Artículo de método

Una serie de casos de cierre abdominal exitoso utilizando una técnica novedosa que combina un sistema de cierre mecánico con un xenoinjerto biológico que acelera la cicatrización de heridas

DOI:

10.3791/57154

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4 de julio de 2019

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1Department of Surgery, Texas Tech University Health Sciences Center

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

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El cierre de heridas abdominales abiertas catastróficas presenta un desafío para el cirujano. Presentamos una técnica quirúrgica que utiliza una combinación de sistemas de cierre mecánico y biológico de xenoinjerto en el cierre de heridas abdominales abiertas complejas. Esta técnica ofrece otra opción al cirujano para el cierre fascial definitivo y la cicatrización acelerada de heridas.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

En el entorno agudo, una vez que se han abordado las lesiones intraabdominales, el siguiente gran obstáculo es restaurar un compartimento abdominal funcional e intacto. Las consecuencias a corto y largo plazo de vivir con un compartimento abdominal crónicamente abierto incluyen discapacidad pulmonar, musculoesquelética, gastrointestinal y emocional. El cierre de abdomens abiertos catastróficos presenta un desafío para el cirujano. Presentamos una técnica que utiliza un dispositivo de cierre abdominal mecánico junto con xenoinjerto biológico en el cierre de abdomenabierto complejo. Esta técnica ofrece otra opción para el cierre fascial definitivo y la cicatrización acelerada de heridas en esta difícil población de pacientes. El sistema de tejido dinámico (DTS) se instala después del control de la patología intraabdominal original. Luego se coloca una matriz de vejiga urinaria porcina (PUBM) en el espacio subcutáneo una vez que se logra el cierre fascial. En general, el cierre miofascial primario se logró en el 100% de los pacientes a una media de 9,36 días.

Introducción

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La creciente prevalencia del síndrome del compartimento abdominal (SCA) ha llevado a la aparición de varias técnicas de cierre abdominal temporal (TAC)1. TAC se realiza para prevenir la evisceración, ayudar en la eliminación de líquido intraperitoneal no deseado, minimizar las complicaciones intraabdominales, y acelerar el cierre de la cavidad abdominal2. El cierre de un abdomen abierto facilita larestauración de la fisiología normal en el paciente 3. La duración prolongada de un abdomen abierto resulta en complicaciones como la formaciónde fístulas y una incapacidad para cerrar el abdomen 4. Existen varios métodos para lograr el cierre final de un abdomen abierto.

La forma más sencilla de cerrar temporalmente un abdomen es usando clips de toalla para cerrar la piel5. Una de las técnicas de cierre abdominal más utilizadas y estudiadas es la terapia de heridas por presión negativa (NPWT)5. Para el NPWT, se aplica una barrera no adherente para proteger el contenido intraabdominal seguida de un material similar a una esponja absorbente de humedad, una capa adhesiva más externa para asegurar el apósito en su lugar, y un mecanismo de presión negativa6. Una bolsa de Bogotá también se puede utilizar para el cierre temporal de un abdomen abierto. Una bolsa de Bogotá es una bolsa de líquido intravenosa vacía cortada por la mitad y suturada a los bordes de la piel7. NPWT y el cierre de la bolsa De Bogotá son dosmedidas de temporización que facilitan el cierre primario retardado de la cavidad abdominal 7.

Una vez que el abdomen se considera listo para el cierre, se pueden utilizar diferentes métodos de cierre. La forma más sencilla es aplicar un injerto de espesor dividido sobre el omento una vez que se ha formado tejido de granulación saludable. Si la herida no está contaminada, se puede utilizar una lámina sintéticano absorbible para salvar los bordes fasciales 8. Si la brecha fascial es inferior a 14-20 cm en diámetro máximo, la separación por componentes de la vaina de recto se puede realizar9.

Algunas técnicas de cierre abdominal permiten la reaproximación gradual de los bordes fasciales y el cierre primario final10. Un parche de Wittmann consta de dos hojas de Velcro opuestas que se suturan a cada borde fascial11. Las hojas opuestas se fijan en la línea media. Este mecanismo permite una fácil reentrada en el abdomen y un ajuste para las presiones del compartimiento abdominal. Además, esto puede proporcionar tracción de línea media en los bordes fasciales que pueden evitar la retracción de los bordes fasciales y también facilitar el cierre primario de la fascia.

