El estudio actual destaca un enfoque estandarizado para la evaluación macroscópica de las muestras de pancreatectomía distal para el adenocarcinoma ductal pancreático, con especial énfasis en la medición de las dimensiones pancreáticas y las de otros órganos, márgenes, medición del tamaño del tumor y proximidad a márgenes, muestreo de ganglios linfáticos y selección de bloques.
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Artículo de método
Enfoque DIPLOMA para la Evaluación De patología estandarizada de especímenes de pancreatectomía distal
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Resumen
Resumen
El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) es uno de los cánceres malignos más letales. Una minoría (20%) de los PCAP se encuentran en el cuerpo pancreático y la cola. La evaluación precisa de la patología de la muestra pancreática es esencial para proporcionar información de pronóstico y puede guiar más estrategias de tratamiento. La reciente8a edición del sistema de estadificación del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer/Unión para el Control Internacional del Cáncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos ha incorporado cambios significativos en la etapa tumoral (pT), que se basa predominantemente en el tamaño del tumor. Este cambio enfatiza la importancia de una cuidadosa selección de bloques. Debido a la mayor prevalencia de tumores en la cabeza del páncreas, se hacen esfuerzos para estandarizar la evaluación de las muestras de pancreatoduodenectomía. Sin embargo, falta consenso con respecto a la evaluación macroscópica de los especímenes de pancreatectomía distal (es decir, a la izquierda). El enfoque DIPLOMA incluye la medición estandarizada del páncreas y otros órganos resecados, la tinta de los márgenes quirúrgicos pertinentes y las superficies anatómicas sin eliminar las capas de grasa que cubren, la medición del tamaño del tumor (para la etapa T), junto con la evaluación de la afectación de los vasos esplénicos (y otros órganos si están presentes). Se evalúan todos los márgenes relevantes y se seleccionan bloques relevantes para confirmar estos parámetros microscópicamente. El protocolo actual describe un enfoque estandarizado para la evaluación macroscópica de muestras de pancreatectomía distal. Este enfoque se desarrolló durante varias reuniones con patólogos y cirujanos durante la fase de preparación para un ensayo multicéntrico internacional (DIPLOMA, ISRCTN44897265), que se centra en la radicalidad de la pancreatectomía distal para el adenocarcinoma ductal pancreático. Este enfoque estandarizado puede ser fundamental en el diseño de estudios y será uniforme la presentación de informes sobre los resultados de la pancreatectomía distal. La técnica descrita se utiliza en el ensayo DIPLOMA para el adenocarcinoma ductal pancreático, pero también puede ser útil para otras indicaciones.
Introducción
El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) se asocia con un pronóstico muy pobre1. La cirugía, en combinación con la terapia (neo)adyuvante sigue siendo el único tratamiento curativo2. Después de la cirugía, una evaluación histopatológica adecuada de la muestra resecada es esencial para la estratificación del pronóstico y, además, puede guiar más estrategias de tratamiento3. Además, la reciente8a edición del sistema de estadificación del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer/Unión para el Control Internacional del Cáncer (AJCC/UICC) para tumores pancreáticos ha incorporado cambios significativos en la etapa tumoral (pT), que se basa predominantemente en el tamaño del tumor4,5. Mientras que el tamaño máximo del tumor se evalúa macroscópicamente, se requiere un muestreo adecuado de la muestra para corroborar estos hallazgos, particularmente porque la pancreatitis crónica puede imitar la apariencia del tumor a simple vista.
Como la mayoría de los adenocarcinomas ductales pancreáticos (hasta el 80%) se encuentran en la cabeza del páncreas, la mayor parte de la literatura se basa en la evaluación de los especímenes de pancreatoduodenectomía6,7. En el Reino Unido, el Royal College of Pathologists (RCPath) ha publicado conjuntos de datos que proporcionan directrices basadas en evidencia sobre el manejo de muestras, la disección y la notificación del cáncer de páncreas, centrándose en los especímenes de pancreatoduodenectomía más comunes8. No obstante, todavía falta consenso internacional sobre el recaudedo de especímenes y la práctica sigue siendo muy divergente entre los centros6. El proceso equivalente de estandarización de la evaluación patológico de muestras procedentes de una pancreatectomía distal (es decir, izquierda) es ahora de creciente interés clínico.
