No fluoroscópica Seguimiento catéter para la Reducción de fluoroscopia en Electrofisiología Intervencionista

Resumen

La exposición a la radiación es un riesgo subestimado en los procedimientos complejos de ablación. Aquí, describimos un protocolo para disminuir significativamente el tiempo y la dosis de fluoroscopia tanto para el paciente como para el personal del laboratorio mediante el uso de un novedoso sistema de visualización de catéter no fluoroscópico.

Resumen

Una plataforma tecnológica (MediGuide) se ha introducido recientemente para el seguimiento del catéter no fluoroscópica. En varios estudios, hemos demostrado que la aplicación de este sistema de visualización catéter no fluoroscópica (Nfcv) reduce el tiempo de fluoroscopia y la dosis por 90-95% en una variedad de procedimientos de electrofisiología (EP). Esto puede ser de relevancia no sólo para los pacientes, sino también a las enfermeras y médicos que trabajan en el laboratorio de EP. Además, en un subconjunto de indicaciones tales como taquicardias supraventriculares, Nfcv permite un procedimiento completamente no fluoroscópica y permite que el personal de laboratorio a trabajar sin llevar delantales de plomo. Con este protocolo, se demuestra que los procedimientos más complejos como ablaciones de la fibrilación auricular, que normalmente se asocian con tiempos de fluoroscopia de> 30 min en escenarios convencionales, con seguridad se puede realizar con una reducción de> 90% en la exposición fluoroscopia por el uso adicional de Nfcv.

Introducción

La ablación con catéter se ha convertido en una terapia estándar en el tratamiento de muchas arritmias. Aunque se han propuesto diferentes estrategias de ablación y se aplica en la actualidad, todos los procedimientos de ablación comparten una uniformidad en su necesidad para el uso de fluoroscopia para visualizar catéteres. La excesiva confianza en el uso de rayos X en vivo para procedimientos de ablación se alivió en la década de 1990 con el advenimiento de los sistemas de cartografía electroanatómica 3D (EAMS) que ayudaron a reducir significativamente el tiempo de la radiación y la dosis. Integración de imagen cardiaca utilizando imágenes de resonancia magnética (MRI) y tomografía computarizada (TC) ha demostrado reducir aún más la exposición fluoroscopia durante los procedimientos de ablación ^1. Más recientemente, una nueva tecnología para la visualización del catéter, llamada la tecnología MediGuide- (MG), se ha introducido que puede facilitar una mayor reducción en la exposición a la radiación ^2,3. Los detalles se han descrito previamente ^4,5. En pocas palabras, los sensores de bobina simple embedded en la punta del catéter puede localizar exactamente por un campo electromagnético. Información acerca de la posición 3D y orientación de las herramientas se transfiere entonces al sistema de fluoroscopia y se utiliza para visualizar la punta del catéter en una vista bi-planar virtual proyectada en 2 bucles de cine pregrabados. Se ha demostrado previamente que la aplicación de la tecnología MG puede conducir a una reducción significativa en la carga de fluoroscopia utilizando catéteres de diagnóstico en el aleteo auricular ⁴ y mediante el uso de ambos catéteres de diagnóstico y ablación en varios taquicardias supraventriculares (SVT) ⁶ y la fibrilación auricular (FA ⁷⁾ casos. Puede haber preocupación de que la aplicación de la tecnología de visualización catéter no fluoroscópica (Nfcv) puede aumentar los riesgos de procedimiento en ausencia de la visualización eje del catéter y la localización del catéter que se basa únicamente en la localización de la punta del catéter. Se demostró que la tasa de complicaciones es igual o incluso inferior a procedUres realiza con las herramientas convencionales ^14. Esto podría explicarse por una limitación de los procedimientos convencionales: sólo en un cierto porcentaje de los catéteres procedimiento será "visible". Esto cambió con la aplicación de la tecnología Nfcv desde catéteres serán visibles durante todo el procedimiento en esta visión biplanar virtual.

En este protocolo, se realiza una ablación de la fibrilación auricular en un paciente con paroxística, refractaria a las drogas y la fibrilación auricular altamente sintomático. El objetivo de este protocolo es para lograr los mismos puntos finales como en un procedimiento convencional, es decir, el aislamiento de todas las venas pulmonares con bloque de bi-direccional probada, y para reducir la exposición de fluoroscopia para el paciente por> 90% en comparación con la configuración convencional a través de la uso adicional de la tecnología Nfcv.