Alternativamente, un DTS está disponible y es parte de la técnica descrita en este artículo. El DTS descrito está compuesto por un protector de vísceras de silicona que se aplica sobre el contenido abdominal para evitar adherencias y adherencia de vísceras a la pared abdominal. Los elastómeros ajustables luego penetran el espesor completo de la pared abdominal en cada lado y proporcionan tensión dinámica medializante, permitiendo la relajación de los músculos planos (oblicuos y transversus abdominus). Esto permite la medialización de las unidadesmyofascial del recto (Figura 1). Un producto compuesto de matriz extracelular de la vejiga urinaria porcina se puede colocar en el espacio subcutáneo una vez que se logra el cierre miofascial primario (Figura2). La colocación del xenoinjerto porcino en el espacio subcutáneo aumenta y acelera la cicatrización de heridas a través de la angiogénesis, la inervación, la modulación de la respuesta inflamatoria y la resistencia a la infección12.

En este estudio, describimos una técnica novedosa de cierre abdominal primario después del síndrome del compartimento abdominal utilizando un sistema de cierre dinámico y un xenoinjerto biológico. En nuestro centro de trauma y cuidadoagudo de nivel 1, el síndrome del compartimento abdominal es un diagnóstico común. Antes de la utilización de este nuevo método, la mayoría de los abdomenes abiertos catastróficos no eran susceptibles al cierre primario y se colocaba un injerto de piel sobre las vísceras o la malla de puente. Desde la adopción de este método en mayo de 2016, hemos cerrado el 100% del abdomen abierto debido al síndrome del compartimento abdominal en una población de alto riesgo (IMC promedio 40,45, SD 9,83) (Tabla1).

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Protocolo

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1. Instalación del Sistema Dinámico de Tejidos

  1. Excluir si hay inestabilidad hemodinámica, una necesidad de más lavados abdominales, o una preocupación por la sepsis intraabdominal.
    1. Si existe una ostomía, recorta la oblea de ostomía para que sea lo más estrecha posible y delinea la piel abdominal. Cubra la ostomía con 4x4 y asegúrela en su lugar con apósito adhesivo de película transparente.
    2. Aplicar una cortina adhesiva impregnada de betadina antimicrobiana en la piel del abdomen ampliamente, cubriendo el campo de operación.
    3. Lavar el abdomen con al menos 2 L de salina normal de 40,5oC.
    4. Mida y registre la brecha miofascial (MFG), la extrusión visceral (VE) y la longitud de la incisión en centímetros para la documentación del progreso en la nota operativa.
    5. Marque la piel de la pared abdominal anterior 5 cm lateralmente desde el borde fascial medial para crear una elipse alrededor de la herida de la línea media.
    6. Coloque los botones de elastómero uno al lado del otro en la elipse creada en el paso 1.1.5. con la "U" del elastómero en la demarcación de la elipse de 5 cm alrededor de la herida de línea media. Esto asegurará un espaciado de 3 cm según lo recomendado.
    7. Crea dermotomies de espesor superficial con una hoja de 11.
    8. Tire del elastómero a través de la pared abdominal con la cánula.
    9. Repita los mismos pasos en el lado opuesto. Esta vez tire del elastómero a través de la brecha miofascial y asegure ambos extremos con un hemostat.
    10. Fije las bandas de elastómero a los botones de elastómero. No apriete las bandas de elastómero.
    11. Coloque pegatinas de adhesión de elastómero en las colas de los botones.
    12. Realizar maniobras osteopáticas durante toda la instalación. Esto se realiza con dos personas de pie a cada lado del paciente. Aplique fuerzas bimanuales en el área del flanco, masajeando suavemente hacia la línea media y cree movimientos circulares sincronizados con el otro operador primero hacia la cabeza y luego creando movimientos circulares hacia los pies.

2. Protector visceral de silicona insertado

  1. Inserte la línea media del protector visceral de silicona sobre las vísceras abdominales, teniendo cuidado de proteger cualquier ostomía (Figura3).
  2. Envuelve las vísceras abdominales con protector visceral de silicona hasta cada canalón paracólico.
  3. Crea recortes necesarios en el protector visceral con tijeras para proteger las ostomías.
  4. Coloque el retenedor de elastómero en la línea media encima del protector visceral y espacie uniformemente las bandas de elastómero en el retenedor (recortar al tamaño).
  5. Ajuste las bandas de elastómero lentamente entre las maniobras osteopáticas.
  6. Detenga los ajustes de elastómero cuando las marcas hash de tensión en el MFG es de 1,5 a 2 x estiramiento.
  7. Registre el MFG y el VE con una regla en centímetros al inicio, instalación y finalización (Figura4).

