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Fijación quirúrgica de las fracturas esternales: Planificación preoperatoria y una técnica quirúrgica segura usando placas de titanio bloqueados y limitada profundidad de perforación

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DOI:

10.3791/52124

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5 de enero de 2015

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1Orthopedic and Trauma Surgery, University Hospital Erlangen, 2Pediatric Surgery, University Hospital Erlangen, 3Orthopedic and Trauma Surgery, St.-Theresien Hospital, 4Institute of Anatomy I, University Erlangen-Nuremberg

En este artículo

Resumen

Aquí presentamos un método para estabilizar fracturas esternales mediante el uso de placas de titanio bloqueadas en un diseño de perfil bajo. La realización de la disección subperióstica a lo largo del esternón mientras se reduce la fractura, el uso de perforación de profundidad limitada y la fijación de las placas proporcionan una forma quirúrgica segura.

Resumen

En la literatura se describen diferentes formas de estabilizar una fractura esternal. Respetando diferentes mecanismos de traumatismo, como el impacto directo en la pared torácica anterior o la lesión por flexión-compresión del tronco, es necesario mantener cada fragmento esternal en la posición correcta mientras se neutralizan las fuerzas de cizallamiento hacia el esternón. La placa esternal anterior proporciona la mejor estabilidad y, por lo tanto, se usa cada vez más en la mayoría de los casos. Sin embargo, muchos cirujanos son reacios a realizar la osteosíntesis esternal debido a posibles complicaciones, como dificultades en la planificación preoperatoria, lesiones graves en los órganos mediastínicos o fracaso del método realizado.

Este manuscrito describe una posible forma segura de estabilizar diferentes tipos de fracturas esternales en una guía paso a paso para el recubrimiento esternal anterior utilizando placas de titanio de bloqueo de bajo perfil. Antes del tratamiento quirúrgico, se realiza un estudio detallado del paciente y una tomografía computarizada reconstruida en tres dimensiones para obtener información detallada de la morfología de la fractura. El abordaje quirúrgico suele ser una incisión en la línea media. Su posición se puede describir midiendo la distancia desde el borde esternal superior hasta la fractura y su longitud se puede aproximar mediante la suma de 60 mm para la incisión base, el grosor del tejido blando preesternal y la mayor distancia entre los fragmentos en caso de fracturas múltiples.

Realizar una disección subperióstica a lo largo del esternón mientras se reduce la fractura, utilizando perforaciones de profundidad limitada y fijando las placas evita lesiones a los órganos y vasos mediastínicos.

Las fracturas transversales y las fracturas oblicuas en el cuerpo esterni se colocan longitudinalmente, mientras que las fracturas oblicuas del manubrio, la separación esternocostal y cualquier fractura longitudinal deben estabilizarse mediante una placa transversal de costilla a esternón a costilla. Por lo general, se observa la alta comodidad de un paciente durante el seguimiento, así como una reconstrucción precisa de la morfología esternal.

Introducción

Fracturas esternales son raros y ocurren en aproximadamente el 3-8% de todas las víctimas de trauma 1. Por lo general, estas fracturas son causadas por un traumatismo cerrado. La mayoría se puede tratar de forma conservadora con un grado suficiente de consolidación de la fractura. Algunas fracturas muestran curación prolongado o incluso una falta de consolidación con el desarrollo consecutivo de una pseudoartrosis y persistente 2,3 inestabilidad dolorosa. En estos casos la estabilización quirúrgica tiene que ser considerado. Respetar los diferentes traumas mecanismos responsables de las fracturas de esternón, como el impacto directo a la pared anterior del tórax o la lesión de flexión-compresión del tronco, una principalmente estabilización de las fracturas se debe considerar 4-6. Las posibles indicaciones para el tratamiento quirúrgico son: dolor intenso o persistente; insuficiencia respiratoria o dependencia de la ventilación mecánica; cambiado, fracturas superpuestas o impactados, así como la deformidad o la inestabilidad del esternón; encorvado postura y restringidomovimiento del tronco 7.

