Inserción de mallas transvaginales en el modelo ovino

Resumen

Este protocolo describe la implantación de malla en el septo rectovaginal ovino utilizando una única técnica de incisión vaginal, con y sin la inserción guiada por trocar de los brazos de anclaje.

Resumen

Este protocolo describe la inserción de malla en el tabique rectovaginal en ovejas utilizando una única técnica de incisión vaginal, con y sin la inserción guiada por trocar de los brazos de anclaje. La oveja parosa fue sometida a la disección del septo rectovaginal, seguida de la inserción de un implante con o sin cuatro brazos de anclaje, ambos diseñados para adaptarse a la anatomía ovina. Los brazos de anclaje se pusieron en su lugar utilizando un trócar y una técnica de "fuera-en". Los brazos craneales se pasaron a través de los músculos obturador, gracilis y aductor magnus. Los brazos caudales se fijaron cerca del ligamento sacrotuberoso, a través de los músculos coccígeos. Esta técnica permite la imitación de procedimientos quirúrgicos realizados en mujeres que sufren de prolapso de órganos pélvicos. Los espacios y elementos anatómicos son fácilmente identificables. La parte más crítica del procedimiento es la inserción del trocar craneal, que puede penetrar fácilmente en la cavidad peritoneal o en los órganos pélvicos circundantes. EsteS puede evitarse mediante una disección retroperitoneal más extensa y guiando el trocar más lateralmente. Este enfoque está diseñado sólo para pruebas experimentales de nuevos implantes en modelos animales grandes, ya que la inserción guiada por trocar no se utiliza actualmente clínicamente.

Introducción

El prolapso de órganos pélvicos se diagnostica clínicamente en la mitad de las mujeres que han tenido al menos un parto vaginal, pero subjetivamente, se molesta a la mitad de las mujeres en general ¹ . El pilar de la terapia es la reconstrucción quirúrgica utilizando tejido nativo o materiales de implante, pero cada uno de estos métodos tiene sus limitaciones, incluyendo recurrencia o complicaciones locales ^{2 , 3 , 4} . El implante ideal aún no ha sido identificado; Por lo tanto, existe una demanda constante por la innovación de productos y por el desarrollo de una tubería adecuada para la experimentación preclínica antes de la introducción de nuevos productos y técnicas al mercado. Uno de los pasos en esta pista es la evaluación experimental en modelos animales adecuados ^{5 , 6} . Idealmente, deberían imitar los ambientes anatómicos, biomecánicos y biológicos. Cuando se trata de thY la evaluación experimental de nuevos implantes, se prueban típicamente primero en modelos más pequeños, ya sea para la biocompatibilidad o para la reconstrucción de defectos de la pared abdominal. Ese tipo de experimentos ha sido criticado, porque los implantes no se insertan en el área de interés ( es decir, la vagina) ⁷ . Los modelos de cirugía vaginal son más escasos, ciertamente cuando el objetivo del experimento es documentar las características biomecánicas de los explantes. Por esta razón, hubo un movimiento de conejos a ovejas ⁸ . Las ovejas adultas son modelos de animales grandes con una vagina de tamaño razonable y accesible. Pueden utilizarse para la evaluación intermedia de nuevos implantes, y es posible reproducir exposiciones vaginales con ciertos materiales ^{9 , 10 , 11 , 12 , 13} . No sólo las dimensiones y la anatomíaDe la vagina ovina y del suelo pélvico son comparables a los de los seres humanos, pero también la aparición espontánea de prolapso, que ocurre en el 15% de las ovejas. Los factores de riesgo de prolapso se superponen ( es decir, multiparidad, antecedentes previos de POP, aumento de la presión intraabdominal inducida por un mayor peso corporal o al pastoreo en colinas, y efectos comparables de (fito) estrógenos) ^{6 , 14} . En Europa, las ovejas son la única alternativa razonable, ya que la investigación sobre primates no humanos ha sido casi completamente prohibida. Aquí, el modelo se dio un paso más allá imitando la inserción transvaginal de implantes utilizando trocares y guías para la libre de tensión de colocación de mallas en el septo recto-vaginal. Esto fue seguido por la fijación del implante utilizando el anclaje con los brazos a través de los ligamentos de los músculos, lo que puede ser considerado equivalente a la práctica clínica [ ^{15 , 16]} . Hasta ahora, esta técnicaNo ha sido estudiado, aunque muchos creen que pueden ocurrir complicaciones específicas debido al uso de estas tiras más largas y / oa la perforación de estructuras anatómicas.

