Waiting
Procesando inicio de sesión ...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Neuroscience
Click here for the English version

Neuroscience

تحديد الوضع الوظيفي للمسار القشري الشوكي في غضون أسبوع واحد من السكتة الدماغية

Published: February 22, 2020 doi: 10.3791/60665
Automatic Translation
1,2,3, 1,2, 3, 3, 1,2
1Department of Medicine, University of Auckland, 2Centre for Brain Research, University of Auckland, 3Allied Health, Auckland District Health Board

Summary

هذا البروتوكول هو لتقييم وظيفة الجهاز النخاعي في غضون 1 أسبوع من السكتة الدماغية. ويمكن استخدامه لاختيار المرضى وطبقاتهم في تجارب التدخلات المصممة لتحسين استعادة حركية الأطراف العلوية والنتائج وفي الممارسة السريرية للتنبؤ بالنتائج الوظيفية للطرف العلوي بعد 3 أشهر من السكتة الدماغية.

Abstract

يعني التغير الكبير بين الأفراد في استعادة وظيفة الطرف العلوي (UL) بعد السكتة الدماغية أنه من الصعب التنبؤ بإمكانية تعافي الفرد استنادًا إلى التقييمات السريرية وحدها. السلامة الوظيفية للمسار القشري الشوكي هو علامة بيولوجية تشخيصية هامة لاستعادة وظيفة UL ، خاصة بالنسبة لأولئك الذين يعانون من ضعف UL الأولي الشديد. تقدم هذه المقالة بروتوكولًا لتقييم وظيفة الجهاز الكورتيكفي النخاعي في غضون أسبوع واحد من السكتة الدماغية. يمكن استخدام هذا البروتوكول لاختيار المرضى وطبقاتهم في تجارب التدخلات المصممة لتحسين تعافي محرك UL والنتائج بعد السكتة الدماغية. البروتوكول يشكل أيضا جزءا من خوارزمية PREP2، الذي يتوقع وظيفة UL للمرضى الأفراد 3 أشهر بعد السكتة الدماغية. تجمع الخوارزمية بشكل تسلسلي بين تقييم قوة UL والعمر والتحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة وشدة السكتة الدماغية ، في غضون أيام قليلة من السكتة الدماغية. يتم وصف فوائد استخدام PREP2 في الممارسة السريرية في مكان آخر. تركز هذه المقالة على استخدام تقييم قوة UL والتحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة لتقييم وظيفة الجهاز النخاعي.

Introduction

عادة ما تضعف وظيفة الطرف العلوي بعد السكتة الدماغية ، واستعادة وظيفة UL مهم لاستعادة الاستقلال في أنشطة الحياة اليومية1. غالبًا ما تهدف تجارب إعادة تأهيل السكتة الدماغية إلى تحسين تعافي UL والنتائج بعد السكتة الدماغية. يتم إجراء معظم أبحاث إعادة تأهيل السكتة الدماغية مع المرضى في المرحلة المزمنة (> 6 أشهر بعد السكتة الدماغية) ، ومع ذلك فإن معظم إعادة التأهيل يحدث في وقت مبكر بعد السكتة الدماغية2،3. يجب إجراء المزيد من الأبحاث مع المرضى بعد السكتة الدماغية مباشرة لبناء قاعدة أدلة لممارسة إعادة التأهيل.

واحدة من أكبر التحديات عند إجراء البحوث بعد فترة وجيزة من السكتة الدماغية هو الكشف عن آثار التدخل على خلفية الانتعاش التي تحدث خلال الأسابيع والأشهر الأولى بعد السكتة الدماغية. يؤدي التباين الشديد في العرض السريري والانتعاش إلى خلق ضوضاء يمكن أن تحجب الآثار المفيدة للتدخلات. وعادة ما تكون مجموعات التدخل والمكافحة متوازنة على المقاييس السريرية للإعاقة العصبية الأولية. ومع ذلك ، فإن هذه التدابير غالبا ما تكون مؤشرات ضعيفة على قدرة المريض على الشفاء اللاحق ، ولا سيما أولئك الذين يعانون من ضعف أولي حاد4،5. وهذا يعني أنه يمكن مطابقة المجموعات للمقاييس السريرية الأساسية وعدم مطابقتها لإمكانات تعافيها، مما يجعل من الصعب التأكد من آثار التدخل. يمكن للعلامات الحيوية معالجة هذا التحدي من خلال تحديد إمكانات المريض الفردي لاستعادة المحرك ، بحيث يمكن مطابقة المجموعات بدقة وطبقات6،7،8. يمكن استخدام المؤشرات الحيوية أيضًا لاختيار المرضى الذين من المرجح أن يستجيبوا لآليات التدخل المعروفة أو المفترضة للعمل6.

السلامة الوظيفية للمسار القشري (CST) هو علامة حيوية رئيسية تتوقع استرداد وظيفة UL بعد السكتة الدماغية5،8،9،10،11،12. لجنة العلم والتكنولوجيا ينقل الناتج الحركي التنازلي من قشرة المحرك الأولية إلى الحبل الشوكي وضروري للتنسيق والتحكم الحركي غرامة. المرضى الذين يعانون من CST وظيفية بعد السكتة الدماغية هم أكثر عرضة لاستعادة القوة والتنسيق، والبراعة من المرضى دون. يمكن أن يكون التقييم السريري كافيًا للتأكد من أن CST تعمل في المرضى الذين يعانون من ضعف خفيف13،14،15. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يعانون من ضعف أولي أكثر شدة قد يكون أو لا يكون لديهم CST وظيفية ، وهناك حاجة إلى تقييم عصبي فسيولوجي باستخدام التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS)9،10،11،16،17.

TMS هو تقنية غير باضعة وغير مؤلمة التي يمكن استخدامها لاختبار وظيفة CST18. لفائف TMS يسلم التحفيز المغناطيسي على قشرة المحرك الأساسي الذي يولد كرة تنازلي في لجنة العلم والتكنولوجيا، مما يثير إمكانات المحرك أثار (MEP) في عضلات الطرف المقابل19. يشير وجود MEP في الذراع أو اليد (MEP+) إلى CST وظيفيويرتبط بإمكانية أكبر لاسترداد وظيفة UL. المرضى الذين هم MEP- هي الأكثر احتمالا أن يكون أسوأ الانتعاش UL، مع عدم عودة وظيفة اليد منسقة وبارعة4،6،9،12،16.

