Craneotomía pterional del tamaño del pulgar mínimamente invasiva para el recorte aneurisma ha brindado a nuestros pacientes con una estancia hospitalaria más corta a un menor costo en comparación con la media nacional.
Se requiere una suscripción a JoVE para ver este contenido. Inicie sesión o comience su prueba gratuita.
Artículo de método
Mínimamente Invasiva del pulgar de tamaño pterional craneotomía para la ligadura quirúrgica videoclip de aneurismas de la circulación anterior no roto
En este artículo
Resumen
Resumen
Abordajes quirúrgicos menos invasivos para el recorte de aneurisma intracraneal pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria, morbilidad quirúrgica, el costo del tratamiento, y mejorar los resultados del paciente. Presentamos nuestra experiencia con un enfoque pterional mínimamente invasiva para aneurismas de la circulación anterior realizados en un importante centro cerebrovascular terciaria y comparar los resultados con un conjunto de datos emparejados edad de la Muestra Nacional de Pacientes Internados (NIS). Desde agosto 2008 a diciembre 2012, 22 recortes de aneurisma electivos en pacientes ≤55 años de edad fueron realizadas por el mismo cerebrovascular / neurocirujano endovascular doble comunión entrenados. Un paciente (4,5%) experimentaron complicaciones postoperatorias transitorias. 18 de 22 pacientes regresaron para obtener imágenes de seguimiento y no hubo recurrencias a través de una duración media de 22 meses. Una búsqueda en la base de datos NIS 2008-2010, también para pacientes de edad ≤55 años de edad, dio 1.341 hospitalizaciones por cirugía clip de ligadura de unruptaneurismas cerebrales ured. Longitud pacientes internados de los cargos de estancia y hospitalarios en nuestra institución mediante la técnica pterional mínimamente invasiva del tamaño del pulgar eran casi la mitad del de NIS (duración: 3,2 vs 5,7 días; los cargos del hospital: $ 52,779 vs $ 101 882). La craneotomía pterional mínimamente invasiva del tamaño del pulgar permite una buena exposición de los aneurismas de la circulación anterior supraclinoideas pequeñas y medianas empresas no rotos. Drenaje de líquido cefalorraquídeo de cisternas subaracnoideas clave y constantes técnicas microquirúrgicas bimanuales evitar la necesidad de retractores que pueden causar contusiones, infartos venosos localizadas, y edema cerebral post-operatorio en los sitios de retractor. La utilización de este conjunto de técnicas ha permitido a nuestros pacientes con una estancia hospitalaria más corta a un menor costo en comparación con la media nacional.
Introducción
Clip quirúrgico de ligadura había sido el pilar del tratamiento para aneurismas intracraneales, pero recientemente se ha suplantado su mayoría mediante técnicas endovasculares menos invasivos. 1,2 Los ensayos clínicos incluyendo el Estudio Internacional de aneurismas intracraneales no rotos (ISUIA-1 y ISUIA-2), y de la Internacional subaracnoidea Aneurysm Trial (ISAT) han demostrado una menor morbilidad y mortalidad, la reducción de la estancia hospitalaria, y el costo total más bajo, con el tratamiento endovascular en comparación con pinza de ligadura quirúrgica. 3 - 5 Sin embargo, la mayor tasa de recurrencia del aneurisma después de la terapia endovascular ha llevado a la examen del riesgo acumulativo para los pacientes en comparación con pinza de ligadura quirúrgica. 3,4 El tratamiento quirúrgico sigue siendo una modalidad importante para la terapia de aneurisma, en particular para aneurismas de la circulación anterior que tienen morfologías que pueden ser difíciles de tratar con medios endovasculares.
A diferencia de los avances en los dispositivos endovasculares, pocos avances en las técnicas quirúrgicas se han hecho recientemente. Técnicas para hacer el tratamiento quirúrgico menos invasivo han incluido la craneotomía supraorbital combinado con la incisión de la ceja para aneurismas de la circulación anterior y "cirugía retractorless" para minimizar el trauma quirúrgico en el cerebro durante el recorte aneurisma 6 -. 8 Estos abordajes quirúrgicos menos invasivos pueden reducir la duración de un hospital quedarse, morbilidad quirúrgica, el costo del tratamiento, y mejorar los resultados del paciente. 9
A continuación, presentamos nuestra experiencia con un abordaje mínimamente invasivo para pinza de ligadura quirúrgica de los aneurismas intracraneales no rotos utilizando un enfoque pterional de aneurismas de la circulación anterior realizados en un importante centro cerebrovascular terciaria y comparar los resultados con una edad igualaron conjunto de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Internados (NIS ). La técnica quirúrgica se revisará, Incluyendo la preparación del paciente, la relajación cerebral, disección cisura de Silvio, y el cierre. También se describen los requisitos de cuidado y de descarga postoperatorias.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Protocolo
NOTA: Antes de realizar este procedimiento, obtener toda aprobación institucional necesaria y el consentimiento del paciente.
