Reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica utilizando malla biosintética absorbible

Resumen

Aquí se presenta un protocolo de reparación de hernia paraesofágica. El uso de malla biosintética absorbible evita el riesgo de erosión a través del esófago al tiempo que refuerza la reparación. Se prefiere la fijación con pegamento para evitar el riesgo de traumatismos como sangrado o taponamiento cardíaco, que se asocian con puntos de sutura o tachuelas.

Resumen

Las reparaciones de hernia paraesofágica son procedimientos desafiantes y no hay consenso sobre el enfoque óptimo para la reparación. El refuerzo de la malla se ha asociado con una menor recurrencia de la hernia en comparación con la reparación primaria de la sutura. El tipo de malla que es más apropiado sigue siendo discutible. Los materiales sintéticos y biosintéticos han sido estudiados en la literatura. Está bien documentado que una malla sintética se asocia con la erosión esofágica y la migración hacia el estómago. Aunque hay datos limitados a largo plazo sobre la malla biosintética, los resultados a corto plazo son excelentes y prometedores.

Este artículo ilustra cómo una prótesis biosintética se puede usar de manera segura con fijación de pegamento de fibrina y fundoplicatura anterior de Dor para reparar cualquier defecto paraesofágico. Se ha demostrado que la malla biosintética absorbible produce buenos resultados de satisfacción del paciente a largo plazo y bajas tasas de recurrencia en comparación con los métodos convencionales, incluida la reparación con malla sintética. Esta técnica también evita el riesgo de erosión esofágica al tiempo que fortalece la reparación. Las tachuelas que todavía se usan ampliamente para asegurar la malla pueden abandonarse debido al riesgo asociado de desarrollar taponamiento cardíaco u otras consecuencias desastrosas. Este método de reparación, también, destaca cómo la prótesis se puede moldear en forma de V y colocarse fácilmente detrás del esófago. El protocolo demuestra un método alternativo y más seguro para la fijación de malla utilizando pegamento de fibrina.

Introducción

La revisión más reciente del metanálisis sobre la reparación de la hernia paraesofágica concluyó que el refuerzo de la malla fue superior y se asoció con tasas de recurrencia más bajas en comparación con la reparación de la sutura¹. Sin embargo, el tipo preferido de malla sigue siendo controvertido debido a la heterogeneidad del estudio. Algunos incluidos en la revisión tenían definiciones inconsistentes no solo de hernias paraesofágicas (que se determinaron preoperatoria o intraoperatoriamente) o recurrencias de hernias (que se basaron, ya sea en síntomas o investigaciones), sino también en pérdidas no especificadas para el seguimiento. Este manuscrito destaca la reparación exitosa de una gran hernia de hiato utilizando malla biosintética.

La malla biosintética más común utilizada está compuesta por un 67% de ácido poliglicólico y un 33% de carbonato de trimetileno. Esta prótesis se absorbe gradualmente durante 6 meses y es reemplazada por el tejido blando vascularizado y el colágeno. Esta malla biosintética se ha estudiado en 395 pacientes y en este gran estudio, el 16,1% de ellos experimentó síntomas recurrentes a los 24 meses (rango, 2-69 meses) y el 7,3% tuvo recurrencia objetiva². Sólo un paciente tuvo una complicación postoperatoria importante (estenosis esofágica) que requirió la inserción del tubo de gastrostomía endoscópica percutánea y, posteriormente, la reoperación sin recurrencia a los 44 meses. Estudios similares más pequeños informaron tasas de recurrencia de síntomas que oscilaron entre 0% y 9%, tasas objetivas de recurrencia de 0,9% a 25% y rean operaciones que oscilaron entre 0% y 10%^4,5,6,7,8. Ninguno de los estudios informó complicaciones relacionadas con la malla.

El protocolo que se detalla a continuación se realizó en una mujer de 68 años que presentaba una historia de un año de síntomas graves de reflujo que no respondían al tratamiento médico y anemia por deficiencia de hierro, en el contexto de gastritis previa por Helicobacter pylori y úlcera gástrica inducida por AINE. La gastroscopia preoperatoria demostró úlceras de Cameron, grandes erosiones lineales en el cuerpo gástrico y una hernia de hiato rodante de 10 cm (en comparación con 4 cm en la gastroscopia anterior un año antes). La tomografía computarizada de tórax confirmó el diagnóstico de hernia paraesofágica intratorácica.

Protocolo

El protocolo sigue las directrices del comité de ética de investigación humana de la institución de autores (Distrito de Salud del Sudoespón).

1. Preparación preoperatoria

1. Coloque al paciente en una dieta nutricional baja en calorías y alta en proteínas durante una semana para reducir el tamaño del hígado y facilitar un mejor acceso a la hernia de hiato.
2. Bajo anestesia general, coloque al paciente en litotomía y revierta la posición de Trendelenburg.
3. Intraoperatoriamente, prescribir cefalosporina profiláctica de primera generación (2 g) antibiótico intravenoso y anticoagulación para la profilaxis de trombosis venosa profunda.