اختبار جميع المرضى الذين يعانون من TMS غير عملي وغير ضروري ، حيث أن أولئك الذين يعانون من ضعف أولي خفيف لديهم على الأرجح CST17وظيفية. لذلك ، هناك حاجة إلى نهج هرمي بحيث يتم استخدام TMS فقط للمرضى الذين يعانون من ضعف أولي أكثر شدة. تم تطوير خوارزمية PREP2 باستخدام مزيج من التدابير السريرية وTMS لتقييم وظيفة CST والتنبؤ بالنتيجة المحتملة UL في 3 أشهر بعد السكتة الدماغية(الشكل 1)17. PREP2 يبدأ في اليوم 3 poststroke عن طريق اختبار قوة اختطاف الكتف وتمديد الإصبع في الذراع paretic (درجة SAFE) ، وذلك باستخدام درجات مجلس البحوث الطبية. إذا كان مجموع هذه الدرجات هو 5 أو أكثر من أصل 10 ، فمن "الآمن" لنفترض أن المريض هو MEP +. ومن المتوقع أن يكون هؤلاء المرضى نتيجة جيدة أو ممتازة UL قبل 3 أشهر بعد السكتة الدماغية، اعتمادا على سنهم17. هؤلاء المرضى لا يحتاجون إلى TMS لتحديد حالة MEP ، وتقليل التكلفة والاختبارات غير الضرورية للمريض.

المرضى الذين يعانون من درجة آمنة أقل من 5 في اليوم 3 poststroke تتطلب TMS لتحديد النزاهة الوظيفية للجنة العلم والتكنولوجيا الخاصة بهم. إذا كان يمكن الحصول على MEP من شعاع يريفاليس الكاربي الباسط (ECR) أو العضلات البينية الظهرية الأولى (FDI) ، فإن المريض هو MEP + ومن المتوقع أن يستعيد التحكم الحركي الدقيق في اليد عن طريق 3 أشهر بعد السكتة الدماغية. ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من درجة آمنة أقل من 5 في اليوم 3 بعد السكتة الدماغية هي MEP +. الأهم من ذلك، يمكن أن يكون المرضى درجة آمنة منخفضة مثل صفر وتكون MEP +. وهذا يوضح الحاجة إلى TMS في هذه المجموعة الفرعية من المرضى ، حيث لا يمكن للتقييم السريري وحده التمييز بين المرضى الذين يعانون من CST وظيفية وبدونها. المرضى الذين هم MEP- لديهم أضرار كبيرة CST. ومن المتوقع أن يكون هؤلاء المرضى نتيجة وظيفية محدودة أو ضعيفة UL اعتمادا على شدة السكتة الدماغية عموما، تقاس مع المعهد الوطني للصحة مقياس السكتة الدماغية (NIHSS)(الشكل 1)17. لا يُتوقع من هؤلاء المرضى في MEP استعادة التحكم المنسق والبراعة في الإصبع ويمكن تجميعهم معًا لأغراض البحث.

Figure 1
الشكل 1: خوارزمية PREP2. SAFE = اختطاف الكتف، درجة ملحق الإصبع، وهو مجموع درجات مجلس البحوث الطبية لكل من هذه الحركات من أصل 5، لمجموع نقاط SAFE من أصل 10. MEP + = يمكن الحصول على إمكانات Motor Evoked من شعاعي الكاربي الباسط (ECR) و / أو العضلات البينية الظهرية الأولى (FDI) للـ Bpii باستخدام التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة. NIHSS = المعاهد الوطنية لمقياس السكتة الدماغية الصحية. تتوقع الخوارزمية واحدة من أربع نتائج وظيفية محتملة UL في 3 أشهر بعد السكتة الدماغية. ترتبط كل فئة من فئات التنبؤ بتركيز إعادة التأهيل الذي يمكن استخدامه لتكييف العلاج UL2. تمثل النقاط الملونة، بشكل متناسب، دقة خوارزمية PREP2. النقاط هي اللون المرمزة على أساس فئة النتيجة حققت فعلا 3 أشهر بعد السكتة الدماغية (الأخضر = ممتاز; الأزرق = جيد; البرتقالي = محدود؛ الأحمر = الفقراء). الشكل المستنسخة من ستنير وآخرون17. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

في الممارسة السريرية، PREP2 يتوقع واحدة من أربع فئات النتائج التي يمكن استخدامها لتكييف إعادة التأهيل للمرضى الأفراد ومساعدة المرضى والأسر على فهم ما يمكن أن نتوقع للشفاء UL بهم. حتى الآن ، PREP2 هو الوحيد التحقق الخارجي من صحة أداة التنبؤ UL التي تجمع بين التقييم السريري ومعلومات العلامات الحيوية في شجرة القرار17. بل هو أيضا أداة التنبؤ UL فقط مع البحوث على آثار التنفيذ في الممارسة السريرية20،21. تنبؤات PREP2 دقيقة لحوالي 75٪ من المرضى ، متفائلة للغاية بالنسبة لـ 17٪ ومتشائمة للغاية بالنسبة لـ 8٪ من المرضى في 3 أشهر بعد السكتة الدماغية17. الدقة هي الأعلى للمرضى MEP (دقيقة بالنسبة ل90٪ من المرضى MEP)، وتسليط الضوء على قيمة استخدام TMS لتحديد هؤلاء المرضى الذين يعانون من أضرار شديدة للمسارات الحركيةالتنازلية 17. PREP2 لا يزال صحيحا لحوالي 80٪ من المرضى في 2 سنوات بعد السكتة الدماغية22. وهذا يدعم استخدام PREP2 للتنبؤ UL نتائج المحرك الوظيفي في 3 أشهر وعلى المدى الطويل. معلومات حول تقديم تنبؤات PREP2 واستخدامها في الممارسة السريرية خارج نطاق هذه الأساليب ورقة، ولكن الموارد التفصيلية متوفرة على الانترنت23.

