos sensoriales se alteran y se producen perturbaciones inesperadas.
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Posturografía dinámica computarizada para la evaluación de control postural en pacientes con claudicación intermitente
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Resumen
Resumen
La posturografía dinámica computarizada con el EquiTest es una técnica objetiva para medir estrategias posturales en condiciones estáticas y dinámicas desafiantes. Como parte de una evaluación diagnóstica, la detección temprana de los déficits posturales es importante para que se puedan prescribir intervenciones adecuadas y específicas. La Prueba de Organización Sensorial (SOT) en el EquiTest determina el uso de los sistemas sensoriales (somatosensorial, visual y vestibular) que son responsables del control postural. La información somatosensorial y visual se ve alterada por la superficie de apoyo calibrada y el entorno visual, que se mueven en la dirección antero-posterior en respuesta al balanceo postural del individuo. Esto crea una experiencia sensorial conflictiva. La prueba de control motor (MCT) desafía el control postural mediante la creación de alteraciones posturales inesperadas en forma de traslaciones hacia atrás y hacia adelante. Las traslaciones se gradúan en magnitud y se calcula el tiempo para recuperarse de la perturbación.
La claudicación intermitente, el síntoma más común de la enfermedad arterial periférica, se caracteriza por un dolor acalambrado en las extremidades inferiores y es causada por una isquemia muscular secundaria a la reducción del flujo sanguíneo a los músculos que trabajan durante el esfuerzo físico. Los claudicantantes a menudo muestran un equilibrio deficiente, lo que los hace susceptibles a las caídas y a evitar la actividad. El Índice de Presión Tobillo-Braquial (ABPI) es un método no invasivo para indicar la presencia de enfermedad arterial periférica y claudicación intermitente, un síntoma común en las extremidades inferiores. La ABPI se mide como la presión sistólica más alta de la arteria dorsal del pie o de la arteria tibial posterior dividida por la presión sistólica más alta de la arteria braquial de cualquiera de los brazos. Este trabajo se centrará en el uso de la posturografía dinámica computarizada en la evaluación del equilibrio en los claudicantantes.
Introducción
La posturografía dinámica computarizada (CDP) es una técnica de evaluación para medir el control postural de manera objetiva. Aísla y cuantifica las contribuciones funcionales de diferentes sistemas sensoriales (es decir, información somatosensorial, visual y vestibular) y los mecanismos para integrar esta información sensorial para mantener el equilibrio. Es una herramienta valiosa para investigar las deficiencias sensoriales, motoras y adaptativas centrales1. La posturografía dinámica computarizada detecta el balanceo postural midiendo los cambios en el centro de gravedad (COG) a medida que una persona se mueve dentro de sus límites de estabilidad. Puede cuantificar las estrategias posturales frente a las perturbaciones estáticas y dinámicas, determinando si un individuo utiliza una estrategia de tobillo o cadera durante los protocolos de CDP, o una combinación de ambas, en respuesta a las alteraciones posturales.
Las evaluaciones del equilibrio son rutinarias en entornos clínicos y de rehabilitación. Proporcionan una indicación de la capacidad de una persona para controlar su equilibrio en diferentes condiciones, como una base de apoyo reducida (por ejemplo, postura en tándem o unilateral) o sin intervención visual (por ejemplo, ojos cerrados). Por lo tanto, a menudo se utilizan para determinar la susceptibilidad de un individuo a las caídas. Varias pruebas de equilibrio validadas y fiables, como la Escala de Equilibrio de Berg2 y la prueba de Marcha y Equilibrio de Tinetti3, se utilizan comúnmente clínicamente para evaluar la capacidad de un individuo para mantener el equilibrio durante las tareas funcionales. Si bien las pruebas se diseñaron principalmente para su uso con personas mayores, también son subjetivas y pueden tener efectos techo, especialmente entre los ancianos que viven en la comunidad con altos niveles de funcionamiento. La posturografía dinámica computarizada con el EquiTest proporciona una evaluación objetiva del control postural y, por lo tanto, requiere el uso de equipos más complejos que las pruebas clínicas de rutina. Sin embargo, también es más costoso y no es portátil. Por lo tanto, se pretende complementar, no reemplazar, las medidas clínicas existentes que categorizan los mecanismos de los trastornos del equilibrio.
