Summary
Hier presenteren we een protocol voor het meten van lever veneuze drukgradiënt (HVPG), de gouden standaard om klinisch significante portale hypertensie te diagnosticeren. Bovendien beschrijven we hoe we een transjugulaire leverbiopsie binnen dezelfde sessie kunnen uitvoeren.
Abstract
Hier bieden we een gedetailleerd protocol dat de klinische procedure beschrijft van hepatische veneuze drukgradiënt (HVPG) meting bij patiënten met gevorderde chronische leverziekte gevolgd door een instructie voor transjugulaire biopsie. Onder plaatselijke anesthesie en ultrasone begeleiding wordt een katheter introducer schede in de rechter inwendige halsslagader geplaatst. Met behulp van fluoroscopische geleiding wordt een ballonkatheter in de inferieure vena cava (IVC) gebracht en in een grote leverader ingebracht. De juiste en voldoende wigpositie van de katheter wordt gewaarborgd door contrastmedia te injecteren terwijl de ballon de uitstroom van de ingeblikte leverader blokkeert. Na het kalibreren van de externe druktransducer worden continue drukopnamen verkregen met driedubbele opnames van de ingeklemde lever veneuze druk (WHVP) en vrije lever veneuze druk (FHVP). Het verschil tussen FHVP en WHVP wordt HVPG genoemd, waarbij waarden ≥10 mm Hg wijzen op klinisch significante portale hypertensie (CSPH). Voordat de katheter wordt verwijderd, worden drukmetingen in de IVC op hetzelfde niveau geregistreerd, evenals de juiste atriale druk.
Ten slotte kan een transjugulaire leverbiopsie worden verkregen via dezelfde vasculaire route. Er zijn verschillende systemen beschikbaar; kernbiopsienaalden hebben echter de voorkeur boven aspiratienaalden, vooral voor cirrhotische levers. Nogmaals, onder fluoroscopische begeleiding wordt een biopsie naald introducer schede gevorderd tot een leverader. Vervolgens wordt de transjugulaire biopsienaald voorzichtig door de introductiehuls naar buiten gebracht: (i) in het geval van aspiratiebiopsie wordt de naald onder aspiratie in het leverparenchym gebracht en vervolgens snel verwijderd, of (ii) in het geval van een kernbiopsie wordt het snijmechanisme geactiveerd in het parenchym. Verschillende afzonderlijke passages kunnen veilig worden uitgevoerd om voldoende levermonsters te verkrijgen via transjugulaire biopsie. In ervaren handen duurt de combinatie van deze procedures ongeveer 30-45 minuten.
Introduction
Patiënten met cirrose lopen risico op het ontwikkelen van complicaties die meestal verband houden met portalhypertensie (PHT), zoals ascites of bloedingen uit maag- of slokdarmvariëteiten1,2,3. Het risico van leverdecompensatie houdt verband met de mate van PHT2. Meting van de lever veneuze drukgradiënt (HVPG) is de gouden standaard om de veneuze druk van het portaal bij patiënten met cirrose te schatten, d.w.z. het beoordelen van de ernst van sinusoïdale portalhypertensie4. Een HVPG van ≥6 mm Hg tot 9 mm Hg duidt op verhoogde poortdruk ('subklinische portalhypertensie'), terwijl een HVPG-≥10 mm Hg CSPH definieert. Dit protocol geeft een gedetailleerde beschrijving van de apparatuur en de procedure en belicht ook mogelijke valkuilen en biedt advies voor het oplossen van problemen.
Klinisch is meting van HVPG geïndiceerd (i) om de diagnose van sinusoïdale portalhypertensie vast te stellen, ii) het identificeren van patiënten die risico lopen op leverdecompensatie door csph (HVPG ≥10 mm Hg) te diagnosticeren, iii) de farmacologische therapie in primaire of secundaire profylaxe van variceale bloedingen te begeleiden, en iv) het risico op leverfalen na gedeeltelijke hepatectomie te beoordelen2,4. HVPG wordt gebruikt als een gevestigde surrogaatmarker voor verbetering en/of verslechtering van leverfibrose/-functie, aangezien een afname van HVPG zich vertaalt in een klinisch zinvol voordeel5, terwijl hogere HVPG-waarden geassocieerd zijn met een verhoogd variceale bloedingsrisico6. Op basis van observaties over veranderingen in HVPG bij patiënten onder niet-selectieve bètablokkers (NSBB) of etiologische therapieën wordt een afname van HVPG met 10% als klinisch relevant beschouwd7,8.
Tot op heden zijn er geen alternatieve, niet-invasieve parameters die de mate van portaaldruk met vergelijkbare nauwkeurigheid weerspiegelen als HVPG. Zelfs als HVPG eigenlijk een 'indirecte' manier is om portaaldruk te meten, correleert het sterk en weerspiegelt het dus nauwkeurig 'direct' gemeten portaaldruk bij patiënten met cirrose9. Belangrijk is dat HVPG-metingen worden uitgevoerd met behulp van een ballonkatheter om de beoordeelde hoeveelheid leverparenchym10,11,12te maximaliseren . Hoewel HVPG-metingen invasief, hulpbronnenintensief zijn en interventionele vaardigheden en expertise vereisen bij het interpreteren van de betrouwbaarheid en plausibiliteit van drukmetingen, is deze methode de huidige gouden standaard voor het diagnosticeren en monitoren van portalhypertensie bij patiënten met cirrose13,14,15.
