Este estudio presenta un nuevo dispositivo que ofrece una ruta fácil para proporcionar rápidamente medicamentos y líquidos en pacientes con acceso limitado o IV difícil. Este dispositivo de pequeño diámetro se coloca en la tercera distal del recto, lo que permite la medicación y fluidos en curso la administración.
Artículo de método
Un nuevo enfoque para la administración de medicamentos y líquidos en situaciones de emergencia y ajustes
En este artículo
Resumen
Resumen
Las rutas disponibles de administración utilizada para medicamentos y líquidos en el ámbito de la atención aguda generalmente se limitan a las vías oral, intravenosa o intraósea, pero en muchos pacientes, sobre todo en las situaciones de emergencia o de cuidados críticos, no suelen estar disponibles o tiempo- estas rutas el consumo de acceso. Un nuevo dispositivo está ahora disponible que ofrece una ruta fácil para la administración de medicamentos o fluidos a través de la absorción de la mucosa rectal (también referido como proctoclysis en el caso de la administración de líquidos y la posterior absorción). Aunque en su origen para el mercado de los cuidados paliativos, la utilidad de este dispositivo en el servicio de urgencias se ha descrito recientemente. En concreto, los informes de los pacientes que reciben tratamiento para la deshidratación, la abstinencia de alcohol, vómitos, fiebre, infarto de miocardio, hipertiroidismo, y paro cardíaco han demostrado tener éxito con la administración de una amplia variedad de medicamentos o líquidos (incluida el agua, la aspirina, el lorazepam, ondansEtron, acetaminofeno, metimazol, y buspirona). la colocación del dispositivo es sencillo, y se basa en la observación de los efectos esperados de las administraciones de medicación, la absorción es rápida. La rapidez de la cinética de absorción se demuestra adicionalmente en un reciente informe de la medición de la farmacocinética fenobarbital. Se describe aquí la colocación y el uso de este dispositivo, y demostrar métodos de mediciones farmacocinéticas de los medicamentos administrados por este método.
Introducción
Las vías más comunes de administración de medicamentos y líquidos en el ámbito de la atención de emergencia son generalmente oral (si el paciente puede tolerar la ingesta oral), intravenosa (para una administración más rápida, o la provisión de medicamentos no biodisponibles por vía oral), o intraósea (en el caso donde el acceso intravascular es difícil de obtener). Sin embargo, en muchos casos, los pacientes que están demasiado enfermos para tolerar la ingesta oral también son deshidratados, con la falta de acceso vascular que impide la colocación de intravascular (IV) líneas. En la mayoría de los casos, la colocación intraósea no es una opción ideal, ya la incomodidad de la administración en un paciente despierto puede ser significativo.
Un nuevo dispositivo, el catéter, ofrece una ruta alternativa a través de la absorción de la mucosa rectal, que es una ruta conocida de largo para ser eficaz y de fácil acceso 1-11. La absorción por la mucosa rectal es generalmente rápida, con niveles en sangre de muchos fármacos que alcanzan niveles terapéuticos rapidly, en parte como resultado de evitar el efecto de primer paso. 12 El catéter tiene un tubo de silicona que es 14 Fr de diámetro y tiene un globo de 15 ml en la punta. El globo se prevé una retención segura del catéter para la retención de los medicamentos administrados y de los fluidos, pero también permite la eliminación a través del paso a través de la defecación. El catéter tiene múltiples orificios de salida en la punta distal para el paso de fluidos y medicamentos, y una válvula interna de una vía de verificación en el extremo proximal para evitar el reflujo de los fluidos (Figura 1). Una descripción de los componentes del dispositivo se muestra en la Tabla 1.
Este catéter, que llegó a estar disponible en 2014, fue pensado originalmente para pacientes de cuidados paliativos y cuidados paliativos, siendo diseñado para satisfacer las necesidades de los familiares que cuidan de los pacientes en el hogar, lo que elimina la necesidad de hospitalización y atención más invasivo. El diseño del producto permite particularmente la preservación dela dignidad del paciente mientras que ser lo suficientemente fácil para aquellos que no tienen una formación médica para su uso. Sin embargo, debido a su atractivo para su uso con servicio de urgencias y pacientes de cuidados críticos, el dispositivo se ha utilizado cada vez más en esta configuración recientemente. En particular, los informes de casos y series de casos que describen la novedad de este enfoque en el contexto de emergencia aparecieron por primera vez sólo en el último año 13,14.
