Modificación técnica del ureter terminal durante la nefroterectomía laparoscópica transperitoneal total para el carcinoma urotélial del tracto urinario superior

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para aumentar el campo de visión quirúrgico y reducir la dificultad de la cirugía de nefroterectomía laparoscópica transperitoneal total mediante el precorte del ligamento umbilical antes de tratar el uréter terminal.

Resumen

El carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC) representa entre el 5% y el 10% de todos los tumores uroteliales. La nefrroureterectomía radical es el procedimiento de tratamiento estándar. En la actualidad, todavía existen diferentes opciones para tratar el extremo ureteral durante la resección de manga ureteral ureteral laparoscópica. Nuestro centro ha adoptado un nuevo método para el tratamiento del extremo ureteral. Este nuevo método puede aumentar el espacio operativo y reducir la dificultad de la cirugía en comparación con los métodos actuales.

Introducción

La nefrroureterectomía radical es un procedimiento estándar para el tratamiento del carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC)¹. La cirugía abierta tradicional requiere dos grandes incisiones en la parte inferior del abdomen, que se asocia con una gran cantidad de trauma y muchas complicaciones^2. Con el rápido desarrollo de técnicas mínimamente invasivas en urología, la cirugía laparoscópica se ha aplicado gradualmente en muchos estudios de investigación. La cirugía laparoscópica es idéntica a la cirugía abierta en el tratamiento de los tumores, por lo que los métodos quirúrgicos tradicionales han sido reemplazados gradualmente por la cirugía laparoscópica³.

En la cirugía laparoscópica, el tratamiento del uréter terminal ha sido un área de enfoque y una dificultad conocida de la cirugía. En la actualidad, existen diferentes opciones para tratar el extremo ureteral en la nefroterectomía laparoscópica. Sin embargo, las reducciones en la dificultad de la cirugía y la cantidad de trauma no ha sido posible^4,5.

Después de años de exploración, nuestro centro ha mejorado y adoptado un nuevo método para el tratamiento del uréter terminal: precortar el pliegue umbilical medial no sólo aumenta el espacio de operación, sino que también reduce la dificultad de la cirugía y minimiza traumatismo con el paciente.

Protocolo

Todos los métodos descritos aquí han sido aprobados por el comité de ética del Hospital de Beijing. Las indicaciones y contraindicaciones para la cirugía están de acuerdo con las directrices de la Asociación Europea de Urología para el carcinoma de células uroteliales del tracto urinario superior.

1. Instrumentos para la operación

1. Garantizar la disponibilidad del sistema de imágenes laparoscópica, imágenes del neumoperitoneo y bisturí ultrasónico.

2. Preparación para el funcionamiento

1. Prepare al paciente con una limpieza intestinal antes de la operación. Pida al anestesiólogo que realice una evaluación del riesgo de anestesia del paciente antes de la cirugía. Pida a los pacientes que toman aspirina antes de la cirugía que dejen de tomarla.
2. Prepare la piel alrededor del sitio quirúrgico.
3. Administrar preoperatoriamente un antibiótico intravenoso 30 minutos antes de la operación a todos los pacientes. Utilice cefuroxime sódico 1,5 g con 100 ml de solución de cloruro sódico al 0,9%.
4. Antes de administrar anestesia general, asentar al paciente en la mesa de operaciones.
5. Después de la anestesia general, coloque el lado sano del paciente en una reclinación de 60o en la cintura, para que el paciente esté en una posición en forma de V en la mesa de operaciones.

