Gastroscopia intraoperatoria para la localización del tumor en la cirugía laparoscópica para el adenocarcinoma gástrico

Resumen

En el cáncer gástrico temprano, el objetivo de la cirugía es extirpar con precisión el estómago distal, incluido el tumor primario. Para ello, la localización precisa del tumor es crucial, especialmente en la cirugía totalmente laparoscópica. Este protocolo describe un procedimiento para la gastroscopia intraoperatoria en la gastrectomía subtotal totalmente laparoscópica.

Resumen

La determinación de los márgenes de resección de cáncer gástrico, que no estén expuestos a la superficie serosa del estómago, es el procedimiento más importante durante la gastrectomía total laparoscópica (GTL). El objetivo de este protocolo es dar a conocer un procedimiento para la gastroscopia intraoperatoria, con el fin de marcar directamente a los tumores durante el TLG para el cáncer gástrico en el tercio medio del estómago. Los pacientes que fueron diagnosticados con adenocarcinoma en el tercio medio del estómago se inscribieron en esta serie de casos. Antes de la cirugía, no se realiza gastroscopia adicional para la localización del tumor. Bajo anestesia general, la movilización laparoscópica del estómago se realiza en primer lugar. Después de la primera porción del duodeno se moviliza desde el páncreas y se sujeta, el cirujano mueve hacia el otro lado para el procedimiento gastroscópico. En la inserción de un gastroscopio a través de la cavidad oral en el estómago, 2-3 cc de carmín de índigo se administra a través de un inyector endoscópica en la mu gástricocapa Escleritos en el margen proximal del estómago. La ubicación de la serosa de colores en la visión laparoscópica se utiliza para guiar subtotal gastrectomía distal, sin embargo, gastrectomía total se lleva a cabo si el tumor está demasiado cerca de la unión esofagogástrica. Un espécimen se muestrea después de la gastrectomía distal confirmar longitud suficiente del margen de resección de tumor antes de la reconstrucción. En nuestra serie de casos, todos los pacientes tenían márgenes libres de tumor y no requiere la resección adicional. No hubo morbilidad relacionada con el procedimiento gastroscópico, y el tiempo requerido para el procedimiento ha disminuido gradualmente a aproximadamente cinco minutos. gastroscopia intraoperatoria para la localización del tumor es un método preciso y tolerado por los pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía distal laparoscópica totalmente.

Introducción

La cirugía laparoscópica se ha convertido en el tratamiento de elección para el cáncer gástrico precoz en los países del Este de Asia, incluyendo Corea y Japón. ¹ La ventaja de esta cirugía ha sido bien demostrado en varios ensayos clínicos para el cáncer gástrico temprano (CGT). La mayoría de ^2-4 los procedimientos en estos ensayos se realizaron por laparoscopia, pero la identificación de la localización del tumor, la resección del estómago, incluyendo el tumor primario, y la reconstrucción se realizaron a través de la minilaparotomía. Por lo tanto, una cirugía que requiera minilaparotomía ha sido etiquetado como "gastrectomía asistida por laparoscopia."

Recientemente, sin embargo, los procedimientos quirúrgicos han evolucionado para minimizar el trauma, la mejora de la calidad de vida postoperatoria de los pacientes. Dado que este concepto también se ha aplicado en la cirugía laparoscópica para el cáncer gástrico, algunos cirujanos laparoscópicos experimentados han tratado de evitar la minilaparotomía. Totalmente gastrectomía laparoscópica (GTL) para gastricáncer de c requiere que todos los procedimientos se realicen mediante únicos dispositivos laparoscópicos, sin necesidad de una minilaparotomía adicional para la resección de la pieza y la anastomosis. Dado que este tipo de resultados de la cirugía en menos dolor y una recuperación más rápida con relación a abrir o cirugía asistida por laparoscopia, que requieren la laparotomía, más cirujanos prefieren. ^5,6 Sin embargo, un obstáculo para TLG para el cáncer gástrico es la localización del tumor y sin visualización directa o palpación para determinar el área de la resección del estómago.

Tumor ausencia en el margen de resección es muy importante para lograr el éxito en la cirugía del cáncer gástrico. Si hay afectación tumoral en el margen de resección durante la gastrectomía distal para el cáncer gástrico, es necesaria la resección adicional para evitar dejar tumor en el estómago restante. En la cirugía abierta y la laparoscopia asistida, el tumor primario puede ser fácilmente localizado por palpación o la visualización directa a través de una gastrostomía temporal. Sin embargo, debido a que la primatumor ry no se detecta fácilmente en la vista laparoscópica, la determinación de los márgenes de resección de EGC en TLG puede ser difícil.

