Cómo obtener potenciales fiables relacionados con eventos visuales en recién nacidos

La detección temprana del desarrollo anormal del sistema nervioso central en recién nacidos en riesgo es crucial para intervenciones tempranas exitosas^1,2. Las potencialidades relacionadas con los acontecimientos visuales (FP) proporcionan un medio útil para evaluar el estado cortical visual porque no requieren la cooperación del paciente, que no es posible en el primer mes de vida, son objetivos y son sensibles a lo estructural y funcional daño cerebral^3,4.

Sin embargo, algunos estudios de recién nacidos han demostrado que las respuestas normales con evocación visual indican una maduración neuronal adecuada de la corteza cerebral^4,5, y que esto se ha estudiado a menudo en recién nacidos para evaluar el neurodesarrollo y identificar el desarrollo anormal de las vías visuales^4,5, el uso clínico de los VP ha sido limitado por la variabilidad observada en su morfología^4,5,6,7 . Por lo tanto, es importante obtener caracterizaciones mejores y más confiables de los VP en recién nacidos.

Una de las causas de la variabilidad en la morfología de la EEP es que los estudios anteriores han mezclado bebés prematuros y mayores (más de un mes)^8,9,10. Sin embargo, la fuente más importante es la falta de atención prestada al estado conductual de los bebés durante el registro de las APE; a saber, despertar, silencio (QS), activo (AS) o sueño de transición. QS y AS no se han analizado por separado^5,11,12, o estudios han confiado exclusivamente en la observación conductual sin utilizar polisomnografía para identificar los estados^7,8 . Tracé alternant, que consiste en ráfagas de actividad lenta de alta amplitud alternando con intervalos entre ráfagas de amplitudes mínimas está presente en QS, pero no se ha tenido en cuenta al promediar los VIP. Algunos estudios con recién nacidos han medido los VP por registro durante la vigilia^13,14, pero en esta etapa de desarrollo los períodos de vigilia son breves y los recién nacidos suelen estar llorando o moviéndose, lo que dificulta la obtención alta calidad, grabaciones confiables.

Pocos estudios han utilizado diodos emisores de luz (LED) googles^6,9 para generar VEPs, aunque esta fuente de luz genera grabaciones más consistentes que los destellos estroboscópicos habituales de luz blanca^{11,14, 15}, que son menos fiables. La obtención de VIP replicables en el mismo recién nacido es indispensable para el uso clínico⁴, pero otra causa de variabilidad es la baja reproducibilidad de la morfología de la EFP, probablemente debido a la falta de control de los estados fisiológicos y de los estímulos utilizados para provocar FP . Dadas estas condiciones, la alta variabilidad de la morfología de la EVE no es sorprendente.

Un estudio previo realizado con 20 recién nacidos sanos a término que consideraron varias fuentes de variabilidad: la edad post-concepcional, los estados de sueño identificados polisomnográficamente, los googles LED para obtener APV y medidas de reproducibilidad entre dos VEP promedios encontraron que se puede obtener una morfología veles más clara y confiable durante el sueño activo. Durante esta etapa del sueño, todos los bebés generaron VEPs claras con correlaciones más altas entre dos promedios que en QS. Además, se requerían menos promedios de VeP para obtener la reproducibilidad¹⁶.

Dada la utilidad clínica de los estudios de EFP para evaluar, lo antes posible, la integridad de las vías visuales, este estudio propone una serie de pasos metodológicos diseñados para obtener FP fiables en recién nacidos prematuros y mayores, utilizando gafas LED durante AS inequívocamente definido por la polisomnografía simultánea.

1. Preparación de los recién nacidos

NOTA: El procedimiento seguido es inocuo e indoloro, por lo que no hay contraindicaciones para evaluar a los recién nacidos prematuros y a término, una vez que están clínicamente estables.

1. Asegurar dos horas y media de ayuno y vigilia antes de comenzar el estudio, en neonatos mayores de 40 semanas de edad postconcepcional.
2. Asegúrese de lavar la cabeza del bebé con jabón neutro el día antes del estudio. Por lo tanto, su cabello estará limpio y seco. No aplique acondicionadores.
3. Permita que la madre comience a alimentar al recién nacido 30 minutos antes de comenzar el estudio. Permítale eructar y comenzar el sueño envuelto en sábanas. Esto asegurará que duerma fácil y espontáneamente.
4. Lávese las manos cuidadosamente antes de manipular el neonato.
5. Use máscaras sanitarias.
6. Limpie suavemente el cuero cabelludo del recién nacido con una bola de algodón o gasa empapada en alcohol para eliminar la suciedad residual y la grasa superficial, antes de que el neonato se duerma.
7. Mida la distancia entre nasion e inion, y entre ambos pozos preauriculares. Calcular 10% y 20% para asegurar la colocación adecuada de los electrodos craneales de acuerdo con el sistema internacional 10-20 de colocación de electrodos.
8. Cubra toda la cabeza del recién nacido con una malla elástica tubular para la correcta unión de la electroencefalografía (EEG) y los electrodos VEP. Deje el rostro completamente libre y expuesto, como se muestra en la Figura 1.
9. Marque en la malla la ubicación de los electrodos de superficie.
10. Utilice un hisopo para separar perfectamente el cabello del recién nacido en los sitios donde se colocará cada electrodo, y frote ligeramente la piel con gel abrasivo para estudios neurofisiológicos.
    NOTA: Reprogramar el estudio si el neonato tarda más de 2 h para conciliar el sueño.