Eenvoudige laboratoriumwaarden, zoals het aantal bloedplaatjes, kunnen helpen om de waarschijnlijkheid voor CSPH in te schatten. Het aantal bloedplaatjes of niet-invasieve scores die het aantal bloedplaatjes bevatten, hebben echter een beperkte voorspellende waarde16. Beeldvormingsmodaliteiten die splenomegalie17 of portosystemische zekerheden18 tonen bij patiënten met cirrose suggereren de aanwezigheid van CSPH, maar zijn niet nuttig voor het kwantificeren van de werkelijke mate van portale hypertensie. Nieuwe niet-invasieve beeldvormingstools, zoals elastografie van lever19 en/of van de milt20, zijn nuttig voor het in- of uitsluiten van de aanwezigheid van CSPH. Toch is geen van de beschikbare methoden in staat om dynamische veranderingen in portaaldruk21direct te meten.
De prognostische waarde van HVPG is onderstreept door verschillende baanbrekende studies, waaruit blijkt dat een HVPG-≥10 mm Hg (d.w.z. CSPH) voorspellend is voor de vorming van varices8 (en voor de ontwikkeling van complicaties in verband met portale hypertensie22, terwijl een (farmacologisch geïnduceerde) afname van HVPG het respectieve risico op variceale groei23 en decompensatiemoduleert 7. HVPG-respons is het enige gevestigde surrogaat voor de effectiviteit van NSBB's bij het voorkomen van (terugkerende) variceale bloedingen. Als HVPG daalt tot een waarde van ≤12 mm Hg of met ≥10-20% wordt verminderd tijdens de NSBB-behandeling, worden patiënten beschermd tegen variceale bloedingen en wordt de overleving verhoogdmet 24,25. Evenzo vermindert HVPG-respons ook de incidentie van ascites en gerelateerde complicaties bij patiënten met gecompenseerde cirrose5,26. Verschillende studies hebben bewijsmateriaal opgeleverd ter ondersteuning van het gebruik van HVPG-geleide therapie27,28,29,30,31,32. In centra met voldoende ervaring kan HVPG-respons dus leidend zijn voor behandelingsbeslissingen, waardoor gepersonaliseerde geneeskunde voor patiënten met portale hypertensie wordt vergemakkelijkt.
Bovendien kan het meten van HVPG dienen als surrogaateindpunt voor proof-of-concept studies die de effectiviteit beoordelen van nieuwe behandelingen voor cirrose en/of portale hypertensie die van bank naar bed worden vertaald, zoals sorafenib33,34, simvastatine35,36, taurine37, of emricasan38. Uiteindelijk kunnen metingen van HVPG ook belangrijke prognostische informatie opleveren over het risico op ontwikkeling van HCC39 en voor leverfalen na leverresectie40.
De infrastructuur voor het meten van HVPG moet direct beschikbaar zijn in secundaire en tertiaire zorgcentra. Aangezien de techniek van HVPG-meting gespecialiseerde training en apparatuur vereist, lijkt het rationeel voor academische en transplantatiecentra om een hepatisch hemodynamisch laboratorium op te zetten, waardoor state-of-the-art diagnose en beheer van portale hypertensie wordt vergemakkelijkt. Grote volumecentra voeren enkele honderden HVPG-metingen per jaar uit. Op basis van onze ervaring wordt meestal voldoende expertise verkregen om nauwkeurige HVPG-metingen uit te voeren na 50-100 gecontroleerde HVPG-metingen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het hier beschreven protocol voldoet aan de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van de Medische Universiteit van Wenen.
1. Voorbereidingen
- Gebruik een speciale/goedgekeurde gespecialiseerde ruimte voor procedures met behulp van röntgenstralen die zijn uitgerust met een digitaal röntgenfluoroscopiesysteem(figuur 1A),een monitorsysteem(figuur 1B),een drukrecorder en transducer(figuur 1C)die zijn aangesloten op een printer of opnamesoftware, en een ultrageluidapparaat(figuur 1D). Zorg er ook voor dat er voldoende ruimte is voor een steriele werkplek (figuur 1E) naast de patiëntenbank.
- Evalueer patiënten met vermoedelijke gevorderde chronische leverziekte (ACLD) voor CSPH door meting van HVPG. Patiënten met een van de volgende kenmerken kunnen met name een HVPG-meting ondergaan: trombocytopenie <150 G/L, portosystemische zekerheden bij cross-sectionele beeldvorming, gastro-oesofageale varices voorafgaand aan de start van niet-selectieve bètablokkertherapie, ascites en levertumoren die zijn gepland voor resectie.
- Gebruik de volgende contra-indicaties voor de procedure: (i), afwezigheid van vasculaire toegang als gevolg van jugulaire of cavaladertrombose, (ii) klinisch evidente bloedingsstoornissen (bijv. verspreide intravasculaire stolling), (iii) contralaterale pneumothorax en (iv) significante hartritmestoornissen.
- Zorg ervoor dat de patiënt wordt vastgemaakt en schriftelijke geïnformeerde toestemming krijgt nadat hij is geïnformeerd over het doel en de mogelijke risico's van de procedure.
