Cistectomía radical robótica, disección de ganglios linfáticos pélvicos y derivación del conducto urinario ileal intracorpóreo

Resumen

En este trabajo se describe la cistectomía radical robótica, la disección de los ganglios linfáticos pélvicos y la derivación urinaria del conducto ileal intracorpóreo.

Resumen

El enfoque robótico de la cistectomía radical es convincente debido a su equivalencia oncológica con la cistectomía radical abierta (ORC), su asociación con una menor pérdida de sangre quirúrgica y su posible asociación con una estancia hospitalaria más corta después de la cirugía. Estos factores sugieren que el abordaje robótico de la cistectomía radical puede ser un componente importante de los programas de recuperación mejorados destinados a reducir la morbilidad quirúrgica. En este trabajo se describe la importancia de la colocación craneal de los trócares robóticos, el uso de pinzas de Cadiere para el agarre intestinal atraumático, la disección de ganglios linfáticos pélvicos (DGLP) y las anastomosis uteroentéricas. También se discuten los pasos que son críticos para el resultado exitoso de RARC. A pesar del aumento de los tiempos quirúrgicos y los costos asociados, así como de los costos de las plataformas y equipos quirúrgicos robóticos, la adopción de la técnica robótica por parte de los cirujanos de cáncer de vejiga ha aumentado. Este artículo describe un método sistemático y reproducible que detalla la disección robótica de ganglios linfáticos pélvicos extendidos, cistectomía/cistostoprocectomía y derivación urinaria del conducto ileal intracorpóreo.

Introducción

Desde el advenimiento de la cirugía robótica en los EE.^{UU. en} el año 2000, el robot Da Vinci se ha utilizado cada vez más en todas las especialidades quirúrgicas. Las razones de esta tendencia son múltiples y pueden incluir la facilidad de instrumentación con instrumentos de muñeca (particularmente en cavidades corporales pequeñas o estrechas), el deseo de adoptar nuevas tecnologías y el potencial de disminución de la morbilidad perioperatoria medida por la pérdida de sangre intraoperatoria, el dolor postoperatorio y/o la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía 2,3,4,5^{, 6}. La cistectomía radical es el estándar de atención para el tratamiento quirúrgico del cáncer de vejiga invasivo muscular localizado (estadios clínicos cT2-4a, N0, M0)^7,8,9. La evidencia clínica sugiere fuertemente que los resultados oncológicos de la cistectomía radical abierta y robótica son similares¹⁰. El impulso para adoptar un enfoque robótico para la cistectomía radical es la posibilidad de que un enfoque mínimamente invasivo pueda reducir las tasas de complicaciones.

Dado que la morbilidad de la cistectomía radical es alta (tasa de complicaciones globales a los 90 días del 64% y mortalidad del 1,5% a los 30 días), la reducción de las complicaciones asociadas a la cistectomía es una necesidad clínica urgente^11,12. De hecho, el ensayo de cistectomía radical asistida por robot (RARC, por sus siglas en inglés) versus ORC en pacientes con cáncer de vejiga (RAZOR, por sus siglas en inglés) demostró que un enfoque robótico para la cistectomía se asocia con una pérdida de sangre intraoperatoria mucho menor, tasas de transfusión más bajas y una duración de la estadía posoperatoria ligeramente más corta¹⁰. Cabe destacar que la RARC con derivación urinaria intracorpórea (RARC con ICUD) es un procedimiento complejo con una curva de aprendizaje pronunciada 13,14,15. En consecuencia, el objetivo de este artículo es detallar explícitamente los pasos componentes más pequeños de un enfoque, que cuando se consideran individualmente, son simples y reproducibles.

En este trabajo, se ha descrito un abordaje sistemático de la cistectomía radical robótica, la disección de ganglios linfáticos pélvicos (DGLP) y la derivación urinaria del conducto ileal intracorpóreo. Institucionalmente, la decisión de realizar un conducto ileal extracorpóreo versus intracorpóreo depende del cirujano y del paciente. Aunque no es necesario, es preferible realizar una disección bilateral de los ganglios linfáticos pélvicos ampliados (PLND) antes de la cistectomía para la visualización completa de los vasos ilíacos externos e internos y el nervio obturador y los vasos durante la división de los pedículos vesicales para evitar la ligadura/división inadvertida de estructuras obturadoras e ilíacas internas específicas. Esto puede ayudar en casos de tumores voluminosos de vejiga. Los resultados de tres pacientes se han proporcionado con fines ilustrativos.