2. Colocación de los electrodos de superficie para la grabación del sueño EEG y VEP

NOTA: Antes de comenzar, establezca los valores de los filtros de frecuencia del instrumento utilizando las especificaciones de la Tabla 1. Es aconsejable conectar todos los electrodos a los instrumentos EEG y VEP antes de colocarlos en el recién nacido.

1. Coloque el sensor de banda elástica en el pecho del bebé para registrar la expansión respiratoria torácica.
2. Coloque los electrodos de disco de superficie individuales (cloruro de plata y plata estándar, o electrodos de disco de oro) con pasta conductora a través de la malla para fijarlos en las ubicaciones craneales establecidas por el sistema internacional 10-20 EEG, adaptado para recién nacidos.
3. Localice los electrodos craneales para EEG en los prospectos F3, F4, C3, C4, O1 y O2, o al menos C3 y C4, referidos a los lóbulos de las orejas vinculados, para identificar las etapas del sueño neonatal.
4. Fije los electrodos de disco superficial a la piel con cinta adhesiva médica. Para registrar los movimientos oculares (EOG), coloque un electrodo 1 cm por encima del canthus externo del ojo izquierdo y coloque otro 1 cm por debajo del canthus externo del ojo derecho, también referido a los lóbulos de las orejas vinculados.
5. Del mismo modo, conecte los electrodos para el registro de electromiograma de superficie (EMG) en ambos lados de la barbilla, referenciados entre sí.
6. Utilice dos canales del equipo VEP con los siguientes cables: Oz (-) vs Fz (+) y Oz (-) frente a A1 (+); el electrodo de tierra debe colocarse en el mastoideo derecho.
7. Establezca el tiempo de análisis para el registro de VEP en 600 ms.
   NOTA: La Tabla 1 muestra los ajustes de filtro utilizados para registrar EEGs y VEPs de suspensión.
8. No comience a grabar VEP hasta que los valores de impedancia estén por debajo de 5 ko.

3. Grabación del sueño

NOTA: Los VPse se obtienen mientras el recién nacido duerme en la cuna del hospital; las etapas del sueño son monitoreadas simultáneamente por la polisomnografía^17,18.

1. Prolongar la grabación del EEG durante 60 a 90 minutos o hasta que se identifique AS, para evaluar el sueño activo (AS) y el sueño silencioso (QS) en recién nacidos.
2. Comience la grabación del EEG observando cuidadosamente las características del sueño neonatal, para identificar la etapa de sueño activo, durante la cual se registrarán las COP.
3. Identificar las etapas de sueño neonatal de acuerdo con los criterios resumidos en la Tabla 2.

4. Grabación VEP

NOTA: Los VIP se registran de acuerdo con las normas establecidas^19,20.

1. Permita un minuto de grabación del EEG sin estimulación visual cuando el neonato comience a dormir activo bien definido.
2. Aplique estimulación de luz monocular a través de gafas de mano con una matriz LED mantenida manualmente 2 cm directamente por encima de los ojos de cada recién nacido.
3. Observe si el bebé tiene los ojos cerrados durante el registro de VEP en AS y observe si esto no ocurre.
4. Comenzar el promedio de los VIP en el equipo, presentando de 20 a 40 estímulos luminosos cuyas grabaciones correspondientes se promedian para obtener una curva media o respuesta evocada.
5. Observe la reproducibilidad de los promedios registrados. Se recomiendan al menos dos potenciales evocados reproducibles.
6. Reconocer visualmente el componente PII de los VIP durante la grabación, ya que este pico se considera típico de los VIP neonatales. Identifique el componente PII como el pico máximo positivo entre 120 y 300 ms, precedido por una onda negativa (NII) y seguido de una negatividad máxima entre 200 y 400 ms, también llamada NIII.
7. Detener el promedio de los VIP si el recién nacido se mueve excesivamente, se despierta o cambia a otra etapa del sueño, distinta de AS. Renovar la grabación una vez que se restablezca la etapa AS.
   NOTA: Este punto es crítico, porque los VP obtenidos durante el QS o el sueño de transición son menos confiables que en AS.
8. Finalizar el registro después de 2 promedios con VEP reproducible se alcanzan, o cuando 6 promedios ocurren sin un VEP reconocible. En este último caso, considere el resultado como una ausencia de una respuesta replicable.