La claudicación intermitente, un síntoma frecuentemente reportado de la enfermedad arterial periférica, se caracteriza por un dolor cólico desarrollado en las extremidades inferiores durante la actividad física y aliviado con el descanso. Los claudicantantes tienen deterioro del equilibrio y la marcha; exhiben limitaciones funcionales y son susceptibles a las caídas. El índice de presión tobillo-brazo (IPB) es un método sencillo y no invasivo para detectar la presencia de enfermedad arterial periférica con claudicación intermitente concomitante con deterioro de la función de las extremidades inferiores. La enfermedad se trata comúnmente de forma no invasiva con programas de estilo de vida y ejercicio4. La detección precoz de las alteraciones posturales es beneficiosa para la prevención eficaz de las caídas1. Si bien la medición del ABPI no es necesaria para los pacientes sin síntomas de enfermedad arterial periférica con claudicación intermitente, o para los pacientes con otras disfunciones relacionadas con el equilibrio, es importante como parte de un examen médico completo en pacientes en los que se sospecha una enfermedad arterial periférica y el movimiento y el equilibrio se ven afectados negativamente.
La posturografía dinámica computarizada, con protocolos como el Test de Organización Sensorial y el Test de Control Motor en el EquiTest, se ha utilizado en estudios que investigan el equilibrio en adultos mayores sanos5, para diferenciar entre ancianos que se caen y no se caen6, en individuos con trastornos del equilibrio7 e incluso con poblaciones de amputados transtibiales8,9. La posturografía dinámica computarizada ha sido evaluada previamente con una población claudicantante, y los resultados han indicado que el 52% de los claudicantantes presentan disfunción vestibular10 y tienen un rendimiento significativamente peor con el aumento de la gravedad de la claudicación11. Por lo tanto, esta técnica objetiva de medición del equilibrio se considera lo suficientemente sensible como para diferenciar las estrategias de control postural en los pacientes según la gravedad de la enfermedad. Este trabajo se centrará en el uso de la posturografía dinámica computarizada en la evaluación del equilibrio en pacientes diagnosticados de claudicación intermitente causada por enfermedad arterial periférica.
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Protocolo
Los participantes fueron pacientes ambulatorios de una unidad de cirugía vascular en un hospital docente local y dieron su consentimiento informado para participar en este estudio. El estudio fue aprobado por el Comité Local de Ética en Investigación del NHS (referencia REC: 07/Q1105/12) y el protocolo cumplió con las directrices del comité de ética en investigación de la Universidad de Hull. Todos los participantes completaron la Prueba de Organización Sensorial y la Prueba de Control Motor en el EquiTest. Se midió el índice tobillo-brazo antes del ejercicio para categorizar la gravedad de la enfermedad.
1. Medición del índice tobillo-brazo (ITB)
- Deje al participante descansar en posición supina durante al menos 5 min antes de tomar la medición del IPI.
- Ajuste una manga estándar del esfigmomanómetro sobre la arteria braquial por encima del codo y sobre las arterias pediosa dorsal y tibial posterior por encima del tobillo. Infle rápidamente las mangas hasta 20 mmHg por encima de la presión sistólica audible antes de desinflarlas a una velocidad constante de 2 mm/seg.
- Registre la presión sistólica como la presión a la cual se escucha por primera vez una presión sistólica sostenida. Luego, utilizando una sonda Doppler portátil (5-8 MHz), mida las presiones sistólicas de las arterias pediosa dorsal y tibial posterior.
- Calcule el IPI con la presión sistólica del tobillo como numerador, dividida por la presión sistólica braquial como denominador.
Nota: Actualmente existen varios métodos utilizados para determinar el valor del numerador del IPI. La Asociación Americana del Corazón recomienda usar la presión sistólica más alta de las dos arterias de la pierna para el numerador12, que es lo que nosotros utilizamos, mientras que otro método descrito en la literatura indica usar la presión sistólica más baja13. Un tercer método recomienda utilizar la presión sistólica promedio de las arterias pediosa dorsal y tibial posterior13.