El ensayo Distal Pancreatectomy, Minimally Invasive or Open, for malignancy (DIPLOMA, ISRCTN44897265) es un ensayo internacional multicéntrico controlado aleatorizado que compara enfoque quirúrgico abierto frente a mínimamente invasivo para el manejo de PDAC del PDAC cuerpo pancreático y cola. El protocolo de patología DIPLOMA se ha desarrollado como un medio para estandarizar la evaluación patos y la presentación de informes para este ensayo. El protocolo describe la evaluación de los especímenes de pancreatectomía distal, incluida la orientación de muestras, la entrada manuscrita, el muestreo de los ganglios linfáticos, la evaluación de la afectación de los vasos esplénicos (y otros órganos si están presentes) y la selección de bloques.
El método descrito se desarrolló durante cuatro reuniones del grupo de estudio DIPLOMA (abril de 2015 Manchester, diciembre de 2016 Amsterdam, mayo de 2017 Mainz y abril de 2018 Amsterdam) con 20 a 40 cirujanos y patólogos pancreáticos altamente experimentados de 10 países en toda Europa. Las discusiones incluyeron la relevancia de los diversos márgenes, el plano de la transección y especialmente el plano de disección entre la parte posterior del cuerpo y la cola.
Características del paciente
Una mujer de 79 años presentó un hallazgo incidental de un tumor de 34 mm en el cuerpo del páncreas, que era sospechoso de neoplasia maligna. La tomografía computarizada no mostró evidencia radiológica de afectación tumoral de estructuras vasculares principales o presencia de metástasis (distantes). Sólo se observó linfadenopatía de pequeño tamaño adyacente. La paciente fue discutida en la reunión multidisciplinaria del equipo donde se decidió que era elegible para la cirugía. En el ensayo DIPLOMA se realizó una pancreatectomía distal radical abierta, esplenectomía y resección de cuña del estómago.
Evaluación macroscópica de especímenes de pancreatectomía distal y nomenclatura de márgenes
Los márgenes pertinentes que deben evaluarse en un espécimen de pancreatectomía distal incluyen el margen de la transección, los márgenes de la arteria esplénica y venosa, el margen de disección posterior y los márgenes adicionales en el caso de las resecciones multiviscerales, como se muestra en la Tabla 1.
El margen de transección es la superficie donde el cuerpo pancreático se separó del cuello. Principalmente en laparoscópico, pero también en un número creciente de especímenes abiertos y quirúrgicos, este margen es una línea de grapas lineales. Los márgenes de la arteria esplénica y las venas están muy cerca del margen de la sección grapada y están marcados con clips vasculares o pequeñas grapas. El margen posterior es el plano de disección entre la parte posterior del cuerpo y la cola del páncreas y el plano frontal de la fascia renal, dentro del retroperitoneo. Entre la fascia renal anterior y posterior se encuentra el espacio perirenal, dentro del cual se encuentran el riñón y la glándula suprarrenal en un compartimento de tejido conectivo fibrograsa suelto. El margen de disección posterior varía dependiendo del procedimiento quirúrgico exacto realizado. Esto puede incluir la fascia renal anterior, con o sin la glándula suprarrenal y la fascia renal posterior9,10. Mientras que la superficie anterior, peritonealizada no se considera un margen quirúrgico, la ruptura tumoral de esta superficie se asocia con un mayor riesgo de recurrencia local3.
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Protocolo
El protocolo siguió las pautas éticas de Southampton University Hospital NHS Foundation Trust. Se obtuvo un consentimiento informado para el uso del tejido con fines didácticos y de investigación.
NOTA: Los pasos pertinentes se resumen en el Cuadro 2 y los materiales relevantes en la Tabla de materiales.