1. Técnica quirúrgica
- Provocar el paciente con anestesia general.
- Coloca línea arterial radial para control de la presión arterial.
- Coloque paciente en posición supina sobre la mesa de operaciones.
- Después de la cabeza se sujeta en el soporte Mayfield Jefe utilizando técnicas estándar para una craneotomía pterional, coloque la cabeza 30 ° -45 ° con el lado ipsilateral hacia el techo, a excepción de los aneurismas de la arteria comunicante anterior en el que la cabeza se coloca a 60º para permitir una mejor visualización a través de la fisura interhemisférica.
- Coloque la línea media del cuello y traducir anterior para maximizar el drenaje venoso yugular para prevenir el edema cerebral y luego extender la cabeza para colocar el hueso malar homolateral al más alto punto esto permite la relajación y el lóbulo frontalevation desde el techo orbital durante la disección sin el uso de retractores.
- Clip del pelo en la preparación para la incisión del cuero cabelludo pterional estándar; utilizar sobre una franja de dos pulgadas detrás de la línea del cabello.
- Estérilmente preparar la piel y cubre el área quirúrgica de acuerdo con la norma de atención.
- Realizar una incisión del cuero cabelludo curva estándar para un enfoque pterional que se extiende desde la línea media del cuero cabelludo detrás de la línea del cabello con una suave curva posterior e inferior hacia el trago acabar con ella acerca de 3 mm anterior al trago y al nivel del borde superior de la zygoma . Realizar esta incisión hasta el cráneo por encima de la línea temporal superior y a la fascia muscular a nivel del músculo temporal.
- Utilice electrocauterio para la hemostasia cuero cabelludo con el dispositivo bipolar.
- Cortar el músculo temporal hasta el cráneo usando el dispositivo de electrocauterio monopolar Bovie.
- Levantar un colgajo miocutáneo mantener el músculo temporal adjunta a lasuperficie inferior del cuero cabelludo por ahora. Anzuelos se utilizan para eversión la solapa después de la músculo temporal se eleva desde el cráneo usando una combinación de electrocauterio monopolar y un elevador perióstico.
- Realice una disección subfascial inversa en el plano avascular de la superficie inferior del colgajo miocutáneo con tijeras Metzenbaum, manteniendo la fascia y la almohadilla de grasa subfacsial con el cuero cabelludo para evitar lesiones en el nervio facial.
- Asegure el músculo temporal posterior e inferior para exponer la región pterional con "estrella" anzuelos.
- Mantenga todos los componentes del colgajo miocutáneo húmeda con una gasa mojada.
- Perforar un solo temporal 5 mm rebabas hoyos en la cara posterior, la mayor parte de la craneotomía planeado con un corte de rebaba 2 mm, de modo que la placa del pie de la broca de corte lateral se puede insertar en este agujero y luego usar un taladro de corte lateral con una placa de pie para eliminar el tamaño del pulgar (aproximadamente 3 x 4 cm) craneotomía cente en forma de riñónroja alrededor de la parte anterior pterion.
- El uso de un No. 1 Penfield, separar la duramadre en todos los lados de la pterion y tiene un asistente retraiga suavemente la duramadre lejos de la superficie del hueso que está siendo perforado para minimizar el riesgo de penetrar la dura y causar lesiones cortical.
- Retire la pterion con un taladro: en sentido anterior, hasta que los aspectos superior y lateral de la cubierta orbital son suaves y aplanadas hacia abajo a la tabla cortical externa del hueso, sin entrar en la órbita, para maximizar la exposición subfrontal; medial, taladro hasta la duramadre fisura orbitaria superior está expuesto y eliminar cualquier pequeñas piezas de hueso que puedan interferir con la exposición medial utilizando una broca o un dispositivo de corte de hueso Lempert de mano. Asegúrese de que la hemostasia excelente de todas las superficies de los tejidos blandos y óseos se ha obtenido para evitar el goteo de sangre en el espacio intradural durante la disección del cerebro y la exposición del aneurisma, utilizando electrocaurtery y cera de hueso, según sea necesario, antes de abrir la duramadre.
- Elevar suavemente la duramadre y el uso de un bisturí No. 11 para penetrar en la dura y luego usar las tijeras durales para crear una abertura "en forma de C" en la duramadre con la base en el pterion. Asegure la plana dura contra el hueso cortical externa de la órbita sin tener folletos redundante durales que la visualización de otro modo oscuro del proximal Sylvian fisura y la región subfrontal. Esto se puede realizar mediante el uso de suturas 4-0 Surgilons para virar la duramadre en el cuero cabelludo.