2. Configuración del equipo
- Asegúrese de que el área alrededor del EquiTest esté libre de obstáculos, retire cualquier objeto de las placas de fuerza dobles y encienda el sistema EquiTest. Complete la calibración de la superficie de soporte de las placas de fuerza dobles y del entorno visual.
Nota: El movimiento de las placas de fuerza ocurre a lo largo de los ejes x e y. Las placas de fuerza dobles primero se trasladan hacia adelante y hacia atrás alrededor del eje y, que es paralelo al suelo, con una velocidad lineal máxima de 15,24 cm/s. Luego rotan alrededor del eje x, facilitando así la dorsiflexión (punta del pie hacia arriba) y la plantarflexión (punta del pie hacia abajo) del tobillo, con una velocidad angular máxima de 50°/s (0,87 rad/s). El entorno visual se inclina hacia adelante y hacia atrás alrededor del eje x con una velocidad angular máxima de 15°/s (0,26 rad/s) dentro de un rango de ±10°. Cuatro transductores de fuerza en dos placas de fuerza independientes miden las fuerzas verticales de cada extremidad; un quinto transductor, ubicado debajo de la articulación de pasador que conecta las dos placas de fuerza, mide la fuerza de cizallamiento total. - Introduzca la información del participante (por ejemplo, edad y altura) en el programa informático. Indique con precisión su edad y altura.
Nota: Los resultados del participante se compararán con una base de datos normativa emparejada por edad (20-59, 60-69, 70-79 años). La altura permitirá escalar la magnitud (pequeña, media y grande) de las traslaciones hacia adelante y hacia atrás de las placas de fuerza según su estatura. - Decida si desea encender o apagar la pantalla de visualización dentro del entorno visual.
Nota: Si la pantalla de visualización está encendida, el participante recibirá retroalimentación visual en tiempo real sobre el movimiento de su centro de gravedad (COG), lo cual puede ser útil durante sesiones de práctica o cuando el operador desea que el participante vea su puntuación. Los resultados de cada ensayo se procesan al finalizar el ensayo y se muestran como barras verdes o rojas. Las barras verdes indican que el participante tuvo un desempeño mejor que los datos normativos emparejados por edad, mientras que las barras rojas indican que su desempeño fue peor.
3. Preparación del participante
- Solicite que el participante use ropa cómoda y holgada y que se quite los zapatos para las pruebas en el EquiTest. Pida al participante que se coloque el arnés de seguridad, pasando las correas largas por debajo de las piernas y abrochando el cierre de la cintura.
- Coloque al participante sobre las placas de fuerza dobles y enganche el mosquetón de las correas de seguridad a los anillos en forma de D del arnés de seguridad.
Nota: En este momento, el participante está firmemente sujeto a la barra de seguridad (mediante las correas de seguridad), lo cual evitará que caiga en caso de perder (o sentir que va a perder) el equilibrio durante la prueba. - Centre los pies del participante sobre la superficie de apoyo: coloque el maléolo medial de cada pie sobre la línea horizontal azul, de modo que la articulación del tobillo quede alineada con el eje rotacional transversal, y posicione el lado lateral del calcáneo según las marcas S, M o T en la superficie. Ajuste la tensión de las correas de seguridad para que no estén ni demasiado flojas ni demasiado tensas.
Nota: Según la altura del participante, las categorías son pequeña (76-140 cm), mediana (141-165 cm) y alta (166-203 cm) (Figura 1A). Los movimientos hacia adelante y hacia atrás de la superficie de apoyo (placas de fuerza dobles) ocurren a lo largo del eje y, mientras que los movimientos laterales sobre la superficie de apoyo ocurren a lo largo del eje x. Las placas de fuerza dobles pueden rotar alrededor del eje x, que representa el eje transversal de la articulación del tobillo. Cuando el participante está de pie con los tobillos sobre la línea horizontal azul y con los pies equidistantes lateralmente respecto a la línea central (eje y) según las marcas S, M o T, su centro de gravedad debe ubicarse directamente sobre el punto de intersección de los ejes x e y. Esta posición sirve como punto de referencia para el cálculo de los ángulos de oscilación. - Pida al participante que se mantenga erguido, con las manos a los lados y mirando directamente hacia adelante al entorno visual. Solicite que evite mover los pies durante toda la duración de la prueba (Figura 1B).