- Leg uit dat de procedure moet worden uitgevoerd zonder algemene anesthesie. Lage doses midazolam (tot 0,02 mg/kg lichaamsgewicht) kunnen echter worden aangeboden aan angstige patiënten.
- Bewaak de vitale functies van de patiënt door niet-invasieve arteriële bloeddrukmeting, pulsoximetrie en elektrocardiografie met behulp van een standaardmonitorsysteem.
- Spoel de drukomvormerset met steriele zoutoplossing in een drukzak.
- Kalibreer de drukomvormer (indien niet voorgekalibreerd, kalibreer tegen een externe drukreferentie voordat u met de metingen begint, bijvoorbeeld met behulp van een waterkolom waarbij 13,6 cm H2O gelijk is aan 10 mm Hg).
- Plaats de transducer op het niveau van het rechter atrium door te richten op de midaxillaire lijn van de patiënt.
- Bereid de drukrecorder/opnamesoftware voor om klaar te zijn voor het opnemen van druktraceringen.
- Zorg ervoor dat alle benodigde steriele apparatuur gereed is (zie Tabel met materialen).
- Vraag de patiënt om een liggende positie in te nemen op de patiëntenbank.
- Laat de bediener haar/zijn handen en onderarmen wassen en desinfecteren.
- Trek chirurgische dop en gezichtsmasker, steriele handschoenen en een steriele vacht aan.
- Gebruik een steriel tafeldeksel en bereid een steriele werkruimte voor op de apparatuur die nodig is voor de centrale veneuze toegang (figuur 2A).
2. Centrale veneuze toegang onder steriele omstandigheden
- Instrueer de patiënt om zijn/haar hoofd iets naar de linkerkant te draaien en desinfecteer vervolgens het gebied van de rechter voorste en laterale nek met een desinfecterende oplossing.
- Plaats steriele handdoeken die de huid bedekken rond de halsslagaderdriehoek.
- Gebruik een ultrasone sonde (bedekt met een steriele Amerikaanse sondeafdekkingsmantel) om de juiste interne halsader en de juiste punctieplaats te identificeren.
- Infiltreer het gebied van de daaropvolgende vasculaire toegang met een naald van 21 G en breng een lokale verdoving aan (lidocaïne 2%, 5 ml). Wacht vervolgens 1-2 min op het volledige effect.
- Bereid alle materialen voor die nodig zijn voor centrale veneuze toegang (zie Tabel met materialen).
- Plaats met behulp van de apparatuur van de 7,5 F katheter introducer schede set de naald in de juiste interne halsader met behulp van ultrasone begeleiding en schuif de voerdraad door de naald met behulp van de Seldinger-techniek (figuur 3A).
OPMERKING: Als een transjugulaire biopsie moet worden uitgevoerd na HVPG-meting, moet een grotere diameter van 10 F leverbiopsie-inhulset (met extra 18 G naald en geleiddraad) worden gebruikt. - Maak een incisie van 2-3 mm langs de voerdraad met behulp van een mes 11 scalpel om de introductie van de vasculaire toegangshuls geladen met de dilatator te vergemakkelijken.
- Steek de vasculaire toegang percutane huls geladen met de dilatator in de interne halsslagader over de voerdraad.
- Verwijder de voerdraad en de dilatator van de vasculaire toegangshuls.
- Zorg ervoor dat de vasculaire toegangshuls in een stabiele intravasculaire positie blijft en oriënteer de injectiepoort van de vasculaire toegangshuls naar de zijkant (figuur 3B).
OPMERKING: Hechten of tapen is niet nodig.
3. Plaatsing van de ballonkatheter in een leverader
- Bereid alle materialen voor die nodig zijn voor het plaatsen van de ballonkatheter in een leverader (figuur 2B).
- Spoel de ballonkatheter door met contrastmiddelen (kleurstof) en controleer de integriteit van de ballon door herhaalde insufflatie/deflatie met de kathetertip ondergedompeld in zoutoplossing. Er mogen geen luchtbellen optreden.
OPMERKING: Afhankelijk van de zichtbaarheid van de katheter zelf op röntgenfoto's, u ook alleen steriele zoutoplossing of verdunde kleurstof gebruiken om het vasculaire lumen van de katheter door te spoelen. - Bevochtig de ballonkatheter aan de buitenkant met steriele zoutoplossing voordat u deze in de vasculaire toegangsschede plaatst.
- Schuif de ballonkatheter onder fluoroscopische geleiding naar de inferieure cavaader (IVC). Door de punt van de ballonkatheter naar de achterkant van de patiënt en lichte rotaties van de katheter uit te lijnen, kan deze meestal van het rechter atrium naar het IVC gaan. Het instrueren van de patiënt om diep in te ademen kan in sommige gevallen helpen (figuur 3B).
- Schuif de ballonkatheter van de IVC naar de leverader. Probeer toegang te krijgen tot de leveraders door herhaaldelijk te bewegen met de punt van de ballonkatheter naar rechts gericht op het vermoedelijke deel van de kruising van de leveraders en de IVC (figuur 3C).
- Zorg ervoor dat de katheter in een stabiele positie wordt gebracht die het mogelijk maakt om de vrije lever veneuze druk (FHVP) herhaaldelijk te meten op een afstand van 2-4 cm van de opening in de IVC en voldoende ruimte voor de opgeblazen ballon in het lumen van de leverader om de ingeklemde lever veneuze druk (WHVP) vast te leggen.