1. Orientación del espécimen
NOTA: Con el fin de ayudar al histopatólogo en la orientación precisa de la muestra, asegúrese de que el cirujano de funcionamiento coloca suturas de orientación para marcar el plano de disección posterior, los márgenes del vaso esplénico y el margen de transección pancreática.
- Al recibirlo, fijar el espécimen en formalina, a temperatura ambiente, durante 24 a 48 h.
NOTA: La fijación puede causar distorsión de la muestra, lo que dificulta la orientación precisa, ya que la superficie peritoneal anterior y el margen retroperitoneal (disección posterior) pueden tener apariencias similares. Además, algunos centros toman muestras de tumores frescos con fines de investigación. En esta situación, se debe tener cuidado de minimizar la distorsión mediante la entrada de tinta, antes de la fijación, uno o más márgenes, si éstos deben ser incisados mientras el espécimen está fresco. - Identificar el plano de disección posterior por sutura de orientación (colocada por el cirujano operador) o por la presencia del bazo, que es lateral, y los vasos esplénicos en el borde postero-superior, la sutura que marca el margen de disección posterior y las grapas que marcan el margen de la transección (medial). Identifique también otros márgenes/superficies. Finalmente identifique el bazo.
NOTA: En este espécimen se puede identificar la superficie anterior, el margen de transección, el margen posterior, el borde superior, el borde inferior y la cuña gástrica adicional. - Asegúrese de que la grasa peripancreática permanezca intacta y unida a la muestra.
2. Medidas
- Mida todas las dimensiones en milímetros.
- Mida el páncreas de medial a lateral (95 mm para este espécimen), craneal a caudal (30 mm) y de anterior a posterior (20 mm).
- Mida el bazo también de craneal a caudal (110 mm para este espécimen), de anterior a posterior (60 mm) y medial a lateral (20 mm). Además, sopesar el bazo si es posible (ver la nota a continuación).
NOTA: Si el tumor está muy cerca del hilio esplénico, el bazo no debe separarse del páncreas y el pesaje del bazo debe realizarse en bloque con el páncreas. - Mida cualquier posible órgano adicional, incluida la glándula suprarrenal.
NOTA: En este protocolo, la pared gástrica se resecitó y midió. El estómago de cuña mide 35 mm x 10 mm x 5 mm.
3. Tinta
- Después de haber medido el páncreas y el bazo en tres dimensiones, tintar el margen de disección posterior, el margen de transección, la superficie peritonealizada anterior y los márgenes de órgano adicionales utilizando diferentes colores. Si los márgenes del recipiente esplénico aparecen muy involucrados, entinta dos para identificar el margen verdadero con secciones "en face".
- Aunque, no es un requisito para la evaluación de márgenes, entinta el borde superior e inferior del páncreas para mejorar la orientación de las muestras y para agrupar microscópicamente los ganglios linfáticos en las estaciones anatómicas pertinentes en secciones transversales únicas en hematoxilina y diapositivas manchadas de eosina.
- Además, contentinta cualquier margen adicional (por ejemplo, el margen de la pared gástrica) con un color diferente.
NOTA: La muestra está entintada de la siguiente manera: la superficie anterior perperitonealizada está entintada en amarillo, el margen de la pared gástrica está entintado en azul, el margen de la transección está entintado en rojo, el borde superior del páncreas está tintado en verde para identificar la estación 11 de los ganglios linfáticos, el borde inferior está entintado en naranja para identificar los ganglios de la estación 18, y el margen de disección posterior está entintado en negro.
4. Disección
- Después de la medición y entintación de la muestra, utilice una cuchilla para cortar bloques de la sección y los márgenes del recipiente esplénico. Retire con la cuchilla las grapas para tomar una sección 'en face' del margen de la transección. Corte cerca de la línea de grapas para preservar la mayor parte de la proximidad al margen verdadero.