Las características y ventajas del catéter permiten un uso más fácil y más eficiente de la vía de administración de la mucosa rectal que ha estado disponible anteriormente. La colocación del catéter es fácil, sin necesidad de esterilidad. El uso del dispositivo no requiere una formación avanzada, ya que se coloca de una manera similar a un catéter de Foley estándar. Debido a la colocación es sencilla, los intentos de repetición en el acceso vascular se pueden evitar, lo que aumenta la satisfacción de los proveedores y los pacientes. Las indicaciones para el dispositivo son proporcionar acceso rectal para administrar líquidos/ medicamentos.
Presentación del caso
Una serie de ejemplos de uso del catéter en situaciones de emergencia, incluyendo los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos, se han reportado recientemente 13-14. Ejemplos de estos incluyen:
Caso 1
Una persona de 80 años de edad, con múltiples comorbilidades médicas, incluyendo la obesidad, la pierna herida crónica, injertos de piel, HTN, CAD, y la EPOC, se presentó al departamento de emergencia (ED) a través de ambulancia con fiebre, disminución del estado mental, y tos. Los intentos de acceso IV por personal de ambulancia, y posteriormente por el personal de urgencias después de la llegada, no tuvieron éxito. Los signos vitales del paciente iniciales fueron: BP 124/68, HR 98, T 38.4 ° C, saturación de O2 del 92% en 2L Carolina del Norte, y GCS de 14 (debido a la confusión).
caso 2
A 41 años de edad presentó en ambulancia en withdr alcoholawal con signos vitales de BP 110/78, HR 120, T 36,9 ° C, y la saturación de oxígeno del 98% con aire ambiente. Su Instituto de Evaluación Clínica La retirada del alcohol puntuación (CIWA) era 9. Los intentos para obtener acceso intravenoso para la administración de fluidos y las benzodiazepinas no tuvieron éxito, y el paciente se consideró demasiado desorientado y agita para tolerar con seguridad la administración oral.
caso 3
A 25 años de edad, quien acudió a través de ambulancia con confusión aguda, agitación, taquicardia y como resultado de abuso de sustancias, incluyendo la cocaína y la heroína. Ella tenía un hipertiroidismo no tratado subyacente para la que el paciente estaba tomando previamente metimazol. Sus signos vitales eran BP 118/73, HR 117, T 37.4 ° C, y la saturación de oxígeno del 97% con aire ambiente. Acceso IV se estableció con cierta dificultad; Sin embargo, el paciente seguía siendo demasiado confuso y agitado a tolerar con seguridad tabletas metimazol (el medicamento sólo está disponible en forma oral).
Caso 4
A 59 años de edad, fue puesto en el servicio de urgencias después de un paro cardíaco seguido de retorno de la circulación espontánea después de la desfibrilación, pero coma persistente. La hipotermia terapéutica se instituyó, pero a pesar de potencia de refrigeración máxima proporcionada por almohadillas de superficie externos, se observó la temperatura del paciente para ser escalada, probablemente como consecuencia de temblor en curso. Debido a que el tubo nasogástrico colocado a la aspiración del contenido gástrico reveló ser similar en apariencia a café molido, se sospechó hemorragia GI, y administración sonda nasogástrica de medicamentos, incluyendo el paracetamol y buspirona se consideró estar contraindicada.
Diagnóstico, Evaluación y Plan de
En todos los pacientes anteriores, este método de administración de medicación proporciona una modalidad de tratamiento alternativa útil para hacer frente a la medicación estimulante y condiciones de administración de fluidos.
Protocolo
1. Directrices de Evaluación antes de la colocación
- Antes de la inserción, evaluar la abertura rectal para contraindicaciones, que incluyen:
lesiones, tumores, abscesos, sangrado rectal, diarrea o cirugía intestinal reciente (menos de 6 semanas). - Evaluar el recto de heces mediante la realización de un examen rectal digital antes de la colocación.
NOTA: Es mejor si el recto está vacío, sin embargo, heces formadas en el recto no es una contraindicación para su uso.
2. la inserción del dispositivo
- Lubrique catéter desde la punta hasta la línea de marcador azul con lubricante soluble en agua.
- Insertar el catéter en el recto a la línea de marcador azul entre las dos flechas azules.
- Inflar el globo con Luer de la jeringa mediante la inyección de 15 ml de agua o solución salina.
- catéter tire ligeramente para asegurar balón se posiciona contra el esfínter rectal.
- catéter posición entre las piernas y seguro a la cara anterior de lamuslo o la parte inferior del abdomen del paciente con un dispositivo de catéter de sujeción.