Relajación 2. Cerebro
- Dé 25-50 g de manitol en el momento de la eliminación colgajo óseo para relajar el cerebro si la anestesia de acuerdo en que la presión de la sangre va a tolerar la diuresis.
NOTA: Esto le dará tiempo para la diuresis a ocurrir y en última instancia, relajar el cerebro para ayudar a maximizar la gravedad retracción cerebral dependiente durante la disección. - Mantenga End-Tidal pCO 2 entre 30 a 35 mm Hg para lograr ligera hipercapnia. NOTA: Esto permitirá de manera segura para la relajación del cerebro y maximize gravedad retracción cerebral dependiente durante la disección.
- Evacuar el líquido cefalorraquídeo (LCR) para promover la relajación del cerebro mediante la apertura de las cisternas aracnoideos en el interoptic, carótida-óptica, y cisternas carótida-oculomotoras y pacientemente CSF aspiración hasta que se haya logrado la relajación cerebral deseado.
NOTA: Esto normalmente toma alrededor de 1 min; no se necesita ningún drenaje lumbar con esta técnica y se abre dramáticamente los pasillos quirúrgicos.
3. Sylvian fisura Disección
- Traiga el microscopio intraoperatoria con la boquilla en el campo utilizando técnicas estériles. También traiga sillas quirúrgicas con ayuda del brazo en el campo estéril para maximizar la destreza bimanual y prevenir brazo cirujano y fatiga de la mano.
NOTA: La boquilla debe ser ajustado antes de drapeado de modo que el cirujano puede mover el microscopio con la boca al mismo tiempo que mira a través de las piezas oculares. - Realizar disección.
NOTA: Paracomunicante anterior aneurismas de la arteria, no se requiere la disección Sylvian fisura y mínima (2-3 mm en sólo casos extremos, pero esto es una ocurrencia rara) a no resección del recto giro que se necesita el uso de la disección única subfrontal; todos los demás lugares de aneurisma circulación anterior supraclinoideas (incluyendo arteria comunicante posterior) requieren <1 cm proximal disección Sylivan Fisura para exponer la arteria carótida interna supraclinoideo, sus ramas (comunicante posterior y anterior arterias coroideas), el terminal de la arteria carótida interna, el A1 y M1 orígenes y la A2 proximal y segmentos M2 distales a sus respectivas bifurcaciones. La exposición total Sylvian fisura era de tamaño centavo (1 cm x 1 cm) y no hay retractores cerebrales fueron utilizados por cualquiera de los casos reportados. Gravedad relajación cerebral dependiente fue suficiente para una excelente exposición de las estructuras de los tejidos blandos y vasos necesarios para realizar pinza de ligadura quirúrgica en las áreas mencionadas anteriormente. - Usando manipula bimanualción con microinstrumentos quirúrgicos abrir suavemente los pasillos aracnoideos, sosteniendo el tejido cerebral a un lado con el borde de la manijas del instrumento o dispositivo de succión según sea necesario a través de esta exposición.
NOTA: La preferencia del autor principal es el uso de una punta de succión 4-Francés Fukishima en la mano no dominante y en la mano bayonetas bipolares dominantes para disección roma o micro tijeras de disección cortante. Tiras humedecido Telfa se colocan en la superficie del cerebro en el sitio de manipulación para prevenir la lesión cortical. Cottonoids a menudo se adhieren a la superficie del cerebro y no pueden ser fácilmente avanzaron más profundo como la disección avanza, sin causar lesión cortical leve. - Utilice la boquilla en el microscopio de operación con frecuencia para ajustar el alcance y enfoque de longitud, según sea necesario, manteniendo ambas manos en el campo.
- Asegurar el aneurisma en la manera estándar, utilizando la succión con mayor frecuencia en la mano no dominante para mantener el corredor quirúrgica y la visualización libre de CSF.
- Después de la colocación clip, realizar Doppler intra-operatoria de la cúpula del aneurisma para confirmar el cese de flujo, así como los vasos de entrada y salida para confirmar flujo y examinar cuidadosamente los vasos del cuello del aneurisma y de los padres. Nos reservamos intraoperatoria angiografía por sustracción digital (DSA) de aneurismas de la arteria comunicante anterior y los aneurismas recortado donde de entrada, de salida, o en el cuello del aneurisma no pueden ser visualizados por completo o hay una preocupación con Doppler intraoperatoria. Intraoperatoria DSA se prefiere sobre indocianina verde (ICG) angiografía porque cuando se utilizan varios clips de aneurisma de reconstruir el cuello del aneurisma, el clip puede obstruir la visualización. NOTA: Una vez que el aneurisma ha sido recortado de forma segura, el microscopio se retira del campo y el cerebro irrigada con solución salina normal para minimizar la cantidad de pneumocephalus después del cierre.