3. Procedimiento

1. Coloque trocares (consulte la Figura 1).
   1. Comience la operación con el paciente en la posición lateral derecha.
   2. Establecer neumoperitoneo insertando una aguja neumoperitoneal utilizando el método Veress. Mantener la presión del neumoperitoneo a 14 mmHg.
   3. Implantar un trocar a nivel umbilical cerca del borde externo del músculo del recto izquierdo abdominis. A continuación, inserte el laparoscopio.
   4. Coloque los otros trocares.
2. Tratar el riñón y los uréteres superiores y medios.
   1. Gire el lecho de funcionamiento axialmente para que el paciente se sitúe en una posición lateral de 80o-90o.
      NOTA: Esta posición permite que los intestinos caigan hacia un lado, lo que expone mejor el hilum renal para el tratamiento.
   2. Diseccionar el peritoneo en el lado afectado y liberar completamente el colon hacia abajo.
   3. Libera y sujeta el uréter en el extremo distal del tumor con un clip de cierre vascular y luego desaloja hacia arriba a lo largo del uréter hasta alcanzar el nivel de hilum renal.
   4. Tratar la arteria renal y la vena renal sucesivamente y completamente liberar el riñón.
   5. Libera el uréter al nivel vascular externo.
3. Tratar el uréter terminal.
   1. Gire el lecho de operación axialmente para que el paciente esté en una posición lateral de 50o.
      NOTA: Esta posición es óptima para la cirugía dentro de la zona pélvica y evita que el cirujano opere en una posición demasiado baja.
   2. Abra el peritoneo anterior del uréter con un bisturí ultrasónico y después de cruzar los vasos ilíacos, identifique la cresta ilíaca medial umbilical, donde se encuentra la arteria umbilical⁶ (Figura 2).
   3. Cortar la cresta ilíaca medial para que la arteria pueda llegar al exterior de la vejiga(Figura 3).
   4. Sujetar y cortar el extremo distal de la estructura vascular como es la norma. Libere la vejiga hasta que el uréter entre en la vejiga.
   5. Corta toda la capa de la pared de la vejiga en la parte superior de la unión ureteral. Suturar la capa completa de la vejiga con 3-0 hilo absorbible para indicar y proporcionar tracción para ver la mucosa normal de la vejiga^5,7.
   6. Retire el segmento de la pared de la vejiga ureteral y parte de la mucosa de la vejiga con un bisturí. Al hacer la incisión, sutura completamente la pared de la vejiga con líneas absorbibles(Figura 4).
4. Saca el espécimen.
   1. Cargue la muestra quirúrgica en la bolsa de muestras.
   2. De acuerdo con las condiciones, extender la incisión de la cánula A y sacar la muestra.
   3. Capa de cada incisión.
5. Cuidado postoperatorio.
   1. Deje que el paciente se acueste en la cama durante aproximadamente 1 h postoperatorio en la unidad de cuidado hasta que se despierte completamente de la anestesia.
   2. Mientras tanto, controle al paciente y asegúrese de que el oxígeno esté disponible durante este tiempo.
   3. Cuando el paciente se despierte por completo, devuelva al paciente al pabellón. Preste atención al color y el volumen de la orina y el drenaje abdominal. Preste atención a la presencia de cualquier signo y síntoma abdominal (p. ej., dolor de estómago e irritación peritoneal).

Resultados

En total, 87 pacientes se sometieron a cirugía sin dificultades, y no hubo cirugías abiertas. La edad media de los pacientes fue de 67,25 a 9,90 años. Dentro de este grupo, hubo 47 casos de cáncer pélvico renal, 10 casos de cáncer pélvico con cáncer ureteral y 30 casos de cáncer ureteral (10 casos de cáncer ureteral superior, 9 casos de cáncer ureteral medio y 11 casos de cáncer ureteral inferior). En total, 49 cánceres estaban en el lado izquierdo y 38 cánceres estaban en el lado derecho. El diámetro medio del tumor fue...

Discusión

Una resección tradicional del uréter renal abierto y una resección similar al manguito de la vejiga implican principalmente incisiones superiores e inferiores, que requieren cambiar de posición y desinfectar las toallas quirúrgicas dos veces. El tiempo de operación es largo, y la cantidad de trauma es grande. El uréter renal laparoscópico y la resección de manga vesical han sido adoptados gradualmente por los urólogos ya que las técnicas de cirugía mínimamente invasiva han sido ampliamente utilizadas en urología

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
sistema de imagen laparoscópica	STORZ
Neumoperitoneum	STORZ
Bisturí ultrasónico	Johnson
Pinza de cierre vascular	Hem-o-Lock