Hay una necesidad de retener cada fragmento esternal en la posición correcta mientras que la neutralización de las fuerzas de cizallamiento al esternón con el fin de restaurar la forma anatómica y la función normal de la pared torácica anterior. En este contexto chapado esternal anterior ofrece la mejor estabilidad y por lo tanto se utiliza cada vez más en la mayoría de los casos. La ventaja de la estabilidad mediante el uso de una placa en lugar de cables ya ha sido descrito en el cierre de esternón después de esternotomía media 8. El uso de placas de bloqueo adquiere importancia debido a sus ventajas en la fijación interna biológica. El principio de una placa de bloqueo es la fijación entre la cabeza del tornillo roscado y el agujero roscado de la placa. De este modo la placa de bloqueo actúa como un fijador interno con la ventaja de un contacto de placa de hueso minimizado preservar el suministro de sangre perióstica debajo de la placa 9.

Sin embargo, muchos cirujanos son Reluctante para realizar osteosíntesis esternal debido a posibles complicaciones. Las dificultades en la planificación preoperatoria, graves lesiones en órganos o fracaso del método realizado mediastínicos pueden ser posibles razones 10. Sólo los informes de casos o series pequeñas se describen para cada procedimiento. La tabla 1 muestra los diferentes métodos quirúrgicos y una selección de senderos que describen y analizan ellos.

OP-técnica Año Autor Estudio Número de pacientes con cirugía Resultado
bloqueado fijación con placa
3,5 / 4,0 mm Placa de ángulo fijo (LCP) 2010 Gloyer et al. [10] Osteosíntesis de dislocaciones manubriosternal traumáticos y fractura esternals con una placa de ángulo fijo 3.5 / 4.0 (LCP) 3 sin restricciones funcionales, sin dolor
placa de bloqueo (TiFix) 2010 Queitsch et al. [3] El tratamiento de post-traumático no sindical esternal con una placa de osteosíntesis esternón-bloqueado (TiFix). 12 consolidación en todos los casos
placa de titanio de bajo perfil (MatrixRIB) 2013 Schulz-Drost et al. [11] La fijación quirúrgica de las fracturas de esternón: bloqueado placa de fijación de placas de titanio de bajo perfil - seguridad quirúrgica a través de la profundidad de perforación limitada 10 Después de 12 semanas de consolidación en todos los casos, sin dislocación, la satisfacción del paciente 1.4, no hay complicaciones en el seguimiento
SternaLock 2005 Wu et al. [12] Pseudoartrosis esternal: una revisión de los tratamientos actuales y un nuevo método de fijación rígida 2 buen resultado funcional
Cables de acero
Alambres de acero inoxidable 2002 Athanassiadi et al. [1] Fracturas de esternón: análisis retrospectivo de 100 casos 2 buen resultado funcional
Alambres de acero inoxidable 2002 Potaris et al. [13] Tratamiento de las fracturas de esternón de 239 casos 4 buen resultado funcional
Alambre esternal, injerto óseo 2002 Coons et al. [15] Esternal no unión: Presentación de un caso 2 un paciente con la no unión
Cables de acero 2009 Abdul Rahman et al. [16] Pulveriza esternal fractura - una fijación de alambre esternotomía: informe de 2 casos 2 buen resultado funcional
Cables de acero 2009 Celik et al. [17] Fracturas y los efectos de las lesiones asociadas esternón 2 buen resultado funcional
placa sin bloqueo
Ant. Placa de 6 hoyos, injerto óseo 2004 Bonney et al. [18] Fracturas de esternón: justificación de placa anterior 3 retirada de la placa después de 12 meses para resons personales
Ant. Placas cervicales con 4 agujeros 2009 Ciriaco et al. [6] Reparación precoz de las fracturas de esternón traumáticos aislados unsing un sistema de placa 6 una placa eliminado dolor esternal
Placa con 3 tornillos de eachs lado de la fractura 1993 Kitchensens y Richardson [19] Abrir la fijación de fracturas esternales 2 good resultado funcional
Placa de acero de compresión en forma de T, tornillos de no bloqueo 2006 Al-Qudah [20] El tratamiento quirúrgico de las fracturas del esternón 4 2 placas removidos hay razones nombradas
dos de 8 hoyos de un tercio placas tubulares; H-placa 2006 Kälicke et al. [21] Luxación traumática manubrioesternal 2 sin restricciones funcionales, sin dolor
otros dispositivos
2 roscados clavijas de Steinmann, alambres esternales 2005 Molina [22] Evaluación y técnica quirúrgica para reparar fracturas de esternón aislados 12 la migración del pasador en un paciente
Grapas Blount 2011 Abdelhalim El Ibrahimi et al. [23] Luxación traumática manubrioesternal: Un nuevo reunieronhod de postreducción estabilización 1 buen resultado funcional
Placas mandibulares de titanio 2007 Richardson et al. [24] Fijación quirúrgica de las fracturas de la pared torácica: un prcedure entendido? 35 3 placas retiradas (1 cirugía cardíaca, 1 clic sensación, 1 razones de seguros)