3. Instalación del dispositivo de terapia contra heridas por presión negativa

  1. Haga que la esponja del dispositivo NPWT sea lo más posible y colóquela en la línea media por encima del retenedor de elastómero (Figura5).
  2. Cubra con cinta de cortina de vacío y aplique el dispositivo de presión negativa con succión continua a -100 mmHg.
  3. Realizar maniobras osteopáticas unas cuantas veces más.

4. Ajuste de elastómero

  1. Lleve al paciente de vuelta al quirófano, o si su instalación tiene la capacidad de actuar en la UCI, periódicamente. El primer ajuste de elastómero puede ser de 2 a 5 días después de la instalación.
  2. Retire el dispositivo NPWT que cubre la herida de la línea media con tijeras, teniendo cuidado de dejar intacta la cortina de yodo adhesivo en la piel.
  3. Preparar el abdomen ampliamente incluyendo los elastómeros en su lugar con 4% de gluconato de clorhexidina.
  4. Realizar maniobras osteopáticas de forma intermitente durante todo el procedimiento. Consulte el paso 1.1.12. para más detalles.
  5. Registre el MFG y la aposiciónmiofascial (Figura 6).
  6. Irrigar la herida de línea media con al menos 2 L de salina normal de 40,5oC, teniendo cuidado de no derramar agua en el DTS o la cortina adhesiva impregnada de yodo antimicrobiano.
  7. Ajuste los elastómeros liberando el elastómero del ancla y tirando de cada elastómero lateralmente, lejos de la línea media.
  8. Vuelva a aplicar el dispositivo NPWT de esponja negra.

5. Cierre fascial

  1. Traiga al paciente de vuelta al quirófano. Prepárese ampliamente.
  2. Retire el retenedor de elastómero.
  3. Retire el protector visceral e irrigar la cavidad abdominal con al menos 2 L de salina normal.
  4. Cierre la fascia de una manera bidireccional utilizando una técnica Smead-Jones y una sutura de #2 vicryl en una aguja TP1.
  5. Irrigar y secar la herida de línea media.
  6. Aplique polvo de micromatriz PUBM en la herida de línea media y distribuya uniformemente el polvo para que la línea de alba de línea recién creada esté cubierta en micromatriz PUBM.
  7. Hidrata una hoja de herida sin DOS capas, 10x15 cm, PUBM y delamina, para que haya 2 hojas individuales. Aplique las láminas en la parte superior del polvo para cubrir toda la superficie de la herida de la línea media (Figura7).
  8. Apetecúrese el borde de la piel con tiras de cinta de cortina de vacío (Figura 8).

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Resultados

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Hemos analizado un total de 11 pacientes hasta el momento con abdomens abiertos catastróficos. El cierre miofascial primario se logró a una media de 9,36 días. Tuvimos 0% de infecciones en el sitio quirúrgico (SSI) y logramos un cierre miofascial primario al 100%. Ninguna fístula enteroatmosférica dio lugar a esta técnica, a menos que esté presente antes de este enfoque DTS y xenoinjerto. Desde mayo de 2016, cero abdomens abiertos se dejaron abiertos o cubiertos con un injerto de piel (Fi...

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Discusión

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El paso más crítico del protocolo para cerrar una herida abdominal compleja es realizar maniobras osteopáticas antes de la colocación del elastómero, después de la colocación del elastómero y antes y después de los ajustes del elastómero. Además, realizamos maniobras osteopáticas en estos pacientes después de la cirugía tres veces al día, durante al menos cinco días. Nuestro enfoque describe el uso de maniobra osteopática antes y después de los ajustes de elastómero. La observación anecdótica ha sido que estas maniobras ...

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Divulgaciones

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La Dra. Catherine Ronaghan es una proctor y oradora de laboratorio de cadáveres ACell. El resto de los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los autores no tienen reconocimientos.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
ABRA Juego de Cierre de Pared AbdominalSouthmedicCWK08 Abdominal
3M Ioban 2 Cortina de incisión antimicrobiana3M6651EZ
MicroMatrix Partículas Micronizadas 200 mgACellMM0200
Matriz de Herida Cytal 2 Capas 10 x 15 cmACellWSM1015
Sistema de Terapia de Presión NegativaKCI09-03-193.ABT.IE

Referencias

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
  2. Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
  3. Ribeiro Junior, M. A., et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best for temporary closure during damage control? World Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (8), 590-597 (2016).
  4. Karakose, O., et al. Bogota Bag Use in Planned Re-Laparotomies. Medical Science Monitor. 22, 2900-2904 (2016).
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  11. Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8(2017).
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