En un estudio anatómico detallado anterior, se comparó el suelo pélvico ovino con la pelvis femenina ¹⁷ . Cuando se trata de anclar el implante, las ovejas no tienen el ligamento sacrospinoso, pero tienen un ligamento sacrotuberoso muy bien desarrollado y amplio. El nervio pudendal corre ventral sobre él, lo que hace inseguro utilizar este hito como un punto de suspensión. Por el contrario, el músculo coccígeo y su fascia, así como la membrana obturadora, son accesibles a través del espacio rectovaginal. Aquí se propone el acceso y la posición de las estructuras anatómicas para la fijación de los brazos de anclaje. Se discuten los instrumentos que pueden usarse para posicionar la malla. Por último, la relación de los brazos o trocares con las estructuras anatómicas adyacentes, como los vasos y los nervios,Así como posibles complicaciones intraoperatorias, también se describen.

Protocolo

La aprobación ética de este experimento se obtuvo del Comité de Ética en Experimentación Animal de la KU Leuven (P065 / 2013). Los animales fueron tratados de acuerdo con las directrices nacionales vigentes sobre bienestar animal.

1. El material y el animal experimental

1. Preparación de la cirugía
   1. En el quirófano, cubra una mesa con un paño estéril y prepare un trócar curvo estéril ( Figura 1 , panel A), instrumentos quirúrgicos estériles, suturas y gasa estéril. Realice todo el procedimiento quirúrgico en condiciones estériles si el experimento incluye un seguimiento. Coloque todos los instrumentos sobre la mesa para estar listos para su uso durante la cirugía.
   2. Retire un implante rectangular estéril y / o un implante con los brazos de anclaje del paquete estéril y colóquelos sobre la mesa cubierta con un paño estéril ( Figura 1B , C y D ).

Figura 1: Trocares e implantes. ( A ) Dibujo esquemático del trocar. ( B ) Implante de fluoruro de polivinilideno en forma de H (PVDF), con un detalle de la parte central (panel C ). Su forma se inspiró en las mallas de cuatro brazos actualmente disponibles para la reparación del prolapso transvaginal. El cuerpo rectangular (30 x 40 mm ² ) se extiende lateralmente por cuatro brazos extendidos (150 x 10 mm ² ). Las dimensiones de los brazos están diseñados para ser lo suficientemente largo para perforar las estructuras de suspensión pertinentes, sobre la base de estudios anatómicos anteriores [ ^17] . ( D ) El implante rectangular (30 x 40 mm ² ). Ambos implantes estaban hechos de fluoruro de polivinilideno; Las características y propiedades del textil se encuentran en la Tabla 1 .

2. Experimental animal (EwE, 45-60 kg)
   1. Administrar la premedicación de 1 ml de sulfato de atropina 15 mg / ml y 1 ml / 50 kg de xilazina HCl intramuscularmente (im) 30 min antes del procedimiento quirúrgico.
   2. Después de 30 min, asegúrese de que la premedicación ha hecho las ovejas letárgicas y con sueño.
   3. Insertar un catéter intravenoso en la vena yugular y administrar 0,075 ml / kg de ketamina 100 mg / ml de HCl. Confirme la anestesia profunda observando la falta de reacción a los estímulos dolorosos.
   4. Mueva el animal sobre la mesa quirúrgica y asegure sus vías respiratorias por intubación. Mantener la anestesia con 2,5% de isoflurano en 5 l / min de oxígeno.
   5. Mantenga la línea intravenosa insertada en la vena yugular y suministre 500 mL de solución salina a un caudal de 150 mL / h.
   6. Administrar antibióticos profilácticos im (clavulanato de amoxicilina, 7 mg / kg) y analgésicos posoperatorios (buprenorfin y clorocresol, 1 mL) o el equivalente según los protocolos locales.
   7. Coloque el animal enEn el extremo de la mesa quirúrgica y asegurar sus extremidades, con las caderas en hiper-flexión, utilizando cuerdas ( Figura 2 , panel A).
   8. Vacíe manualmente la vejiga y el recto empujándolos transvaginalmente.
   9. Afeitar el perineo, la parte medial del muslo, y los pliegues de la cola y desinfectar con yoduro de polividona 7,5% ( Figura 2 , panel B y C).