Protocolo

Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado después de todas las complicaciones típicas de un procedimiento de ablación tales como derrame pericárdico, se explicaron las complicaciones vasculares en el sitio de acceso, ictus / AIT, y fístula esófago-auricular. Así se cumplió con los requisitos del comité de ética local. No subgrupo de pacientes tuvo que ser excluido (por ejemplo, los pacientes con marcapasos o ICD); únicas contraindicaciones generales para los procedimientos de ablación de FA (por ejemplo, contraindicación para la anticoagulación, hyperthyreosis, valvular AF, etc.) tuvieron que ser tratados.

1. Configuración del paciente

1. En el día de ingreso en el hospital, le realizará un examen físico de rutina incluyendo ECG en reposo, análisis de sangre, el eco transesofágico y una tomografía computarizada con contraste del corazón del paciente. Razón normalizada internacional (INR) debe estar entre 2 y 3.
2. Si se utilizan nuevos anticoagulantes, omita o bien 1 dosis (rivaroxaban) o 2 dosis (dabigatrán y apixaban) antes del procedimiento.

2. Procedimiento de ablación

1. Coloque los parches 3D EAMS en el paciente según las instrucciones del fabricante en el tórax (frente y dorso; izquierda y derecha), el cuello y el vientre. Monitorear la saturación de oxígeno utilizando un clip de dedo, así como la presión arterial no invasiva. Realizar la desinfección de la región de la ingle.
2. Administrar midazolam (2-3 mg, iv) y el fentanilo (0,025 mg, iv) como premedicación de sedar ligeramente el paciente y para proporcionar algunos analgésicos durante la punción de los vasos femorales.
3. Inicie el procedimiento con la inyección de 40 ml de mepivacaína al 1% a la ingle izquierda y derecha.
4. Realizar punciones de los vasos femorales. Iniciar la punción venosa para el acceso 1 cm medial a la arteria femoral, 1 cm por debajo de la conexión entre la sínfisis y crista iliaca anterior superior. Realice la punción arterial 1 cm superior a los sitios de acceso venoso.
   1. Realice dos pinchazos en 7Fla vena femoral izquierda para colocar dos catéteres de diagnóstico: 1 catéter dirigible decapolar para el seno coronario (CS) y 1 catéter dirigible decapolar para el ápex del ventrículo derecho. Después de un pinchazo con éxito de los vasos, avanzar un alambre de guía, retire la aguja de punción y coloque la funda sobre el alambre por la técnica de Seldinger.
   2. A continuación, realizar 2 punciones en el lado derecho: un pinchazo 4F en la arteria femoral derecha para mediciones de presión arterial invasiva, y un 11F una en la vena femoral derecha para la vaina transeptal. Antes de insertar la vaina 11F, controlar la posición intravasal del alambre usando fluoroscopia y luego colocar la vaina.
5. Administre heparina (100 UI / kg, iv) para la anticoagulación.
6. Compruebe el tiempo de coagulación activado (TCA) cada 20 minutos; el objetivo de la anticoagulación es un acto entre 250 y 350 seg. Si es necesario, administrar bolos de heparina de acuerdo con las mediciones de ACT.
7. Durante el procedimiento, maintain al paciente en una analgosedation profunda utilizando midazolam (2-5 mg), fentanil (0,05-0,1 mg) y propofol (bolo 0,5 mg / kg y tasa basal constante de 0,5 mg / kg / h).
8. Adquirir 2 fluoroscopia en vivo o bucles de cine usando el sistema de fluoroscopia de rayos X en una proyección oblicua anterior derecha (OAD 15 °) y una proyección oblicua anterior izquierda (OAI 50 °), cada uno de aproximadamente 3 seg de longitud (Figura 3 y Vídeo 1) ^{7 , 14,15.}
   NOTA: El Nfcv proyecta las puntas de catéter en estos bucles cine pregrabadas que permiten una colocación no fluoroscópica de los catéteres de diagnóstico.
9. Coloque uno de los catéteres de diagnóstico en el CS por primera avanzar la punta del catéter a la vena cava superior (VCS), a continuación, tirando hacia atrás lentamente y desviarla para llevarlo cerca del haz de His.
   1. Desviar el catéter para su curva máxima permitida y realizar una rotación de las agujas del reloj para llevar la punta a la ostium CS. Avance el catéter lo más profundo posible in el CS para lograr una posición estable. Luego, coloque un punto de referencia en la punta del catéter mediante el sistema Nfcv para marcar la ubicación.
   2. Utilice el otro catéter de diagnóstico para colocar puntos de referencia para la vena cava superior (VCS), vena cava inferior (VCI) y la fosa oval (ver Figura 1).
10. Realice una punción septal atrial-trans usando una larga vaina dirigible ^8.
    1. Inserte un largo alambre guía de la VCS y verificar la posición con fluoroscopia. Avanzar en la funda dirigible sobre el alambre a la unión entre la VCS y la aurícula derecha (AD). Inserte una larga aguja en el dilatador, tire hacia atrás la vaina hasta que "salta" en la fosa oval.
