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Quimioembolización de acceso transradial para pacientes con carcinoma hepatocelular

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DOI:

10.3791/61109

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20 de septiembre de 2020

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1Department of Interventional Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, 2Shanghai Institution of Medical Imaging

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

La quimioembolización transarterial (TACE) es el tratamiento estándar para pacientes en la etapa intermedia del carcinoma hepatocelular y se realiza típicamente a través del acceso a las arterias femorales. En comparación con el acceso transfemoral, el acceso transradial (TRA) puede disminuir la tasa de complicaciones hemorrágicas y mejorar la tolerancia del paciente. Aquí se presenta un método para realizar la quimioembolización transarterial a través del acceso radial a las arterias.

Resumen

La quimioembolización transarterial (TACE) es la modalidad más común para el tratamiento del carcinoma hepatocelular (HCC) en la etapa intermedia. TACE se realiza típicamente a través del acceso transfemoral (TFA). Sin embargo, se prefiere el acceso transradial (TRA) en las intervenciones de las arterias coronarias debido a la disminución de las complicaciones y la mortalidad. Si las ventajas de TRA pueden aplicarse a la investigación requerida por TACE.

Los pacientes que recibieron TRA TACE en un solo centro fueron inscritos retrospectivamente para el estudio. Se evaluaron los detalles de procedimiento, el éxito técnico, la tasa de oclusión de arterias radiales (RAO) y las complicaciones de sangrado relacionadas con el sitio de acceso. De octubre de 2017 a octubre de 2018, 112 pacientes se sometieron a 160 procedimientos de TACE TRA. La tasa global de éxito técnico fue del 95,0% (152/160). La tasa de cruce de TRA a TFA fue del 1,9%. No se encontraron complicaciones de sangrado relacionadas con el sitio de acceso en ningún caso. La oclusión asintomática de AR se produjo en tres pacientes (2,7%). En comparación con la TFA, tra puede aumentar la seguridad y la satisfacción del paciente mientras disminuye las complicaciones de sangrado relacionadas con el sitio de acceso. Además, las intervenciones de TRA pueden beneficiar a pacientes con edad avanzada, obesidad o un alto riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Introducción

El carcinoma hepatocelular (HCC) es una malignidad muy común, con la sexta tasa de incidencia más alta a nivel mundial. También es la segunda causa principal de mortalidad por cáncer en todo el mundo1. Debido a que sólo el 5%-20% de los pacientes pueden recibir terapia curativa, la quimioembolización transarterial (TACE) es el tratamiento paliativo más popular para pacientes con HCC2no resecable. TACE ha sido reconocido como el enfoque de tratamiento más utilizado y eficaz para pacientes con HCC en la etapa intermedia3. La quimioembolización de acceso transfemoral (TFA) es el enfoque más común para TACE4. Sin embargo, hay riesgos asociados con la intervención de TFA, incluyendo sangrado en el sitio de acceso y complicaciones vasculares importantes5. Estas complicaciones conducen a una hospitalización prolongada y a un aumento de los costos. Además, el TFA requiere inmovilización durante al menos 6 h, lo que aumenta las molestias y la insatisfacción de los pacientes.

El acceso transradial (TRA) es un enfoque alternativo que se ha utilizado en la intervención coronaria percutánea (PCI) durante más de dos décadas5,6. Tra PCI tiene varias ventajas: aumento de la comodidad del procedimiento, disminución del sangrado relacionado con el sitio de acceso, disminución de las complicaciones vasculares importantes, y disminución de la mortalidad7,8. La arteria radial (RA) es de fácil acceso y pinchazo debido a su ubicación superficial7. Hemostasis es fácil de llevar a cabo después de la intervención y no hay una inmoblización estricta9. A pesar de la evidencia alentadora de la intervención tra en el cateterismo cardíaco, hasta la fecha sólo unos pocos estudios utilizaron TRA en la intervención de la enfermedad periférica. Las intervenciones tra para tumores hepáticos malignos son aún más raras. Aquí, se analiza la viabilidad clínica y la seguridad de la embolia hepática TRA. También se describe la experiencia de una institución con el protocolo TRA paso a paso proporcionado.