Nota: Si los pies están correctamente posicionados, la pantalla del centro de gravedad (COG) debería mostrar la figura tipo palo en la intersección de los ejes x e y. Sin embargo, si la figura tipo palo está desalineada y los pies están correctamente colocados (según las instrucciones anteriores), no realinee los pies.
4. Prueba de Organización Sensorial (SOT)
- Complete las condiciones 1-6 del protocolo SOT.
Nota: El SOT consta de 6 condiciones, cada una compuesta por 3 ensayos de 20 segundos de duración. En las condiciones 1 y 2, el participante permanece de pie en silencio con los ojos abiertos y cerrados, respectivamente. Esto determina si el balanceo aumenta cuando se eliminan las señales visuales y evalúa qué tan eficazmente el participante utiliza la entrada sensoriosomática. En la condición 3, el participante permanece de pie con los ojos abiertos; el entorno visual se referencia al balanceo, por lo que las señales visuales se vuelven inexactas. En la condición 4, la superficie de apoyo se referencia al balanceo; por lo tanto, las señales sensoriosomáticas se vuelven inexactas. La condición 5 se realiza con los ojos cerrados y una superficie de apoyo referenciada al balanceo. Esto determina cómo utiliza el participante las señales vestibulares cuando las señales visuales están ausentes y las señales sensoriosomáticas son inexactas. Finalmente, en la condición 6, tanto el entorno visual como la superficie de apoyo están referenciados al balanceo, lo que identifica si el participante depende de las señales visuales incluso cuando son inexactas. Las condiciones del SOT aumentan en dificultad. Las tres primeras condiciones se realizan sobre una superficie de apoyo estática, mientras que las últimas tres condiciones utilizan una superficie de apoyo dinámica. - Evalúe la puntuación tras cada ensayo (aparecerá una barra verde o roja que muestra la puntuación de equilibrio del participante en relación con el conjunto de datos normativos correspondientes a su edad). Interrumpa cualquier ensayo en cualquier momento si parece que el participante necesita ayuda.
- Registre como pérdida de equilibrio (LOB) cualquier ensayo en el que el participante dé un paso, toque el entorno visual o comience a caer. Permita que el participante descanse entre ensayos si es necesario y reposicione con precisión los pies después.
Permita que el software calcule los resultados para las siguientes variables de interés: Puntuación de equilibrio - un indicador general del equilibrio; Análisis de estrategia - un indicador de la predominancia de la estrategia del tobillo frente a la del caderas; Análisis sensorial - un indicador del sistema sensorial utilizado para mantener el equilibrio (es decir, somatosensorial, visual, vestibular o preferencia visual); y la alineación inicial del centro de gravedad (COG) antes del inicio de cada ensayo. La puntuación de equilibrio se calcula según la Ecuación 1, donde 12.5° representa la inclinación postural máxima normal en dirección anteroposterior; θ representa los desplazamientos máximos calculados del COG en dirección anteroposterior del participante14. Una puntuación de 100 representa una estabilidad perfecta; una puntuación de 0 indica pérdida de equilibrio.
La puntuación de estrategia representa la amplitud pico a pico de la oscilación de cizallamiento en relación con la fuerza máxima de cizallamiento posible de 25 lbs (11,4 kg), donde 25 lbs es la diferencia entre la fuerza máxima y mínima de cizallamiento generada por individuos que solo utilizaron la estrategia de cadera para mantener el equilibrio sobre una viga estrecha (Nashner, datos no publicados; citado en el Manual del Operador del Sistema EquiTest)14. Una puntuación cercana a 100 indica una estrategia completa del tobillo; una puntuación cercana a 0 indica una estrategia completa de cadera con fuerza máxima de cizallamiento. El análisis sensorial calcula cuatro índices sensoriales utilizando las puntuaciones de equilibrio promedio de pares específicos de condiciones de prueba sensorial. Estos son:
La alineación inicial del centro de gravedad (COG) se determina como la posición promedio anteroposterior del COG en el medio segundo anterior a cada prueba de SOT.