Tabla 1: Opciones de fijación - una selección de senderos Modificado de HARSTON 7..

Encuestas publicadas recientemente suelen describir la placa anterior de éxito con un buen resultado 11.

El uso de placas de titanio de bajo perfil sin litoral garantiza una estabilización adecuada con alta comodidad del paciente. Además, la fijación de esas placas proporciona seguridad quirúrgica, como la profundidad de perforación limitada se utiliza 12.

Por lo tanto, este manuscripta describe una opción para estabilizar diferentes tipos de fracturas de esternón en una guía paso a paso para la anterior chapado esternal usando perfil bajo de bloqueo placas de titanio. Además, la planificación preoperatoria se describe paso a paso.

Diagnóstico, Evaluación y programa:

Cualquier paciente ingresado en el servicio de urgencias principalmente se gestiona mediante la realización de las ABCDE-reglas, conocidas desde el Soporte Vital Avanzado de Trauma, ATLS 25. De ese modo lesiones potencialmente mortales deben ser detectadas y tratadas inmediatamente o descartar. Posteriormente, un estudio detallado de todo el paciente necesita ser realizado para detectar cualquier lesión. Si el paciente sufre de dolor en el pecho o incluso muestra una pared inestable en el pecho con los movimientos respiratorios paradoja, una fractura esternal necesita ser descartado.

Cualquier paciente con sospecha de fractura esternal recibe la tomografía computarizada helicoidal del tórax. En contexto con sospecha de concomitante enjurados, todos los pacientes son examinados por un cuerpo entero TC multicorte. Una reconstrucción tridimensional de datos de la TC puede describir la morfología de la fractura en detalle 6. La región afectada debe ser descrito, así como la dirección de la fractura y la posible dislocación de los fragmentos.

Como indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la pared anterior del tórax inestable debe tenerse en cuenta, así como el desplazamiento de la fractura y una persistente inestabilidad, dolorosa de más de siete días 7,12. Una vez tomada la decisión de la cirugía de la fractura esternal, se debe realizar una nueva evaluación de cualquier lesión concomitante, a fin de poner el tratamiento de lesiones múltiples en una secuencia apropiada.

El siguiente protocolo muestra un posible estándar para el tratamiento quirúrgico de las fracturas (aisladas) esternales mediante el cual la posibilidad de un tratamiento conservador en la mayoría de los tipos de fracturas necesario hacer hincapié en este punto. En case de fracturas de costillas concomitantes consideraciones adicionales, que no se muestran aquí, llegar a ser necesario.

Protocolo

NOTA: Los siguientes procedimientos fueron aprobados por el jefe del departamento y cumplen con todos los demás requisitos institucionales.

1. Pre-operatorio Tomografía Computarizada

NOTA: Una tomografía computarizada helicoidal de toda la pared torácica se toma siguiendo las normas locales antes de que comience el protocolo.