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Protocolo

Este estudio retrospectivo de un solo centro fue aprobado por la Junta local de Revisión Institucional del Hospital Zhongshan, de la Universidad fudan.

1. Obtención de consentimiento informado

  1. Antes de las intervenciones de TRA, pida a los radiólogos intervencionistas (RS) que expliquen los beneficios y posibles complicaciones del TRA a los pacientes.

2. Evaluación del paciente

  1. Después de obtener el consentimiento informado, evalúe la AR para la viabilidad de la punción y la canulación.
  2. Realice una revisión exhaustiva de la historia clínica del paciente. Confirme si los pacientes tenían tortuosidad vascular grave, enfermedad vascular periférica grave, fístula para la diálisis o preparación para la operación de diálisis por AR. Se trata de contraindicaciones relativas para los pacientes que reciben intervenciones de TRA.
  3. Evalúe la visibilidad de la AR.
    1. Realice una prueba de Barbeau con el uso de oximetría de pulso para evaluar cuán visibles son las arterias colaterales de la mano antes de la intervención11. La forma de onda Barbeau D se considera una contraindicación absoluta para la canulación de AR.
    2. Para pacientes probados como forma de onda Barbeau C, aplique un examen de ultrasonido Doppler para proporcionar información más confiable sobre la cantidad de circulación colateral en el antebrazo y la mano. Un diámetro interior inferior a 2 mm se considera una contraindicación.
      NOTA: Después de la evaluación de la historia clínica y la evaluación de la AR, los pacientes con contraindicaciones deben abstenerse de un pinchazo a través de la AR ipsilateral. La AR contralateral podría servir como un suministro ideal si se descubre que es patente a través de la evaluación de pruebas de Barbeau. El RA izquierdo se elige inicialmente como ruta de acceso preferida. La AR derecha podría servir como una opción alternativa si la AR izquierda se encontró inadecuada.

3. Acceso a arterias radiales

  1. Coloque al paciente en una posición supina sobre la tabla de angiografía. A continuación, coloque el brazo izquierdo paralelo al cuerpo del paciente y cerca de la cintura izquierda, permitiendo una fácil colocación del catéter y el alambre y permitiendo el posicionamiento del operador comparable al del TFA.
  2. Marque el pulso distatal ra por palpación. Limpie la superficie de la piel con una solución de exfoliante quirúrgico de povido-yodo al 10% y deje que la solución se seque al aire. Cubra el brazo izquierdo con una cortina quirúrgica.
    1. En caso de posible falla de punción de AR izquierda, prepare una ruta de acceso alternativa esterilizando y arrastrando el brazo derecho o la región inguinal derecha.
  3. Aplicar anestesia local (es decir, 1 ml de lidocaína 2%) proximal al proceso estiloide a lo largo del eje de la pulsación más potente de la AR izquierda.
  4. Extienda la muñeca y pinche la RA con una aguja de 20 G utilizando la técnica seldinger modificada. Cuando el retorno arterial pulsatil de la sangre seobserved , introducir un cable guía hidrófilo de 0,025 pulgadas.
    1. Retire el cable guía y reajuste la aguja si se encuentra resistencia. No fuerce la inserción del cable guía. Con la ayuda de la angiografía de resta digital (DSA), inyectar alrededor de 1 a 2 ml de contraste para resaltar la AR y ayudar a insertar el cable guía hidrófilo.
  5. Una vez obtenido el acceso, retire la aguja e introduzca una vaina hidrófila de 4 franceses con el cable guía. Después de la inserción de vatinas, bombea suavemente una pequeña cantidad de sangre arterial con una jeringa para confirmar que la punta de la vala está dentro del recipiente.