Protocolo

Este protocolo y la descripción de los resultados representativos cumplen con las pautas del comité de ética de investigación en humanos de la Universidad Estatal de Ohio, y la aprobación para proporcionar estos resultados representativos se obtuvo de cada paciente de acuerdo con las pautas de la institución. Los criterios de inclusión fueron los pacientes a los que se les recomendó el tratamiento quirúrgico del cáncer de vejiga. Se excluyeron los pacientes con enfermedad metastásica, comorbilidades que impidieran el tratamiento quirúrgico del cáncer o cáncer que se determinara que no se podía resecar.

1. Posicionamiento e inducción de la anestesia

1. Asegúrese de que el ayuno preoperatorio comience a la medianoche de la noche anterior a la cirugía.
   NOTA: Más recientemente, se ha implementado un protocolo mejorado de recuperación después de la cirugía para la cistectomía robótica, que permite tomar una bebida oral de carbohidratos a la hora de acostarse y dos horas antes de la cirugía y fomenta el uso de alvimopan. No se prescribe ninguna preparación intestinal adicional.
2. Asegurar la administración oportuna de antibióticos preoperatorios y profilaxis de tromboembolia venosa.
   NOTA: Es preferible administrar 40 mg de enoxaparina subcutánea para profilaxis o 5000 unidades de heparina subcutánea, si el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 mL/min. Los antibióticos preferidos son ampicilina/sulfactam, gentamicina y diflucan.
3. Inducir anestesia general.
4. Colocar la sonda orogástrica.
5. Coloque al paciente en el dispositivo de almohadilla rosa, teniendo cuidado de mantener al menos una pulgada de almohadilla rosa por encima de los hombros.
6. Coloque al paciente en posición supina con los brazos metidos si utiliza el robot Da Vinci Xi. Coloque al paciente en una litotomía dorsal si utiliza el robot Da Vinci Si.
7. Prepare y cubra al paciente, luego coloque un catéter uretral de 16-18 Fr de forma estéril.

