Posturografía dinámica computarizada para la evaluación de control postural en pacientes con claudicación intermitente

Summary

Los individuos con claudicación intermitente exhiben un equilibrio pobre en comparación con los controles sanos. La posturografía dinámica computarizada es un método objetivo para medir las respuestas posturales de un individuo a las alteraciones del equilibrio. Esto proporciona un reflejo objetivo de la capacidad de la persona para responder a situaciones en las que los estímulos sensoriales se alteran y se producen perturbaciones inesperadas.

Abstract

La posturografía dinámica computarizada con el EquiTest es una técnica objetiva para medir estrategias posturales en condiciones estáticas y dinámicas desafiantes. Como parte de una evaluación diagnóstica, la detección temprana de los déficits posturales es importante para que se puedan prescribir intervenciones adecuadas y específicas. La Prueba de Organización Sensorial (SOT) en el EquiTest determina el uso de los sistemas sensoriales (somatosensorial, visual y vestibular) que son responsables del control postural. La información somatosensorial y visual se ve alterada por la superficie de apoyo calibrada y el entorno visual, que se mueven en la dirección antero-posterior en respuesta al balanceo postural del individuo. Esto crea una experiencia sensorial conflictiva. La prueba de control motor (MCT) desafía el control postural mediante la creación de alteraciones posturales inesperadas en forma de traslaciones hacia atrás y hacia adelante. Las traslaciones se gradúan en magnitud y se calcula el tiempo para recuperarse de la perturbación.

La claudicación intermitente, el síntoma más común de la enfermedad arterial periférica, se caracteriza por un dolor acalambrado en las extremidades inferiores y es causada por una isquemia muscular secundaria a la reducción del flujo sanguíneo a los músculos que trabajan durante el esfuerzo físico. Los claudicantantes a menudo muestran un equilibrio deficiente, lo que los hace susceptibles a las caídas y a evitar la actividad. El Índice de Presión Tobillo-Braquial (ABPI) es un método no invasivo para indicar la presencia de enfermedad arterial periférica y claudicación intermitente, un síntoma común en las extremidades inferiores. La ABPI se mide como la presión sistólica más alta de la arteria dorsal del pie o de la arteria tibial posterior dividida por la presión sistólica más alta de la arteria braquial de cualquiera de los brazos. Este trabajo se centrará en el uso de la posturografía dinámica computarizada en la evaluación del equilibrio en los claudicantantes.

Introduction

La posturografía dinámica computarizada (CDP) es una técnica de evaluación para medir el control postural de manera objetiva. Aísla y cuantifica las contribuciones funcionales de diferentes sistemas sensoriales (es decir, información somatosensorial, visual y vestibular) y los mecanismos para integrar esta información sensorial para mantener el equilibrio. Es una herramienta valiosa para investigar las deficiencias sensoriales, motoras y adaptativas centrales¹. La posturografía dinámica computarizada detecta el balanceo postural midiendo los cambios en el centro de gravedad (COG) a medida que una persona se mueve dentro de sus límites de estabilidad. Puede cuantificar las estrategias posturales frente a las perturbaciones estáticas y dinámicas, determinando si un individuo utiliza una estrategia de tobillo o cadera durante los protocolos de CDP, o una combinación de ambas, en respuesta a las alteraciones posturales.

Las evaluaciones del equilibrio son rutinarias en entornos clínicos y de rehabilitación. Proporcionan una indicación de la capacidad de una persona para controlar su equilibrio en diferentes condiciones, como una base de apoyo reducida (por ejemplo, postura en tándem o unilateral) o sin intervención visual (por ejemplo, ojos cerrados). Por lo tanto, a menudo se utilizan para determinar la susceptibilidad de un individuo a las caídas. Varias pruebas de equilibrio validadas y fiables, como la Escala de Equilibrio de Berg² y la prueba de Marcha y Equilibrio de Tinetti³, se utilizan comúnmente clínicamente para evaluar la capacidad de un individuo para mantener el equilibrio durante las tareas funcionales. Si bien las pruebas se diseñaron principalmente para su uso con personas mayores, también son subjetivas y pueden tener efectos techo, especialmente entre los ancianos que viven en la comunidad con altos niveles de funcionamiento. La posturografía dinámica computarizada con el EquiTest proporciona una evaluación objetiva del control postural y, por lo tanto, requiere el uso de equipos más complejos que las pruebas clínicas de rutina. Sin embargo, también es más costoso y no es portátil. Por lo tanto, se pretende complementar, no reemplazar, las medidas clínicas existentes que categorizan los mecanismos de los trastornos del equilibrio.