Se han propuesto varios otros métodos que requieren la gastroscopia preoperatoria adicional para determinar los márgenes de resección. ^7-9 Sin embargo, gastroscopia preoperatoria adicional puede ser un inconveniente para los pacientes. Hemos introducido un procedimiento para la gastroscopia intraoperatoria para marcar directamente a los tumores durante el TLG para el cáncer gástrico en el tercio medio del estómago.

En este protocolo, se aplicó la cirugía laparoscópica para los pacientes con cáncer gástrico en los primeros estudios preoperatorios, que no están incluidos en la indicación absoluta para la disección endoscópica de la submucosa.

Protocolo

Declaración de Ética: Este procedimiento en seres humanos ha sido aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) en el Hospital de la Universidad Ajou.

1. Preparación para la Cirugía

1. Permitir una dieta blanda un día antes de la cirugía, sin nada por la boca después de la medianoche antes de la cirugía.
   Nota: No inserte una sonda nasogástrica antes y durante la cirugía. Este protocolo no utiliza ningún tubo para desinflar el estómago. En lugar de eso, el gas intra-gástrico puede ser aspirado por aguja de punción laparoscópica si el estómago se distiende causando visión limitada para la cirugía laparoscópica.
2. Después de colocar al paciente en la mesa de operaciones, administrar el agente de inducción (tiopental sódico, 100 mg).
3. Después de la inyección intravenosa de un relajante muscular (bromuro de rocuronio, 1,0 mg / kg), insertar el tubo endotraqueal a través de la cavidad oral.
4. Iniciar el gas anestésico (Sevoflurane, 2-3%) a través del tubo endotraqueal, a continuación, controlar THe paciente para la estabilidad durante la cirugía.

2. Procedimiento quirúrgico antes intraoperatoria gastroscopia

1. Colocar al paciente en posición de Trendelenburg inversa, y de pie en el lado derecho de la paciente.
2. Hacer 10 mm incisión en la zona infraumbilical, e insertar el primer trocar en la cavidad abdominal.
3. Tan pronto como se inserta el trocar, conectar el tubo de gas de dióxido de carbono con el trocar para crear un neumoperitoneo de 15 - 18 mm Hg.
4. Insertar un laparoscopio rígido de 30 ° a través del trócar, y explorar la cavidad abdominal en un monitor conectado con el sistema laparoscópico.
5. Inserte 4 trócares adicionales (uno de 12 mm y tres 5 mm) como puertos de trabajo. Inserte 12 mm trocar en el lado superior derecho del ombligo. Insertar otros tres trócares de 5 mm en el lado superior izquierdo del ombligo y los dos cuadrantes superiores externos del abdomen.
6. Diseccionar el ligamento gastrocólico a lo largo del colon transverso hacia el inferio un poste del bazo con unas tijeras endoscópicas ultrasónicas.
7. Ligar la arteria y la vena gastroepiplóica izquierdo procedente de los vasos esplénicos en la raíz con una pinza laparoscópica y la resección de ellas con unas tijeras endoscópicas ultrasónicos, después de la exposición del borde superior de la cola del páncreas.
8. Con unas tijeras endoscópicas ultrasónicos, diseccionar los ganglios linfáticos peripyloric todo el píloro y la cabeza del páncreas, y resecar los vasos gastroepiploicos correctas en su origen.
9. Antes de la resección de la primera porción del duodeno, sujetar el duodeno con una pinza laparoscópica para evitar la migración de gas en el intestino delgado durante el procedimiento gastroscópico (Figura 1).

3. intraoperatoria gastroscopia

1. Muévase hacia el lado izquierdo de la cabeza del paciente para realizar una gastroscopia intraoperatoria.
2. Insertar un protector de la goma para proteger los dientes y las encías durante gastroscopia intraoperatoria.
3. Gire el head del paciente hacia el lado izquierdo para la inserción del gastroscopio.
4. Insertar el gastroscopio en el estómago cuidadosamente a través de la boca y el esófago, para evitar lesiones en la mucosa de la cavidad oral, el esófago y el estómago.
5. Insuflar el estómago mediante la inyección de gas a través del gastroscopio para localizar la lesión primaria.
   Nota: La mayoría de los gastroscopios tienen un botón específico para inyectar gas en el intestino durante el procedimiento.
6. Aproximar la distancia entre el borde proximal del tumor y la unión esofagogástrica utilizando la escala marcada en el gastroscopio (Figura 2), y llevar a cabo una gastrectomía total (como se ha descrito anteriormente) si la distancia es demasiado corta para salvar el estómago proximal. ¹⁰
7. Si gastrectomía total no es necesario, inserte un inyector endoscópica a través de un pequeño agujero del gastroscopio, e inyectar 2-3 cc de índigo carmín en la pared gástrica utilizando un inyector endoscópica en un área 2-3 cm proximal desde el margen del tumor, evitando intra o fugas extraluminal (Figura 3A).
   1. Insertar la aguja del inyector en la pared gástrica oblicuamente para evitar la perforación de la pared gástrica por la aguja. Además, inyectar índigo carmín muy lentamente para identificar fugas intraluminal durante la inyección.
8. Después de la inyección de colorante, gas de inflado aspirado a través del gastroscopio para hacer más fácil el procedimiento laparoscópico.
   Nota: La mayoría de los gastroscopios tienen un botón específico para aspirar gas de inflación durante el procedimiento.