    2. Realizar la punción por el avance de la aguja y la inyección de medio de contraste (15 ml de Ultravist 300) para verificar la posición correcta de la vaina en la aurícula izquierda (LA).
    3. Una vez que la punta de la aguja se encuentra en la LA, avanzar el dilatador a Los Ángeles, desconectarlo de la vaina y avanzar en lavaina sobre el dilatador en el LA. Desviar la vaina y retire lentamente la aguja y el dilatador de la vaina.
    4. Aspirar 10 ml de sangre de la vaina y lavar cuidadosamente la vaina con solución salina heparinizada. Enjuague la vaina con solución salina heparinizada constantemente a una velocidad de flujo de 2 ml / hr.
       NOTA: El catéter de diagnóstico se utiliza para la reconstrucción electroanatómica de la LA y la anatomía venosa pulmonar. Catéter de seno coronario permanece en su lugar y sirve como el catéter de referencia para el sistema de cartografía 3D.
11. Inserte la vaina larga en las venas pulmonares superiores y realizar 2 nuevos bucles de fluoroscopia o cine en RAO 15 ° (PV derecha) y LAO 50 ° (PV izquierda) durante la inyección de 15 ml de medio de contraste (Ultravist 300) ^7,14,15 .
12. Realizar la fusión del mapa electroanatómica con 3D reconstruido anatomía CT. Mapa marcas anatómicas en el LA cuidadosamente y utilizar para este proceso de co-registro.
    1. Por ejemplo, utilice el cruce dela vena pulmonar inferior izquierda (LIPV) al cuerpo de LA. Tomar por lo menos 10 - 15 puntos para el proceso de fusión y haga doble verificación y optimizar el proceso de co-registro con el catéter itinerante. Al finalizar, el modelo CT segmentado se coloca en una posición anatómicamente correcta en el espacio 3D.
13. Colocar una sonda de temperatura con termopares trans-3 por vía oral para medir la temperatura intra-esofágico intra-luminal en el nivel de la LA.
14. Inserte el catéter de ablación a través de la vaina transeptal.
15. Realizar la ablación alrededor de las venas pulmonares ipsilaterales mediante el uso de la configuración de energía de 35 W (anterior) y 25 W (posterior) a una tasa de riego de 17 ml / min.
16. Si la temperatura intra-luminal excede 39 ° C, detenga inmediatamente la ablación y ajustar la configuración de energía, la reducción de la potencia mínima para ser 20 W. En caso de aumento de la temperatura a pesar de la reducción de las configuraciones de energía, considerar la modificación de la configuración de la lesión para ir más antral si es demasiado close para el esófago.
    1. Si la temperatura sigue siendo superior a 41 ° C, realizar una esofagoscopia el día después de la ablación para excluir el daño térmico de la mucosa que podría desarrollar una fístula esófago-atrial ^10.
17. Compruebe la integridad de la aislamiento de la vena pulmonar usando un catéter circular decapolar acompasando maniobras a la máxima potencia (normalmente 10 mA / ms) de todos bipolos del catéter espiral. Asegúrese de que el estímulo no captura el LA comprobando señales en el catéter CS. Compruebe que no hay ninguna captura de LA en cualquiera de las venas pulmonares.
    1. Si es necesario, detectar y "lagunas" cercanos en el conjunto de la lesión: mover el catéter de ablación alrededor de las lesiones circunferenciales y estimulan la producción máxima de la punta del catéter de ablación. Si se captura el atrio, iniciar la ablación hasta la captura local de ¹⁶ desaparece. Utilice esta -technique "ritmo-y-ABLATE" en torno a todas las venas pulmonares.
18. Una vez que se completa la línea de aislamiento alrededor de las venas pulmonares, realice un mapa de voltaje de la aurícula izquierda para determinar un atrio sana (mostrado en morado) o un atrio fibrótico (en azul, amarillo y gris) [ver Figura 1 y 2] ^17. Utilice el corte valora 0,5 mV para el tejido normal y 0,2 mV para el tejido cicatricial ^17.
    1. Utilice el catéter de ablación o el catéter de diagnóstico y comenzar en el antro de la vena pulmonar. Asegúrese de que hay suficiente contacto con la punta del catéter y registrar la amplitud de la señal local para el sistema de mapeo 3D. Para un LA tamaño normal, tomar puntos que cubren todo el cuerpo y antro LA PV (100-150 puntos).
19. Realizar una prueba para la capacidad de inducción con 20 seg estallar-estimulación del seno coronario con longitudes de ciclo de 300 ms, 250 ms y 200 ms o en cuando refractario auricular. Si se induce una taquicardia auricular estable o aleteo auricular, el mapa y la ablación en consecuencia.
20. Si atrLa fibrilación ial es inducida, realizar una cardioversión eléctrica (con 200 J choque bifásico) y dar por terminado el procedimiento.
21. Retire la cubierta transeptal y catéteres.
22. Antagonizar heparina inyectando protaminsulfat (10.000 UI, iv) y retirar las vainas de la ingle.