Figura 2: Cirugía de animales. ( A ) Oveja colocada en posición supina, con las caderas hiper-flexionadas asegurando los miembros inferiores. ( B ) Los puntos de entrada externos para la inserción del trocar se encuentran en el lado ventral (flecha vacía) y dorsalmente en los pliegues laterales de la cola (flecha completa). ( C ) Posición de los puntos de inserción ventral; La línea discontinua en el medio representaEl plano midsagittal del animal. ( D ) Tabique rectovaginal disecado. ( E ) Inserción del trocar ventral a través de los músculos del lado medial del muslo, el agujero del obturador y el espacio paravaginal. La trayectoria del trocar perforante se controla con el dedo. ( F y G ) Una vez que el trocar está en su lugar, la eslinga de alambre (flecha abierta) se avanza y se carga con el brazo de la malla vaginal. ( H ) Posición final de los brazos ventral (flechas completas) y dorsal (flecha vacía). ( I ) La parte central se coloca libre de tensión entre la pared vaginal y la adventicia rectal.

10. Preparar al personal para una cirugía en condiciones estériles. Póngase una gorra quirúrgica y máscara de la boca, se lava las manos para la cirugía y se pone un vestido quirúrgico y guantes estériles.
11. Cubrir el animal con un paño estéril y hacer una abertura por encima de los genitaleshiato.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Preparación del tabique rectovaginal
   1. Sujete la pared vaginal dorsal 3 cm craneal al anillo himenial usando una pinza Allis.
   2. Tome una jeringa cargada con 10 ml de solución salina y equipado con una aguja de 22 G. Inserte a través del epitelio vaginal (aproximadamente 3 - 4 mm de profundidad) y en la línea media del septo rectovaginal, 1,5 cm craneal al anillo himenial.
   3. Realizar "aqua-disección" mediante la inyección de solución salina en el tabique rectovaginal [ ^11] .
   4. Haga una incisión media de 3 cm de longitud sobre el epitelio vaginal, comenzando caudal al fórceps Allis (paso 2.1.1) y terminando en el anillo himenial usando un escalpelo. Introduzca el espacio recto-vaginal a través de esta incisión.
   5. Coloque el retractor auto-retenedor (vea la Tabla de Materiales ) sobre el perineo y coloque cuatro ganchos afilados en la incisión vaginal para mantenerlo abierto.
   Con el dedo, disecar sin rodeos la fascia recto-vaginal de la pared vaginal lateralmente hacia las paredes laterales pélvicas y cranealmente hasta el aspecto caudal del callejón sin salida. Crear un espacio adecuado para la parte central de 30 x 40 mm ² de la malla ( Figura 2 , panel D).
2. Realizar la hemostasia con fórceps hemostáticos o una ligadura hemostática entrecruzada siempre que sea necesario.
   NOTA: Los sangradores pequeños se pueden sujetar con la pinza hemostática. Esto aplasta el recipiente e inicia la cascada natural de la coagulación. Para un sangrado más fuerte, agarre el vaso sangrante con fórceps y coloque una ligadura entrecruzada, asegurándola con un nudo cuadrado. En este punto, se puede insertar el implante rectangular (paso 2.2) o continuar con la disección para insertar el implante con brazos de anclaje (paso 2.3).

Inserción de malla plana

1. Inserte el retractor vaginal en la incisión vaginal para permitir una mejorLa parte craneal de la zona diseccionada.
2. Suture la esquina craneal izquierda y derecha del implante con una simple sutura de polipropileno 3/0 interrumpida en los lados izquierdo y derecho del aspecto más craneal del espacio recto-vaginal disecado. Cortar el material de sutura residual. Mantenga la sutura lejos del lumen vaginal ( es decir, no penetre la pared vaginal).
   NOTA: El implante siempre se sutura al tejido conectivo que comprende el septo recto-vaginal. La pared vaginal no se penetra si el material de sutura no puede ser visto en la vagina.
3. Añadir una sutura interrumpida simple adicional a mitad de camino a lo largo del aspecto craneal del implante.
4. Suturar los bordes laterales del implante a medio camino sobre el tejido conectivo circundante con un simple polipropileno 3/0 interrumpido. Mantenga el implante lo más plano posible y sin tensiones.
5. Suture las esquinas caudales izquierda y derecha con simples suturas de polipropileno 3/0 interrumpidas a la izquierda y derechaLados del aspecto más caudal del espacio rectovaginal.
6. Añadir una sutura interrumpida simple adicional a mitad de camino a lo largo del aspecto caudal del implante.
7. Cierre las incisiones vaginales con una sutura de poliglactina 3/0.