- Controleer op een adequate occlusie van de ader (wigpositie) door de ballon (ongeveer 2 ml lucht in het ballonlumen) en contrastmiddelinjectie (ongeveer 5 ml in het vasculaire lumen) op te blazen totdat de leverader die ontaardt naar de opgeblazen ballon wordt gevisualiseerd (figuur 3D).
- Observeer de stasis van de contrastmedia en sluit washout van de contrastmedia uit vanwege onvoldoende occlusie van het veneuze lumen door de ballon of vanwege de aanwezigheid van aderadercommunicatie. Als er significante contrastmiddelen worden waargenomen, probeer dan de ballonkatheter te verplaatsen.
- Leeg de ballon en spoel het lumen van de katheter door met zoutoplossing.
4. Hemodynamische metingen voor de beoordeling van de HVPG
- Sluit het vasculaire lumen van de ballonkatheter aan op de druktransducer met behulp van een infusielijn.
- Begin met het opnemen van de FHVP met de punt van de ballon op 2-4 cm van de opening van de leverader naar de IVC. De golfvorm van de curve moet stabiel zijn zonder variaties in de loop van de tijd.
OPMERKING: Stabiele waarden worden meestal verkregen na 15 s. - Blaas de ballon op en blijf de WHVP registreren totdat de meting een stabiele horizontale lijn wordt zonder variaties in de loop van de tijd.
OPMERKING: Stabiele tracering van de ingeklemde druk wordt meestal verkregen na >40 s. - Herhaal de meting van FHVG (>15 s) en WHVP (>40 s) ten minste drie keer om drievoudige metingen van hoge kwaliteit te verkrijgen (figuur 3E).
OPMERKING: Als er significante afwijkingen van ≥2 mm Hg tussen de enkele FHVP/WHVP-waarden worden waargenomen, moeten aanvullende metingen worden verkregen. Let op de redenen voor mogelijke artefacten, zoals hoesten, bewegen of praten op de respectieve tijdstippen van hemodynamische opname. - Noteer de druk in de IVC op het niveau van het ostium van de leverader en de juiste atriale druk (RAP).
- Stop opnames.
- Verwijder de ballonkatheter.
- Bereken HVPG (FHVP afgetrokken van WHVP) als het gemiddelde van 3 metingen.
OPMERKING: Als er significante verschillen ≥2 mm Hg worden waargenomen tussen de opeenvolgend verkregen HVPG-metingen, moeten aanvullende metingen worden verkregen. - Ga verder met transjugulaire biopsie (stap 5.1) of verwijder de katheterinvoermande uit de inwendige halsader.
OPMERKING: Het plaatsen van een stijve voerdraad kan helpen om dezelfde intrahepatische positie te bereiken voor daaropvolgende transjugulaire leverbiopsie. - Oefen minstens 5 minuten druk uit op de vasculaire insteekplaats van de inwendige halsader met behulp van een steriel gaas.
5. Voorbereiding op transjugulaire leverbiopsie
OPMERKING: Twee verschillende biopsiemethoden kunnen worden gebruikt om een transjugulaire leverbiopsie te verkrijgen: aspiratie (stap 6) of kernbiopsie (stap 7). Bepaal eerst welk systeem u wilt gebruiken en selecteer vervolgens de juiste biopsienaaldhuls voordat u doorgaat met stap 5.1 tot en met 5.3). Als alternatief kan de naald van de kern TJBLX-set ook in de aspiratieset worden gestoken (OPMERKING: gebruik geschikte diameters), wat resulteert in een flexibeler kernbiopsiesysteem dat gemakkelijker in een leverader kan worden geïntroduceerd (OPMERKING: deze aanpak wordt hier niet in detail beschreven).
- Bereid de betreffende transjugulaire leverbiopsie (TJLBX) set voor (aspiratie TJLBX: Figuur 4A-B; kern TJLBX: Figuur 4C; zie Tabel met materialen).
- Spoel de biopsienaald introducerschede met steriele zoutoplossing of, in geval van transjugulaire aspiratieleverbiopsie, met contrastmiddel voor een betere visualisatie.
- Breng de biopsienaaldinvoermande in een leverader met dezelfde techniek als beschreven in 3.4.
- Afhankelijk van de gebruikte biopsieset gaat u naar stap 6.1 voor aspiratie TJBX of naar stap 7.1 voor core TJBX.
6. Transjugulaire aspiratie leverbiopsie
- Gebruik een Luer-lock spuit van 10 ml om de aspiratie-TJLBX-naald met steriele zoutoplossing door te spoelen, maar laat ongeveer 3 ml in de spuit achter om de aspiratie te vergemakkelijken.
- Schuif de biopsienaald voorzichtig door de biopsienaald insteekhuls totdat de punt van de naald het einde van de introductiehuls bereikt.
OPMERKING: Vermijd kracht of snelle bewegingen tijdens het oprukken van de naald. Door de patiënt te vragen diep adem te halen, vermindert de hoek tussen de IVC en de leveraders voor een gemakkelijkere vooruitgang van de biopsienaald. - Vraag de patiënt om zijn adem in te houden.
