Reconstrucción de un solo bucle modificada para la pancreaticoduodenectomía

La pancreaticoduodenectomía (PD) se considera un procedimiento quirúrgico sofisticado. Si bien la mortalidad ha disminuido en las últimas décadas, la morbilidad sigue siendo alta¹. La complicación más frecuente y temida es la fístula pancreática postoperatoria (POPF), que se produce en más del 20% de las operaciones^2,3,4,5. El POPF puede provocar complicaciones posteriores, como hemorragia postpancreatettomía, vaciado gástrico retardado, absceso intraabdominal y sepsis. El aumento de los costos hospitalarios, la estancia prolongada en el hospital y el retraso en el inicio de la quimioterapia en pacientes con cáncer tienen un impacto socioeconómico dramático^2,3,4.

En las últimas décadas se han introducido diferentes enfoques quirúrgicos para disminuir la frecuencia y gravedad del POPF. Uno de ellos es la reconstrucción de doble bucle (DLR) con bucles Roux-en-Y aislados para las anastomosas biliares y pancreáticas. Se cree que la separación del jugo pancreático de la bilis disminuye los efectos perjudiciales de las secreciones mutuamente activadas en la pancreaticojejunostomía (PJ). Los resultados en la literatura han sido alentadores^6,7,8. Sin embargo, el tiempo de funcionamiento se prolonga significativamente con DLR^4,9.

Aquí presentamos la técnica de reconstrucción de un solo bucle modificada (mSLR) durante la PD para separar la secreción pancreática de la bilis en comparación con la reconstrucción convencional de un solo bucle (SLR, Figura 1). En este método, se utiliza un único lazo largo de intestino delgado para la construcción de la hepaticjejunostomía (HJ) y PJ. Una anastomosis de lado a lado entre la extremidad aferente y eferente del HJ facilita el flujo aislado de secreciones biliares y pancreáticas. En 2018^10,nuestro grupo notificaron los primeros resultados prometedores que confirmaron la disminución de la mortalidad y la morbilidad en pacientes con páncreata de alto riesgo.

Este método reduce la gravedad del POPF separando el líquido pancreático y la bilis sin prolongar significativamente la duración de la cirugía en comparación con la reconstrucción de doble bucle.

Este protocolo se centra en la fase de reconstrucción de la PD utilizando mSLR y sigue las directrices del comité de ética del Ruhr-University Bochum, Alemania.

NOTA: Los pacientes con un tumor resectable de la cabeza pancreática, la región papilar o pancreatitis calcificante crónica refractaria grave sometidos a DP. infiltrarse en la vena porta o en la vena mesentérica superior. Las metástasis distantes en casos de adenocarcinomas también fueron contraindicaciones para la DP. La técnica de resección en PD está estandarizada y descrita en detalle en otros lugares^11,12. No afecta al tipo de reconstrucción en sí.

1. Preparación del paciente

1. Después de que el paciente haya sido llevado al quirófano por las enfermeras, pida al anestesiólogo que inicie la anestesia. Supervise la profundidad de la anestesia durante toda la operación por parte del anestesiólogo, incluyendo la comprobación continua de los signos vitales.

2. Establecimiento de la indicación para mSLR

1. Confirmar la indicación para un mSLR después de la fase de resección en PD. Construir un mSLR en casos de un remanente pancreático de alto riesgo caracterizado por tejido pancreático blando y frágil y / o un pequeño conducto pancreático principal con un diámetro de 1-2 mm.
2. Palpate el páncreas para determinar subjetivamente si la textura pancreática es suave o dura. Usa un durómetro Shore para medir la textura pancreática. Las unidades costeras < 40 son características de la páncreata suave.

3. Fase de reconstrucción: movilización del bucle jejunal

1. Reseque las primeras 10 pulgadas del yeyuno para proporcionar suficiente longitud del mesentery. El yeyuno sigue al duodeno y comienza después del ligamento de Treitz.
2. Avanza el lazo hacia el cuadrante abdominal superior derecho a través de una amplia hendidura en el mesocolon transversal distal a la arteria cólico derecha.
3. Cierre la hendidura con una sutura de polipropileno interrumpida de 4 – 0.
4. Coser la línea grapada con una sutura continua PDS 5-0.