2. Cirugía

1. Obtener acceso y acoplar el robot
   1. Hacer una incisión de 8 mm a 3 cm craneal hasta el ombligo.
   2. Elevando el ombligo y la pared abdominal a través de la incisión con una pinza de toalla penetrante, inserte la aguja de Veress a través del recto fascia y el peritoneo.
   3. Realice una prueba de gota salina para asegurarse de que el acceso esté en la ubicación adecuada.
      1. Conecte una jeringa Luer lock de 10 mL a la aguja Veress con 10 mL de solución salina normal en la jeringa. Aspire para asegurarse de que no se obtenga contenido sanguíneo o fecal, y luego inyecte 3-5 ml de solución salina.
      2. Retire la jeringa y observe si el líquido cae a través de la aguja hacia la cavidad intraperitoneal, confirmando el acceso intraperitoneal adecuado.
   4. Conecte el tubo de insuflación a la aguja Veress e inicie la insuflación de CO₂ a un ajuste de presión de 10 mm Hg, tomando nota de la presión inicial para confirmar nuevamente la ubicación intraperitoneal adecuada.
      NOTA: La presión inicial debe ser inferior a 8 mg Hg.
   5. Utilizando un laparoscopio de 0 grados colocado a través del obturador visual de un trocar de 8 mm, inserte el trócar en el peritoneo a través de la incisión de la línea media de 8 mm realizada anteriormente.
   6. Coloque trócares robóticos adicionales después de hacer incisiones transversales adicionales de 8 mm en la piel para cada trócar: dos en el abdomen derecho a un nivel de 1-2 cm craneal al ombligo, a 9-10 cm de distancia. Colocar uno en el abdomen izquierdo a la altura del ombligo también a 9-10 cm del ombligo (Figura 1).
   7. Coloque dos puertos auxiliares: un trocar de 12 mm colocado en el abdomen lateral izquierdo a la altura del ombligo ubicado a 8-10 cm lateral al puerto robótico izquierdo, y un trocar asistente estándar de 5 mm colocado en el cuadrante superior izquierdo, triangulado entre el trocar de la cámara y el trocar robótico izquierdo (craneal a ambos puertos).
   8. Retire temporalmente el trocar de 12 mm y coloque una sutura fascial 0-Vicryl en este sitio para preparar el cierre fascial al final de la caja. Asegúrese de que los extremos de esta sutura queden desatados y asegurados con una pinza de hemostático.
   9. Coloque al paciente a 25 grados de Trendelenburg y acople el robot Da Vinci. Acople el robot Xi en el lado derecho del paciente y el robot Si entre las piernas del paciente.
   10. Coloque los instrumentos robóticos bajo visión: cámara robótica en el puerto de la línea media (seguida de apuntar los brazos robóticos a la pelvis si se usa el robot Xi), tijeras monopolares en el brazo medial derecho, pinzas bipolares Maryland en el brazo izquierdo y pinzas de agarre Cadiere en el brazo lateral derecho.
2. Disección inicial y linfadenectomía pélvica
   1. Liberar distalmente las adherencias fisiológicas del colon sigmoide de la pared lateral pélvica izquierda. Proximalmente, a medida que el colon sigmoide se encuentra con el colon descendente, comienza a medializar el colon descendente mediante la incisión de la "línea blanca" de Toldt.
   2. En el paciente masculino, comienza a desarrollar el plano posterior entre el recto y la próstata mediante incisión en el peritoneo cubriendo el reflejo del recto anterior y el cuello vesical posterior. Desarrollar el plano entre la próstata y el recto, tomándolo lo más distalmente posible.
      NOTA: Este paso combina el uso selectivo de electrocauterización, la división de tejido afilado y la difusión roma a medida que la disección procede distalmente.
   3. Comenzando por la izquierda, incidir el peritoneo posterior en la raíz del mesenterio sigmoideo y realizar esta incisión proximal y lateralmente para exponer el uréter izquierdo que recorre la arteria ilíaca común ipsilateral hacia la vejiga.
   4. Desarrollar un pequeño espacio posterior al uréter; inserte las pinzas de Cadiere en este espacio para retraer el uréter anteriormente para exponer cualquier inserción vascular al uréter que pueda ligarse con diatermia bipolar y posterior división aguda. De esta manera, movilice el uréter proximal a la arteria ilíaca común (3-5 cm) y distalmente hacia la vejiga.
3. Linfadenectomía pélvica extendida y ligadura ureteral
   1. Comenzando por la izquierda, divida el peritoneo que recubre la arteria ilíaca externa y común. Divide el peritoneo lateral al ligamento umbilical medial ipsilateral y comienza a desarrollar el espacio ipsilateral de Retzius. Une las dos incisiones peritoneales y utiliza la diatermia bipolar para ligar los conductos deferentes ipsilaterales antes de dividirlos bruscamente con unas tijeras.
      NOTA: El PLND puede comenzar a la izquierda o a la derecha. La técnica actual especifica comenzar por la izquierda, ya que la liberación y movilización del colon sigmoide de sus inserciones fisiológicas a la pared lateral pélvica izquierda también suele revelar la arteria ilíaca común/externa izquierda y el uréter izquierdo, lo que facilita el inicio de la linfadenectomía en ese lado.
   2. Teniendo cuidado de preservar el nervio genitofemoral ipsilateral, diseccione los linfáticos laterales a la arteria ilíaca externa de sus uniones a la fascia anterior del psoas. Divide el tejido linfático que recubre la cara anterior de la arteria ilíaca común y externa.