Imágenes de TC de vértebras torácicas que muestran vistas de reconstrucción axial, sagital, coronal y 3D.
Figura 1: preoperatoria CT-Scan. (A) Vista axial muestra oblicuo y fracturas longitudinales. (B) Vista sagital muestra luxación anterior-posterior o retorcimiento del esternón. (C) vista coronal ofrece una visión general sobre oblicua y fracturas longitudinales. (D) Técnica de Interpretación de volumen (VRT) da una fracturas costales visión general sobre toda la pared anterior del tórax que muestra, manubrio y fractura del esternón corpus

  1. Busque en la pared torácicapor lesiones. Inspeccione la pared anterior del tórax completo incluido el examen de los tejidos blandos, cartílagos y huesos.
    1. Puedes buscar fracturas óseas en el manubrio, sterni corpus y costillas adyacentes I a VII en ambos lados. Busque interrupción del cartílago. Sea consciente de la interrupción del cartílago y la separación sternocostal no perderse ninguna causa de inestabilidad.
    2. Realizar una evaluación tridimensional. Ver toda la pared torácica en el modus de tres imágenes dimensionales reconstruidas mediante la evaluación de cada imagen axial, coronal y sagital en detalle.
  2. Identificar la fractura:
    1. Tomar la distancia desde el borde esternal superior (jugulum) a la fractura. Utilice la vista sagital para medir.
    2. En caso de fractura oblicua o fracturas múltiples medir ambas distancias para Jugulum, el cráneo y el extremo caudal de las fracturas. Tome la distancia entre los bordes. El uso adicional de las imágenes coronal podría ser útil en este caso.
  3. Determinar el espesor del tejido blando presternal. Evaluar y medir el espesor de tejido blando presternal en el punto de la fractura.
  4. Estimar la longitud de la incisión quirúrgica posible, realizado en la línea media.
    NOTA: El enfoque básico tiene que ser de al menos 60 mm más el espesor de los tejidos blandos presternal obtener un acceso adecuado a una fractura transversal.
    1. En caso de fractura oblicua o múltiples fracturas añadir la distancia entre el cráneo y el borde caudal de las fracturas en el enfoque básico.
      NOTA: Puede haber una necesidad de una incisión más larga en los pacientes obesos, si hay cicatrices en la región determinada o por otras razones.

2. Tratamiento Quirúrgico

Pasos del procedimiento quirúrgico; incisión, exposición de tejidos, uso de instrumentos; serie de operaciones clínicas.
Figura 2: El abordaje quirúrgico. (A) de posicionamiento en la parte trasera da acceso a la entpared anterior del tórax ira y ambos ejes; tubo torácico ya se insertaron bilateralmente en este caso. (b) Después de dibujar los puntos de referencia tales como jugulum y articulaciones esternoclavicular (arriba) la línea media se identifica y la incisión realizada. Músculo pectoral fue disecada del esternón anterior. Un Legra se inserta subperiostally. (C) El enfoque da acceso total a cualquier fractura identificado. En este caso, se muestran dos fracturas transversales.

2.1) Los procedimientos quirúrgicos iniciales:

  1. Realice la operación bajo anestesia general siguiendo los estándares locales, mientras el paciente está intubado. Colocar al paciente en una posición supina. Descanse los brazos en un tablero de brazo que debe estar situado a menos de 90 ° respecto a la línea media del cuerpo y nivelar el tablero con el suelo. Esto puede ser útil si la inserción de un tubo torácico se hace necesario.
  2. Retire del suelo superficial, los desechos, las joyas y los microbios transitorios antes de aplicar antiseagentes PTIC. Deja el cabello en el sitio quirúrgico en su lugar siempre que sea posible.
    1. Comenzar desinfección siguiendo las normas locales. Iniciar en el área más limpia, por lo general el operativo y / o lugar de la incisión y proceda de manera concéntrica a la zona menos limpio. Deje que la solución desinfectante se seque completamente natural. Asegúrese de que la solución antiséptica permanece en contacto con la piel durante el período de tiempo requerido según lo recomendado por el fabricante.
  3. Asegure el libre acceso al menos a la jugulum, el ombligo y la línea media axilar en ambos lados. Marcar puntos anatómicos como las articulaciones esternoclavicular en ambos lados, el borde superior del esternón en el jugulum, el borde esternal inferior y xifoides, la séptima costilla bilateral y el ombligo con un lápiz estéril.
    1. Dibuje la línea media ahora entre jugulum y ombligo y marcar el borde craneal y caudal de las fracturas, medido en el paso 1.2. Añadir la mitad de los planteamientos básicos craneal y el other medio caudal a los bordes de la región fracturada del esternón.
  4. Doble comprobar la posición correcta de la fractura (s) y de la línea media, a continuación, realizar la incisión en la línea media respetando las capas anatómicas en los tejidos blandos.
  5. Eliminar hematoma presternal por una incisión vertical a lo largo de la longitud del hematoma y lavar hacia fuera tanto como sea posible con 0,9% de solución salina.
  6. Con cautela quitarle el músculo pectoral en forma bilateral, a partir de la línea media para el margen del esternón, respetando las capas anatómicas. Sea consciente de sangrado de los vasos más pequeños y detenerlos. Identificar la fractura.
  7. Exponer el margen intercostal del esternón, ambos, craneal y caudal de la fractura. Realizar una incisión del periostio esternal longitudinalmente a lo largo del borde frontal del esternón. Con precaución diseccionar el periostio del hueso lateralmente y en la superficie posterior del esternón utilizando un dispositivo de elevatorio o Legra.
    NOTA: Preparación muy close al hueso durante este procedimiento es muy importante para prevenir lesiones a los vasos torácicos internos adyacentes y el mediastino.
  8. Exponer la fractura y borrar la fractura con cautela. Por lo general, aparecerá hematoma retroesternal en este momento, lavar la medida de lo posible con 0,9% de solución salina.

Procedimiento quirúrgico con método de perforación ósea; herramientas de cirugía ortopédica; Pasos de operación médica.
Figura 3: Seguridad Quirúrgica (a) La medición del espesor esternal e inserte un dispositivo elevador (b, c) Profundidad de perforación limitada...

  1. Mida el grosor del esternón con un instrumento romo. No utilice un "lote" común debido a posibles lesiones retroesternal. Preparar una máquina de perforación con un taladro de la longitud del grosor esternal o más corto si no está claro.
  2. Reduzca los fragmentos de hueso mediante la elevación de los fragmentos deprimidas sentido posterior con un elevator dispositivo que puede ser insertado a través de la misma enfoque subperióstica se muestra en el paso 2.1.7. Montar el fragmento dislocado lateralmente debe ser por compresión lateral. Utilice unas pinzas puntiagudas bolas, pinza weller o alambres de compresión si es necesario.

Procedimiento quirúrgico; estabilización espinal; incisión, herramientas, fijación de metal; Secuencia de cirugía ortopédica.
Figura 4: opciones de fijación de las placas (a) fractura transversal en sterni corpus:.. Fijación con un fórceps de punta de bola y los tornillos de bloqueo (b) fractura oblicua al manubrio: reducción con alambres de compresión, la primera placa se ha fijado todavía (. c) fractura transversal múltiple; la fijación de la placa utilizando alambres de compresión en el manubrio (arriba) y fórceps de bolas puntiagudos (abajo).

2.2) fracturas transversales y fracturas oblicuas del cuerpo esternal:

  1. Marque la línea media del esternón utilizando una o plumar electrocauterio.
  2. Introduzca unas pequeñas pinzas de bolas puntiagudas en la superficie posterior del esternón utilizando el espacio intercostal lado de la fractura, manteniendo de nuevo muy cerca del hueso del esternón. Utilice el espacio intercostal del fragmento deprimido primera.
    1. Poner una placa longitudinal junto a la línea media y fijarla con las forcipes bolas puntiagudas.
      NOTA: Por lo menos tres orificios de los tornillos de la placa deben cubrir la craneal y el fragmento principal caudal. En caso de una sola fractura, una placa de siete u ocho hoyos ofrece la fijación correcta. El uso de placas más largas es necesario en fracturas múltiples, en los que hay una distancia más larga que se determinen.
  3. Fijar la placa con tornillos bloqueados, la perforación de cada agujero utilizando una guía de perforación y la broca como elegido en el paso 2.1.9 asegurando así la profundidad de perforación limitada y una fijación segura de bloqueo de cada tornillo a la placa. Una vez más, fijar cada fragmento principal con al menos tres tornillos.
  4. Ponga una segunda placa en el otro lado de tque la línea media y repita los pasos 2.2.2-2.2.3.

2.3) fracturas longitudinales, fracturas manubrium oblicuos y separación sternocostal:

  1. Reducir la fractura como se muestra en el paso 2.1.10.
  2. Introduzca uno pinzas pequeñas bolas puntiagudas en la superficie posterior del esternón en cada lado con el espacio intercostal lado de la fractura, manteniendo de nuevo muy cerca del hueso del esternón. Poner una placa transversal de la costilla a costilla, salvando el esternón con sus fragmentos y fijarla con los forcipes bolas puntiagudas. Colocar al menos tres orificios de los tornillos lateralmente de cada fractura.
    NOTA: En caso de una sola fractura, un agujero de la placa siete u ocho ofrece la correcta fijación. El uso de placas más largas por lo general se hace necesario para fracturas múltiples.
  3. Fije la placa con tornillos bloqueados; utilizar una guía de perforación y la broca como elegido en el paso 2.1.9 asegurando así la profundidad de perforación limitada. Una vez más, fijar cada uno de los fragmentos principales con al menos tres tornillos.
  4. pasos 2.3.1-2.3.3.

Fijación quirúrgica de fracturas de costillas; las imágenes muestran procedimientos, radiografías y hardware de estabilización.
Figura 5:. Resultados Operativos (a) placas paralelas largas, cada fragmento se fijó con 3 tornillos (b) de tórax postoperatoria radiografía que muestra la placa esternal longitudinal y tres placas transversales de fijación de la fractura oblicua manubrio, separación sternocostal de segunda costilla y fractura. tercera costilla en el lado derecho. (c) vista lateral de la radiografía muestra la posición correcta de dos placas paralelas de fijación de una fractura situado en corpus esternal.

  1. Doble comprobar la posición correcta de todas las placas. Examine la pared anterior del tórax de la suficiente estabilidad. Busque cualquier sangrado y detenerlo. Descartar lesiones pleurales. Si una lesión pleural se indica o se sospecha, insertar un tubo torácico en la plEURAL cavidad en el lado afectado utilizando un abordaje axilar.
  2. Inserte un drenaje subcutáneo si es necesario. Colocar el tubo en frente del esternón y desviar la vía percutánea unos 5 cm de distancia desde el borde inferior de la herida.
  3. Cerrar la herida respetando las capas anatómicas. Suturar las incisiones del periostio para preservar el suministro de sangre esternal. Se recomienda aproximación del músculo pectoral a la línea media para asegurar una cobertura adecuada de los implantes con tejido blando.
  4. Tomar una radiografía de tórax después del tratamiento quirúrgico para descartar neumotórax y hemotórax. La vista lateral adicional mostrará la posición de los fragmentos del esternón y de los implantes.

Resultados

La tomografía computarizada antes de la operación realizada ofrece un estudio detallado de todo el esternón y las costillas adyacentes. Usando diferentes ventanas de los datos CT permite un análisis detallado de los huesos, así como el cartílago adyacente de las costillas y el tejido circundante. Todas las fracturas de la pared anterior del tórax heridos deberán ser detectados. Imágenes axiales muestran lesiones de cartílago en la ventana de los tejidos blandos y la alteración de las articulaciones esternocostales. Además, la ventana ósea muestra fracturas longitudinales y oblicuas de esternón, mientras que las fracturas transversales rara vez se detectan en este plano. Imágenes reconstruidas coronales describen la dirección de la fractura desde un punto de vista similar a la que durante el tratamiento quirúrgico. La dislocación de los fragmentos en relación a la línea media se puede describir correctamente. La vista sagital muestra la dislocación de fragmentos en la anterior - dirección posterior. Una posible interrupción de sterni angulus, la synchondrosisentre manubrio esternal y corpus se muestra mejor en este plano. Estos pasos se muestran en la Figura 1a - d.

