Aplicación de End-to-end Anastomosis en robótica Pancreatectomía Central

Resumen

La Pancreatectomía central robótico con end-to-end anastomosis es factible y seguro para el tumor en el cuello pancreático y porción proximal del cuerpo pancreático. Se presentan las técnicas operativas de esta operación.

Resumen

Pancreatectomía central se lleva a cabo para el tratamiento de tumores potenciales benignos o malignos bajo situado en el cuello pancreático o la parte proximal del cuerpo pancreático. Con desarrollo tecnológico, el sistema quirúrgico robótico ha demostrado sus ventajas en la cirugía mínimamente invasiva y cada vez más aplicado en Pancreatectomía central. Sin embargo, la reconstrucción de la continuidad del páncreas con end-to-end anastomosis después de la Pancreatectomía central robótico no se ha aplicado. En este estudio, divulgamos las técnicas quirúrgicas para robótica Pancreatectomía central con anastomosis de punta a punta. El páncreas es reconstruido por anastomosis del conducto a conducto del conducto pancreático con un stent pancreático en los dos muñones del conducto pancreático y por end-to-end anastomosis del parénquima pancreático. Comparado con el tradicional Pancreatectomía central con anastomosis pancreaticoenteric, este enfoque disminuye el daño quirúrgico al paciente y también conserva la integridad y la continuidad del conducto pancreático y tracto digestivo. El sistema quirúrgico robótico integrado con varios instrumentos con movimiento flexible y preciso es particularmente conveniente para la disección y la reconstrucción del conducto pancreático. Se encontró que la Pancreatectomía central robótico con end-to-end anastomosis es seguro y factible, y necesitamos más experiencia para evaluar sus mejores indicaciones y resultados a largo plazo.

Introducción

Pancreatectomía central cada vez más se realiza para el tratamiento de tumores potenciales benignos o malignos bajo situado en el cuello pancreático o la parte proximal del cuerpo pancreático¹. En comparación con la Pancreaticoduodenectomía o Pancreatectomía distal, Pancreatectomía central reseca menos los tejidos y conserva más pancreáticas parénquima y función. Actualmente, los principales enfoques para la reconstrucción de páncreas son exceso de coser el muñón pancreático cefálico y realizando un pancreaticojejunostomy o pancreaticogastrostomy en el tocón distal^2,3. Estos dos enfoques son ampliamente utilizados en el pancreatectomies central abierta, laparoscópica y robótica^4,5,6,7. Sin embargo, los enfoques de dos reconstrucción mencionadas rompen la continuidad anatómica del tracto digestivo y la vía para la excreción de líquido pancreático. El contacto directamente del muñón pancreático con jugo intestinal puede aumentar la posibilidad de hemorragia y la fístula⁸. Aunque el jugo gástrico podría inactivadas enzimas pancreáticas para evitar la erosión de la anastomosis, puede conducir a insuficiencia pancreática exocrina y en el largo plazo ponen en peligro estado nutricional^{9,10 del paciente}.

Con el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, cirugía robótica ha demostrado grandes ventajas en su vista 3-d aumento, estabilidad y flexibilidad de movimientos, etc., que proporciona mayor disección y sutura capacidad para anastomosis y hemostasia de^11,12. Basándonos en nuestra experiencia en robótica pancreatectomy y reparación de conducto pancreático lesionado^13,14, hemos realizado una serie de robótica Pancreatectomía central con anastomosis de punta a punta y visto resultados favorables. En comparación con pancreaticojejunostomy o pancreaticogastrostomy, anastomosis de páncreas end-to-end evita el daño al tracto digestivo; reduciendo teóricamente la posibilidad de fístula pancreaticoenteric. Pero por otro lado, la anastomosis de páncreas end-to-end presenta mayores dificultades técnicas. Como una actualización de Pancreatectomía central convencional, los candidatos a convencional Pancreatectomía central también son elegibles para esta cirugía. Aquí, presentamos técnicas operativas para robótica Pancreatectomía central con anastomosis de punta a punta en un centro terciario hepatopancreatobiliary en este video presentación del caso.

Indicaciones:

Benigno (1) y baja malignos potenciales tumores localizados en el cuello pancreático y cuerpo proximal son adecuados para esta operación.
(2) el defecto del conducto pancreático principal debe ser menos de 5 cm después de la Pancreatectomía central y el tamaño del tumor no es la preocupación principal para la reconstrucción.