NOTA: La línea de grapas del margen de la transección debe eliminarse ya que las cuchillas de microtoma no pueden cortar grapas metálicas. - Corte con la cuchilla una sola sección de "en cara" de 3 x 5 mm del margen de la transección de la arteria esplénica y la vena. Alternativamente, corte las rebanadas de pan de 3 x 5 mm del margen de la transección perpendicular al margen grapado.
NOTA: La arteria esplénica y la vena están muy cerca del margen de la transección y suelen estar marcadas con clips. Esto se puede utilizar para dar distancias precisas de tumor al margen. - Retire los márgenes adicionales con la cuchilla.
NOTA: En el vídeo adjunto, se elimina la línea de grapas de la resección de cuña gástrica. - Usando un cuchillo largo corta la muestra de medial a lateral (margen de sección a bazo) en intervalos de 3 a 5 mm, y numera las rodajas (por ejemplo, 1-15, con 15 rodajas). No retire ninguna de las grasas pancreáticas posteriores.
- Con las secciones transversales de la muestra dispuestas de medial a lateral, registre el número de tumores, incluyendo su ubicación (cuerpo y/o cola), apariencia(s) y tamaño(s) máximo(s) del tumor.
NOTA: A diferencia de los tumores de la cabeza pancreática donde la importancia de la afectación del vaso con nombre se refleja en la escenificación del TNM, con la arteria mesentérica superior y/o la afectación del eje celíaco correspondiente a la enfermedad pT4, la importancia clínica de la invasión de la arteria esplénica permanece bajo investigación11. Para el propósito de la investigación futura, se recomienda registrar la arteria esplénica y la afectación de la vena dentro de la descripción macroscópica, y confirmarla microscópicamente. La arteria esplénica se encuentra en el borde superior del páncreas, mientras que la vena corre a lo largo del borde posterior del páncreas.
5. Evaluación del tumor
- Evaluar el tumor y su implicación de márgenes y/o vasos (esplénicos).
NOTA: Aquí, el tumor está presente en las rodajas de 9 a 14. La superficie de corte del tumor es pálida y homogénea. - Mida el tamaño del tumor macroscópico en tres dimensiones (craneal a caudal, medial a lateral y anterior a posterior).
NOTA: Aquí, el tumor mide 30 mm de plano craneal al plano caudal, 25 mm antes a posterior, y 13 mm medial a lateral. La medida se basa en el espesor de la rebanada. El tamaño más común mente máximo del tumor es en el plano medial a lateral. Esta medida se evalúa sumando el espesor de la rebanada de cada diapositiva que contiene el tumor. Las distancias a los márgenes pueden ser difíciles de evaluar macroscópicamente, ya que el adenocarcinoma ductal del páncreas tiene un crecimiento muy disperso8,12. Sobre esta base, si bien una estimación de las distancias a los márgenes se puede registrar en la descripción macroscópica, la corroboración de estos hallazgos microscópicamente basada en el muestreo de tumores adecuado es importante. - Corta el bazo con sección perpendicular con intervalos de 3 x 5 mm a partir de su convexidad externa y procede hacia adentro hacia el hilum esplénico. En los casos en que el tumor esté cerca del bazo, mantener el bazo intacto con la muestra y tomar sección en continuidad entre el tumor y el bazo.
6. Muestreo de tejidos
- Como se hace en las muestras de pancreatoduodenectomía, racionalizar la selección de bloques para demostrar el tipo de tumor, tamaño, vaso grande y otras afectaciones de órganos, estadificación nodal, estado del margen y regresión tumoral en los casos en que se ha administrado terapia neoadyuvante. Haga fotografías de primer plano de las rodajas de muestras.
NOTA: La selección del bloque incluye el margen de transección, los márgenes de resección vascular (esplénico), los márgenes gástricos de la pared, los bloques de tumor que demuestran el tamaño máximo y la distancia a los márgenes, el páncreas de fondo, la sección representativa del bazo y los ganglios linfáticos. - Tome muestras de tejido del tumor en-bloc con la grasa peripancreática de los bordes superiore e inferior que alberga nódulos linfáticos de las estaciones 11 y 18. Diseccionar los ganglios linfáticos individuales de la grasa peripancreática en partes de la muestra que están bien alejadas del sitio del tumor.