   3. Lateral a la arteria y vena ilíaca externa, tejido linfático separado del borde medial del psoas y músculos elevadores de la pared lateral pélvica. Utilice el bipolar de Maryland para controlar los vasos perforantes.
   4. Libera tejido linfático del borde medial de la arteria ilíaca interna ipsilateral.
   5. A medida que la disección avanza distalmente a lo largo de la arteria ilíaca interna, observe el despegue de la arteria umbilical obliterada (arteria vesical superior). Cortar la arteria umbilical obliterada con una gran pinza de bloqueo no absorbible colocada por el asistente proximalmente, luego ligar con diatermia bipolar distalmente antes de la división aguda.
      NOTA: Esta maniobra, en medio de la linfadenectomía, representa el inicio de la división del pedículo vesical ipsilateral.
   6. Identificar prospectivamente el nervio obturador ipsilateral y los vasos antes de extirpar los paquetes de ganglios linfáticos ilíacos externos, ilíacos internos y obturadores. Controle las inserciones vasculares con los canales linfáticos bipolares y ligados de Maryland con clips de bloqueo pequeños y grandes. Durante estos pasos, utilice las pinzas de Cadiere para aplicar la retracción medial en el ligamento umbilical medial y/o los vasos ilíacos externos y/o la retracción distal/anterior de los paquetes linfáticos en desarrollo.
   7. Retraiga el uréter medialmente, luego extraiga el tejido linfático ilíaco común de la fosa de Marceille, un área bordeada por el psoas lateralmente, la arteria ilíaca común medialmente y el nervio obturador posterior.
   8. Retire los paquetes de ganglios linfáticos con una bolsa de muestras reutilizable de 10 mm.
   9. Repita los pasos 2.3.1-2.3.8 a la derecha para completar la linfadenectomía del lado derecho.
   10. Retraer el mesenterio del colon sigmoide (en el lado derecho) anteriormente para exponer la raíz del mesenterio sigmoideo y, mediante electrocauterización selectiva y disección roma, desarrollar el espacio presacro posterior al mesenterio sigmoideo, procediendo de derecha a izquierda.
   11. Realizar la linfadenectomía presacra solo después de que se haya desarrollado el área entre las arterias ilíacas internas (espacio presacral).
   12. Durante este paso, controle los pequeños canales vasculares y linfáticos con el trastorno bipolar de Maryland.
   13. Tenga cuidado de evitar lesiones en la vena ilíaca común derecha, ya que se encuentra debajo de la arteria ilíaca común derecha durante la disección presacra.
       NOTA: Una lesión vascular en este lugar es difícil de controlar.
   14. Lime cada uréter distalmente con dos grandes clips de bloqueo colocados a ~5 mm de distancia. Divida cada uréter distal bruscamente entre clips.
   15. Pliegue la cara distal del uréter izquierdo proximalmente cerca de la ventana posterior al mesenterio sigmoideo. Utilice las pinzas de Cadiere para retraer el sigmoide anteriormente, y utilizando la pinza ureteral distal como asa, tire del uréter izquierdo de izquierda a derecha posterior al mesenterio sigmoideo.
4. Disección apical prostática y división de los pedículos vesicales remanentes
   1. Sin dividir el ligamento uracal que está suspendiendo la vejiga a la pared abdominal anterior, se desarrolla el espacio de Retzius, y se incide bilateralmente la fascia endopélvica.
   2. Libere las fibras musculares del suelo pélvico de los aspectos laterales de la próstata y extraiga el tejido linfograso de la cara anterior de la próstata utilizando el bipolar de Maryland para controlar las inserciones vasculares.
   3. División de los ligamentos pubopprostáticos, lo que se puede hacer de forma brusca o mediante la aplicación táctil de electrocauterio monopolar.
   4. Ligue el complejo venoso dorsal (DVC) con una sutura 2-0 V-Loc (absorbible con púas) (CT-1 o aguja similar). Para ello, pase la sutura de derecha a izquierda entre la cara posterior de la DVC y la cara anterior de la uretra lo más distalmente posible sin atrapar las fibras del músculo pubouretralis con la aguja. Pase la aguja anteriormente a través de los aspectos distales de los ligamentos pubopprostáticos cortados (de izquierda a derecha) y luego a través del asa en el extremo de la cola de la sutura.
   5. Además, vuelva a pasar el V-Loc 2-0 de derecha a izquierda a través del DVC medio, y luego pase la aguja de izquierda a derecha a través de la sincondrosis de la sínfisis púbica: este sistema de poleas puede mejorar la hemostasia después de la división del DVC.
   6. Divida bruscamente el DVC, ~ 3 mm proximal a la sutura de ligadura, lo que permite la exposición completa de la uretra y el ápice prostático.
   7. Si se desea y es apropiado preservar los nervios, se debe incidir bilateralmente la fascia prostática lateral en la próstata media y desarrollar el plano sin rodeos hasta que se liberen los haces neurovasculares. Continúe hasta que ese plano se una con el plano posterior a la próstata desarrollado al comienzo del caso.
   8. Cambie las tijeras monopolares por el sellador de recipientes robótico. Con el sellador de vasos, divida los pedículos vesicales restantes. Tenga cuidado de permanecer posterior a los muñones ureterales distales recortados, para asegurar una resección con margen negativo.
   9. En los casos que preserven los nervios, corte los pedículos prostáticos con grandes clips de bloqueo y divídalos sin energía térmica. Use solo uno o dos clips de ligadura de polímero grandes para ligar el pedículo prostático en cada lado.