4. Anticoagulación y dilatación vascular

  1. Preparar 10 ml de una solución de cóctel de vasodilatación (3.000 UI de heparina no sufracción, 0,1 mg de nitroglicerina y 20 mg de lidocaína).
  2. Administrar 8 ml de la solución de cóctel vasodilatación a través de la valada a una velocidad de 0,5 ml/s(Figura 1).
    NOTA: Reduzca o detenga la dosis de heparina para pacientes con riesgo de sangrado moderado o alto.

5. Selección de catéteres

  1. Utilice un catéter común de 4 francos y 125 cm y un cable hidrófilo estándar de 0,035 pulgadas x 180 cm para atravesar la arteria subclaviana y enganchar la aorta descendente. Utilice la fluoroscopia DSA para visualizar la arteria axilaria proximal durante la navegación dentro del brazo para evitar lesiones potenciales a un bucle arterial o tortuosidad vascular.
    NOTA: La arteria subclaviana tiene muchas ramas arteriales. La guía angiográfica evita que los catéteres guidewire entren en recipientes colaterales durante el cateterismo retrógrado. Algunos casos tienen un lazo de arteria en la arteria radial. Si el cable estándar no puede pasar el bucle, se recomienda el uso de un microcatéter y un microhilo de 0,016 pulgadas o 0,018 pulgadas en ángulo.
  2. Utilice el catéter común de 4 francos y 125 cm en combinación con un cable estándar de 0,035 pulgadas para negociar el arco transversal para dirigir el cable guía hacia la aorta descendente.
    NOTA: Si el ángulo entre la aorta y la arteria subclaviana izquierda es muy agudo, se recomienda un catéter en forma de Cobra 2 (por ejemplo, el catéter Simmons I o Simmons II) para lograr este giro.
  3. Después del cateterismo de la aorta descendente, reemplace el catéter común a través de una técnica coaxial. Una vez insertado el catéter común en la aorta descendente, dirija la punta del catéter ventralmente para el cateterismo del tronco celíaco bajo la guía de fluoroscopia DSA. En la mayoría de los casos, es fácil cateterizar y realizar una angiografía del tronco celíaco, la arteria hepática y la arteria mesenterica superior.
    NOTA: Si el ángulo entre la arteria celíaca y la aorta descendente es muy agudo, utilice un catéter Cobra para completar el procedimiento.
  4. Para los procedimientos de embolización hepática, realice cateterismo y quimioembolización súper selectivos utilizando una técnica coaxial y coloque un microcatéter de 2,8-francés de 150 cm en la rama objetivo de la arteria hepática que alimenta los tumores (Figura 2). Realizar TACE de acuerdo con la carga de la enfermedad y la preferencia del paciente.
  5. Realice un angiografía a través del catéter común utilizando un inyector de alta presión para confirmar una embolización adecuada. La punta del catéter generalmente se encuentra en la arteria hepática común. Inyecte 9-12 ml del agente de contraste a una velocidad de 3-4 ml por s, con un tiempo de fluoroscopia de ~15 s. A continuación, retire el catéter sobre un cable guía para evitar daños en la AR.

6. Hemostasia arterial radial

NOTA: La hemostasia no concluyente se realiza utilizando un torniquete especial para mantener la patencia de AR (Figura 3).

  1. Administre los 2 ml restantes de soluciones de cóctel de vasodilatación (sección 4) a través de la francosa. Inmediatamente después, recupere la vala de unos 5 cm.
  2. Coloque un torniquete sobre el sitio de acceso radial en la muñeca izquierda e infla adecuadamente la bolsa de aire del torniquete con aire utilizando la jeringa que lo acompaña. A continuación, retire por completo la vatina, y desinfla lentamente la bolsa de aire. Cuando se observen fugas en el sitio de acceso, agregue 1 ml de aire de vuelta al manguito. Por lo general, se añaden 10-15 ml de aire a la bolsa de aire para mantener la hemostasia.
  3. Confirme que no hay sangrado ni fugas. Al mismo tiempo, asegúrese de que el pulso de arteria radial distal sea palpable durante la hemostasia. Utilice la forma de onda del oxímetro de pulso para confirmar la forma de onda arterial en el pulgar izquierdo.
  4. Infla lentamente el saco de aire a ~2 ml cada 2 h durante no más de 6 h. Reconfirme que la hemostasia se realiza una vez que se retira el torniquete 6 h después de la operación.
    NOTA: Si se observa sangrado o fugas del sitio de punción durante la deflación, se agrega aire de vuelta al saco de aire durante 30 minutos y el proceso se repite.
  5. Antes del alta, realice una prueba de Barbeau para confirmar la potencia de la AR y registrar a los pacientes con oclusión arterial radial y realizar un seguimiento de cerca.