La claudicación intermitente, un síntoma frecuentemente reportado de la enfermedad arterial periférica, se caracteriza por un dolor cólico desarrollado en las extremidades inferiores durante la actividad física y aliviado con el descanso. Los claudicantantes tienen deterioro del equilibrio y la marcha; exhiben limitaciones funcionales y son susceptibles a las caídas. El índice de presión tobillo-brazo (IPB) es un método sencillo y no invasivo para detectar la presencia de enfermedad arterial periférica con claudicación intermitente concomitante con deterioro de la función de las extremidades inferiores. La enfermedad se trata comúnmente de forma no invasiva con programas de estilo de vida y ejercicio⁴. La detección precoz de las alteraciones posturales es beneficiosa para la prevención eficaz de las caídas¹. Si bien la medición del ABPI no es necesaria para los pacientes sin síntomas de enfermedad arterial periférica con claudicación intermitente, o para los pacientes con otras disfunciones relacionadas con el equilibrio, es importante como parte de un examen médico completo en pacientes en los que se sospecha una enfermedad arterial periférica y el movimiento y el equilibrio se ven afectados negativamente.

La posturografía dinámica computarizada, con protocolos como el Test de Organización Sensorial y el Test de Control Motor en el EquiTest, se ha utilizado en estudios que investigan el equilibrio en adultos mayores sanos⁵, para diferenciar entre ancianos que se caen y no se caen⁶, en individuos con trastornos del equilibrio⁷ e incluso con poblaciones de amputados transtibiales^8,9. La posturografía dinámica computarizada ha sido evaluada previamente con una población claudicantante, y los resultados han indicado que el 52% de los claudicantantes presentan disfunción vestibular¹⁰ y tienen un rendimiento significativamente peor con el aumento de la gravedad de la claudicación¹¹. Por lo tanto, esta técnica objetiva de medición del equilibrio se considera lo suficientemente sensible como para diferenciar las estrategias de control postural en los pacientes según la gravedad de la enfermedad. Este trabajo se centrará en el uso de la posturografía dinámica computarizada en la evaluación del equilibrio en pacientes diagnosticados de claudicación intermitente causada por enfermedad arterial periférica.

Protocol

Los participantes eran pacientes ambulatorios de una unidad de cirugía vascular en un hospital universitario local y dieron su consentimiento informado para participar en este estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Local del NHS (referencia REC: 07/Q1105/12) y el protocolo cumplió con las directrices del IRB de la Universidad de Hull. Todos los participantes completaron el Test de Organización Sensorial y el Test de Control Motor en el EquiTest. Se midió el índice de presión tobillo-brazo antes del ejercicio para categorizar la gravedad de la enfermedad.

1. Medición del Índice de Presión Tobillo-Braquial (ABPI)

1. Permita que el participante descanse en posición supina durante al menos 5 minutos antes de tomar la medición ABPI.
2. Ajuste un manguito de esfigmomanómetro estándar sobre la arteria braquial por encima del codo y las arterias dorsal del pie y tibial posterior por encima del tobillo. Infle rápidamente los manguitos a 20 mmHg por encima de la presión sistólica audible antes de desinflarlos a una velocidad constante de 2 mm/seg.
3. Registre la presión sistólica como la presión a la que se escucha la primera presión sistólica sostenida. A continuación, utilizando una sonda Doppler portátil (5-8 MHz), mida las presiones sistólicas de las arterias dorsal del pie y tibial posterior.
4. Calcule el ABPI con la presión sistólica del tobillo como numerador, sobre la presión sistólica braquial como denominador.