4. Fase de reconstrucción: pancreaticojejunostomía

1. Coloque el bucle jejunal como se muestra en la Figura 1 ("reconstrucción de un solo bucle modificada") para construir una pancreaticojejunostomía de extremo a lado.
2. Cree un PJ de doble capa, de extremo a lado, de conducto a mucosa utilizando una sutura de polidioxanona (PDS) 5-0 interrumpida para la capa externa y una sutura de polipropileno 5-0 interrumpida para la capa interna.
3. Utilice suturas interrumpidas entre el conducto pancreático y la mucosa jejunal para la capa interna. Construir la capa externa con suturas individuales entre el parénquima pancreático /cápsula y la capa seromuscular del bucle jejunal.

5. Preparación de la extremidad jejunal larga y jejunojejunostomía

1. Elija un segmento jejunal entre el PJ y el HJ (que se construirá después), que mide 25-35 cm en lugar de 10 cm como en la reconstrucción convencional de un solo bucle. Cree la jejuno-jejunostomía antes o después de la construcción del HJ.
2. Ahora construya una anastomosis jejunojejunal adicional de lado a lado en el punto más bajo entre las extremidades aferentes y eferentes del HJ. Comience colocando suturas de marcado en los sitios de la jejuno-jejunostomía con puntos solos PDS 5-0.
3. Realizar la anastomosis intestinal en una técnica de sutura PDS 5-0 de doble capa continua. Construir la capa exterior de la pared posterior con una sutura seromuscular continua. Realice la capa interna de la pared posterior con una sutura continua con costuras de todas las capas jejunales en ambos lados. Construir la capa interna y la capa externa de la pared frontal de la misma manera.
4. Asegúrese de que la anastomosis es lo suficientemente ancha – aproximadamente 1 pulgada. Esto permite un buen flujo de secreciones biliares y pancreáticas incluso en el período postoperatorio temprano cuando la mucosa es edematosa y puede obstruir una anastomosis estrecha. Cierre la hendidura alrededor del lazo jejunal con suturas de polipropileno 5-0 interrumpidas.

6. Fase de reconstrucción: hepaticojejunostomía

1. Utilice una sutura PDS 5-0 interrumpida o continua de una sola capa para la construcción del HJ. Utilice suturas interrumpidas especialmente para conductos diminutos. Asegúrese de que los puntos encierren todas las capas jejunales y todas las capas del conducto biliar común.
2. Splint de paredes delgadas y diminutos conductos biliares comunes con un tubo T desviado externamente.

7. Fase de reconstrucción: duodenojejunostomía

1. Reconstruya el pasaje intestinal con una henostomía duodeno de doble capa de extremo a lado utilizando suturas continuas PDS 4-0.
2. Construir suturas seromusculares continuas para la capa externa de la pared posterior y frontal como se describe en el paso 5.3. Utilice suturas continuas con costuras de todas las capas duodenojejunales para las capas internas de la anastomosis.

8. Manejo de drenajes, tratamiento médico postoperatorio y POPF - monitoreo

1. Al final de la cirugía, coloque 2 drenajes intraabdominales de silicona suave en las proximidades del HJ y PJ. Canalizarlos por separado a través de la piel del abdomen medio derecho e izquierdo.
2. Aplicar octreotida subcutánea 100 g tres veces al día durante 7 días después de la cirugía. Utilice pasireotida como alternativa.
3. Determinar la actividad de la amilasa pancreática y la lipasa en el líquido de drenaje cada 48 h a partir del día postoperatorio 3.
4. Da de alta al paciente una vez que se ha recuperado de la cirugía, generalmente alrededor del día 21 postoperatorio. Asegúrese de que los drenajes han sido retirados, el paciente es completamente móvil y capaz de comer regularmente.
5. Realizar investigaciones de seguimiento que incluyen tomografía computarizada del abdomen, magnet-resonancia-colangiopancreatografía y esofagogastroscopia al menos 6, 12 y 24 meses después de la cirugía para descartar la recurrencia del tumor, metástasis y úlceras anastomóticas. El antígeno carbohidrato marcador tumoral 19 – 9 debe determinarse también.