PREP2 يوفر للباحثين أداة لاختيار وطبقات المرضى للتجارب السريرية. وهذا يسمح للمرضى أن تكون مجمعة ليس فقط وفقا للخصائص السريرية خط الأساس، ولكن أيضا إمكاناتهم العصبية البيولوجية للانتعاش UL. على الرغم من الأدلة المتزايدة لاستخدام TMS كعلامة بيولوجية تشخيصية للشفاء UL، قد يكون عدم الإلمام ببروتوكولات TMS في إعدادات المستشفى مع مرضى السكتة الدماغية تحت الحاد عائقاً أمام استخدامه في البحوث. لذلك ، يهدف هذا البروتوكول إلى توضيح كيفية استخدام درجة SAFE و TMS لتقييم وظيفة CST في المرضى في إعداد المستشفى في وقت مبكر بعد السكتة الدماغية.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

يجب أن تحظى جميع الأبحاث التي يتم إجراؤها مع المشاركين من البشر بموافقة أخلاقيات الإنسان من قبل لجنة الأخلاقيات المؤسسية المناسبة ويجب إجراء الدراسة وفقًا لإعلان هلسنكي.

1. فحص المريض

  1. فحص جميع المرضى لPREP2 ملاءمة في غضون 72 ساعة من بداية السكتة الدماغية.
    ملاحظة: المرضى مناسبون إذا كان لديهم سكتة دماغية أو نزفية أحادية الجانب خلال 72 ساعة الماضية ، ولديهم ضعف UL جديد ، ويبلغون من العمر 18 عامًا أو أكثر.

2. نقاط آمنة

ملاحظة: تأكد من أن المرضى الذين يعانون من عدم الانتباه أو التعب يركزون على الذراع لتمكين تقييم دقيق للقوة.

  1. وضع المريض مع ظهورهم معتمدة بالكامل وتستقيم إما في السرير أو في كرسي وذراعهم paretic إلى جانبهم مع الكوع في التمديد.
  2. إظهار اختطاف الكتف. اطلب من المريض رفع ذراعه جانبيًا وباتجاه أذنه. استخدم درجات مجلس البحوث الطبية (MRC) لتسجيل قوة اختطاف الكتف.
    ملاحظة: توصف درجات MRC على النحو التالي: 0 = لا يوجد نشاط العضلات واضح; 1 = نشاط العضلات واضح ولكن لا حركة; 2 = نطاق محدود من الحركة دون الجاذبية؛ 3 = مجموعة كاملة من الحركة ضد الجاذبية ولكن لا مقاومة؛ 4 = مجموعة كاملة من الحركة ضد الجاذبية والمقاومة ولكن أضعف من الجانب الآخر؛ 5 = الطاقة العادية.
  3. لتسجيل الكتف اختطاف الدرجات 4 أو 5، ضع يدك على ذراع المريض، على مقربة من الكوع وتطبيق المقاومة.
    ملاحظة: يجب أن يكون المريض قادرا على تحقيق مجموعة كاملة من الحركة ضد المقاومة ليتم منح درجة 4 أو أعلى.
  4. ضع الساعد paretic في المنجد مع الأصابع المنثنية بالكامل وتقديم الدعم تحت المعصم.
  5. إظهار امتداد الإصبع. اطلب من المريض تقويم أصابعه واستخدام درجات مجلس البحوث الطبية لتسجيل قوة تمديد الإصبع.
  6. لتسجيل الصفوف تمديد الإصبع 4 أو 5، وتطبيق المقاومة على دورسوم من الأصابع، distal إلى المفاصل metacarpophalangeal، في جميع أنحاء الحركة.
    ملاحظة: يجب أن يكون المريض قادرا على تحقيق التمديد الكامل ضد المقاومة أن تمنح درجة 4 أو أعلى.
  7. لتسجيل الأصابع بقوة غير متساوية، استخدم قاعدة الأغلبية. إذا كانت ثلاثة أصابع لها نفس النتيجة، استخدم هذه النتيجة. إذا كان إصبعان لديهما درجة أقل من الإصبعين الآخرين، فاستخدم النتيجة الأدنى.
  8. إضافة درجات MRC لاختطاف الكتف وتمديد الاصبع معا للحصول على درجة آمنة من أصل 10. إذا كان المريض لديه درجة آمنة من 5 أو أكثر في اليوم 3 بعد السكتة الدماغية يمكن افتراض أن يكون الجهاز القشري النخاعي وظيفية وليس مطلوبا TMS. إذا كان المريض لديه درجة آمنة أقل من 5 في اليوم 3 بعد السكتة الدماغية، مطلوب TMS لتحديد وضعهم MEP.

3. التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS)