4. Procedimiento después de la gastroscopia intraoperatoria

1. Volver al lado derecho de la paciente después del procedimiento gastroscopia.
2. En la vista laparoscópica, confirmar la porción proximal del tumor mediante la identificación de tinción serosal por colorante azul (Figura 3B).
3. Marque la parte manchada de ser resecado con una pinza endoscópica, evitando la participación de un tumor en la remargen sección (Figura 4A).
   Nota: Se recomienda realizar este procedimiento en un plazo de 5 - 10 minutos después del inicio de la cirugía, porque el tinte a veces se puede lavar a cabo durante los procedimientos posteriores.
4. Si el colorante no se puede detectar en la serosa, inmediatamente volver a inyectar el medio de contraste bajo visualización gastroscopia.

5. Procedimiento después de la gastroscopia intraoperatoria

1. Resecar el duodeno, y realizar otros procedimientos para la disección de los ganglios linfáticos de acuerdo con las directrices de tratamiento japoneses. ¹¹
2. Después de la disección de los ganglios linfáticos, resecar el estómago en la ubicación adecuada, al menos, 3 cm proximal desde el margen del tumor, guiado por el clip de marcado, usando 2 grapadoras endoscópicas.
3. Tan pronto como el estómago distal se reseca, insertar la muestra en una bolsa endoscópica y retirarlo de la cavidad abdominal a través de una 2 - cm de extensión 3 del sitio trocar infraumbilical.
4. Enviar el tejido desde el margen proximal depatología para su evaluación histológica intraoperatoria.
5. Después de la confirmación de tejido libre de tumor en la porción proximal del estómago resecado, realizar una anastomosis entre el estómago restante y el yeyuno proximal con grapadoras lineales intracorpórea (Figura 4B).

Resultados

De los 20 pacientes que fueron sometidos a gastroscopia intraoperatoria, 18 fueron sometidos a una gastrectomía subtotal distal, guiada por los hallazgos en la gastroscopia. Sin embargo, se les practicó una gastrectomía total en dos pacientes, debido a que el margen del tumor proximal estaba demasiado cerca de la unión esofagogástrica, según se determine en la gastroscopia intraoperatoria. La distancia desde el tumor al borde de resección proximal fue de 3,5 cm y 2,5 cm en estos dos paci...

Discusión

En este protocolo, se introdujo un procedimiento para gastroscopia intraoperatoria para identificar con precisión y fiabilidad localización del tumor en el tercio medio del estómago. Hemos sido capaces de realizar con éxito gastrectomía subtotal distal sobre la base de los resultados de la gastroscopia intraoperatoria.

Hasta la fecha, se han aplicado varios métodos para identificar la ubicación de cáncer gástrico precoz en la vista laparoscópica. Métodos más comunes utilizados recorte gastro...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Pentotal Sódico	JW farmacéutico Co.	644912100	Se utilizó como asgent de inducción
Rocumeron	Ilsung pharmatheutical Co.	655402960	Se utilizaba para la anestesia general como relajante muscular.
SevoFRAN	Hana farmacéutica Co.	657801060	Se utilizó como anestésico general
en el sistema de endoscopia	Olympus Corp.	CLV-260	Se utilizó para
cirugía laparoscópica	Striker Endoscopy	1488 HD 3-CHIP	Fue un sistema para cirugía laparoscópica
Tijera ultrasónica	Johnson and Johnson Medical Corp.	HAR23	Se utilizó durante la disección de tejidos
Clip laparoscópico	Johnson and Johnson Medical Corp.	ER420	Se utilizaba para la ligadura de los vasos.
Carmín índigo	Korea United Pharma	Carmín	Se inyectó en la pared gástrica
Grapadora lineal	Johnson and Johnson Medical Corp.	Grapadora endoscópica accionada ECHELON FLEX	Se utilizó para la resección del estómago
Inyector gastroscópico	TaeWoong Medical	Inyector Cobra	I se utilizó para la inyección gastroscópica de tinte azul