   10. Divida el ligamento uracal cerca de su unión en el ombligo con las tijeras monopolares.
   11. Lisea las arterias umbilicales obliteradas con el bipolar de Maryland antes de dividirlas.
   12. Usando una combinación de electrocauterización monopolar y disección roma, separe la vejiga de la pared abdominal anterior.
   13. Diseccionar circunferencialmente el espécimen, que ahora solo está adherido a la uretra. Libere las inserciones apicales de los haces neurovasculares si realiza la preservación del nervio, ya que los haces nerviosos están atados medialmente en los aspectos posterolaterales de la uretra.
   14. Retire el catéter de Foley.
   15. Ligue la uretra membranosa proximalmente en el ápice prostático. Si se realiza neovejiga ortotópica, dividir bruscamente la uretra distal a esta, teniendo cuidado de preservar la longitud uretral máxima. Si realiza una derivación urinaria del conducto ileal, corte la uretra membranosa una vez más lo más distalmente posible y divida la uretra entre clips.
   16. Atrape la muestra en una bolsa endoscópica de 12 mm para su posterior extracción.
5. Selección del segmento intestinal para la derivación urinaria
   1. Cambie los instrumentos: coloque las pinzas Cadiere en el brazo robótico izquierdo y el brazo robótico lateral derecho y el atornillador de aguja en el brazo robótico medial derecho.
      NOTA: Las pinzas de Cadiere se pueden utilizar para agarrar el intestino de forma atraumática.
   2. Seleccione un segmento de 15 cm de íleon distal ubicado a 20 cm de distancia de la válvula ileocecal. Use una cinta umbilical cortada a 20 cm de largo, marcada en incrementos de 5 cm, para medir.
   3. Coloque suturas de marcado seromuscular en el intestino con nudos de aire de seda 3-0 en la cara mesentérica del íleon para marcar los extremos distal y proximal del segmento intestinal que servirá como conducto ileal.
   4. Colocar una sutura de suspensión en la cara antimesentérica del extremo distal del segmento intestinal elegido para el conducto ileal mediante una sutura Vicryl 3-0 cortada a 20 cm.
   5. Utilice las tijeras monopolares para perforar el peritoneo del mesenterio y extiéndalas para hacer dos ventanas mesentéricas en los aspectos proximal y distal del segmento intestinal elegido, permaneciendo dentro de los 5 mm de la cara mesentérica de la pared intestinal.
   6. A través de cada ventana, inserte un extremo de una grapadora Endo-GIA con cargas moradas de 80 mm, sujete y divida el segmento intestinal. Asegúrese de que el asistente inserte la grapadora en el campo a través del puerto lateral izquierdo de 12 mm.
   7. Usando un sellador de vasos robótico, divida el mesenterio del segmento de conducto ileal aislado.
      NOTA: No es necesario visualizar las arcadas vasculares siempre que la dirección de la división del tejido sea a lo largo del eje de los vasos mesentéricos, lo que se puede asegurar mediante la retracción anterior de los segmentos intestinales con pinzas de Cadiere. Por lo general, solo se requieren dos o tres aplicaciones del sellador de vasos en cada aspecto (proximal y distal) del conducto ileal.
   8. Asegúrese de que el segmento del conducto ileal esté colocado caudalmente.
6. Ileoileostomía
   1. Realizar la ileoileostomía como una anastomosis grapada de lado a lado. Con las tijeras monopolares, corte a lo largo de la línea de grapas de los dos segmentos a anastomosar: comience en el aspecto antimesentérico y continúe aproximadamente a la mitad del lumen, exponiendo suficiente lumen para exponer los brazos de la grapadora.
   2. Con las pinzas de Cadiere, deslice suavemente cada uno de los segmentos intestinales sobre uno de los brazos de la grapadora. Antes de cerrar la grapadora, use las suturas de marcado de seda 3-0 colocadas anteriormente para aplicar tracción y alejar los mesenterios de los segmentos intestinales entre sí. Cierre la grapadora sobre el tejido deseado apretando el mango del anillo y verifique que esté en la posición adecuada antes de desplegar la grapadora.
   3. Despliegue el sistema de grapado de 80 mm: presione el botón de seguridad verde ubicado sobre las manijas, luego apriete lentamente la unidad de mango de anillo secuencialmente hasta que la unidad de grapas esté completamente disparada. A continuación, abra las mordazas del instrumento tirando de las perillas de retorno negras a su posición original.
   4. Para completar la ileoileostomía, utilice las líneas de grapas previamente divididas parcialmente como asas para retraer la anastomosis anteriormente. Cierre el aspecto abierto restante del intestino, ya que de esta manera se expone de manera óptima, con una última carga de grapadora de 80 mm.
   5. Reforzar el vértice interior (entrepierna) de la anastomosis intestinal mediante una sutura de seda 3-0.
   6. Cierre la trampa mesentérica con aproximadamente cuatro figuras de seda 3-0 de ocho suturas.
7. Anastomosis ureteroileal
   1. Suspender el conducto ileal a la pared abdominal anterior tirando de la sutura vicryl 3-0 de 20 cm previamente colocada en la cara distal del conducto a través de la pared abdominal utilizando un dispositivo de aguja con sistema de cierre. Coloque la aguja a través de la pared abdominal y presione la parte superior del dispositivo Carter para abrir las mandíbulas de la aguja; Agarre la sutura Vichirl y asegúrela dentro de las mandíbulas. Tire de la sutura hacia arriba a través de la pared abdominal y asegure la sutura con un hemostático aplicado a nivel de la piel.