  1. تقييم مدى ملاءمة المريض لـ TMS.
    1. إكمال قائمة التحقق من سلامة TMS مع المريض لتحديد موانع مطلقة ونسبية لTMS24.
      ملاحظة: يجب جمع هذه المعلومات من خلال مقابلة المريض والأسرة ومن السجلات الطبية. راجع قسم النتائج التمثيلية لمزيد من التفاصيل.
    2. اطلب من طبيب المريض مراجعة قائمة TMS المرجعية والموافقة عليها إذا كان ذلك مناسبًا.
    3. في يوم اختبار TMS ، راجع الحالة الطبية للمريض مع الفريق السريري والمريض للتأكد من عدم وجود تغييرات منذ توقيع القائمة المرجعية.
      ملاحظة: تشمل الأحداث التي يجب مراعاتها السقوط مع إصابة الرأس ، والنوبات ، إذا أصبح المريض مريضًا طبيًا ، أو نقص سكر الدم ، أو لديه ضغط دم غير مستقر. تأكد من أن المريض قد تناول جميع الأدوية الموصوفة قبل الاختبار.
  2. إعداد البيئة.
    1. إزالة الأثاث من حول السرير. حرّك السرير بعيدًا عن الجدار للسماح بمساحة لوحدة TMS.
    2. ضع وحدة TMS على رأس السرير نحو الجانب المقابل للطرف paretic. زاوية وحدة TMS بحيث يمكن للشخص تسليم TMS بسهولة رؤية الشاشة.
    3. اختبار الإعداد TMS للتحقق من أنه يعمل بشكل مناسب.
      ملاحظة: يستخدم هذا البروتوكول وحدة TMS نبضة واحدة. يمكن أخذ عينات من إشارة التصوير الكهربائي (EMG) بسرعة 2 كيلو هرتز وتصفيتها باستخدام مرشحات عالية التمرير بسرعة 10 هرتز ومرشحات منخفضة التمرير بسرعة 10 000 هرتز. يجب تشغيل معدات EMG بواسطة وحدة TMS بحيث يبدأ تتبع EMG بما لا يقل عن 50 مللي ثانية قبل تحفيز TMS وينتهي ما لا يقل عن 50 مللي ثانية بعد تحفيز TMS.
    4. ضمان الإلمام ببروتوكول استدعاء المساعدة الطارئة في غرفة تقييم نظام إدارة الاتصالات في حالة الحاجة إلى ذلك.
  3. إعداد المريض.
    ملاحظة: يمكن اختبار المرضى الذين يعانون من خطوط الوريد (IV) أو التغذية الأنفية أو تركيزات منخفضة من الأكسجين التكميلي عبر قنية أنفية مع TMS شريطة أن تعتبر مستقرة طبيا من قبل الطبيب المعالج. يجب أن يستمر الأكسجين التكميلي طوال جلسة TMS. إن تعليق وفصل التغذية الأنفية الأنفية والسوائل غير الأساسية من خلال خطوط IV سيجعل من الأسهل إجراء تقييم TMS.
    1. إزالة أي ملابس تغطي الساعدين. قم بإزالة أي عناصر تغطي المعصم البتيريكمثل ساعة أو سوار تعريف لتمكين وضع قطب EMG.
    2. ضع الذراع paretic على وسادة مع الساعد pronated ومدعومة بالكامل من الكوع إلى اليد.
    3. Palpate الساعد paretic لتحديد موقع البطن العضلي للشعاعي carpi الباسط (ECR) العضلات. تحديد مواقف اثنين من أقطاب EMG سطح على بطن العضلات, السماح لعوامل مثل موقف قنية IV أو الضمادات.
      ملاحظة: من الضروري أن يتم وضع قطب كهربائي واحد على الأقل على بطن العضلات. قد يتطلب هذا مناقشة مع طاقم التمريض حول إعادة وضع الضمادات قبل الاختبار إذا كان ذلك ممكناً.
    4. تنظيف الجلد في كل موقع القطب مع مسح الكحول الجلد التطهير. حلاقة كل موقع القطب لإزالة أي شعر. جلخ طفيفة مواقع القطب مع كريم جلخ أو الشريط. العناية بالمرضى الذين لديهم الجلد الهش وتجنب أي مناطق من الجلد المكسور.
    5. تطبيق الأقطاب ذاتية اللصق لتسجيل القابل للتصرف بشكل آمن على كل موقع.
    6. تحديد موقع مواقع القطب الأول للعضلات التورسالية interosseus (الاستثمار الأجنبي المباشر). سيتم وضع قطب كهربائي واحد على بطن العضلات الاستثمار الأجنبي المباشر وآخر على دورسوم اليد.
      ملاحظة: قد يختلف وضع القطب الكهربائي وفقًا لعوامل المريض مثل موضع قنية IV أو الضمادات.
    7. إعداد الجلد وتطبيق أقطاب تسجيل ذاتية اللصق كما هو موضح سابقا.
    8. وضع حزام القطب المرجعي حول الذراع فقط على مقربة من الكوع. بدلا من ذلك، وإعداد الجلد ووضع قطب مرجعي ذاتي اللصق على epicondyle الجانبي من عظم العضد.
  4. وضع المريض في السرير للاختبار.
    1. خفض القضبان السرير. نقل المريض أعلى السرير ممكن ونحو حافة السرير على الجانب غير paretic.
      ملاحظة: يجب نقل المريض فقط من قبل الموظفين المدربين.
    2. وضع السكك الحديدية السرير مرة أخرى على الجانب paretic للسلامة. قم بإزالة اللوح الأمامي للسرير إذا أمكن وأزل أي أعمدة IV غير مستخدمة متصلة بالسرير قد تعيق وضع ية اللفائف.
    3. رفع رأس السرير على أعلى مستوى ممكن. وضع الوسائد وراء ظهر المريض لإحضارها إلى وضعية الجلوس المنتصبة دون أن يتصل رأسه بالسرير. لا تضع وسادة خلف الرأس. إذا كان ذلك ممكنا، رفع الركبتين لمنع المريض من الانزلاق إلى أسفل السرير أثناء الاختبار.
    4. تأكد من أن الساعد paretic في المنال ومدعومة بالكامل من وسادة من الكوع إلى المعصم. تحقق من الوصول الكافي للفائف TMS عن طريق الضغط على لفائف TMS ضد رأس المريض. إجراء تعديلات على وضع المريض على النحو المطلوب.
  5. وضع المريض على كرسي أو كرسي متحرك للاختبار (خيار بديل).
    1. تأكد من أن المريض يجلس منتصبا ومريح في الكرسي. ضع وسادة تحت كل ذراع. تأكد من أن الساعد paretic هو pronated وبدعم كامل من قبل وسادة.
  6. تحقق من تتبع EMG: قم بتوصيل الكابلات بين المريض ووحدة EMG. تحقق للتأكد من أن إشارة EMG خالية من أي ضوضاء كهربائية.
  7. تسليم TMS.
    1. وينبغي أن يكون هناك موظفان مدربان للحضور في اختبار نظام إدارة الشؤون الاتصالات. توجيه المريض إلى النظر مباشرة إلى الأمام، والحفاظ على رؤوسهم لا تزال وعيون مفتوحة.
    2. يجب أن يقف الشخص الذي يحمل اللولب بجانب رأس المريض على جانبه غير البتيري وضع ية مركز الملف فوق موقع القشرة الحركية الرئيسية لنصف الكرة الأرضية المتأثر بالسكتة الدماغية. هذا هو ما يقرب من 4 سم الجانبي من الرأس على الخط بين الأورانال.
      ملاحظة: طريقة أخرى لتحديد موضع لفائف البداية هو قياس ما يقرب من ثلث المسافة من الرأس إلى الجزء الأمامي من الأذن.
    3. توجيه لفائف مع مقبض مشيرا إلى الوراء، في زاوية 45 درجة تقريبا في الطائرة midsagittal لإنتاج تيار الخلفي إلى الأمامي في الأنسجة الكامنة.
      ملاحظة: الملف المستخدم في هذا البروتوكول هو لفائف مسطحة الشكل ثمانية، ولكن يمكن أيضا أن تستخدم لفائف العلامة التجارية أو لفائف دائرية.
    4. ضبط ارتفاع السرير لراحة حامل لفائف. استخدم خطوة إذا لزم الأمر. الشخص الثاني (وليس حامل اللفائف) هو المسؤول عن مراقبة راحة المريض طوال جلسة TMS. قد يقفون عند سفح السرير لمراقبة المريض وضمان المريض يحافظ على موقف الرأس محايدة أو مراقبة المريض من السرير في حين ضبط ضوابط وحدة TMS حسب الضرورة.
      ملاحظة: سيعتمد هذا على إعداد TMS الفردية المستخدمة. وينبغي رصد المريض لمستويات الراحة, اليقظة, وأي آثار سلبية مثل الاستجابات vasovagal إلى TMS.
    5. تبدأ مع كثافة التحفيز من 30٪ الحد الأقصى للانتاج محفز (MSO). زيادة كثافة في 10% خطوات MSO مع ثلاثة إلى خمسة محفزات في كل كثافة وموقع فروة الرأس.
    6. حرك اللفافة بشكل منهجي في خطوات 1 سم في كل اتجاه (الأمامي ، الخلفي ، الميديا ، الجانبية) للعثور على الموقع الأمثل لإنتاج أعضاء البرلمان الاوروبى في العضلات المسجلة. قد تكون التعديلات الصغيرة على دوران الملف ضرورية أيضًا.
    7. الاستمرار في زيادة شدة التحفيز وتحريك لفائف حتى يتم ملاحظة أعضاء البرلمان الإسلامي باستمرار في واحدة أو كلتا العضلات أو حتى يتم الوصول إلى MSO 100٪.
    8. إذا تم الوصول إلى MSO 100٪ مع عدم ملاحظة أعضاء البرلمان اتّسـد التيسير النشط لزيادة القابلية للاستثارة الكورتيكوموتورية واحتمال ية الحصول على MEP. اطلب من المريض أن يعانق وسادة على صدره بكلتا ذراعيه ، في محاولة لتنشيط UL paretic قدر الإمكان. بالنسبة للمرضى الذين لا يوجد لهم نشاط UL القاصد، اطلب منهم رفع والتراجع في حزام الكتف.
  8. تصنيف حالة MEP للمريض.
    1. تصنيف المريض على أنه MEP + إذا لوحظ أعضاء البرلمان من أي سعة مع الكمون متسقة استجابة لخمسة محفزات على الأقل. ويمكن أن يكون ذلك إما في وضع السكون أو أثناء التيسير الطوعي. وعادة ما تكون التار المتأخر للاستثمار الأجنبي المباشر 20-30 مللي ثانية في حين أن التار من ECR عادة ما تكون 15-25 ms. MS. لا يجب أن تتجاوز سعة الذروة إلى الذروة من 50 ميكروفولت.
    2. تصنيف المريض على أنه MEP - إذا كان لا يمكن الحصول على MEP عند 100٪ MSO إما في الراحة أو أثناء محاولة التيسير الطوعي.
  9. إزالة الأقطاب الكهربائية ومسح الجلد مع مسح الكحول. قد يكون الجلد أحمر قليلاولكن هذا عادة ما يحل دون أي علاج.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