- Breng zuiging aan met de 10 ml Luer-lock spuit en breng de naald op in het leverparenchym.
- Trek de naald terug terwijl u nog steeds zuigkracht (negatieve druk) uitoefent.
- Adviseer de patiënt om normaal te blijven ademen.
- Verwijder de naald (maar niet de naald introducer schede) en oogst het levermonster.
OPMERKING: Het levermonster wordt meestal in de spuit bewaard, niet in de naald (figuur 4D). - Herhaal stap 6.1 tot en met 6.6 voor extra naaldpassages totdat voldoende levermonsters zijn verkregen.
- Injecteer 5-10 ml contrastmiddelen over de katheter introducermande om perforatie van de levercapsule uit te sluiten.
- Verwijder de biopsienaald introducer schede.
- Verwijder de 10 F leverbiopsie set introducer schede en oefen druk uit op de vasculaire invoegplaats van de interne halsader gedurende ten minste 5 minuten met behulp van steriele gaasjes.
7. TRANSJUGULAIRE CORE LIVER BIOPSIE
- Laad de kernNJLBX-naald door aan de handgreep te trekken totdat het opnamemechanisme is vergrendeld. Schuif de kernbiopsienaald voorzichtig door de biopsienaaldinvoerhuls totdat de punt van de naald het einde van de introductiehuls nadert.
OPMERKING: Vermijd kracht of snelle bewegingen tijdens het oprukken van de naald. - Vraag de patiënt om zijn/haar adem in te houden.
- Schuif de naald op in het leverparenchym.
- Voer de kernbiopsie uit door aan de trekker van het opnamemechanisme te trekken.
- Adviseer de patiënt om normaal te blijven ademen.
- Verwijder de naald (maar niet de naald introducer schede) en oogst het levermonster. Een kleine naald kan helpen om het levermonster te verwijderen (figuur 4D).
- Herhaal stap 7.1 tot en met 7.6 voor extra naaldpassages totdat voldoende levermonsters zijn verkregen.
- Injecteer 5-10 ml contrastmedia over de zijpoort van de katheter introducermande om perforatie van de levercapsule uit te sluiten.
- Verwijder de biopsienaald introducer schede.
- Verwijder de 10 F lever biopsie set introducer schede en oefen druk uit op de vasculaire invoegplaats van de interne halsader gedurende ongeveer 5 minuten met behulp van steriele gaasjes.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Bij gecompenseerde patiënten met een goed bewaarde leverfunctie (d.w.z. zonder enige voorgeschiedenis van leverdecompensatie, zoals ascites of variceale bloedingen) kunnen de gemeten HVPG-waarden normaal zijn of in het bereik van subklinische portale hypertensie (HVPG 6–9 mm Hg). Gecompenseerde patiënten kunnen echter CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) ontwikkelen, wat wijst op een verhoogd risico op het ontwikkelen van varices of leverdecompensatie. Op hun beurt, patiënten met slokdarm of maag varices, HVPG is meestal in het bereik van CSPH, zo niet patiënten moeten worden beoordeeld op de aanwezigheid van poortader trombose of andere redenen voor prehepatic/presinusoidal portal hypertensie. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van bloedingen uit slokdarmvariëteiten is HVPG meestal ten minste ≥12 mm Hg. Evenzo wordt verwacht dat bij patiënten met ascites als gevolg van cirrose, d.w.z. portal-hypertensieve ascites, de HVPG-waarden meestal ten minste ≥10 mm Hg (figuur 3E) zullen zijn. HVPG-waarden van ≥20 mm Hg duiden op een hoog risico op het niet beheersen van bloedingen en/of terugkerende variceale bloedingen en patiënten moeten kandidaten zijn voor preventieve transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) plaatsing, als ze variceale bloedingen ontwikkelen. Hoewel HVPG-waarden kunnen stijgen tot waarden >30 mm Hg bij patiënten met gevorderde cirrose en ernstige portale hypertensie, zijn HVPG-waarden van >40 mm Hg zeer ongebruikelijk en moeten de nauwkeurigheid van de meting en de druktracering kritisch worden beoordeeld.
Zeer hoge waarden van FHVP en IVC kunnen wijzen op een onjuiste kalibratie van de drukomvormer, maar kunnen ook wijzen op rechterhartfalen of tricuspideklepregurgitatie. Een verschil van meer dan ≥4mm Hg tussen de FHVP en de IVC-druk suggereert een uitstroomobstructie/stenose van de leverader of het Budd-Chiari Syndroom. Echter, in het geval van ernstig Budd-Chiari Syndroom met volledige trombotische obstructie van de leveraders, is het inbrengen van de ballonkatheter meestal niet mogelijk. Dus, in het geval Budd-Chiari Syndroom of andere oorzaken van leveruitstroom obstructie worden vermoed, een Doppler echografie onderzoek van de leveraders wordt aanbevolen.
Als shunts worden waargenomen tijdens contrastmiddeleninjectie terwijl de ballon wordt opgeblazen, wordt de HVPG meestal onderschat. Hoewel in dit geval de absolute waarde van HVPG niet kan worden gebruikt om de prognose te schatten of de farmacologische therapie te begeleiden, kan de diagnose CSPH nog steeds worden gesteld als de HVPG wordt geregistreerd bij ≥10 mm Hg.