      NOTA: La posición de la suspensión se elige de modo que el extremo distal del conducto quede justo distal con respecto a la cara interna del trócar robótico lateral derecho.
   2. Abra el extremo distal del conducto con electrocauterio monopolar cortando a lo largo de la línea de grapas, comenzando desde el aspecto antimesentérico.
   3. Realice dos enterotomías de 6 mm bruscamente en el extremo proximal del conducto para crear sitios receptores para cada uréter.
      NOTA: Ambas enterotomías se pueden hacer en el aspecto medial (orientado hacia la cámara) del conducto.
   4. Suspenda el uréter izquierdo utilizando la pinza distal como asa, y corte bruscamente en la luz del uréter (~75% de transección) y espatular proximalmente 10 mm del uréter.
   5. Inicie la anastomosis ureteroentérica utilizando una sutura monocryl 4-0 de doble brazo en una aguja de corte inverso PS-2.
      NOTA: La sutura se convierte en una sutura de doble brazo atando dos longitudes de sutura de 12 cm.
   6. Coloque la primera sutura que aproxima el uréter al intestino de manera "de afuera hacia adentro" con cada aguja y asegúrela con tres nudos.
      NOTA: En el aspecto medial de esta anastomosis, es más fácil iniciar la sutura corriente "de adentro hacia afuera" en el intestino. En la cara lateral de esta anastomosis, es más fácil iniciar la sutura de carrera "de adentro hacia afuera" en el uréter. Una vez que la anastomosis está a mitad de camino, comienza el proceso de colocación del stent ureteral.
   7. Precargue una punta de succión laparoscópica corta con un stent J simple 6F que haya sido lubricado y precargado con una guía húmeda.
      NOTA: La punta de succión laparoscópica permite al asistente de cabecera dirigir el stent hacia la anastomosis.
   8. Retire el instrumento robótico en el trócar lateral derecho e inserte la punta de succión (que funciona como un introductor de stent) en el extremo abierto/distal del conducto ileal, y guíela hasta la anastomosis ureteral izquierda parcialmente completa.
   9. Guíe el stent hacia el uréter y la pelvis renal izquierda utilizando los instrumentos robóticos hasta que se encuentre la resistencia. Retire parcialmente la guía para permitir que se forme la bobina de la cara proximal del stent y deslice el stent proximalmente otros 2-3 cm hasta que se encuentre la resistencia.
   10. Utilice el pinzador robótico para asegurar el stent en la anastomosis internamente, retire la guía por completo. Corte el stent al ras con el aspecto externo del trocar robótico y tire del stent a través del trócar hasta el abdomen.
   11. Completar la anastomosis sobre el stent. Utilice el tejido ureteral distal como mango hasta que ya no sea necesario, luego divídalo bruscamente con las tijeras endoscópicas del asistente. Enviar el uréter distal como margen ureteral final.
   12. Repita el mismo procedimiento para el uréter derecho.
   13. Retire todos los instrumentos robóticos y desacople el robot.
   14. Asegúrese de que el cirujano se pare a la izquierda del paciente (para un conducto ileal del lado derecho, como es típico) y agarre el aspecto distal del conducto ileal con pinzas intestinales laparoscópicas (D y G largas) utilizando la cámara robótica como un laparoscopio de mano.
   15. Corte la sutura de anclaje externa a la pared abdominal y tire de la sutura restante hacia el abdomen.
8. Maduración y cierre del estoma
   1. En un sitio de urostomía preseleccionado en la pared abdominal derecha, extirpe una paleta circular de piel y grasa subcutánea, y limpie la fascia recto anterior. Hacer una incisión cruzada con electrocauterio a través de la fascia. Extienda las fibras del músculo recto en un eje cráneo-caudal con una pinza de tipo amígdalo/Reinhoff, luego perfore a través del peritoneo anterior y extienda lo suficiente para permitir la exteriorización del conducto.
   2. A través de esta abertura, desde el lado derecho del paciente, inserte una pinza de Babcock y agarre el extremo distal del conducto ileal, que es "entregado" por el cirujano a la izquierda del paciente utilizando la pinza intestinal laparoscópica.
      NOTA: Una transferencia suave de un solo paso en este paso asegurará la orientación ortotópica del conducto.
   3. Con la pinza de Babcock, lleve el extremo distal del conducto ileal a través de la pared abdominal. Exteriorice con cuidado los stents sin sacarlos del conducto mismo. Fije el conducto en su posición actual con una abrazadera Babcock.
   4. Coloque un drenaje francés de 19 en la pelvis a través del puerto robótico izquierdo como introductor. Con las pinzas laparoscópicas, coloque el drenaje en una configuración de "U invertida" de modo que su extremo distal se coloque en la fosa obturadora derecha, en la porción media cerca de la uretra membranosa anterior al recto y en la cara proximal adyacente a la fosa obturadora izquierda.
   5. Nivele la mesa de operaciones y apague la insuflación. Retira todos los trócares robóticos.
   6. Retire el puerto de 12 mm y ate las suturas fasciales 0-Vicryl precolocadas.