- Después de inspeccionar el clip para la oclusión del aneurisma con el Doppler, la cúpula del aneurisma es ingenio perforada ja 22 G aguja unida a un tubo intravenoso y una jeringa de 10 ml y la succión de aspiración manualmente para confirmar la oclusión del aneurisma.
- Reaproximar la dura nativa con 4-0 SURGILON y cubrir con un sustituto dural sintética si un cierre hermético no es capaz de obtener correctamente.
- Placas óseas seguras con un sistema de placas de metal por nivel de atención.
- Asegurar el borde frontal de la tapa ósea al ras contra el hueso nativo para evitar el espacio entre los dos que no sería cosméticamente agradable después de que los tejidos se curan.
- Reaproximar la fascia del músculo temporal con suturas interrumpidas 2-0 Vicryl. Asegure la parte superior del músculo temporal con una puntada de Vicryl 2-0 a la placa metálica frontal al reaproximar a la línea temporal superior.
- Reaproximar la galea usando suturas de Vicryl 3-0 y cerrar el cuero cabelludo de una manera estándar utilizando grapas, nylon, o prolene. Vestido con vendajes estériles por la preferencia del cirujano.
- Admitir paciente a la unidad de cuidados intensivos después del tratamiento y movilizar con el personal de enfermería lo antes sedación o anestesia general ha desaparecido lo suficiente para hacerlo, por lo general dentro de 6 h de la extubación.
- Ordene terapia física y ocupacional para comenzar postoperatorio primer día con el fin de evaluar al paciente para la descarga segura a casa si había alguna preocupación por el personal de enfermería.
- Aprobación de la gestión del paciente cuando se cumplen los criterios: dolor controlado con sólo medicamentos orales, vaciado de forma independiente, Ambulating independiente, y tolerar la ingesta de alimentos por vía oral.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Resultados
Actualmente, en nuestra institución con más de 150 aneurismas son tratados anualmente. Desde agosto 2008 a diciembre 2012, 22 recortes de aneurisma electivos utilizando esta técnica craneotomía pterional del tamaño del pulgar mínimamente invasiva para los aneurismas supraclinoidal en paciente ≤55 años de edad fueron realizadas por el mismo cerebrovascular / neurocirujano beca de formación dual endovascular que se desarrolló esta técnica (EMD ) (Tabla 1). Este grupo de edad fue elegido como ensayos anter...
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Discusión
Clip de ligadura quirúrgica de los aneurismas intracraneales sigue siendo una opción relevante e importante en el tratamiento de ciertos tipos de aneurismas, aunque este papel ha ido disminuyendo en los últimos años como la tecnología endovascular se vuelve más seguro y más eficaz. El tratamiento endovascular ha superado la cirugía de los aneurismas cerebrales, sin embargo, la más alta tasa de recurrencia después del tratamiento endovascular, la necesidad ocasional para el tratamiento quirúrgico después de la recurrenci...
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Divulgaciones
Eric Deshaies es un consultor médico para MicroVention, Covidien neurovascular, Integra LifeSciences Corporation.
Agradecimientos
Los autores no tienen agradecimientos.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Mayfield Infinity abrazadera de calavera | Integra | A-1114 | |
| Mayfield accesorio de mesa Integra | A-1018 | ||
| 4-French Fukishima punta de succión | Integra | R-8986 | |
| Elevador perióstico (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Tijeras Metzenbaum | Codman | 36-5023 | |
| Malis disector, ángulo redondo | Codman | 80-1541 | |
| Disector de Penfield, estilo 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert rongeur de hueso | Codman | 19-1232 | |
| Malis Módulo de irrigación | Codman | Module 1000 | |
| Bovie dispositivo de electrocauterio monopolar | Codman | ||
| Cuchilla aislante para dispositivo de electrocauterización | Covidien | E1455 | |
| Retractores de anzuelo | Lone Star | 3350-8G | |
| Taladro neumático | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Taladro de corte lateral | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Herramienta de cabeza de cerilla de leyenda estriada | Medtronic | 10MH30 | |
| Bisturí quirúrgico n.º 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (n.º 10), 0018291 (n.º 11), 0018043 (n.º 15) | |
| Microscopio intraoperatorio con boquilla | Leica | ||
| Microtijeras | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Disector de Rhoton, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Tiras Telfa | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Pinza para aneurisma | Aesculap | ||
| FF012R | |||
| Synthes Sistema de chapado metálico Matrix Synthes | Suturas quirúrgicas | ||
| trenzadas y absorbibles (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Suturas quirúrgicas no absorbibles de nylon trenzado (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Mizuho | 07-150-02 |
Referencias
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124(2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E. Aneurysm of the anterior cerebral artery. Journal of the American Medical Association. 119 (16), 1253-1254 (1942).
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C. The supraorbital “keyhole” approach. Journal of neurosurgery. 114 (3), 850-851 (2011).
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Reimpresiones y permisos