5. Prueba de Control Motor (PCM)
- Complete las 6 condiciones en la MCT, incluyendo 3 traducciones hacia adelante y 3 hacia atrás que se califican según su magnitud (pequeña, media y grande).
Nota: Las traducciones pequeñas representan un estímulo umbral, mientras que las traducciones grandes requieren que el participante produzca una respuesta máxima. Las traducciones medias se sitúan entre ambos extremos del espectro. Cada condición se realiza 3 veces, con un retraso aleatorio de 1,5-2,5 segundos entre cada una. El desplazamiento horizontal de la superficie de apoyo durante cada traducción se ajusta según la altura del participante. - Asegúrese de que los pies estén colocados con precisión sobre la superficie de apoyo de acuerdo con las instrucciones anteriores. Realice las pruebas en el orden estandarizado (primero las traducciones hacia atrás y luego hacia adelante). Interrumpa cualquier prueba si es necesario y registre la pérdida de equilibrio como se indicó anteriormente.
Nota: La MCT completa tarda aproximadamente 5-10 minutos en realizarse sin pausas. Permita que el software calcule los resultados para las siguientes variables de interés: Simetría del peso - distribución de la carga en las extremidades izquierda y derecha antes del inicio de una traducción, medida por los transductores de fuerza; Latencia - lapso de tiempo (en milisegundos) entre el inicio de la traducción de la superficie de apoyo y la respuesta activa de fuerza del participante, medida independientemente para cada extremidad; y Escalado de amplitud (o fuerza relativa de la respuesta) - intensidad de la respuesta activa de fuerza del participante para detener el momento angular impartido al cuerpo durante las traducciones hacia adelante y hacia atrás. La intensidad de la respuesta se mide independientemente para cada pierna en unidades de momento angular (grados/segundo) y se normaliza según la altura y el peso corporal.
6. Debriefing del participante
- Ayude al participante a bajar de la plataforma tras completar el SOT y el MCT. Comente las implicaciones de sus resultados explicando cómo se desempeñó en general en el SOT y el MCT.
- Si es apropiado, comente o remita al participante a un programa de entrenamiento del equilibrio con supervisión cualificada si obtuvo puntuaciones bajas en alguna de las pruebas. Recomiende investigaciones médicas adicionales si el participante obtuvo puntuaciones bajas en cualquiera de las puntuaciones sensoriales.
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Resultados
Índice tobillo-brazo (ITB)
El IPIA de un individuo puede utilizarse para clasificar la presencia de enfermedad arterial periférica. Un IPIA de 1,0-1,2 se encuentra dentro del rango normal. Los valores de 0,9-1,0 son aceptables, pero de 0,4-0,9 indican una gravedad leve a moderada de la enfermedad arterial periférica. Un IPIA de <0,4 confirma una enfermedad arterial periférica grave15. Un IPIA de <0,9 tiene una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 99 % para la enfermedad ...
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Discusión
La evaluación del control postural es importante en personas que tienen una mayor susceptibilidad a las caídas, a menudo debido al envejecimiento o a una enfermedad. La posturografía dinámica computarizada es una técnica única en la que los sistemas sensoriales responsables del equilibrio pueden ser desafiados a través de protocolos separados que diferencian sistemáticamente entre las deficiencias4. La prueba de organización sensorial (SOT) puede identificar cuándo una persona hace un mal uso de las señales so...
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Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen intereses financieros contrapuestos. Los autores no tienen conflictos de intereses reales o percibidos relacionados con la publicación de este manuscrito.
Agradecimientos
No hay agradecimientos para este estudio.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| NeuroCom EquiTest | NeuroCom, una división de Natus Medical Incorporated, San Carlos, CA, EE. UU. | ||
| Ultrasonido Doppler portátil | Huntleigh Technology Plc, Cardiff, Reino Unido | ||
| Manguito de esfigmomanómetro |
Referencias
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