يمكن استخدام درجة SAFE وTMS للتأكد من الوضع الوظيفي للجنة العلم والتكنولوجيا في غضون أسبوع واحد من السكتة الدماغية. المرضى الذين لديهم درجة آمنة من 5 على الأقل في اليوم 3، أو MEP + عند اختبارها مع TMS، لديهم CST وظيفية ومن المتوقع أن يستعيد وابدة على الأقل بعض التنسيق والبراعة. المرضى الذين هم MEP- ليس لديهم CST وظيفية، وبالتالي من المرجح أن تقتصر على التحسينات في حركات الذراع القريبة والحركات الإجمالية لليد. وبالتالي يمكن استخدام الوضع الوظيفي للجنة العلم والتكنولوجيا لاختيار المرضى للتجارب على أساس قدرتهم على استعادة وظيفة اليد البارعة.

تتوقع خوارزمية PREP2 النتائج الوظيفية UL عن طريق الحصول على درجة SAFE وحالة MEP باستخدام هذا البروتوكول. وقد وضعت خوارزمية PREP2 والتحقق من صحتها في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18 سنة أو أكثر، مع السكتة الدماغية أو النزفية وضعف UL جديدة، كما هو موضح بالتفصيل في مكان آخر16،17،20. عنصر مهم من خوارزمية PREP2 هو تحديد حالة MEP مع TMS للمرضى الذين يعانون من درجة SAFE أقل من 5. يجب تقييم المرضى لمدى ملاءمتها لهذا الإجراء. ويشمل ذلك استكمال قائمة التحقق من السلامة التي يتم مراجعتها في وقت لاحق والموافقة عليها من قبل الطبيب المعالج. الغرض من القائمة المرجعية هو تحديد أي موانع أو احتياطات لاستخدام TMS مثل وجود جهاز تنظيم ضربات القلب والمضبوطات وجراحة الدماغ وإصابات الرأس. موانع واحتياطات لTMS راسخة ووصفها سابقا بالتفصيل24.