5. Revisión y análisis de los DESPLAZADOs

NOTA: La Figura 2 muestra los principales componentes de las EP neonatales y sus mediciones.

1. Evaluar la reproducibilidad de los VIP por apariencia y mediciones similares entre las dos curvas promediadas.
   NOTA: Algunos sistemas de grabación VEP ofrecen una medida de correlación entre dos promedios.
2. Mida las latencias absolutas de las ondas NII, PII y NIII utilizando los cursores del dispositivo. La latencia absoluta es el tiempo transcurrido en ms desde el inicio de la estimulación hasta el pico máximo o mínimo de cada componente.
3. Calcule las latencias interpeak en ms, incluidas las diferencias entre las latencias absolutas PII-NII, NII-NIII e PII-NIII.
4. Mida las amplitudes de pico a pico en V, para los componentes NII-PII e PII-NIII.
5. Compare los valores de latencia y amplitud obtenidos con los valores normales, o esperados, estimados para una población de recién nacidos sanos y de edad similar.

Para detectar una maduración adecuada en la función de la vía visual es esencial obtener el componente PII del VeP, que se puede ver tanto en bebés prematuros como prematuros. La grabación simultánea de VIP con polisopnografía durante AS permite obtener VIP típicas.

Los estudios confiables de VEP requieren la obtención de formas de onda medias reproducibles que serán indispensables para el uso clínico. La Figura 2 ilustra, en un recién nacido sano a término, una positividad clara alrededor de 200 ms, que es compatible con el componente PII. NII, que corresponde a un pequeño potencial negativo anterior, es evidente en aproximadamente 130 ms. El componente NIII sigue la PII como una negatividad de aproximadamente 300 ms.

La Figura 3A muestra tres épocas de los eGs dormidos, con los aspectos típicos de AS, QS y tráé alternante. La Figura 3B muestra lo siguiente: una forma de onda VEP típica con una PII clara en un recién nacido a término; una respuesta inmadura observada en recién nacidos prematuros que es normal a esta edad; y una forma de onda no replicable, con ondas que no reproducen exactamente la forma de la media anterior, lo que hace imposible medir de forma fiable la verdadera latencia o amplitud de los componentes. Estas EFP se obtuvieron en un recién nacido prematuro de 36 semanas con leucomalacia periventricular.

La aplicación de estos procedimientos permite obtener FP reproducibles, pero la forma de onda puede variar, según la edad del recién nacido y la presencia de factores de riesgo. Por ejemplo, en los neonatos prematuros, la forma del VEP puede mostrar una apariencia inmadura con polaridad inversa y amplitudes negativas máximas, pero estas cambiarán a medida que el bebé se acerque a la edad a término. Es importante identificar estas diferencias normales y su relación con la edad del recién nacido, ya que la verdadera condición de anormalidad se da por la ausencia de respuestas reproducibles o la asimetría interhemisférica de los potenciales obtenidos por el monocular Estimulación.

Figura 1: Colocación final de los electrodos de superficie para realizar la grabación EEG y VEP en neonatos. Observar la ubicación de los electrodos craneales debajo de la malla elástica, y la inmovilización de los recién nacidos envolviéndolos en mantas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Los componentes NII, PII y NIII de las EP neonatales. Observar las mediciones de las latencias absolutas para NII, PII y NIII (flechas sólidas); los intervalos interpicos para NII-PII, PII-NIII y NII-NIII (flechas punteadas); y la amplitud de los diferentes componentes (flechas discontinuas). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Ilustración de los seguimientos del EEG en las etapas del sueño y los VEPs obtenidos. (A) Tres períodos de 30 s de EEG neonatal con las principales características de las etapas de AS, QS y tráé alternante. (B) Tres ejemplos de morfología de la forma de onda de los VP en neonatos, el primero con 40 semanas de edad postconcepcional, el segundo con 35 semanas, ambos son recién nacidos sanos. Observe en el segundo ejemplo la inversión de polaridad. El tercero es un ejemplo de una respuesta no reproducible, obtenida en un recién nacido de 36 semanas con leucomalacia periventricular. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Ajustes de instrumentos para grabar EEG neonatal y VEP.

Tabla 2: Criterios aplicados para la detección electroencefalográfica de las etapas del sueño neonatal.

Los autores no tienen nada que revelar.