Bij primaire profylaxe van variceale bloedingen, hemodynamische respons op niet-selectieve bètablokkertherapie (bijv. met carvedilol 12,5 mg eenmaal daags) wordt gedefinieerd als een HVPG-afname van ten minste ≥10% in vergelijking met de uitgangswaarde, of als een afname van absolute waarden <12 mm Hg: patiënt A (die geen eerdere episode van variceale bloedingen had) heeft een baseline HVPG van 20 mm Hg. Na toediening van carvedilol 12,5 mg/dag gedurende 4 weken wordt een tweede HVPG (op carvedilol) van 16 mm Hg geregistreerd. Zo daalde HVPG met 4 mm Hg (d.w.z. 20% van baseline HVPG), wat wijst op een hemodynamische respons.
Bij secundaire profylaxe van variceale bloedingen vereist de hemodynamische respons een HVPG-afname van ≥20% (of tot absolute waarden <12 mm Hg): patiënt B heeft een baseline HVPG van 26 mm Hg en onder propranolol 40 mg b.i.d. (80 mg cumulatieve dagelijkse dosis) HVPG daalt tot 24 mm Hg, wat een daling is van slechts 8%, wat wijst op hemodynamische non-respons. Bij afwezigheid van een hemodynamische respons heeft patiënt B een hoog risico op rebleeding als het alleen met propranolol 40 mg b.i.d. wordt behandeld.
Het is aangetoond dat HVPG-geleide farmacologische therapie plus endoscopische band ligatie effectiever is dan 'ongecontroleerde' gecombineerde therapie van NSBB plus endoscopische band ligatie in secundaire profylaxe en zelfs verbeterde overleving32.
Transjugulaire leverbiopsie kan veilig in dezelfde sessie worden uitgevoerd met dezelfde vasculaire toegangshuls na opname van HVPG. Leverbiopsiemonsters verkregen met transjugulaire aspiratiebiopsienaalden kunnen gefragmenteerd zijn, vooral bij patiënten met cirrose, en dus minder representatief dan biopsieën verkregen met kernbiopsienaalden. Bij patiënten bij wie minder uitgesproken leverfibrose wordt verwacht, levert aspiratiennaaldbiopsie echter een goede monsterkwaliteit op, waarbij meestal monsters met een grotere diameter worden verkregen.
Figuur 1: Apparatuur die nodig is voor een hepatisch hemodynamisch laboratorium. (A) Kamer gewijd/goedgekeurd voor procedures met behulp van röntgenfoto's met een digitaal röntgenfluoroscoopsysteem. (B) Monitorsysteem voor vitale functies, d.w.z. ECG, niet-invasieve bloeddruk en zuurstofverzadiging. (C) Drukomvormer met steriele spoeling onder druk. (D) Ultrageluidsapparaat voor het begeleiden van vasculaire toegang. E) Steriel werkgebied. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Steriele apparatuur die nodig is voor HVPG-meting. Deze figuur toont het steriele werkgebied bereid met de materialen die nodig zijn voor (A) centrale veneuze toegang en (B) plaatsing van de ballonkatheter in een leverader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Plaatsing van de katheter introducer schede en correcte positionering van de ballonkatheter. (A) Katheter introducer schede correct geplaatst in de juiste interne jugular ader. (B) Ballon cather ging naar de IVC. (C) Ballonkatheter in de rechter leverader. (D) Ballonkatheter met opgeblazen ballon en leverader gevisualiseerd door middel van contrastmiddeleninjectie. E) Representatieve druktracering van de vrije en ingeklemde leverdrukmetingen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4. Apparatuur die nodig is voor transjugulaire leverbiopsie. (A) 10 F transjugulaire leverbiopsie set introducer schede. B) Transjugulair aspiratiebiopsiesysteem, met inbegrip van de biopsienaald introducer schede en de transjugulaire aspiratie biopsienaald verbonden met een 10 ml Luer-lock spuit. C) Transjugulair kernbiopsiesysteem, met inbegrip van de naaldinvoerhuls met een zijpoort en de kernbiopsienaald. D) Levermonster verkregen door transjugulaire biopsie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hoewel HVPG-metingen aanzienlijke middelen vereisen en persoonlijk zijn opgeleid met interventionele vaardigheden en expertise in het lezen van druktraceringen, verbetert het de prognose en kan het behandelingsbeslissingen begeleiden en zo gepersonaliseerde geneeskunde vergemakkelijken. Bovendien is de mogelijkheid om veilig leverbiopsiemonsters te verkrijgen via de transjugulaire route in dezelfde sessie een ander argument ten gunste van het implementeren van hepatische hemodynamische laboratoria in tertiaire zorgcentra. Richtlijnen ondersteunen inderdaad het gebruik van HVPG-metingen in centra met voldoende expertise en middelen2,4. De veiligheid van de procedures is grotendeels gerelateerd aan de vasculaire toegang tot de interne halsader. Eenmaal correct geplaatst, is het risico van de resterende procedure verwaarloosbaar en wordt het comfort van de patiënt meestal beperkt door de duur van de procedure, als het plaatsen van de ballonkatheter in de leverader langer duurt zoals verwacht. Hoewel een onlangs gepubliceerde studie naar patiëntgerapporteerde uitkomsten aantoonde dat de HVPG-procedure goed wordt verdragen41, kan lage dosis midazolam sedatie (tot 0,02 mg/kg lichaamsgewicht) worden gebruikt om angst te verlichten en het comfort van de patiënt te bevorderen42. Algemene anesthesie en/of diepe sedatie met propofol en remifentanil kunnen echter niet worden gebruikt voor HVPG-metingen, omdat dit van invloed zou zijn op hemodynamische uitlezingen43.