Después de la 01.02 a 01.04 pasos permite una planificación concisa del enfoque quirúrgico. La posición en decúbito supino permite un acceso completo a la pared torácica anterior y ambos ejes (Figura 2a). Marcado de los puntos de referencia simplifica la identificación de la línea media como se muestra en el paso 2.3 (Figura 2b).

Todas las partes lesionadas del esternón y las costillas adyacentes se puede llegar sin problemas al realizar una vía mediana siguiendo los pasos mencionados anteriormente (Figura 2c).

Realización de una incisión del periostio esternal longitudinalmente a lo largo del borde frontal del esternón y la inserción de un dispositivo de ascensor a la superficie posterior permite la reducción de cualquier fragmento dislocado y previene lesiones a los vasos torácicos internos adyacentes y los mediastinum como se muestra en la Figura 4a. Por otra parte, la profundidad de perforación limitada puede llevarse a cabo mediante la medición del espesor esternal en primera (Figura 3a) y la elección de una broca con la longitud correspondiente (figura 3b, c).

La inserción de un fórceps de punta de bola puede ser difícil en algunos casos, por ejemplo, en el manubrio. En esos casos, los cables de compresión anteriormente colocados (longitud = espesor máximo esternal) ayudará a reducir la fractura y fijar la placa de forma temporal (Figura 4a - c).

La fijación de cada fragmento usando al menos tres tornillos generalmente muestra una estabilización adecuada para transversal, así como para las fracturas oblicuas y longitudinales (Figura 5a, b). La fijación de las costillas separadas al esternón se puede realizar mediante chapado esterno-costal, así que conduce a un conjunto estable 26 (Figura 5b).

En ese momento, todas las partes inestables de la pared anterior del tórax son fijados por placas. La pared anterior del tórax aparece como una unión estable con sternocostal movimiento respiratorio fisiológico. Respetando capas anatómicas obtiene el cierre de la herida más precisa; complicaciones de la herida suelen ser raros.

Radiografías de tórax Después de la operación tomadas en dos planos muestran la reducción correcta de la fractura y el correcto posicionamiento de los implantes que se les administró (Figura 5c). El 6 semanas de seguimiento por lo general muestra primero callo que rodea la fractura y después de doce semanas de consolidación por lo general se puede observar.

Discusión

Aunque la mayoría de las fracturas de esternón son tratados de forma conservadora, a veces una fijación quirúrgica se hace necesario. La anatomía esternal y la estabilidad de la pared torácica anterior se restauran por una fijación estable empleando una placa de osteosíntesis de bloqueo. El uso de placas muy delgadas (1,5 mm o 2,0 mm de espesor) proporciona una estabilidad adecuada por un lado y de alta comodidad para el paciente en el otro lado 12. Muy buenos resultados también se describen para la aplicación de cualquier placa de bloqueo, por ejemplo del sistema o placas desarrolladas para otros huesos como la columna cervical o el radio distal 6,27 LCP.

Placas bloqueadas se consideran para proporcionar la ventaja de una fijación biológica para ser funcional como un fijador interno con reducido significativamente la fricción entre la placa y el hueso 9. La colocación de un fijador interno, en la superficie anterior del esternón proporciona una fijación suficiente de la superficie convexa de la fractura y reduciendo así las fuerzas de tracción a la fractura. Al mismo tiempo cada movimiento respiratorio induce la compresión a la corteza interna y esternal a la fractura estimulando así la curación del hueso. Cada tornillos debe ser bloqueado de forma segura para permitir la eficiencia del fijador interno.