Presentación del caso:

El paciente es un hombre de 31 años de edad. Una lesión en el cuello pancreático fue encontrada accidentalmente en un examen médico hace 2 años. Él experimentó la revisión regular y la lesión fue encontrada para ser asintomáticamente agrandado recientemente. Él no tenía ninguna historia de cirugía abdominal previa. En la examinación física, no existió ningún signo positivo. El páncreas MRI demostrado una lesión casi circular de aproximadamente 14mm en el cuello pancreático; Esto se presume como un tumor neuroendocrino. En T1 y de T2-weighted imaging, la lesión demostrada hipointensa hiperintensa señal, respectivamente. En proyección de imagen difusión-cargada, la lesión demostró señales del hyperintense. La lesión fue ligeramente mayor en la fase arterial y demostró un patrón de mejora progresiva en la fase de parénquima y la fase de retardo (figura 1). Hígado graso severo también fue diagnosticado por MRI. No hay dilatación o estenosis fue detectada en el conducto pancreático. Examen de sangre rutinario, IgG isoforma prueba, biomarcadores tumorales, electrocardiograma y radiografía de tórax eran normales. La prueba bioquímica mostró levemente elevada ALT (alanina aminotransferasa) en 147.3 U/L y AST (aspartato aminotransferasa) en 53.9U / L, que puede ser causada por el hígado graso.

Protocolo

Consentimiento informado escrito fue obtenido del paciente para la publicación de este informe y los videos y las imágenes que acompaña.

1. preoperatorio preparación

1. Evaluar cuidadosamente las imágenes preoperatorias de CT o MRI para la ubicación exacta del tumor y su relación con los tejidos circundantes.
2. Dar al paciente una dieta blanda un día antes de la operación y comenzar el ayuno a la medianoche antes de la operación.
3. Colocar al paciente en la mesa de operaciones. Luego, colocar un catéter venoso periférico e inducir anestesia general usando procedimientos estándar. Introducir un catéter venoso central a través de la vena yugular interna derecha para líquidos de la medicación y un catéter arterial periférico para monitor de presión arterial.

2. de paciente posición y colocación del puerto

1. Colocar al paciente en decúbito supino y en posición de Trendelenburg inversa de 20° con la separación de las piernas. Cuelgue de manera normal estéril para cirugía abdominal superior.
2. Coloque la consola del cirujano en el lado izquierdo del paciente. Coloque el carro del paciente sobre la cabeza del paciente y el carro de visión en el lado derecho del paciente, respectivamente. Tienen el cirujano ayudante colocarse entre las piernas del paciente para realizar los procedimientos. Posición de la tabla posterior de los instrumentos y las fuentes (véase Tabla de materiales) en la parte posterior izquierda de la ayudante.
3. Realizar una incisión de 1 cm con el bisturí 3 cm inferior y lateral derecho en el ombligo. Inserte una aguja de Veress en la cavidad abdominal a través de esta incisión y establecer un neumoperitoneo de CO₂ de 14 mmHg con el aparato automático de insuflación.
4. Retire la aguja de Veress y luego introduzca un trocar de 12 mm a través de la incisión de 1 cm como el puerto de la cámara. Insertar el endoscopio robótico y realizar una laparoscopia diagnóstica (sotenga el cirujano Asistente robótico endoscopio) para confirmar el estado de adherencia abdominal y viabilidad operativa. Inserte los restantes 4 trocares como sigue bajo la vista del endoscopio.
5. Colocar un trocar de 8 mm en la línea axilar anterior izquierda (figura 2) a nivel del ombligo para el primer brazo robótico. Coloque el trocar de 12 mm 2 cm inferior e izquierdo lateral del ombligo (figura 2) como el puerto auxiliar.
6. Colocar un trocar de 12 mm en línea midclavicular derecha (figura 2) a la altura del ombligo. Introduzca un trocar de 8 mm en este trocar 12 mm en forma de «trocar en trocar» para el segundo brazo robótico. Colocar un trocar de 8 mm bajo el margen costal en la línea axilar media derecha para el tercer brazo robótico (figura 2). Tras el acoplamiento del ejército robótico, muelle del endoscopio robótico en el brazo de la cámara.

3. movilización del cuello del páncreas y del cuerpo

1. Captar y mantener elevación de la pared anterior del estómago por fórceps en el tercer brazo robótico para exponer el ligamento gastrocólico.
2. Tensión del ligamento gastrocólico con el fórceps bipolares en el segundo brazo robótico y el fórceps de agarre en mano del asistente. Dividir el ligamento gastrocólico para entrar a la transcavidad de los epiplones y exponer la superficie anterior del páncreas con el bisturí ultrasónico laparoscópica en el primer brazo robótico. Realizar hemostasia con pinza bipolar en el segundo brazo robótico, hasta alcanzar el nivel de la vena gastroepiploica derecha.
3. Disecar cuidadosamente el cuello pancreático de la dirección superior e inferior con el gancho de la cauterización. Partiendo de la inferior a la superior dirección, dividir la pared posterior del cuello pancreático de la (PV) de la vena porta, vena mesentérica superior (SMV), vena mesentérica inferior (IMV) y vena esplénica (SV) con el gancho de la cauterización. Luego, crear un túnel entre la PV-SMV-IMV-SV y la pared posterior del cuello pancreático.
4. Diseccionar el cuerpo pancreático de los vasos esplénicos y tejidos conectivos hacia la cola pancreática con el gancho de cauterio y bisturí ultrasónico.