Als de rechter inwendige halsslagader niet kan worden gebruikt voor veneuze toegang (bijv. in geval van trombose), kunnen in plaats daarvan de linker inwendige halsader of alternatieve vaten worden gebruikt. Belangrijk is dat HVPG ook kan worden gemeten via de femuraders, aangezien gespecialiseerde katheters worden gebruikt.
Het meest kritieke onderdeel van HVPG-metingen is echter de juiste registratie van druktraceringen terwijl de ballon wordt opgeblazen en leeggepompt, zodat een goede plaatsing en voldoende tijd worden gegarandeerd om de juiste WHVP en FHVP te verkrijgen. De golfvormen verkregen in de "vrije" positie van de katheter kunnen enigszins worden beïnvloed door de hartslag of een fysiologische tricuspid klep oprispingen tijdens systole, maar moeten nog steeds een rechte lijn volgen. Daarentegen moet de "ingeklemde" drukcurve die wordt verkregen wanneer de ballon wordt opgeblazen, een snelle toename volgen tijdens de eerste 3-5 s, gevolgd door een langzamere toename over 10-30 s. Ten slotte moet een rechte en stabiele lijn worden verkregen die de juiste sinusoïdale druk weerspiegelt. Eventuele inconsistenties die optreden tijdens driedubbele metingen moeten de operator ertoe aanzetten om extra drukmetingen te verkrijgen om de juiste FHVP en WHVP te identificeren.
De complicatiesnelheid van de HVPG-meting is laag en de risico 's houden vrijwel uitsluitend verband met de veneuze toegang die gewoonlijk wordt uitgevoerd met de juiste interne halsader11,13. Veelvoorkomende bijwerkingen van de HVPG-procedure die voorafgaand aan de procedure met de patiënten moeten worden besproken, zijn pijn op de invoegplaats of licht thoracaal of abdominale ongemakken bij het oprukken van de katheter door het vena cava-systeem in de leveraders en tijdens het opblazen van de ballon. Specifieke maar zeldzame complicaties in verband met de veneuze toegang zijn hematomen op de toegangslocatie, pneumothoraces waarvoor een borstbuis en hartritmestoornissen nodig zijn.
De vier belangrijkste indicaties voor HVPG-metingen zijn (i) het vaststellen van de diagnose intrahepatische portale hypertensie, (ii) het identificeren van patiënten die risico lopen op leverdecompensatie door csph (HVPG ≥10 mm Hg) te diagnosticeren, (iii) farmacologische therapie te begeleiden bij primaire of secundaire profylaxe van variceale bloedingen, en (iv) het risico op leverfalen na gedeeltelijke hepatectomie te beoordelen. Hoewel CSPH-diagnose en risicostratificatie ook kunnen worden uitgevoerd door beeldvorming/laboratoriumonderzoek of door endoscopie2,44, zijn er momenteel geen adequate alternatieve middelen om de respons op NSBB-therapie te controleren. Hoewel sommige patiënten gemakkelijk kunnen worden uitgesloten van ernstige leverresectie door tekenen van leverfunctiestoornis (d.w.z. ascites of geelzucht)45te overwegen, vertegenwoordigt de meting van HVPG een belangrijke voorspeller van posturgische morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met anders goed bewaarde leverfunctie (d.w.z. gecompenseerde patiënten)46.
HVPG correleert goed met direct gemeten portaaldruk (of beter gezegd, de drukgradiënt in de lever), zoals is aangetoond voor patiënten met alcoholische en virale etiologie van leverziekte9. Bepaalde leverziekten (bijv. nodulaire regeneratieve hyperplasie) kunnen echter ook van invloed zijn op presinusoïdale resistentie die van invloed is op de ernst van portale hypertensie, maar niet voldoende wordt weerspiegeld door HVPG47. Bovendien is HVPG ook niet in staat om de aanwezigheid van (extra) prehepatische portalhypertensent te detecteren, zoals veroorzaakt door poortadertrombose of mechanische compressie van de poortader. Zo moet abdominale beeldvorming met een speciale focus op de miltnoportale vasculaire as, op de mesenterische aderen, evenals op miltgrootte en de aanwezigheid van ascites worden uitgevoerd in onduidelijke gevallen en wanneer een prehepatische component van portale hypertensie wordt vermoed48.