3. Manejo Post-procesal

1. Realizar 10 minutos de compresión femoral manual. Después de la eliminación de las vainas manualmente, comprimir los sitios de punción en ambos lados. Compruebe si todavía hay hemorragia activa después de 5 minutos. Si no es así, continúe la compresión por lo menos durante 5 minutos adicionales y colocar el vendaje compresivo durante 6 horas.
2. Someter al paciente a 6 horas de reposo en cama antes de que se removilizado paciente.
3. Después de la eliminación del vendaje de presión y control de los vasos femorales clínicamente (palpación y auscultación), entregar la siguiente dosis de los fármacos anticoagulantes (warfarina o nuevos anticoagulantes).

Resultados

Este procedimiento suele durar 2 a 2,5 horas. Los pacientes están bajo sedación profunda analógico, lo que significa que están durmiendo, recibiendo analgésicos pero respiran espontáneamente. Si se alcanzan todos los puntos finales, incluyendo el bloque bidireccional en todas las venas pulmonares, tejido auricular izquierda sana, y no inducibilidad de fibrilación o aleteo auricular, los pacientes tienen alrededor de un 75% de probabilidad de la libertad de la recurrencia de la fibrilación auricular después de 12 meses. Si la aurícula izquierda tiene tejido fibrótico con áreas de baja tensión (ver Figura 2), las posibilidades de la libertad permanente de arritmias disminuyen en comparación con los pacientes con tejido auricular izquierda sana (ver Figura 3). Típicamente, los pacientes pueden ser dados de alta 24 hr después del procedimiento. En los primeros 4 a 6 semanas después del procedimiento de ablación, episodios cortos de arritmias auriculares pueden ocurrir y son frecuentes. Después de 6 semanas, los resultados probables del procedimiento de ablación son evidentes. En la mayoría de los casos, todos los anti-arr médica hythmic tratamientos se interrumpen en el día del procedimiento de ablación. La anticoagulación oral es obligatoria y debe continuar después del procedimiento de ablación con independencia del riesgo de accidente cerebrovascular de la persona durante al menos 3 meses.

Figura 1: La ablación de la fibrilación auricular utilizando la tecnología Nfcv. Izquierda y media: la visualización del catéter utilizando la tecnología Nfcv: catéter de ablación (punta roja) en la vena pulmonar superior izquierda (VPSI, marcador azul). Derecha: el mismo ajuste que se muestra en el sistema de mapeo 3D. Catéter de ablación (halo verde) colocado en la vena pulmonar superior izquierda, cerca de la cresta de la orejuela auricular izquierda. Esofágica posterior sonda de temperatura a la aurícula izquierda (catéter verde). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Mapa de voltaje de un "enfermo" aurícula izquierda. 3D reconstruido CT con áreas de baja tensión en la pared posterior de la aurícula izquierda y en la región del istmo mitral indicando áreas de ablación anterior. Por favor, haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Mapa de voltaje de un atrio de "saludable" izquierda. 3D reconstruido modelo CT de una aurícula izquierda. Un mapa de voltaje con código de color se muestra con púrpura para el tejido sano (electrogramas> 0,5 mV) y gris para tejido cicatrizal (electrogramas <0,2 mV). Amplitudes electrograma> 0,2 mV y <0,5 mV se muestran en amarillo, rojo y azul.ighres.jpg "target =" _ blank "> Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Video 1: Principio de Nfcv. En el inicio del procedimiento, 2 corto cine bucles (3 seg cada uno) se registran y se utilizan como la dinámica de fondo para la visualización del catéter. Catéteres con sensores miniaturizados en la punta se insertan en el paciente y visualizados por el sistema Nfcv Especialmente diseñado. Por favor, haga clic aquí para ver el vídeo.