3. Medicamentos Preparación y Administración
- Pulverizar las formas sólidas de medicamentos.
- Añadir 10 a 20 ml de agua a la medicación pulverizada para producir una suspensión microenema.
- Tire suspensión microenema en la jeringa e inyectar rápidamente enteral en el puerto catéter por cerca de 3 - 5 de seg.
NOTA: Para los medicamentos que ya están en forma líquida, el paso 3.1 y 3.2 no son necesarios. - Quick-enjuagar el Medicación Puerto de administración (más de menos de un segundo) con 3 ml de agua usando una jeringa de 3 ml enteral.
4. Hidratación (Procedimiento Proctoclysis)
- Administrar soluciones hipotónicas única (agua, 0,2% de solución salina normal, solución salina normal al 0,5%, etc.).
- Administrar fluidos bolo utilizando una gran (45 o 60 ml) jeringa enteral a una velocidad de alrededor de 60 ml durante 15 - 30 seg.
NOTA: una infusión de hidratación a través del catéter se puede hacer ucantar una bolsa de alimentación por sonda gravedad que se une fácilmente al puerto de medicación en el Macy catéter. Infusión a tasas de hasta 250 a 400 ml / h se ha demostrado ser bien tolerada 7.
La eliminación 5. Catéter
- Retire el catéter antes de la defecación. El catéter puede permanecer en el recto hasta por 28 días.
NOTA: El catéter es fácilmente expulsado con la defecación y no inhibir el paso de las heces. - Para retirar el globo desinflado del catéter con una jeringa Luer. Coloque la jeringa de 20 ml Luer al globo válvula de inflado y suavemente retirar los 15 ml de agua del balón. Eliminar suavemente por el recto.
NOTA: contraindicación para su uso. No utilice el catéter para pacientes con lesiones rectales, tumores, sangrado rectal activa o cirugía intestinal reciente (menos de 6 semanas). No utilizar si la mucosa rectal se ve comprometida (úlceras o proctitis isquémico). No utilice para los pacientes con diarrea.
Resultados
Los informes iniciales de la utilización de este método de medicación y de suministro de fluido en la situación de emergencia o de cuidados críticos demuestran rápidos efectos de los medicamentos y líquidos administrados en la variedad de condiciones descritas 13,14. Además, estos pacientes toleraron bien el procedimiento y ninguna queja de malestar. El tiempo medio necesario para la colocación del catéter fue de aproximadamente 1 min. Por otra parte, el procedimiento fue bien aceptada y los pacientes que estaban despiertos y alertas verbalizado satisfacción con este modo de administración de líquidos y medicamentos. Los resultados clínicos para los cuatro casos presentados se muestran a continuación.
Resultados clínicos
Caso 1
El de 80 años de edad, con múltiples comorbilidades médicas se proporcionó un totalde 50 ml de suero o medicamentos, incluyendo el agua, la aspirina comprimidos disueltos en el agua, y el acetaminofeno (formulación oral), para el tratamiento de la fiebre, la deshidratación y la elevación de la troponina. Aproximadamente 90 minutos más tarde, el paciente estaba afebril, alerta y orientada (Figura 2).
caso 2
Los 41 años de edad las mujeres en la abstinencia de alcohol y una evaluación clínica Instituto Retirada de alcohol (CIWA) La puntuación de 9 se le dio 2 mg de lorazepam, resultando en una mejora inmediata de la agitación del paciente, la orientación y la taquicardia. El paciente fue dado de 4 mg de ondansetrón junto con múltiples partes alícuotas de agua del grifo a una velocidad de 10 ml cada 2 a 10 min durante la hora siguiente, la solución de la taquicardia y la eliminación de las náuseas, mientras que traer su puntuación CIWA a cero.
caso 3
"Jove_content" fo: keep-together.within-page = "1"> metimazol, de 25 años de edad con confusión aguda, agitación, taquicardia y como resultado de abuso de sustancias (cocaína y heroína) con un hipertiroidismo no tratado subyacente, se le dio tabletas después de haber sido aplastados y se suspendieron en agua. El catéter se mantuvo en su lugar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para las administraciones subsiguientes cada seis horas hasta que el paciente ha mejorado lo suficiente como para comenzar a tolerar la ingesta oral el día después de la admisión.
caso 4
El paciente paro cardiaco 59 años de edad, se le dio paracetamol líquido (650 mg) y buspirona (30 mg) a través del catéter, que después se lava con agua del grifo. Poco después de la administración de estos medicamentos, previamente aumento de la temperatura central del paciente se estabilizó con eficacia a 36,9 ° C y que clínicamente dejó de temblar.