NOTA: Especialmente tomar muestras adicionales de lo que macroscópicamente parece ser la periferia del tumor y los tejidos adyacentes que aparecen libres de tumores. Es en este último que el tumor microscópicamente invasivo se encuentra más a menudo para estar presente. La misma justificación para la adopción exhaustiva de bloques se aplica a la evaluación de los márgenes. A diferencia de los carcinomas colorrectales que normalmente tienen un frente tumoral más bien circunscrito, los adenocarcinomas ductales pancreáticos tienen un patrón de crecimiento infiltrado y discontinuo. La interfaz del tumor con el páncreas normal a menudo se oscurece por la presencia de pancreatitis crónica, lo que coloca más onus en el muestreo de margen3. Se recomienda encarecidamente no eliminar la grasa peripancreática posterior, ya que esto comprometerá la evaluación del margen posterior. - En el caso de tumores de 20 mm o menos, muestree todo el tumor para permitir una estadificación de pT precisa. Para tumores más grandes, muestree suficiente tejido. Al tomar muestras de tumoral, incluye la grasa peripancreática, los ganglios linfáticos y la relación con los márgenes y las estructuras adyacentes.
NOTA: En el vídeo adjunto, se resalta la relación entre el tumor y la pared gástrica. Los ganglios linfáticos regionales para el páncreas distal son la estación 11 a lo largo del borde superior del páncreas, la estación 18 a lo largo del borde inferior, y la estación 10 dentro de la grasa hilar esplénica13. En el caso de los tumores ubicados en el cuerpo pancreático, el cirujano resecte adicionalmente las estaciones de ganglios linfáticos 8a y 9, que se presentan en macetas separadas. - Tome secciones perpendiculares del bazo a intervalos de 3 a 5 mm, seguido de muestreo de hilum esplénico (estación 10) ganglios linfáticos.
NOTA: No hay ninguna recomendación sobre si se debe extraer el bazo de la muestra o no. En caso de que el tumor se encuentre en la punta del páncreas, no extraiga el bazo y en la extensión del corte sagital en el bazo. - Toma bloques de órganos adicionales.
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Resultados
La evaluación microscópica mostró un adenocarcinoma ductal pancreático de 28 x 25 x 30 mm, moderadamente diferenciado, como se muestra en la Tabla 3. Hubo invasión perineural y linfovascular sin afectación de la arteria esplénica o vena. En total, se encontraron 17 ganglios linfáticos, de los cuales 3 estaban involucrados (1 borde superior, 2 bordes inferiores). Los ganglios linfáticos distantes (estación 8 y arteria hepática) no mostraron evidencia de neoplasia maligna m...
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Discusión
La evaluación histopatológica adecuada de un espécimen resecado es esencial para la estratificación del pronóstico de la enfermedad y la orientación de otras estrategias de tratamiento. Faltan protocolos estandarizados para la evaluación de especímenes resultantes de la pancreatectomía distal para PDAC. Esto potencialmente crea una variabilidad considerable entre los hallazgos histopatológicos reportados14. Las diferencias en las definiciones y práctica entre centros limitan la comparabilidad de l...
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Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Nos gustaría dar las gracias a Joana Ribeiro por el rodaje del espécimen.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Formalina | Genta | BFNC50 | |
| Guantes | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (dependiendo del tamaño) | |
| Mangos de hoja | Swann Morton | ||
| Morton | FSF440 | ||
| Escalas | Ohaus | ||
| Cuchillos Largos | Cellpath | KMY811 | |
| Regla | Solmedia | RUL003 | |
| Tijeras | Weiss FGP8939 |
Referencias
- Ilic, M., Ilic, I. Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S. Resection margins in pancreatic cancer. Der Pathologe. 34, 241-247 (2013).
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617(2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- Campbell, F., Cairns, A., Duthie, F., Feakins, R. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists. , https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer - Are we there yet? Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , Published Ahead-of-Print (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
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Reimpresiones y permisos