Inserción y anclaje del implante con brazos (técnica guiada por trocar).

1. Continuar la disección del espacio recto-vaginal creado en el paso 2.1 cráneo-ventral para alcanzar la parte medial del agujero obturador, que puede ser fácilmente palpada.
2. Diseccionar el espacio caudo-lateralmente para alcanzar el aspecto caudal del ligamento sacrotuberoso y el músculo coccígeo localizado caudalmente.
3. Con un no. 24, haga cuatro incisiones de 1 cm de ancho en el lado vulvar, cortando la piel y la fascia muscular superficial ( Figura 2 , panel B y C).
4. Hacer dos incisiones "ventrales" en la cara medial del muslo, aproximadamente 4 cm craneal desde el borde caudalF el arco ciático ( es decir , el borde inferior de la sínfisis) ya 3 cm lateral de la línea media ( Figura 2 , panel C).
5. Hacer dos incisiones "dorsales" a nivel de la inserción de los pliegues de la cola, 2 cm medial al tubérculo isquiadicum, que puede ser fácilmente palpado ( Figura 2 , panel B).
6. Coloque un trocarte curvo a través de una de las incisiones ventrales ( Figura 2 , panel E).
7. Pase el trocar por el músculo aductor magno, el obturador externo y la parte medial del agujero obturador.
8. Controle la progresión del trocar con un dedo insertado a través de la incisión vaginal. Guíe su punta hacia el arco tendinoso del músculo elevador ani ( Figura 2 , panel E).
9. Exponer el hilo guía en la incisión de la pared vaginal y cargarlo con el correspondiente brazo de malla craneal ipsilateral ( Figura 2 , panel F).
10. Tire del trocar cargado con el mEsh brazo a través de las estructuras anteriores. Mantenga el brazo libre de tensión.
11. Repita el proceso con el segundo brazo craneal a través de la incisión ventral en el otro lado del animal.
12. A través de una de las incisiones dorsales, pasar el trocar a través del músculo coccígeo, justo distal al ligamento sacrotuberoso ( Figura 2 , panel G).
13. Exponga el hilo guía a través de la incisión vaginal, agarre el brazo dorsal de la malla y extráigalo. Mantenga el brazo libre de tensión y repita en el otro lado.
14. Ajuste la posición de la malla aplastándola y aplicando tensión a los brazos, pero mantenga la malla libre de tensión ( Figura 2, panel I, Figura 3 ).
15. Fijar el cuerpo de la malla con una simple sutura de polipropileno 3/0 interrumpida en el centro de su borde caudal, asegurándola al tejido conectivo circundante.
16. Cortar los brazos a nivel de la piel y cerrar todas las incisiones cutáneas con un simple poligonal 3/0 interrumpidoSuturas de ecaprona ( Figura 2 , panel H).
17. Cierre la incisión vaginal con una sutura de poliglecaprona 3/0 en marcha.

Figura 3: Ilustración esquemática de la pelvis ovina, con los brazos craneales pasando a través del foramen obturador y los brazos caudales pasando a través de los pliegues de la cola. El ligamento sacrotuberous ancho está en azul. El panel más pequeño ilustra la posición de los brazos sobre un animal en posición reclinada, justo antes de acortar la cantidad excesiva de material. El panel principal muestra lo mismo, pero con la piel y los músculos eliminados.

Resultados

Gestión en una configuración de observación más larga

Después del procedimiento quirúrgico, el empaque vaginal (un paquete de gasa empapado en solución salina insertado en la vagina inmediatamente después de la cirugía) se puede insertar durante 24 horas para asegurar la posición del implante. Las ovejas deben ser colocadas en una jaula de recuperación y su función respiratoria seguida hasta su recuperación co...