يعتبر المريض MEP+ إذا كان MEP موجودًا باستمرار في زمن مناسب (20-30 مللي ثانية للاستثمار الأجنبي المباشر ، 15-25 مللي ثانية لـ ECR) ومع أي سعة من الذروة إلى الذروة. المريض هو MEP + ما إذا كان يتم الحصول على MEP في بقية أو أثناء محاولة التيسير UL الطوعية. يحتاج MEP فقط إلى أن يكون حاضرًا في عضلة واحدة ليعتبر المريض MEP +. ويختلف هذا البروتوكول عن البروتوكولات الأخرى التي قد تتطلب من MEP أن تتجاوز 50 ميكروفولت في السعة من الذروة إلى الذروة لما لا يقل عن 5 من أصل 10 آثار. تم تصميم هذه البروتوكولات الأخرى لتحديد عتبة بقية المحرك للمريض كأساس لمزيد من التقييم العصبي الفسيولوجي. للتنبؤ الانتعاش UL، وجود بسيط أو عدم وجود MEP هو أقوى من التنبؤ MEP السعة وتحديد عتبة المحرك بقية غير مطلوب8،9،16،25.

الشكل 2، الشكل 3، والشكل 4 تقديم أمثلة من تسجيلات EMG من المرضى الذين تم اختبارهم مع TMS في غضون أسبوع واحد من السكتة الدماغية.

Figure 2
الشكل 2: أمثلة من المرضى MEP + . (أ)وكان هذا المريض أعضاء البرلمان الاوروبى في الاستثمار الأجنبي المباشر paretic (أعلى تتبع) وعضلات ECR (تتبع القاع). وكان زمن وصول الاستثمار الأجنبي المباشر MEP (25 مللي ثانية) أطول قليلاً من ECR (21 مللي ثانية)، كما هو متوقع. (ب)كان هذا المريض أعضاء البرلمان في الاستثمار الأجنبي المباشر وعضلات ECR. كانت سعة ECR MEP صغيرة (40 ميكروفولت) ولكنها حدثت في زمن مناسب. في حين أن هذا المريض كان من الواضح أن MEP الاستثمار الأجنبي المباشر كبيرة، فإنها ستعتبر MEP + على أساس تتبع ECR وحدها. (C)كان هذا المريض MEP صغيرة في العضلات الاستثمار الأجنبي المباشر (40 ميكروفولت) وليس MEP في العضلات ECR. حدث MEP في زمن مناسب (27.5 مللي ثانية). يمكن اعتبار هذا المريض MEP + لأنه لوحظ MEP على ما لا يقل عن خمسة آثار (انظر الخطوة 3.8.1 في البروتوكول). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 3
الشكل 3: أمثلة من المرضى MEP. فشل هؤلاء المرضى في إظهار أعضاء البرلمان في 100٪ MSO بينما في بقية ومحاولة التيسير الثنائي النشط لزيادة احتمال الحصول على MEP. آثار EMG لا تظهر نشاط العضلات أثناء التيسير بسبب انضال حاد. (أ)هذا المريض لم يكن MEP من أي سعة في أي من العضلات على الرغم من كل الجهود المبذولة للحصول على واحد. (ب)هذا المريض لم يكن MEP في العضلات الاستثمار الأجنبي المباشر (أعلى أثر). يحتوي الأثر السفلي (ECR) على ذيل ممدود من قطعة التحفيز. عندما يكون هذا موجوداً أثناء نافذة الكمون لأي من العضلات، يمكن أن يكون تحديد MEP صعباً. راجع الشكل 4 للحصول على المشورة بشأن استكشاف مشكلات ضوضاء EMG وإصلاحها. وإذا تعذر حل المشكلة، تُستخدم نتيجة أثر الاستثمار الأجنبي المباشر، وهي في هذه الحالة MEP-. (C)التذبذب ينظر في أثر ECR العضلات EMG ليست MEP. هذه وحدة آلية تطلق النار بشكل متقطع ويمكن تحديد هذه بسبب شكلها موحدة والمظهر في الكمون التي لا تتوافق مع الكمون المتوقع لECR. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Figure 4
الشكل 4: أمثلة على آثار EMG الملوثة بالضوضاء الكهربائية. (أ)كان هذا المريض أعضاء البرلمان الاوروبى في كل من العضلات التي يمكن التعرف عليها بوضوح على الرغم من الضوضاء الكهربائية في تتبع الاستثمار الأجنبي المباشر. (ب)كان هذا المريض أعضاء البرلمان الاوروبى فقط في ECR. إشارات صاخبة يمكن أن تكون مشكلة شائعة أثناء تسجيل EMG. يحتاج الباحث إلى النظر فيما إذا كان الضجيج بيئيًا (بسبب مشكلات في الضوضاء الكهربائية في الغرفة ، أو في إعداد EMG) أو بيولوجي (نشاط العضلات الأساسي من المريض). وتشمل اقتراحات استكشاف الأخطاء وإصلاحها ولكن لا تقتصر على التحقق مما إذا كان إعداد الجلد كافياً ، فقد القطب الاتصال مع الجلد (وهذا أمر شائع بشكل خاص مع الاستثمار الأجنبي المباشر إذا كان المريض لديه عرق على يديه) ، والقضايا مع حزام التأريض أو القطب ، والكابلات تعلق بحزم على المريض ووحدة EMG ، أي شخص لمس المريض أو عربة TMS أثناء الاختبار ، وفصل السرير من إمداداته الكهربائية ، وضبط الإضاءة (إيقاف الإضاءة الفلورية) ، وضبط موقف المريض بحيث تكون قادرة على الاسترخاء مع ULs الخاصة بهم بدعم كامل على الوسائد. في كل من هذه الآثار ، كان ضجيج الخلفية موجودًا فقط في عضلة واحدة. وهذا يشير إلى أن مشاكل الضوضاء كانت محددة لإعداد تلك العضلات (على سبيل المثال، كابل فضفاض، التوصيل الكهربائي الفقراء بسبب عدم وجود اتصال مع الجلد، أو قطب كهربائي الخاطئ). الضوضاء الموجودة في آثار لكلا العضلات يشير إلى مشاكل مع القطب التأريض أو حزام أو الضوضاء الكهربائية في البيئة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

وظيفة CST التي تم تقييمها مع حالة MEP هي علامة بيولوجية تشخيصية رئيسية لتعافي UL والنتيجة بعد السكتة الدماغية. ما مجموعه 95 ٪ من المرضى الذين يعانون من CST وظيفية في 1 أسبوع بعد السكتة الدماغية تحقيق عمل البحوث اختبار الذراع (ARAT) درجة ما لا يقل عن 34 من أصل 57 من قبل 3 أشهر بعد17. على العكس من ذلك ، 100 ٪ من المرضى الذين لا يعانون من CST وظيفية في 1 أسبوع بعد السكتة الدماغية تحقيق درجة ARAT أقل من 34 من قبل 3 أشهر بعد السكتة الدماغية17. تقييم وظيفة CST في غضون أسبوع بعد السكتة الدماغية قد يحسن اختيار المريض والتقسيم الطبقي في التجارب التي تهدف إلى تحسين الانتعاش UL والنتائج بعد السكتة الدماغية.