Nota: Actualmente se utilizan varios métodos para determinar el valor del numerador del ABPI. La Asociación Americana del Corazón aboga por el uso de la presión sistólica más alta de las dos arterias de las piernas para el numerador¹², que es el que usamos, mientras que otro método reportado en la literatura afirma usar la presión sistólica más baja¹³. Un tercer método recomienda utilizar la presión sistólica media de las arterias dorsal del pie y tibial posterior¹³.

2. Configuración del equipo

1. Asegúrese de que el área que rodea el EquiTest esté libre de obstrucciones y retire cualquier objeto de las placas de doble fuerza y encienda el sistema EquiTest. Complete la calibración de la superficie de soporte de la placa de fuerza doble y el sonido envolvente visual.
   nota: El movimiento de las placas de fuerza se produce a lo largo de un eje x e y. Las placas de fuerza dobles se desplazan primero hacia adelante y hacia atrás alrededor del eje Y, que es paralelo al suelo, a una velocidad lineal máxima de 15,24 cm/seg. A continuación, giran alrededor del eje x, para facilitar la dorsiflexión del tobillo (dedos de los pies hacia arriba) y la flexión plantar (dedos hacia abajo), a una velocidad angular máxima de 50°/seg (0,87 rad/seg). El sonido envolvente visual se inclina hacia adelante y hacia atrás alrededor del eje x a una velocidad angular máxima de 15°/seg (0,26 rad/seg) en un rango de ±10°. Cuatro transductores de fuerza en dos placas de fuerza independientes miden las fuerzas verticales para cada extremidad; Un quinto transductor, debajo de la unión de clavija que conecta las dos placas de fuerza, mide la fuerza cortante en general.
2. Introduzca la información del participante (por ejemplo, edad y altura) en el programa de software. Indique su edad y altura con precisión.
   nota: Los resultados del participante se compararán con un conjunto de datos normativos emparejados por edad (20-59, 60-69, 70-79 años). La altura permitirá que la magnitud (pequeña, mediana y grande) de las traslaciones de la placa de fuerza hacia atrás y hacia adelante se escale de acuerdo con su altura.
3. Elija si desea activar o desactivar la pantalla de visualización dentro del entorno visual.
   nota: Si la pantalla de visualización está encendida, el participante obtendrá biorretroalimentación visual en tiempo real sobre su movimiento COG, que puede ser útil para las sesiones de práctica o cuando el operador desea que el participante vea su puntuación. Los resultados de cada ensayo se procesan una vez finalizado el ensayo y se muestran como barras verdes o rojas. Las barras verdes indican que el participante tuvo un mejor desempeño que los datos normativos correspondientes a la edad, mientras que las barras rojas indican que su desempeño fue peor.

3. Preparación de los participantes

1. Solicitar que el participante use ropa cómoda y holgada y se quite los zapatos para las pruebas del EquiTest. Haga que el participante se ponga el arnés de seguridad, mientras asegura las correas largas a través de sus piernas y abrocha la hebilla de la cintura.
2. Coloque al participante en las placas de fuerza dobles y sujete el mosquetón de las correas de seguridad en los anillos en D del arnés de seguridad.
   nota: El participante ahora está firmemente sujeto a la barra de seguridad (a través de las correas de seguridad) que evitará que se caiga, en caso de que pierda el equilibrio (o sienta que va a perder el equilibrio) durante la prueba.
3. Centre los pies del participante en la superficie de apoyo: coloque el maléolo medial de cada pie sobre la línea horizontal azul, de modo que la articulación del tobillo esté alineada con el eje de rotación transversal, y coloque el lado lateral del calcáneo de acuerdo con las marcas de la superficie S, M o T. Ajuste la tensión de las correas de seguridad para que no queden ni demasiado flojas ni demasiado enseñadas.
   nota: De acuerdo con la estatura del participante, el pequeño oscila entre 76 y 140 cm, el mediano entre 141 y 165 cm y el alto entre 166 y 203 cm (Figura 1A). Los movimientos hacia atrás y hacia adelante de la superficie de soporte (placas de fuerza dobles) ocurren a lo largo del eje y, mientras que los movimientos de lado a lado en la superficie de soporte ocurren a lo largo del eje x. Las placas de fuerza dobles pueden girar alrededor del eje x, que representa el eje transversal de la articulación del tobillo. Cuando el participante está de pie con los tobillos sobre la línea horizontal azul y con los pies equidistantes lateralmente de la línea central (eje Y) de acuerdo con las marcas S, M o T, su centro de gravedad debe estar ubicado directamente sobre la intersección de los ejes X e Y. Esta posición actúa como punto de referencia para el cálculo de los ángulos de balanceo
4. Pida al participante que se ponga de pie, con las manos a los lados, mirando al frente al entorno visual. Solicite que se abstengan de mover los pies durante la duración de la prueba (Figura 1B).
   nota: Si los pies están colocados correctamente, la pantalla del centro de gravedad (COG) debe ilustrar la figura de palo en la intersección de los ejes x e y. Sin embargo, si la figura de palo está desalineada y los pies están colocados correctamente (de acuerdo con las instrucciones anteriores), no reajuste los pies.