2. Cirugía

1. Prepare el campo estéril afeitando el abdomen del paciente, aplicando solución antiséptica a la piel y cubriendo al paciente. Asegúrese de que el primer cirujano se para entre las piernas del paciente y el asistente esté en el lado izquierdo.
2. Establecer neumoperitoneo de 12 mm Hg a través de una aguja de Veress subcostal izquierda en el punto⁹ de Palmer (3 cm por debajo del margen subcostal en la línea clavicular media izquierda). Utilizando un sistema de entrada de acceso óptico directo sin cuchillas, inserte los puertos que son supra-umbilicales, un tramo de mano desde el margen costal y a la izquierda de la línea media, para la cámara.
3. Eleve el lóbulo izquierdo del hígado con un retractor hepático nathanson a través de una pequeña incisión para-xifoide izquierda.
4. Coloque otros dos puertos de 5 mm bajo visión directa junto al puerto de la cámara: uno al nivel de la línea clavicular media derecha, el segundo puerto en la línea axilar anterior izquierda. Inserte un puerto de 10 mm que sea más cefálado en la línea clavicular media izquierda para crear una triangulación de trabajo ideal.
   NOTA: Consulte la Figura suplementaria 1 para la ubicación de los puertos.
5. En esta etapa, asegúrese de que la mayor parte del estómago se herniará en el mediastino. Por lo tanto, tire del estómago encarcelado hacia la cavidad abdominal con tracción continua del asistente para ver la unión gastroesofágica.
6. Ingrese la curvatura menor a nivel de la pars flaccida del ligamento gastrohepático, y diseccione progresivamente, reduzca e elimine el saco de hernia mediante cauterización. Esto conducirá a la exposición gradual de ambas cruras diafragmáticas. Esto está hecho de la vena cava inferior y el lóbulo caudado del hígado en relación con el crus derecho.
7. Movilizar el esófago circunferencialmente dividiendo todas las adherencias periesofágicas congénitas dentro del hiato. Continúe movilizando la hernia de hiato de la crura bilateral para ayudar a retraer el saco de la hernia en la cavidad abdominal. Identificar y preservar los nervios vagos y ambas pleuras.
8. Cree una ventana posterior entre el esófago y la aorta torácica y coloque una cinta alrededor del esófago distal para permitir una tracción suave.
9. Movilizar el esófago distal proximalmente (distancia de ≥10 cm), hasta que haya una longitud esofágica intraabdominal adecuada (3-4 cm) y así el esófago se encuentre libre de tensión.
10. Aproximarse a la crura diafragmática con 3 o 4 suturas trenzadas no absorbibles interrumpidas 1.0 y reforzar la reparación con una malla biosintética preformada que se introduce detrás del esófago de forma onlay.
    NOTA: El borde derecho de la malla debe deslizarse debajo del lóbulo caudado del hígado. Si es necesario, divida el ligamento triangular izquierdo para acomodar la malla. No se requieren promesas si la calidad y la tensión de la crura son adecuadas. La extensión del cierre crural no debe causar estrechamiento o compresión en la parte inferior del esófago. Una guía aproximada para un cierre adecuado es poder pasar un agarrador a través del espacio restante.
11. Asegure la malla biosintética con 4 ml de pegamento de fibrina.
12. Realice una fundoplicatura Dor anterior modificada de 180 ° utilizando suturas trenzadas no absorbibles 2.0 suturando el fondo gástrico a la corteza izquierda, luego fijando secuencialmente la curvatura mayor plegada del estómago anterior al diafragma, y todo el camino hasta la crus derecha proximal. Por lo general, se requieren cuatro suturas. Incorpora la malla en la primera sutura. Tenga cuidado de no lesionar el pericardio durante la fundoplicatura. No se utiliza un bougie.
13. Inserte un drenaje de succión cerrado.
14. Cerrar la piel con suturas subcuticulares 3.0 sintéticas, absorbibles y monofilamentos.

3. Procedimientos postoperatorios

1. Después de la operación, eleve la cabeza del paciente a 30° para evitar la aspiración.
2. Realice una radiografía de tórax temprana en recuperación para excluir posibles neumotórax o atelectasia.
3. Comience el paciente con líquidos claros el primer día. Dé antieméticos regulares durante las primeras 24 h. Comience el paciente con la anticoagulación diaria para la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) según el protocolo del hospital.
4. Comience el paciente con la dieta de puré en el segundo día. Retire el drenaje después de 24 a 48 horas.
5. Continúe la dieta de puré durante dos semanas. Después, coloque al paciente en una dieta más sólida pero suave durante tres semanas.
6. Continúe la profilaxis de TVP hasta que el paciente se vaya a casa. El curso extendido se puede dar a discreción del cirujano si se considera necesario.
7. Seguimiento del paciente a las 2 y 6 semanas para la revisión quirúrgica de rutina.
8. Realizar gastroscopia repetida a los 4,12 y 24 meses postoperatorios.

Resultados

Después de la operación, el paciente permaneció libre de síntomas. Las gastroscopias de rutina a los 4, 12 y 24 meses respectivamente mostraron que la unión cardioesofágica permaneció a 38 cm de la arcada dental sin evidencia de recurrencia temprana o esofagitis por reflujo. Hubo gastritis leve del antro.

Esta técnica se ha realizado en 32 pacientes utilizando malla biosintética absorbible. Sólo un paciente informó complicación (Tabla 1).

Discusión

Los pasos clave en la reparación de la hernia paraesofágica incluyen la colocación del puerto, la escisión total del saco de la hernia, el alargamiento esofágico intraabdominal, la identificación de ambos nervios vagos, el refuerzo de la malla atraumática de la corteza y la fundoplicatura anterior con gastroplastia.

Este protocolo destaca un método de 4 puertos (una cámara, tres puertos de trabajo) que utiliza un solo asistente. La insuflación segura se logra a través de una aguja Veress inser...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
			no absorbible 1.0 puerto de
10 mm Sutura
			absorbible 3.0
puerto
Malla biosintética	GORE BIO-A
Sistema de entrada de acceso óptico sin cuchillas	Kii
Drain
Pegamento de fibrina	Tiseel
Pinza laparoscópica	Ethicon
Armónico laparoscópico   bisturí	Ethicon
Nathan retractor
Eslinga
Aguja