4. transección del parénquima pancreático

1. Inserte la sonda de ultrasonido laparoscópico a través del trocar de asistente y realizar la ecografía en el páncreas para confirmar la ubicación y el tamaño de la lesión. Según el resultado de la ecografía, marca dos líneas de corte transversal a 1 cm de la lesión, en la superficie pancreática con el gancho de la cauterización.
2. Levante el cuerpo pancreático con el fórceps insertando a través de la margen inferior del páncreas y además separar la parte proximal del cuerpo pancreático de los vasos esplénicos y los tejidos finos conectivos con el gancho de cauterio o bisturí ultrasónico.
3. Después de movilizar el cuello pancreático y el cuerpo pancreático proximal forma la posteriores vasos y tejidos, haga una incisión en el parénquima del páncreas a lo largo de la línea de transección distal y proximal con el bisturí ultrasónico y exponer el conducto pancreático. Entonces transecto el parénquima alrededor del conducto pancreático.
4. Proteger y movilizar el conducto pancreático de la parenquimia pancreática seccionado cuidadosamente. Entonces bruscamente transecto el conducto pancreático a 1 cm del muñón, usando las tijeras laparoscópicas del puerto auxiliar.

5. reconstrucción de la continuidad del páncreas

1. Para reducir la tensión de la anastomosis, además movilizar el muñón pancreático de los vasos posteriores y los tejidos conectivos, usando el gancho de cauterio y fórceps bipolares.
2. Según el tamaño de los muñones del conducto pancreático, elija un stent pancreático plástico de 10 cm con un diámetro adecuado (1,2 mm de diámetro en este caso). Cortar ambos extremos del stent a planos oblicuos y hacer varias perforaciones de lado. Implante de stent en la cavidad abdominal a través del puerto del asistente.
3. Sostenga la pared lateral del muñón del conducto pancreático en el cuerpo pancreático con micro pinzas y colocar el stent atrapado por el portaagujas en el tocón distal conducto pancreático suavemente. Sutura del conducto pancreático con el stent utilizando Sutura absorbible 5-0, por lo que el stent está estrechamente rodeado por el conducto pancreático.
4. Inserte el otro extremo del stent en el muñón del conducto pancreático proximal utilizando un enfoque similar pero sin sutura.
5. Sutura los tocones pancreáticos proximales y distales usando la sutura horizontal de colchonero (sutura no absorbible 4-0).
6. Las dos cepas pancreáticas más cerca y seguir introducir el extremo proximal del stent en el muñón del conducto pancreático proximal. Finalmente, mantener el stent todo dentro del conducto pancreático y no ponerla en el lumen del duodeno.
7. Realizar la anastomosis de extremo a extremo de los tocones del conducto pancreático mediante sutura interrumpida con hilo de sutura no reabsorbible 5-0.
8. Anudar los lazos restantes en los tocones pancreáticos.
9. La sutura la porción anterior de los tocones pancreáticos mediante sutura continua con sutura no absorbible 4-0 (figura 3).

6. hemostasia y drenaje

1. Cuidadosamente Revise sitios de sangrado y realizar hemostasia minuciosa. Rodean el sitio de la anastomosis con una gasa hemostática absorbible.
2. Colocar al espécimen resecado en la bolsa de plástico y retire la bolsa de una incisión ampliada en el puerto de la cámara.
3. Coloque dos drenes a lo largo de la frontera superior e inferior del sitio de la anastomosis y extraer los drenajes del puerto para el tercer brazo robótico.

7. Posteoperative cuidado

1. Después de la cirugía, dan el paciente antibióticos (ceftriaxona sódica) por vía intravenosa, nutrición parenteral (glucosa, vitamina compuesta, compuesto del aminoácido, emulsión grasa, insulina, KCl y NaCl), analgésico (sufentanil, ondansetrón), somatostatina, bomba del protón inhibidores (lansoprazol) y otros tratamientos como el mismo que de pancreaticectomy central convencional. Mantener al paciente en ayuno, luego retire la sonda nasogástrica y alimentación de una dieta de líquidos claros en el día postoperatorio 2^nd . Gradualmente la transición a la dieta normal si el paciente puede tolerarlo.
2. Prueba del líquido de drenaje para el cultivo bacteriano y amilasa después del día postoperatorio 3^rd . Cuando no existe evidencia de fístula pancreática y la infección, y el volumen de drenaje es inferior a 10 mL/día, retirar los drenajes.