4. Prueba de Organización Sensorial (SOT)

1. Complete las condiciones 1-6 en el protocolo SOT.
   nota: El SOT consta de 6 condiciones, cada una compuesta por 3 ensayos de 20 segundos de duración cada uno. En las condiciones 1 y 2, el participante se queda quieto con los ojos abiertos y cerrados, respectivamente. Esto establece si el balanceo aumenta cuando se eliminan las señales visuales y determina la eficacia con la que el participante hace uso de la información somatosensorial. En la Condición 3, el participante se queda de pie con los ojos abiertos; El entorno visual está referenciado al balanceo y las señales visuales se vuelven inexactas. En la condición 4, la superficie de apoyo está referenciada al balanceo; Por lo tanto, las señales somatosensoriales se vuelven inexactas. La condición 5 se realiza con los ojos cerrados y una superficie de apoyo referenciada al balanceo. Esto determina cómo el participante hace uso de las señales vestibulares cuando se eliminan las señales visuales y las señales somatosensoriales son inexactas. Finalmente, en la Condición 6, el entorno visual y la superficie de apoyo están referenciados al balanceo, lo que identifica si el participante confía en las señales visuales incluso cuando son inexactas. Las condiciones SOT se gradúan en dificultad. Las 3 primeras condiciones se realizan en una superficie de apoyo estática, mientras que las 3 últimas condiciones utilizan una superficie de apoyo dinámica.
2. Evalúe la puntuación después de cada ensayo (aparecerá una barra verde o roja que muestra la puntuación de equilibrio del participante en relación con el conjunto de datos normativos coincidentes por edad). Interrumpa cualquier prueba en cualquier momento si el participante parece necesitar ayuda.
3. Marque cualquier prueba en la que el participante dé un paso, toque el entorno visual o comience a caer como una pérdida de equilibrio (LOB). Permita que el participante descanse entre ensayos si es necesario y reposicione los pies con precisión después.

Permite que el software calcule los resultados para las siguientes variables de interés: Puntuación de equilibrio - un indicador general de equilibrio; Análisis de estrategia: un indicador del dominio de la estrategia de tobillo frente a cadera; Análisis sensorial: un indicador de qué sistema sensorial se utiliza para mantener el equilibrio (es decir, preferencia somatosensorial, visual, vestibular o visual); y la alineación inicial del COG antes del inicio de cada ensayo. La puntuación de equilibrio se calcula de acuerdo con la Ecuación 1, donde 12,5° representa el balanceo postural normal máximo en la dirección antero-posterior; θ representa los desplazamientos máximos de COG antero-posteriores calculados por el participante¹⁴. Una puntuación de 100 representa una estabilidad perfecta; Una puntuación de 0 indica una pérdida de equilibrio.

La puntuación de la estrategia representa la amplitud de pico a pico de la oscilación de cizallamiento en relación con la fuerza de cizallamiento máxima posible de 25 libras (11,4 kg), donde 25 libras es la diferencia entre la fuerza de cizallamiento máxima y mínima generada por individuos que solo utilizaron la estrategia de cadera para mantener el equilibrio en una viga estrecha (Nashner, datos no publicados; citado en el Manual del operador del sistema EquiTest)¹⁴. Una puntuación cercana a 100 indica una estrategia de tobillo completo; Una puntuación cercana a 0 indica una estrategia de cadera completa con la máxima fuerza de cizallamiento. El análisis sensorial calcula cuatro proporciones sensoriales utilizando las puntuaciones medias de equilibrio de pares específicos de condiciones de prueba sensorial. Estos son:

La alineación inicial del COG se determina como la posición promedio del COG anteroposterior en el medio segundo anterior antes de cada ensayo SOT.