Discusión

En este trabajo se describe un procedimiento experimental en ovinos, destinado a imitar la disección vaginal y la inserción de malla transvaginal de un implante con o sin anclaje de brazos. Los pasos e instrumentos posteriores fueron inspirados por procedimientos quirúrgicos realizados para el POP y la incontinencia urinaria de esfuerzo ^{15 , 16 , 19 , 20} . Después de las disecciones anatómicas...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Animales:
ovejas hembras paridas (45 - 65 kg)	Zoö Instituto técnico de la KU Leuven	NA	experimentales
Ropa estéril:
paño estéril 45 x 75 cm	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemania	33002	otro material
estéril O cortina 150 x 180 cm	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemania	33009	otro material
estéril brilla 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemania	16652	bata
quirúrgica estéril	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemania	19342	otro material
gorro de cabeza quirúrgica 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemania	17427	otro material
2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemania	11983	Otro material
material
implante	FEG Textiltechnik GmbH, Aquisgrán, Alemania	NA	implante diseñado a propósito
Sutura de polipropileno 3/0	Prolene, Ethicon, Diegem, Bélgica	8762H	material de sutura
3/0 de poligecaprona	Vicryl, Ethicon	Sutura J311H	material
bastoncillos de gasa 10 x 10 cm 10x, 12 capas	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Alemania	11574	jeringa de otros materiales
10 mL	Becton Dickinsosn S.A., Madrid, España	300613	de disección acuática
calibre 16	Terumo, Lovaina, Bélgica	NN-2238R	aqua-disection
Equipo
cuchilla no.22	Instrumentos de bellas ciencias, Heidelberg, Alemania	10022-00	quirúrgico instrumentos
Allis pinza de tejido 1x	Instrumentos de bellas ciencias, Heidelberg, Alemania	11091-15	instrumentos quirúrgicos
Pinzas de patrón estándar 1 x 2 theeth 1x	Instrumentos de bellas ciencias, Heidelberg, Alemania	11023-14	instrumentos quirúrgicos
Pinzas de patrón estándar rectas dentadas 1x	Instrumentos de bellas ciencias, Heidelberg, Alemania	11000-14	instrumentos quirúrgicos
Mango de bisturí 1x	Instrumentos de bellas ciencias, Heidelberg, Alemania	10004-13	instrumentos quirúrgicos
Pinzas Halstead-Mosquito 2x	Instrumentos de bellas ciencias, Heidelberg, Alemania	13008-12	instrumentos quirúrgicos
Tijeras de patrón estándar 1x	Instrumentos de bellas ciencias, Heidelberg, Alemania	14001-14	instrumentos quirúrgicos
Tijeras Metzenbaum 1x	Instrumentos de bellas ciencias, Heidelberg, Alemania	14016-18	instrumentos quirúrgicos
Crile Wood portaagujas 1x	Instrumentos de bellas ciencias, Heidelberg, Alemania	12003-15	instrumentos quirúrgicos
Pinzas Kell 1x	Instrumentos de bellas ciencias, Heidelberg, Alemania	13018-14	instrumental quirúrgico
Long Starr Retractor autorretenedor con ocho ganchos de tirantes afilados de 5 mm	Cooper Surgical, Tumbull, EE. UU.	3704	instrumentos quirúrgicos
Heaney Simon Retractor vaginal	Suministros y equipos médicos co., Katy, Texas, EE. UU.	403-129FSI	instrumentos quirúrgicos
Trocar (Insnare)	Bard, West Sussex, Reino Unido	NA	cualquier trocar en el mercado para la implantación de malla transvaginal
Medicamento:
amoxilicilina clavulanato 1000 mg / 300 mL (Ampicilina)	GSK, Wavre, Bélgica	NA	antibióticos
buprenorfina 0,3 mg/mL + clorocresol 1,35 mg/mL (Vetregesic)	Ecuphar, Oostkamp, Bélgica		NA analgesia
ketamina HCL 100 mg/mL (Ketamina 1000)	Ceva Sante Animale, Bruselas, Bélgica		NA anestesia
isoflurano (IsoFlo)	Abbott Laboratories Ltd, Maidenhead, Berkshire, Reino Unido		NA anestesia
polividona yodado 7,5% (Braunol)	B. Braun Medical, Machelen, Bélgica	NA	desinfección local
500 mL	B. Braun Medical, Machelen, Bélgica	NA	disección acuática
Xxylazine HCl, 1 mL/50 kg	Vexylan, Ceva Sante Animale, Bélgica	NA	premedicación
sulfato de atropina 15 mg/mL (),	Viatris, Bélgica		NA premedicación