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Figura 1. Esquema del catéter. Reimpresión con permiso del fabricante. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2. Perfil de temperatura de una persona de 80 años de edad, paciente de sexo masculino Proporcionada Antipiréticos a través del catéter. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Parte del catéter | Descripción | PAGROPÓSITO |
| Puerto de la Administración de Medicamentos | Claro Port plástico marcado "MEDS" | Se conecta con una jeringa oral / enteral para administrar medicamentos y líquidos en el recto |
| Puerto de inflado del globo | Puerto de plástico de color rojo marcado "Inflar w 15 ml" | Se conecta con Luer tipo de jeringa para inflar el globo con 15 ml de agua |
| Líneas de ubicación de marcador | Dos marcadores de flecha negras entre la línea negro hacia la punta del catéter | Ayuda a la colocación correcta del catéter en la tercera distal del recto |
| Globo | Globo inflable hacia la punta del catéter | Sostiene el medicamento y el dispositivo en el recto y es fácilmente expulsados por la defecación. |
| Agujeros de entrega del medicamento | Cuatro agujeros cerca de la punta del catéter | Permitir la transmisión de medicamentos y fluids desde el catéter al recto. |
Tabla 1: Catéter - Piezas / Descripción / propósito.
Discusión
La administración de medicamentos y líquidos a través de la mucosa rectal de absorción se ha utilizado en diversos ambientes durante un largo período de tiempo, con el suministro de fluidos por esta ruta determinada específicamente el término proctoclysis o rectoclysis 6-9. Sin embargo, a pesar de la eficacia de esta ruta, el uso práctico se ha limitado por la disponibilidad de un dispositivo conveniente, y fácil de usar para aprovecharla. Los informes iniciales de su uso en el servicio de urgencias han demostrado que el catéter es fácil de colocar, y la aparición de efectos de los medicamentos administrados a través del catéter aparece rápidamente. Desde el momento de colocar el dispositivo es mínimo, el catéter parece ser un dispositivo de administración de medicamentos y líquidos valiosa en situaciones de emergencia y cuidados críticos.
Debido a que el dispositivo es no estéril, y se coloca en el recto de una manera similar a un catéter de Foley estándar colocado en la uretra, se requiere un mínimo de habilidad, y casi no Advaformación nced es necesario. El componente más crítico de la administración rectal de la medicación es una comprensión de la dosificación por vía rectal. La mayoría de los opiáceos, benzodiacepinas y los AINE son bien absorbidos y la dosificación es comparable a la vía oral. Una extensa revisión de la literatura sobre la absorción rectal de medicamentos que se usan en el contexto paliativo se ha compilado 15. Es importante tener en cuenta que los fluidos hipotónicos se deben utilizar para proctoclysis, como la absorción a través de la mucosa rectal se produce por difusión pasiva y líquidos isotónicos y hipertónicas puede tener un efecto catártico. Con el uso de líquidos hipotónicos, hidratación rectal a través de la infusión de agua a una velocidad de hasta 400 ml / h se ha demostrado, con una tasa media de 224 ml / h 7.
Debido a la simplicidad del dispositivo hay una necesidad mínima de solución de problemas. Es importante observar que el puerto de medicación en las relaciones de posición del catéter solamente con una jeringa enteral. jeringas luer no puede connect al puerto de medicación. Esta característica fue diseñada para evitar errores de mala conexión entre dispositivos parenterales (Luer de la jeringuilla) y dispositivo gastrointestinal (entérica jeringa). Por esta razón, una bolsa IV no puede estar unido directamente al catéter para la administración de fluidos como tubo IV está equipado con conectores Luer. Un adaptador "Luer a Enteral" puede adquirirse para este propósito, o la hidratación se puede realizar por bolusing el paciente con fluidos utilizando una jeringa de 60 ml enteral que viene con el catéter en el kit suministrado por el fabricante.
Las situaciones críticas tales como shock, sepsis o paro cardiaco necesitan acceso parenteral, ya sea por vía intravenosa o intraósea métodos, como la medicación rectal y administración de líquidos no facilita la absorción inmediata; sin embargo, un catéter rectal se puede proporcionar una ruta rápidamente accesible adicional en estas situaciones. Por ejemplo, en la incidencia de sepsis, cuando los protocolos exigen grandes volúmenes de líquidos en un corto período de tiempo,múltiples puntos de acceso IV son necesarias, y de suministro de fluido rectal puede ser una manera de aumentar el volumen vascular rápidamente, mientras que múltiples vías intravenosas están siendo implementados. Además, el catéter puede proporcionar una ruta de acceso para los medicamentos que no se puede instilar por vía intravenosa, tales como buspirona para el control de temblor en la inducción de la hipotermia y aspirina para la inhibición de plaquetas y la reducción de la fiebre.