   7. Extienda la incisión del puerto de la cámara supraumbilical a 4-5 cm y extraiga la muestra.
   8. Madurar el estoma uniendo el intestino serosa a la dermis con suturas interrumpidas de vicryl 3-0 en 4 cuadrantes, evertando el conducto distal para crear un capullo de rosa mediante la colocación de suturas triplicadas¹⁶.
   9. Use 4-6 suturas de vicryl 3-0 adicionales para cerrar cualquier espacio entre el borde del conducto y la piel.
   10. Asegure ambos stents y el drenaje con suturas de nailon 2-0.
   11. Cierre la fascia de la incisión de extracción con suturas interrumpidas 0-PDS. Irrigar copiosamente todas las heridas.
   12. Reaproxime la piel de todas las heridas quirúrgicas con sutura 4-0 y adereza con pegamento quirúrgico para la piel.
9. Consideraciones en la paciente femenina
   NOTA: Las variables a considerar incluyen la historia clínica (ausencia quirúrgica de ovarios y/o útero), el deseo de preservación de órganos uterinos/vaginales para optimizar la función sexual postoperatoria y/o el apoyo para la neovejiga ortotópica, y la factibilidad de preservar la pared vaginal anterior debido a la ubicación y extensión del tumor. El posicionamiento puede ser litotomía dorsal para facilitar la disección uretral y la extracción de muestras (incluso si se utiliza el robot Xi) o supino con las caderas rotadas lateralmente, de modo que las rodillas giren lateralmente y los talones del paciente estén juntos (asegurando que todos los puntos de presión estén cuidadosamente acolchados).
   1. Realice la colocación de puertos de la misma manera que en los machos.
   2. Si todos los órganos pélvicos están in situ y se planea una exenteración pélvica anterior, identifique el ligamento infundibuluopélvico a cada lado retrayendo el ovario ipsilateral anterior y caudalmente. Desarrollar los vasos que componen el ligamento y ligarlos proximalmente con un clip grande, distalmente con diatermia bipolar y dividir.
   3. Aislar los uréteres y realizar una linfadenectomía pélvica extendida.
      NOTA: Si el útero está in situ, se conserve o no, es importante identificar y dividir la arteria uterina a cada lado. Esto a menudo se origina en la arteria umbilical obliterada ipsilateral cerca de su despegue y cruza por delante del uréter a medida que viaja medialmente.
   4. Ligue las arterias uterinas con pequeñas pinzas de bloqueo o diatermia bipolar.
      NOTA: La disección posterior en las mujeres ocurre después de la movilización/división ureteral y la linfadenectomía, a diferencia de los hombres.
   5. En el caso de exenteración pélvica anterior con escisión en bloque de la pared vaginal anterior, inserte un palito de esponja lubricado en la vagina para identificar fácilmente el manguito vaginal proximal. Utilice la electrocauterización monopolar para hacer una incisión transversal de 2 cm en la vagina sobre el palito de esponja.
   6. Cambie las tijeras monopolares por un sellador de vasos robótico, que se utiliza para ligar y dividir la pared vaginal anterolateral a cada lado, procediendo distalmente hacia el cuello de la vejiga.
      NOTA: Esta maniobra también da como resultado la división de los pedículos vasculares de la vejiga.
   7. Divida el uraco y desarrolle el espacio de Retzius para liberar la vejiga de sus uniones a la pared abdominal anterior. Divida la fascia endopélvica y lige y divida la DVC.
   8. Si se planea una neovejiga, se disecciona circunferencialmente la uretra, se retira el catéter de Foley, se liga la uretra proximal con una pinza grande justo distal al cuello de la vejiga y se divide la uretra.
   9. Si se planea un conducto ileal, mantenga el catéter de Foley en su lugar. Asegúrese de que el cirujano de cabecera utilice un bovie para hacer una incisión en "U invertida" anterior y lateral a la uretra externamente, y utilice las tijeras Metzenbaum para diseccionar el plano anterior a la uretra.
   10. Tenga en cuenta que el cirujano robótico podrá ver las puntas de las tijeras Metzenbaum con relativa rapidez, y luego usar las tijeras monopolares para liberar la uretra de sus accesorios restantes con la seguridad de que la uretra se ha extirpado en su totalidad.
   11. Asegúrese de que el cirujano de cabecera sujete el catéter de Foley con una pinza grande justo distal al meato uretral y lo divida, y el cirujano de consola posteriormente tire de la muestra liberada hacia la pelvis.
   12. Mantener el neumoperitoneo debido al sistema de insuflación.
   13. Asegúrese de que el cirujano de cabecera introduzca una bolsa de extracción endoscópica de la muestra de 15 mm a través de la vaginotomía para la extracción de la muestra a través de la vaginotomía.
   14. Si es necesario, movilice los colgajos laterales y proximales de tejido vaginal de la pared rectal anterior.
   15. Utilice un V-loc 2-0 para llevar la pared vaginal proximal a la pared vaginal anterior/apical, y pase esta sutura proximalmente hasta que se complete el aspecto derecho del cierre vaginal. Repita este procedimiento para cerrar el lado izquierdo.
   16. Realizar la derivación urinaria del conducto ileal intracorpóreo como se ha descrito anteriormente.
       NOTA: No hay incisión o cierre fascial separado en la línea media, ya que el espécimen ya ha sido extraído. Esta característica de la cistectomía radical robótica en mujeres proporciona el beneficio de eliminar la posibilidad de dehiscencia fascial.