Ten slotte is aangetoond dat het gebruik van transjugulaire leverbiopsie veilig is bij patiënten met contra-indicaties voor percutane leverbiopsie, bijvoorbeeld als gevolg van erfelijke of verworven bloedingsstoornissen of in geval van ernstige ascites49,50. Bovendien heeft de ontwikkeling van kernbiopsienaalden de diagnostische opbrengst van TJBX51,52verhoogd. In geval van acuut leverfalen van onbekende etiologie, of in geval van vermoedelijke cirrose, moet transjugulaire biopsie om veiligheidsredenen om veiligheidsredenen worden begunstigd boven percutane leverbiopsie. Bij gedecompenseerde patiënten wordt percutane leverbiopsie geassocieerd met aanzienlijke risico's op ernstige bloedingen of proceduregerelateerde complicaties, terwijl bij gecompenseerde patiënten de respectieve risico's lager zijn. Toch geven we er de voorkeur aan om TJBX uit te voeren bij alle patiënten met cirrose (inclusief gecompenseerde patiënten), omdat belangrijke prognostische informatie via HVPG-metingen tegelijkertijd kan worden verkregen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Thomas Reiberger heeft subsidie en materiële ondersteuning ontvangen van Cook Medical en grant support en honoraria voor lezingen van W.L. Gore & Associates. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic en Michael Trauner hebben niets te onthullen met betrekking tot dit manuscript. Mattias Mandorfer heeft honoraria ontvangen voor lezingen van W.L. Gore & Associates.
Acknowledgments
Het Algemeen Ziekenhuis van Wenen en de Medische Universiteit van Wenen bieden vriendelijk de infrastructuur voor het Weense Hepatische Hemodynamisch Laboratorium. Eerdere leden van het Vienna Hepatic Hemodynamic Laboratory en collega's moeten worden erkend voor hun waardevolle input die heeft bijgedragen aan het voortdurend verbeteren van de methodologie van HVPG-meting en transjugulaire leverbiopsie in onze instelling. Daarnaast bedanken we de verpleegkundigen van de afdeling Gastro-enterologie en Hepatologie die een essentieel onderdeel zijn van het Weense Hemodynamisch Laboratorium en patiënten continu uitstekende zorg bieden.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 10 mL Luer-Lock syringe | Braun | REF 4617100V, LOT 17G03C8 | Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set |
| 10 mL Syringe 2x | Braun | REF 4606108V | Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe |
| 10 F liver biopsy introducer sheath set | Cook Medical | REF RCFW-10.0-38, REF G07600 | Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer |
| 18 G needle for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AN-04318 | Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm |
| 21 G needle | Henke Sass Wolf | REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" | Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia |
| 3-way channels | Becton Dickinson | BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 | Three way channel with Luer-Lok connection system |
| 7.5 F catheter introducer sheath set | Arrow International | REF SI_09875-E | Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port |
| Aspiration TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 | TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm |
| Balloon catheter | Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria | REF 500765B | Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032" |
| Blade 11 scalpel | Medi-Safe Surgicals | MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 | 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package |
| Blunt tip fill needle | Becton Dickinson | REF 303129 | Sterile blunt tip fill needle, single use |
| Contrast media (dye) | Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER | ZNR 1-24112 | Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia |
| Core TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 | TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm |
| Digital x-ray fluoroscope system | Siemens | Model No 07721710 | ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system |
| Disinfectant solution | Gebro Pharma | 1-20413 | Isozid-H |
| Face mask | MSP Medizintechnik GmbH | REF HSO36984 | Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces |
| Guide wire for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AW-14732 | Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm |
| Infusion line | Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co | REF 220010, 100m | Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer |
| Lidocaine 2% | Gebro Pharma | Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) | Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia |
| Midazolame | Roche | Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL | Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation |
| Monitor system | Datex-Ohmeda by GE | Type F-CMREC1 | Patient monitoring system |
| Patient bench | Silerlen-MAQET | Model No 7474.00A | Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy |
| Pressure bag | Ethox Corp | REF 4005 | Pressure Infuser Bag 500 mL |
| Pressure recorder | Edwards Lifesciences | Ref T001631A, Lot 61202039 | TruWave 3 cc/150 cm |
| Pressure transducer | Edwards Lifesciences TM | REF T001631A | Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM |
| Recording software | Datex Ohmeda by GE | Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM | Datex-Ohmeda S/5TM Collect - Software to record pressure tracings of the patient monitor system |
| Sterile coat | Lohmann & Rauscher International GmbH & Co | REF 19351 | Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm |
| Sterile gauze | Hartmann | REF 401798, 10x10cm gauze | 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package |
| Sterile gloves | Meditrade | REF 9021 | Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5 |
| Sterile saline solution | Fresenius Kabi | NaCl 0.9%, B009827 REV 03 | Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0 |
| Sterile saline vessel | KLS Martin | REF K8A, 18/10 Jonas | Sterilizable Metal Vessel for sterile saline |
| Sterile table cover | Hartmann | REF 2502208 | Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm |
| Sterile towel | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 706900 | Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm |
| Sterile US probe cover sheath | Websinger | REF 07014 | Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes |
| Stiff guidewire | Cook Medical | REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 | Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip |
| Surgical cap | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 620500, PCS 100, Colour Green | Surgical Cap |
| Ultrasound device | FUJIFILM SonoSite | Model M-Turbo, REF P17000-17 | Mobile ultrasound system |
References
- Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K.
- de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
- Ge, P. S., Runyon, B. A.
- Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, Suppl 3 135-158 (2017).
- Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
- Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
- Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring? Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
- Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
- Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
- Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
- Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
- Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
- Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P.
- Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
- Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
- Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969 (2017).
- Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
- Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
- Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
- Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
- Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
- Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
- Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
- Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
- Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
- Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
- Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
- Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
- Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
- Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
- Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
- Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
- Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
- Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
- Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
- Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
- Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
- Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
- Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
- Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
- Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
- Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
- Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
- Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
- Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J.
- DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
- Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
- Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
- Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).