7. Seguimiento

  1. Aproximadamente 1 mes después de la intervención, haga a los pacientes de TRA un examen físico exhaustivo, incluyendo la inspección de la muñeca izquierda y el examen del pulso. Para pacientes con RAs potencialmente ocluidas, realice evaluaciones posteriores del suministro de sangre de la mano utilizando ultrasonido Doppler del antebrazo o oximetría de pulso.
  2. Siga de cerca a todos los pacientes después de TACE. Si los nuevos nódulos tumorales eran evidentes en las tomografías computarizadas y las lesiones iniciales parecían revascularizarse, realizar otro tratamiento TACE.

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Resultados

De octubre de 2017 a octubre de 2018, 112 pacientes se sometieron a 160 procedimientos de TRA TACE, y la tasa global de éxito técnico fue del 95,0% (152/160). Ocho casos fueron atendidos con fallo técnico. De ellos, cinco casos fueron causados por falla de punción de AR izquierda y posteriormente se sometieron a un TACE exitoso con acceso ra derecho. Los otros tres casos fueron causados por fallas en la canulación, y se sometieron a una intervención exitosa posterior mediante el cruce al acceso derecho a la FA. La tasa d...

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Discusión

La terapia intervencionista TRA ha crecido significativamente en todo el mundo en los últimos años, especialmente en los procedimientos de cardiología diagnóstica e intervencionista12. Además, ha aumentado la atención a la intervención de la enfermedad vascular periférica. Sin comprometer las tasas de éxito procesal, la intervención tra a la intervención cardíaca puede reducir eficazmente las tasas de sangrado y complicaciones vasculares en comparación con TFA13,...

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Divulgaciones

Concepto de estudio y diseño por WZ y ZPY; adquisición de datos por ND, ZHZ y MJY; financiación obtenida por ZPY. Los autores no tienen divulgaciones financieras relevantes.

Agradecimientos

Este trabajo fue apoyado por el fondo especial de investigación clínica del Hospital Zhongshan, Universidad fudan (2016ZSLC17). Los autores están muy agradecidos al Dr. Xianglin Hu en el Hospital Zhongshan de la Universidad fudan por sus sugerencias muy profesionales a la escritura en inglés.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Reagents
EmbosphereMerit20173776165
GelfoamAlicon20143771056
HeparinaHepatunnH51021209
JeringaKDL20163150518
Aceite yodadoYantai Luyin Pharmaceutical Co.Ltd
LidocaínaShandong Hualu Farmacéutica Co.LtdH37022147
LobaplatínCo.Ltd Farmacéutico Internacional de ChanganH20050308
NitroglicerinaBrijing Yimin Farmacéutica Co.LtdH11020289
solución salina normalAnhui Shuanghe Pharmaceutical Co.LtdH34023609
PharmorubicinaPfizerH20000496
Ultravist 370BayerH20171333
Material
Hidrofílico Alambre guíaMeritLWSTDA38180
jeringa de inyecciónKDL20163150518
Maestro MicrocatéterMerit28MC24150SN
Catéter MPA1 (I)Cordis451-406P0
Introductor de vainaMerit PSI-4F-11-035
Guía orientableMeritTNR2411
TR BandTerumoXX*RF06
Equipment
DSAToshibaINFX-9000V
Máquina de ultrasonidosSonoScape20172231180
inyectable H37022398

Referencias

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