Resultados

En la Tabla 1 se presentan los resultados representativos del abordaje descrito para la cistectomía radical robótica, la disección de ganglios linfáticos pélvicos y la derivación urinaria del conducto ileal intracorpóreo. Los tres pacientes seleccionados se sometieron al procedimiento por un solo cirujano (DS) entre diciembre de 2019 y junio de 2020. Todos los procedimientos se completaron en el robot Da Vinci Xi utilizando la ubicación de los puertos como se ilustra en l...

Discusión

La cistectomía radical robótica se describió por primera vez en 2003^17,18. A diferencia de la adopción generalizada del enfoque robótico para la prostatectomía radical para el cáncer de próstata, menos del 20% de las cistectomías radicales se realizan de forma robótica en los EE. UU.¹⁸. Sin embargo, a medida que la adopción de RARC crece con el tiempo, la abrumadora mayoría de los casos de cistectomía se r...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Drenaje de 19 Fr	N/A	N/A	Drenaje pélvico
AirSeal Port	ConMed	IASB12-120 Puerto auxiliar de	12 mm que mantiene estable el neumoperitoneo a pesar de la increción
Anchor Endo Catch Bolsas de muestras	ConMed TRS100SB2 ConMed		Bolsa de muestras reutilizable de 10 mm para paquetes de ganglios linfáticos; Bolsa de 12 mm para muestras de vejiga
Pinza Babcock	N/A	N/A	Se utiliza para externalizar el conducto ileal
Sutura Biosyn	N/A	N/A	4-0 sutura utilizada para cerrar incisiones cutáneas
Carter Thomason Needle Device	Cooper Surgical	CTI-1015N	Se utiliza para el cierre fascial y para suspender el conducto ileal a la pared abdominal
Da Vinci Xi o Si Robot	Da Vinci	N/A
Grapadora Endo-GIA	Medtronic	EGIA30AMT	Cargas de 80 mm (púrpura) para la división del intestino para crear un conducto ileal
Guía	N/A	N/A	Se utiliza para cargar los stents ureterales
Hem-o-Lok Aplicador de clips y clips	Weck	544995	Ligadura de pedículo prostático Punta de
succión laparoscópica	N/A	N/A	Se utiliza para precargar los stents ureterales
Jeringa Luer Lock, 10 mL	N/A	N/A	Se utiliza para realizar la prueba de caída salina y para inflar el balón de foley.
Sellador de vasos LigaSure	Medtronic		Sellador de vasos robótico
Sutura monocril	N/A	N/A	4-0 sutura en una aguja de corte inverso PS-2
Suturas de nylon	N/A	N/A	2-0, utilizadas para asegurar el drenaje y los stents ureterales a la pared abdominal
Pinza de agarre robótica Cadiere	Da Vinci	470049
Pinzas	bipolares robóticas de MarylandDa Vinci	470172
Tijeras monopolares robóticas	Da Vinci	470179
Sutura de seda	N/A	N/A	3-0 Sutura de seda para marcar el segmento intestinal para la creación de conductos ileales
J simple Stent ureteral	N/A	N/A	6 Fr
Sutura simétrica Stratafix	Ethicon	SXPP1A406	0 Pinza para amígdalas
	N/A	N/A	Se utiliza en la maduración del estoma
Sutura Vicryl	N/A	N/A	3-0 Sutura vicryl cortada a 20 cm para ser utilizada como sutura de suspensión para el conducto ileal
V-Loc Suture	Covidien	KENDVLOCL0315	2-0 en aguja CT-1. Sutura absorbible de púas.