Cada paciente sometido a DP se sometió a una investigación del tejido pancreático para evaluar la indicación para mSLR. Los restos pancreáticos de alto riesgo (es decir, tejido pancreático blando y un pequeño conducto pancreático principal) se reconstruyeron utilizando un bucle único modificado siempre que sea posible.

Identificamos 50 pacientes con tejido pancreático de alto riesgo y un pequeño conducto pancreático principal. Todos ellos se sometieron a mSLR. La edad media era de 63 a 13 años. La proporción entre hombres y mujeres fue de 17:33. Las indicaciones para la cirugía fueron enfermedades malignas en 33 pacientes (66%) y enfermedades benignas en 17 pacientes (34%). El tiempo medio de funcionamiento fue de 365 a 77 min. Esta cohorte se comparó con dos cohortes históricas coincidentes, una con SLR (n a 50; 368 a 93 min) y otra con DLR (n a 25; 424 a 76 min). El tiempo de funcionamiento fue significativamente más largo con DLR en comparación con el mSLR (p a 0,019).

La duración de la cirugía fue 56 minutos más larga con DLR en promedio, mientras que mSLR aumentó el tiempo de funcionamiento sólo en 8,1 x 2,5 minutos. La aparición de POPF clínicamente relevante fue la misma en las tres cohortes. Sin embargo, observamos una tasa significativamente mayor de POPF grado C que requiere revisión quirúrgica y hemorragias pancreáticas postoperatorias en pacientes con SLR en comparación con aquellos con mSLR (n a 8/50 [16%] frente a n a 1/50 [2%]; p a 0,01). Los pacientes con mSLR tuvieron una tasa global significativamente más baja de morbilidad mayor (6/50 pacientes [12%] frente a 16/50 pacientes [32%]; p < 0.028) y una estancia hospitalaria más corta (21 a 9 frente a 35 a 14 días; p < 0,001.).

En cuanto a la mSLR, la movilización de la larga extremidad jejunal no fue problemática en la mayoría de los casos. En raras ocasiones, la movilización fue limitada debido a la obesidad visceral extrema o adherencias graves en pacientes con antecedentes quirúrgicos pasados. Además, los pacientes con estaturas muy cortas tienen menos espacio en la parte superior del abdomen, lo que afecta también a la preparación.

La reconstrucción continua de doble capa de la jejuno-jejunostomía se realizó sin ninguna dificultad en todos los pacientes. No se produjo insuficiencia anastomótica postoperatoria.

En este punto, no pudimos proporcionar pruebas intra o postoperatorias de una verdadera separación del líquido pancreático y la bilis. Evitar la torcedura de la extremidad jejunal y el posicionamiento de la jejuno-jejunostomía en el punto más bajo entre la extremidad aferente y eferente del HJ aumentó teóricamente la probabilidad de separación del líquido biliar y pancreático al prevenir el contraflujo de la HJ teóricamente aumentó la probabilidad de separación del líquido biliar y pancreático al prevenir el contraflujo de la Secreciones.

Este método es técnicamente sencillo de realizar y mejora el resultado postoperatorio al reducir la incidencia de POPF grave en pacientes con restos pancreáticos de alto riesgo9. Posteriormente, el número total de hemorragias y reoperaciones de postpancreación es significativamente menor con mSLR. Además, el tiempo en cuidados intensivos y estancia hospitalaria total es más corto. En comparación con DLR, este procedimiento es significativamente menos técnicamente exigente y consume menos tiempo9.

Figura 1: Demostración de tres técnicas de reconstrucción en PD. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Ventajas y desventajas de mSLR.

Cuadro 2: Resultados representativos.

Los autores no tienen nada que revelar.