Discusión

Exposición a la radiación para los cardiólogos intervencionistas y electrofisiólogos un riesgo subestimado debido a sus impredecibles efectos secundarios. La literatura actual revela una mayor incidencia de tumores cerebrales del lado izquierdo entre este subgrupo de los médicos, lo que sugiere que la proximidad del hemisferio izquierdo a la fuente de rayos X puede ser un culpable ^12. La latencia entre la exposición a la radiación y el diagnóstico de neoplasia ha sido informado de que 20 años o más. Por lo tanto, los intervencionistas de hoy en día deben utilizar todas las opciones tecnológicas para reducir la exposición a la radiación al mínimo.

El sistema Nfcv puede ayudar a reducir la exposición de fluoroscopia sin afectar el tiempo de procedimiento ^14,15, con un flujo de trabajo que se ha adaptado varias veces en los últimos 3 años con el fin de reducir al mínimo la exposición de radiación de acuerdo con el principio ALARA.

Sistemas de cartografía 3D pueden ayudar a mejorar la comprensión de la compleja str 3 dimensionesuctures, pero la orientación básica para el operador se genera utilizando fluoroscopia convencional.

La punción transeptal sigue siendo el paso más grande que contribuye (75-80%) de la dosis de radiación durante estos procedimientos ya que ningún material sensor equipado para el uso con la tecnología Nfcv está disponible actualmente. Sobre todo en las manos inexpertos esto representa el paso más crítico en que otras modalidades de imagen Procedimiento (como intracardiaca o eco transesofágico) puede contribuir a los pinchazos seguras y bajas tasas de complicaciones.

El Nfcv no sólo se utiliza en procedimientos de ablación, sino también en implantaciones complejas, tales como la terapia de resincronización cardiaca (CRT). En estos procedimientos, el sistema permite la reducción de la carga fluoroscopia por 75-80% en comparación con los implantes convencionales ^13. Una publicación reciente podría demostrar que después de una curva de aprendizaje de 30 a 40 procedimientos de un tiempo de fluoroscopia mediana de 1,1 min para 50 pacientes consecutivoses factible y segura ^14. Esto se confirmó cuando la ampliación de la adquisición de datos a> 500 pacientes (ver Figura 4).

Figura 4: Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

La limitación de la corriente disponible del sistema es que sólo las puntas de los catéteres se visualizan. Operadores inexpertos probablemente no serán capaces de interpolar a partir de la orientación de la punta para saber cuál será la posición del eje del catéter. Además, el sistema no es capaz de visualizar la vaina transeptal todavía. Sólo una selección limitada de los catéteres están actualmente disponible- por tanto, sólo un número limitado de diferentes procedimientos es adecuado utilizando la tecnología Nfcv.

En un futuro próximomás dispositivos y herramientas estarán disponibles que están equipados con un sensor para ser visualizado no fluoroscópica. El sistema aquí básicamente funciona como una plataforma cardiovascular para diferentes procedimientos; electrofisiología es sólo la primera aplicación que se ha introducido.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
MediGuide System	SJM	MG1000	Sistema de mapeo no fluoroscópico
Sensor de referencia del paciente (PRS) Parche	SJM		H700071 Sensor de referencia
Livewire™ catéter de diagnóstico MediGuide Enabled™	Catéter de diagnóstico	SJM	D402058
Introductores orientables Agilis Nxt 71 cm Rizo pequeño	SJM	408309	vaina orientable
BRK Aguja transeptal BRK y estilete de acero inoxidable	Aguja transeptal	SJM	408314
EnSite Velocity Juego de parches	SJM	100003331	Herramientas de mapeo 3D
Safire BLU	SJM	A088087	Catéter de ablación
Termosonda	Sensitherm	SJM	26155ST
Siemens Artis	Siemens	x	X Ray biplanar
Ensite Velocity v. 2.1	SJM	x	Sistema de mapeo 3D
Generador de amperios	SJM	H700494	Generador de RF
Ampere Mando a distancia	SJM	H700490	Mando a distancia para generador
Punto de enfriamiento	SJM	IBI-89003 Bomba de	riego
Juego de tubos de punto frío	SJM	85785	Juego de tubos