Acceso difícil IV es un problema cada vez más común en la configuración de la disfunción eréctil. Campos et al. Encontró que 1 de cada 10 pacientes ingresados en un servicio de urgencias urbano fueron considerados como "acceso difícil IV '16. Para pacientes en los que el acceso vascular es difícil, retrasa o innecesaria, este nuevo método de medicación y de suministro de fluido puede resultar muy valiosa en el servicio de urgencias. Medicamentos y líquidos se pueden administrar en minutos a la espera de la colocación de ultrasonido, colocación venoso central, o durante los intentos repetidos de colocación periférica. En estos casos, la rectal catéter puede permitir la hidratación o la gestión de la condición de un paciente que puede estar complicando el acceso IV, por la disminución de la dificultad de colocación. En los pacientes pediátricos, que son bien conocidos por tener acceso IV difícil (y, en general temen procedimientos invasivos o dolorosos), esta técnica puede ser una buena alternativa.
infusión intraósea es doloroso y pre-medicación con la lidocaína puede llevar mucho tiempo. Para los pacientes de alerta que no están críticamente enfermos, el uso de este catéter puede ser preferible desde un coste, tiempo y perspectiva la comodidad del paciente, ya que el coste del dispositivo ofrece ahorros significativos sobre las alternativas, tal como un sistema de suministro de aguja intraósea popular en uso generalizado . El catéter puede ser una buena alternativa a la colocación nasogástrica para la terapia de fluidos y medicamentos ya que ninguna de imágenes, tales como la confirmación de rayos X de la colocación, es necesario y es menos probable que cause molestias o lesiones durante la colocación. Incluso con ultrasonidos tecnología de orientaciónla colocación de tecnología, IV se puede retrasar de manera significativa y el tratamiento puede ser iniciado y completado aún sin acceso IV ofrece un ahorro adicional de tiempo y dinero. ahorros significativos se pueden realizar en el uso de medicamentos por vía oral bajo costo (tales como tabletas que pueden triturarse y administrados a través del catéter) en comparación con las formulaciones intravenosas de la misma medicación. Finalmente, este dispositivo tiene menos potencial de complicaciones en comparación con el acceso IV, la disminución de la incidencia de infecciones, la infiltración, y embolismo asociado con el tratamiento intravenoso.
tipos de pacientes que se presentan comúnmente como la dificultad de acceso IV periférico y pueden beneficiarse de este método incluyen los pacientes con diabetes, la obesidad, la insuficiencia renal, el edema, el uso de drogas intravenosas y aquellos que reciben quimioterapia. La mayoría de los pacientes pediátricos y de edad avanzada también pueden beneficiarse. necesidades clínicas específicas para las cuales el catéter puede ser utilizado en el contexto de emergencia puede incluir la hidratación, la fiebre, el dolor, agitación, convulsiones, Migraña, crisis de células falciformes, la gastroparesia o náuseas y vómitos.
El catéter también se puede utilizar para la instilación de enemas de retención, tal como la lactulosa para el amoníaco elevada, Kayexalate para elevados de potasio, y la solución salina u otras preparaciones para el estreñimiento severo, o para ayudar a desimpactación. Es una opción alternativa para enemas de retención que los sistemas de gestión del intestino utilizados actualmente que emplean un eje de mayor diámetro y el globo, y es más fácil de insertar y de uso.
Hay varios otros beneficios del uso del catéter en la configuración de ED, incluyendo la disminución de los tiempos de espera, disminución de la carga del personal, y la disminución de las complicaciones iatrogénicas relacionados con la terapia intravenosa. La satisfacción del paciente se puede mejorar con la reducción de los tiempos de espera, y los síntomas del paciente, tales como el dolor o vómitos podría aliviarse rápidamente sin tener que esperar a que el acceso IV.
Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Los autores reconocen el apoyo de los Departamentos de Medicina de Urgencias y Farmacia de la Abogado Cristo Medical Center.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Catéter Macy | Hospi Corp. | MAC 1001 | Dispositivo de catéter Macy |
| Single Macy Catéter Macy Kit de cuidado de cabecera | Hospi Corp. | Kit MCK 1001 | con jeringas y un molinillo Liqui-Pill |
Referencias
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