Resultados

El proceso de la operación era liso. El tiempo quirúrgico fue de 141 minutos y la pérdida de sangre intraoperatoria fue de aproximadamente 50 mL. El tamaño del páncreas resecado fue de 5,5 × 2,5 × 2,5 cm (figura 4). El paciente se recuperó sin problemas después de la cirugía y dados de alta en^{el día postoperatorio 6} . Cuando el paciente fue dado de alta, él tenía una dieta normal y la defecación normal y no tenía no fiebre, dolor abdominal o disten...

Discusión

Tumores malignos en el cuello del páncreas y la parte proximal del cuerpo pancreático son a menudo tratados con pancreaticoduodenectomy o Pancreatectomía distal. Sin embargo, para los tumores potenciales malos benignos o baja en esos sitios, la pancreatoduodenectomía estándar o Pancreatectomía distal retirará excesiva tejidos normales y lesiones excesivas. Por lo tanto, la Pancreatectomía central o enucleación pancreática, conocido como "conservadora de parénquima Pancreatectomía", se convierte en una opción preferible p...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sistema quirúrgico robótico da	Vinci intuitivo  Quirúrgico, EE. UU
EndoWrist Gancho de cauterio permanente	Intuitivo  Quirúrgico, EE. UU.	420183
Tijeras curvas Harmonic Ace Ethicon	, EE. UU	420275
EndoWrist Controlador de aguja grande	intuitivo  Quirúrgico, EE. UU.	420006
Pinzas EndoWrist Cadiere	Intuitivo  Quirúrgico, EE. UU.	420049
EndoWrist Black Diamond Micro Pinzas	Intuitivo  Quirúrgico, EE. UU.	420033
Lapro-Clip 8 mm Pinzas absorbibles	Covidien  , EE. UU
5-0 sutura no absorbible	Ethicon, EE. UU	M8717
4-0 sutura no absorbible	Ethicon, EE. UU.	D9775
Sutura absorbible 5-0	Ethicon, EE. UU	D9943
Hemostas absorbibles	Ethicon, EE. UU.	W1912
	Ultrasonido BK, Dinamarca	8666-RF	superficie de contacto del transductor: 30 * 5 mm; Frecuencia: 4.3-10 MHz
Stent pancreático	Yaxin Medical, Suzhou, China	1.2 mm
Antibióticos ( ceftriaxona sódica inyectable)	Roche, Shanghai, China	H10983036	ceftriaxona sódica (2 g) añadida a la solución salina normal (100 ml), una vez al día.
Inhibidores de la bomba de protones (inyección de lansoprazol)	Luoxin Pharmaceutical, Linyi, China	H20055118 inyección de	lansoprazol (30 mg) que se agrega a la solución salina normal (100 ml), dos veces al día.
Somatostatina (Somatostatina inyectable)	Merck Serono, Alemania	H20090929	Somatostatina inyectable (6000ug) que se añade a la solución salina nornal hasta un total de 48 ml, 2 ml/h
(inyección de citrato >de
sufentanilo)	Humanwell Healthcare, Fuzhou, China	H20054171	Citrato de sufentanilo (200ug),  Pirocloruro de ondansetrón (20 mg), añadiendo a la solución salina normal hasta un total de 80 ml, 1 ml/h
Analgésico (inyección de hidrocloruro de ondansetrón)	Qilu Pharmaceutical, Hainan, China		H10970065 citrato de sufentanilo (200ug),  Hidrocloruro de ondansetrón (20 mg), que se añade a la solución salina normal hasta un total de 80 ml, 2 ml/h
nutrición parenteral
Nutrición parenteral (Inyección de vitamina Compond)	Pude Pharmaceutical, Datong, China	H20093720	1 pieza
Nutrición parenteral (Inyección de aminoácidos Compond)	Kelun Pharmaceutical, Chengdu, China		H20066058 500 ml
Nutrición parenteral z(Inyección de emulsión de grasa)	Fresenius Kabi AB, Suecia	H20160019	250 ml
Nutrición parenteral (inyección de KCl al 10%)	Jinyao Pharmaceutical, Tianjin, China	H12020518	50 ml
Nutrición parenteral (inyección de NaCl al 10%)	CR, Double-Crane, Pekín, China	H11020865	50 ml
Nutrición parenteral (inyección de insulina)	No.1 bioquímica y farmacéutica, Shanghai, China	H31020519	28 Unidad