الاعتبار الأول لتقييم نظام إدارة الاتصالات هو سلامة المرضى. يجب مراجعة قائمة التحقق من سلامة نظام إدارة الاتصالات والتوقيع عليها من قبل الطبيب قبل تقييم TMS. كما يجب مراجعة القائمة المرجعية مع المريض في يوم تقييم نظام إدارة الاتصالات، للتأكد من عدم وجود تغييرات على إجابات القائمة المرجعية الخاصة به. قد يكون من الأنسب إجراء اختبار TMS في غرفة إجراء منفصلة بدلاً من مساحة سرير المريض. في هذه الحالة ، يمكن أن يتم إعداد الجلد ووضع القطب لسطح EMG داخل مساحة سرير المريض قبل نقله إلى غرفة الإجراء لاختبار TMS. إعداد المريض في السرير الفضاء يقلل من الوقت لهذا الإجراء، والتي قد تكون أكثر مقبولة بالنسبة لبعض المرضى. إذا تم نقل المريض إلى غرفة إجراء للاختبار ، فمن المهم التأكد من أن جميع الأجهزة الطبية التكميلية (على سبيل المثال ، العلاج بالأكسجين ، خطوط IV ، القسطرة ، الفراش القابل للنفخ) تعمل بشكل مناسب أثناء وبعد النقل.

وضع المريض هو أيضا اعتبار مهم. من المرجح أن يكون المريض الذي يعاني من إرهاق شديد بعد السكتة الدماغية أكثر راحة إذا تم اختباره في سريره بدلاً من كرسي. يمكن أن يكون اختبار المريض في السرير أكثر تحديًا ، ولكن مع تحديد موضع المريض الدقيق ، من الممكن وضع لفائف TMS بشكل مناسب على تمثيل UL لقشرة المحرك مع اتجاه اللفائف الصحيح. اختبار المريض في كرسي يوفر سهولة الوصول إلى الرأس مع لفائف TMS ولكن قد يوفر تحديات أكبر مع نقل المريض.

قد يختلف إعداد TMS الموصوف في هذا البروتوكول استنادًا إلى معدات TMS المتوفرة وعوامل المريض. تم استخدام لفائف مسطحة من الرقم ثمانية هنا ولكن يمكن استبدالها بملف العلامة التجارية الرقم ثمانية أو لفائف دائرية. وبالمثل، قد يختلف وضع القطب الكهربائي وفقًا لطول خيوط القطب الكهربائي، أو المشكلات المتعلقة بالتنسيب بسبب الآفات الجلدية، قنية IV، والضمادات. وينطوي وضع الاستثمار الأجنبي المباشر النموذجي على قطب كهربائي على بطن عضلات الاستثمار الأجنبي المباشر وآخر على الجانب الجانبي من المفصل المستقل الثاني. يصف هذا البروتوكول مونتاج أوتار البطن لتحديد موقع القطب المباشر، مع وضع القطب الثاني على دورسوم اليد. وضع القطب الثاني على دورسوم اليد مفيد إذا كان المريض هو عرق أو الأقطاب نفسها كبيرة جدا لتناسب في التكوين القياسي.

من الضروري إكمال تقييم TMS بدقة ، خاصة عند تحديد أن المريض هو MEP-. يجب بذل جميع الجهود للحصول على MEP إذا كان ذلك ممكناً، بما في ذلك توفير التحفيز في ما يصل إلى 100٪ MSO، وضمان المريض مستيقظا مع عيون مفتوحة أثناء الاختبار، وتسهيل تنشيط العضلات في أحد أو كلا الذراعين. لا تستخدم التقنية الموضحة في هذا البروتوكول الملاحة العصبية لتحديد نقطة الاتصال للفائف TMS. وهذا يزيل الحاجة إلى التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ويقلل من طول الدورة. ومع ذلك ، وهذا يعني أيضا أن حركة لفائف أثناء البحث عن موقع التحفيز الأمثل يجب أن تكون منهجية وشاملة لضمان بذل جميع الجهود للحصول على MEP.

TMS مطلوب فقط للمرضى الذين يعانون من درجة SAFE أقل من 5. وهذا يعني أن هناك حاجة فقط إلى TMS لحوالي ثلث المرضى ، مما يقلل من التكلفة ويحسن إمكانية الوصول. إذا TMS غير متوفر، ودقة التنبؤات للمرضى الذين يعانون من درجة آمنة أقل من 5 قطرات إلى 55٪، حتى عندما تتوفر المؤشرات الحيوية التصوير بالرنين المغناطيسي17. لا يزال بإمكان المواقع البحثية والسريرية دون الوصول إلى TMS إكمال النصف الأول من خوارزمية PREP2 للمرضى الذين لديهم درجة SAFE من 5 أو أكثر. ومع ذلك، فإن هذا من شأنه أن يحد من اختيار المرضى للتجارب البحثية لأولئك الذين لديهم خفيفة إلى معتدلة ضعف UL.

درجة SAFE وTMS مفيدة في الممارسة السريرية وتوفر للباحثين طريقة مبدئية لاختيار وطبقات المرضى للتجارب السريرية على أساس وظيفة CST وقدرة المريض العصبية البيولوجية للشفاء UL.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

وليس لدى صاحبي البلاغ ما يكشفان عنه.