Como se recomienda la fijación de cada fragmento con al menos tres tornillos, podría haber limitaciones en caso de fragmentos muy cortos. Soluciones posibles son la superación de esos fragmentos y el uso de placas especiales, que permiten la fijación longitudinal y transversal en uno. En el futuro, "T" o "H" en forma de placas podrían ser útiles en esas situaciones.

Algunos cirujanos muestran una renuencia a operar en la pared torácica, probablemente debido a la falta de experiencia en esta región particular. Hay una necesidad de un método simple y seguro para esternal 1,12 estabilización. El método descrito anteriormente representa una posible staándar y reduce el riesgo de complicaciones debido a la intervención quirúrgica por una planificación precisa preoperatoria, la disección subperióstica de los tejidos blandos, y la profundidad de perforación limitada. Ahí está la diferencia en el uso de cualquier otro placas no proporcionan la posibilidad de perforación limitada profundidad (Tabla 1), mientras que la planificación preoperatoria, las etapas de preparación, y la reducción de la fractura podría llevarse a cabo análogamente a la manera descrita de este manuscrito .

Como TC reconstruida tridimensional permite el diagnóstico de fracturas de esternón y fracturas concomitantes con alta sensibilidad del cirujano se detalla información sobre la lesión 28,29. La CT muestra la posición particular y la dirección de la fractura, así como cualquier dislocación. Esta importante información simplifica la planificación preoperatoria del abordaje quirúrgico destinado como se muestra en los pasos 1.1 a 1.5. Además, permite una planificación precisa de la number y el diseño de las placas que deben ser empleadas para la fijación como se muestra en la 2/2 a 2/3 pasos. Una posible limitación de la TC radica en las dificultades que muestran fracturas undislocated y la interrupción del cartílago aunque podrían contribuir a la inestabilidad de la pared torácica.

La disección subperióstica y la perforación limitada profundidad son los dos pasos más importantes para la seguridad quirúrgica.

La reducción de los fragmentos esternales a su posición anatómica por lo general requiere un enfoque a la pared posterior del esternón. Este procedimiento puede dañar órganos del mediastino, vasos circundantes y el 7,18 suministro de sangre esternal. Realización de la disección subperióstica estrictamente alrededor del esternón tal como se muestra en el paso 2.1.7 minimizará el riesgo de complicaciones. Las fracturas que muestran una luxación lateral, podría tener sus fragmentos se mueven muy de cerca a los vasos mamarios internos. En esos casos, el cirujano debe estar al tanto de cualquier lesión to aquellos buques que podrían causar hemorragias severas. En el momento de un sangrado en esta región en particular se identifica, el cirujano tiene que parar inmediatamente a través de un enfoque intercostal al recipiente mamaria interna. La disección de los músculos intercostales y la inserción de un separador en el espacio intercostal afectada proporciona un acceso rápido y adecuado al vaso lesionado.

Perforación demasiado profundo tiene que ser evitado, ya que puede causar lesiones graves al mediastino. Esto se garantiza por la profundidad de perforación limitada en combinación con la medición del espesor esternal y la elección de una broca de taladro de longitud correspondiente 12.

Resumiendo los procedimientos y las posibles limitaciones mencionadas, realizando chapado esternal anterior con perfil bloqueado placas bajos de titanio es de esperar un éxito, si se realiza una planificación preoperatoria mediante tomografía computarizada, la disección subperiostal, y la profundidad de perforación limitada.

Divulgaciones

El primer autor tiene un acuerdo de consultoría con Synthes CMF. No se recibieron fondos en relación con el estudio presentado. Los coautores no están involucrados en ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Este artículo está dedicado al especialista en cirugía pediátrica, el profesor Dr. R.T. Carbon (Erlangen, Alemania) con una sincera gratitud por su impacto educativo. Agradecemos al Instituto Radiológico del Hospital Universitario de Erlangen (Director: Prof. Michael Uder) por proporcionar las radiografías y las tomografías computarizadas.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
MatrixRIBDePuySynthes CMF
LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7DePuySynthes CMFsolo se emplean hilos de compresión

Referencias

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