5. Prueba de control de motor (MCT)

1. Complete las 6 condiciones en el MCT, incluidas 3 traducciones hacia adelante y 3 hacia atrás que se califican en magnitud (pequeña, mediana y grande).
   nota: Las traducciones pequeñas representan un estímulo umbral, mientras que las traducciones grandes requieren que el participante produzca una respuesta máxima. Las traducciones medias se encuentran entre los dos extremos del espectro. Cada condición se realiza 3 veces, con un retraso aleatorio de 1,5-2,5 segundos entre ellas. El desplazamiento horizontal de la superficie de apoyo durante cada traslación se escala en función de la altura del participante.
2. Asegúrese de que los pies estén colocados con precisión en la superficie de apoyo de acuerdo con las instrucciones anteriores. Realice las pruebas en el orden estandarizado (primero hacia atrás, luego hacia adelante). Interrumpa cualquier prueba si es necesario y registre una pérdida de equilibrio como se indica arriba.
   nota: El MCT completo tarda aproximadamente 5-10 minutos en completarse sin descansos. Permita que el software calcule los resultados para las siguientes variables de interés: Simetría de peso: distribución de soporte de peso en las extremidades izquierda frente a derecha antes del inicio de una traslación medida por los transductores de fuerza; Latencia: lapso de tiempo (en milisegundos) entre el inicio de la traslación de la superficie de apoyo y la respuesta activa a la fuerza del participante, medido para cada extremidad de forma independiente; y Escala de amplitud (o fuerza de respuesta relativa): fuerza de la respuesta de fuerza activa del participante para detener el momento angular impartido al cuerpo durante las traslaciones hacia atrás y hacia adelante. La fuerza de respuesta se mide para cada pierna de forma independiente en unidades de momento angular (grados/segundo) y se normaliza a la altura y el peso del cuerpo.

6. Debriefing del participante

1. Ayudar al participante a bajar de la plataforma después de la finalización del SOT y MCT. Discuta las implicaciones de sus hallazgos explicando cómo se desempeñaron en general en el SOT y el MCT.
2. Si es apropiado, discuta o refiera al participante a un programa de entrenamiento de equilibrio con supervisión calificada si obtuvo una mala puntuación en cualquiera de las pruebas. Recomendar más investigaciones médicas si el participante obtuvo una puntuación baja en cualquiera de las puntuaciones sensoriales.

Results

Índice de Presión Tobillo-Braquial (ABPI)

El ABPI de un individuo se puede utilizar para clasificar la presencia de enfermedad arterial periférica. Un ABPI de 1.0-1.2 se encuentra dentro de un rango normal. Los valores de 0,9 a 1,0 son aceptables, pero de 0,4 a 0,9 son indicativos de gravedad de la enfermedad arterial periférica de leve a moderada. Un ABPI de <0,4 confirma enfermedad arterial periférica grave¹⁵. Un ABPI de <0,9 es 95% sensible y 99% específico para la enfermedad ...

Discussion

La evaluación del control postural es importante en personas que tienen una mayor susceptibilidad a las caídas, a menudo debido al envejecimiento o a una enfermedad. La posturografía dinámica computarizada es una técnica única en la que los sistemas sensoriales responsables del equilibrio pueden ser desafiados a través de protocolos separados que diferencian sistemáticamente entre las deficiencias⁴. La prueba de organización sensorial (SOT) puede identificar cuándo una persona hace un mal uso de las señales so...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
NeuroCom EquiTest	NeuroCom, una división de Natus Medical Incorporated, San Carlos, CA, EE. UU.
Ultrasonido Doppler portátil	Huntleigh Technology Plc, Cardiff, Reino Unido
Manguito de esfigmomanómetro