Acknowledgments

يشكر المؤلفان البروفيسور ونستون ببلو وهاري جوردان على مساهمتهما القيمة في هذا العمل. ومول هذا العمل مجلس البحوث الصحية في نيوزيلندا.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
alcohol/skin cleansing wipes Reynard alcohol prep pads
electromyography electrodes 3M red dot electrodes
Magstim TMS coil Magstim flat figure-8 coil
razors any
skin prep tape 3M red dot skin prep tape
TMS stimulator Magstim Magstim 200 single pulse stimulator

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Veerbeek, J. M., Kwakkel, G., van Wegen, E. E., Ket, J. C., Heymans, M. W. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a systematic review. Stroke. 42 (5), 1482-1488 (2011).
  2. Lohse, K. R., Schaefer, S. Y., Raikes, A. C., Boyd, L. A., Lang, C. E. Asking New Questions with Old Data: The Centralized Open-Access Rehabilitation Database for Stroke. Frontiers in Neurology. 7, 153 (2016).
  3. Stinear, C., Ackerley, S., Byblow, W. Rehabilitation is initiated early after stroke, but most motor rehabilitation trials are not: a systematic review. Stroke. 44 (7), 2039-2045 (2013).
  4. Stinear, C. M. Prediction of recovery of motor function after stroke. Lancet Neurology. 9 (12), 1228-1232 (2010).
  5. Byblow, W. D., Stinear, C. M., Barber, P. A., Petoe, M. A., Ackerley, S. J. Proportional recovery after stroke depends on corticomotor integrity. Annals of Neurology. 78 (6), 848-859 (2015).
  6. Stinear, C. M. Prediction of motor recovery after stroke: advances in biomarkers. Lancet Neurology. 16 (10), 826-836 (2017).
  7. Kim, B., Winstein, C. Can Neurological Biomarkers of Brain Impairment Be Used to Predict Poststroke Motor Recovery? A Systematic Review. Neurorehabilitation and Neural Repair. 31 (1), 3-24 (2016).
  8. Boyd, L. A., et al. Biomarkers of stroke recovery: Consensus-based core recommendations from the Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable. International Journal of Stroke. 12 (5), 480-493 (2017).
  9. Escudero, J. V., Sancho, J., Bautista, D., Escudero, M., Lopez-Trigo, J. Prognostic value of motor evoked potential obtained by transcranial magnetic brain stimulation in motor function recovery in patients with acute ischemic stroke. Stroke. 29 (9), 1854-1859 (1998).
  10. Pennisi, G., et al. Absence of response to early transcranial magnetic stimulation in ischemic stroke patients: prognostic value for hand motor recovery. Stroke. 30 (12), 2666-2670 (1999).
  11. Rapisarda, G., Bastings, E., de Noordhout, A. M., Pennisi, G., Delwaide, P. J. Can motor recovery in stroke patients be predicted by early transcranial magnetic stimulation? Stroke. 27 (12), 2191-2196 (1996).
  12. Bembenek, J. P., Kurczych, K., Karli Nski, M., Czlonkowska, A. The prognostic value of motor-evoked potentials in motor recovery and functional outcome after stroke - a systematic review of the literature. Functional Neurology. 27 (2), 79-84 (2012).
  13. Smania, N., et al. Active finger extension: a simple movement predicting recovery of arm function in patients with acute stroke. Stroke. 38 (3), 1088-1090 (2007).
  14. Nijland, R. H., van Wegen, E. E., Harmeling-van der Wel, B. C., Kwakkel, G. EPOS Investigators. Presence of finger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke. 41 (4), 745-750 (2010).
  15. Katrak, P., et al. Predicting upper limb recovery after stroke: the place of early shoulder and hand movement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 79 (7), 758-761 (1998).
  16. Stinear, C. M., Barber, P. A., Petoe, M., Anwar, S., Byblow, W. D. The PREP algorithm predicts potential for upper limb recovery after stroke. Brain. 135 (Pt 8), 2527-2535 (2012).
  17. Stinear, C. M., et al. PREP2: A biomarker-based algorithm for predicting upper limb function after stroke. Annals of Clinical and Translational Neurology. 4 (11), 811-820 (2017).
  18. Groppa, S., et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clinical Neurophysiology. 123 (5), 858-882 (2012).
  19. Barker, A. T., Jalinous, R., Freeston, I. L. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet. 1 (8437), 1106-1107 (1985).
  20. Stinear, C. M., Byblow, W. D., Ackerley, S. J., Barber, P. A., Smith, M. C. Predicting Recovery Potential for Individual Stroke Patients Increases Rehabilitation Efficiency. Stroke. 48 (4), 1011-1019 (2017).
  21. Connell, L. A., Smith, M. C., Byblow, W. D., Stinear, C. M. Implementing biomarkers to predict motor recovery after stroke. NeuroRehabilitation. 43 (1), 41-50 (2018).
  22. Smith, M. C., Ackerley, S. J., Barber, P. A., Byblow, W. D., Stinear, C. M. PREP2 Algorithm Predictions Are Correct at 2 Years Poststroke for Most Patients. Neurorehabilitation and Neural Repair. 33 (8), 635-642 (2019).
  23. Stinear, C., Byblow, W., Ackerley, S., Smith, M. C. PRESTO: predict stroke outcomes. , http://www.presto.auckland.ac.nz (2019).
  24. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology. 120 (12), 2008-2039 (2009).
  25. Talelli, P., Greenwood, R. J., Rothwell, J. C. Arm function after stroke: neurophysiological correlates and recovery mechanisms assessed by transcranial magnetic stimulation. Clinical Neurophysiology. 117 (8), 1641-1659 (2006).

Tags

علم الأعصاب، العدد 156، القشرية، TMS، العلامات الحيوية، الطرف العلوي، السكتة الدماغية، التنبؤ، PREP2
تحديد الوضع الوظيفي للمسار القشري الشوكي في غضون أسبوع واحد من السكتة الدماغية
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Smith, M. C., Ackerley, S. J.,… More

Smith, M. C., Ackerley, S. J., Monigatti, E. J., Scrivener, B. J., Stinear, C. M. Determining the Functional Status of the Corticospinal Tract Within One Week of Stroke. J. Vis. Exp. (156), e60665, doi:10.3791/60665 (2020).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter