Cuantificación del Flujo Miocárdico Absoluto y la Resistencia por Termodilución Continua en Pacientes con Isquemia y Enfermedad Coronaria No Obstructiva (INOCA)

Summary

Se presenta un protocolo para medir el flujo miocárdico absoluto y la resistencia mediante termodilución continua en pacientes con isquemia y enfermedad coronaria no obstructiva.

Abstract

En aproximadamente la mitad de los pacientes sometidos a angiografía coronaria por angina de pecho o por signos o síntomas sugestivos de cardiopatía isquémica, no hay enfermedad coronaria obstructiva visible angiográficamente. La mayoría de estos pacientes con angina o isquemia y sin enfermedad coronaria obstructiva (INOCA) tienen una disfunción vasomotora coronaria subyacente, y los documentos de consenso actuales recomiendan pruebas diagnósticas invasivas de función vasomotora coronaria (CFT).

Durante la CFT, se pueden evaluar una variedad de endotipos de disfunción vasomotora, incluida la disfunción coronaria vasoespástica (vasoespasmo epicárdico o microvascular) y/o la disfunción vasodilatadora microvascular, incluida la capacidad vasodilatadora alterada y el aumento de la resistencia microvascular. La cuantificación del flujo sanguíneo coronario absoluto y la resistencia derivados de la termodilución continua podría ser una mejor medida en comparación con las medidas fisiológicas estándar utilizadas actualmente. Este artículo proporciona una descripción general de este método de termodilución continua.

Introduction

En aproximadamente la mitad de los pacientes sometidos a coronariografía por angina de pecho o por signos o síntomas sugestivos de cardiopatía isquémica, no hay enfermedad coronaria obstructiva visible angiográficamente¹. La mayoría de estos pacientes con angina o isquemia y sin enfermedad coronaria obstructiva (INOCA) tienen una disfunción vasomotora coronaria subyacente, y las guías actuales de la ESC y un reciente documento de posición de la ESC sobre INOCA recomiendan pruebas diagnósticas invasivas de función vasomotora coronaria (CFT)^1,2.

Durante la CFT, se pueden evaluar una variedad de endotipos de disfunción vasomotora, incluida la disfunción coronaria vasoespástica (vasoespasmo epicárdico o microvascular) y/o la disfunción vasodilatadora microvascular, incluida la capacidad vasodilatadora alterada y el aumento de la resistencia microvascular. Los criterios de consenso para estos endotipos han sido definidos por el Grupo Internacional de Estudio de Trastornos de la Vasemoción Coronaria (COVADIS)^3,4.

Mientras que la disfunción coronaria vasoespástica se demuestra generalmente mediante pruebas de provocación con acetilcolina, el diagnóstico de la disfunción vasodilatadora microvascular es más complejo. Este diagnóstico se realiza por un índice anormal de resistencia microvascular (IMR) y/o reserva de flujo coronario (CFR)⁴.

Existen dos métodos para la medición de IMR o CFR: termodilución o velocidad de flujo Doppler. Ambos utilizan adenosina intravenosa para inducir la hiperemia máxima (y, por lo tanto, la resistencia mínima), y ambos métodos han sido ampliamente validados. Sin embargo, tienen varias deficiencias importantes: la necesidad de adenosina limita su uso en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave o asma. Además, el método de termodilución puede sobrestimar el CFR y tiene una gran variabilidad intraobservador, y con los métodos de velocidad de flujo Doppler puede ser un desafío obtener una señal de flujo Doppler estable⁵. Lo más importante es que tanto la CFR como la IMR son solo medidas sustitutivas y no cuantifican el verdadero flujo sanguíneo coronario y la resistencia.

El flujo sanguíneo coronario absoluto (Q) y la resistencia (R) se pueden cuantificar directamente con el uso de un método recientemente validado y novedoso que utiliza la termodilución continua con infusión intracoronaria de solución salina a temperatura ambiente para inducir hiperemia. Un catéter de infusión monorraíl dedicado y un cable de presión con sensores de temperatura permiten la cuantificación directa de Q y R, sin el uso de adenosina. Este novedoso método ha demostrado ser seguro, altamente reproducible e independiente del operador ^6,7.

Como se ha instado en una reciente declaración de consenso, necesitamos una mejor comprensión del mecanismo subyacente de la isquemia miocárdica en pacientes con INOCA, en los diferentes endotipos¹. Esto podría tener implicaciones importantes para el tratamiento y el pronóstico. La cuantificación del flujo sanguíneo coronario absoluto y la resistencia podría ser una mejor medida en comparación con las medidas fisiológicas estándar utilizadas actualmente. Recientemente se demostró que las mediciones continuas de termodilución se asocian con síntomas en INOCA, mientras que la IMR y la CFR no fueron⁸. A continuación, se publicarán más datos sobre los resultados. En este artículo se describe el protocolo de termodilución continua.

Protocol

El siguiente protocolo fue aprobado por el comité de ética médica local del hospital Radboudumc, Nijmegen, Países Bajos. Se deben seguir los siguientes pasos al realizar una termodilución continua para calcular el flujo absoluto y la resistencia.

1. Preparativos

1. Suspender los medicamentos vasoactivos durante al menos 24 horas (48 horas en el caso de los bloqueadores de los canales de calcio).

2. Angiografía coronaria diagnóstica

1. Inyecte anestesia local (1 a 2 mL de 20 mg/mL de lidocaína) ya sea cerca de la arteria radial derecha o de la arteria radial izquierda. En caso de que no sea posible el acceso radial, inyecte anestesia local cerca de la arteria femoral derecha (generalmente 10 mL de lidocaína) o de la arteria femoral izquierda.
2. Confirme la anestesia local pinchando la piel anestesiada con la aguja y compruebe si el dolor sigue presente.
3. Perfore la arteria radial o femoral con una cánula, inserte el cable a través de la cánula y retírelo. Inserte una funda de 6 Fr sobre el alambre. Asegúrese de realizar esto en condiciones estériles.
4. Administrar heparina de acuerdo con el protocolo local (100 unidades internacionales por kilogramo ajustadas al peso del paciente, mínimo de 5000 unidades internacionales, máximo de 10.000 unidades internacionales).
5. Avance el alambre a través de la vaina hasta la aorta ascendente y coloque el catéter de diagnóstico por encima de la válvula aórtica. A continuación, retire el cable y conecte el catéter con la jeringa de contraste.
6. Conecte la arteria coronaria derecha con un catéter de diagnóstico. Después de la administración intracoronaria de 0,2 mg de nitroglicerina, realizar una angiografía coronaria con inyecciones manuales de agente de contraste.
7. Acoplar la arteria coronaria izquierda con un catéter guía (para evitar cambiar de diagnóstico a guía después). Después de la administración intracoronaria de 0,2 mg de nitroglicerina, realizar una angiografía coronaria con inyecciones manuales de un agente de contraste. Utilice un catéter guía de 6 Fr o más grande para facilitar el uso del catéter monorraíl dedicado (paso 4).
8. Excluir la presencia de enfermedad coronaria obstructiva: cualquier estenosis epicárdica relevante mediante evaluación visual y evaluación fisiológica intracoronaria en caso de estenosis epicárdica intermedia (estenosis angiográfica 40-90%) ⁹.

3. Configuración de mediciones continuas de termodilución

1. Asegúrese de que todos los trazados de presión coronaria y las temperaturas se transmitan y analicen de forma inalámbrica mediante una consola dedicada equipada con un software que calcula automáticamente Q y R.
2. Prepare un inyector de contraste con límite de presión que contenga de 100 a 150 mL de solución salina a temperatura ambiente.

4. Mediciones continuas de termodilución

1. Enjuague manualmente un cable guía con sensores de presión y temperatura (más adelante denominado "cable de presión") utilizando jeringas con solución salina.
2. Asegúrese de que el cable de presión esté conectado al software adecuado (para que la presión/temperatura se visualice en tiempo real) y pase el cable de presión a través del catéter guía. Asegúrese de que la parte proximal de la sección radiopaca del alambre de presión se coloque en el ostium de la arteria coronaria mediante angiografía.
3. Iguala el alambre de presión con la presión aórtica. Es esencial que este paso se complete antes de iniciar cualquier medición.
4. Avance el alambre de presión hasta el 1/3 distal de la arteria coronaria de interés.
5. Conecte un catéter monorraíl dedicado al inyector de contraste.
6. Enjuague el catéter monorraíl con solución salina utilizando el inyector de contraste automatizado ajustado a 10 mL/min para eliminar el aire del catéter monorraíl. Cuando la solución salina salga de los orificios de infusión en la punta del catéter monorraíl, avance el catéter monorraíl a través del catéter guía mientras se lava.
7. Cuando el catéter monorraíl pase por el conector hemostático, deje de lavar y avance el catéter monorraíl más adentro del catéter guía.
8. Colocar el marcador radiopaco del catéter monorraíl en la parte proximal (primer centímetro) de la arteria coronaria de interés.
   NOTA: Asegúrese de que haya una distancia mínima de 3 cm entre el marcador radiopaco del catéter monorraíl colocado proximalmente y el marcador radiopaco de la guía colocada distalmente para garantizar una mezcla óptima de sangre y solución salina ^10,11.
9. En el software dedicado, seleccione el programa de flujo absoluto , seleccione la arteria coronaria de interés y ajuste la temperatura a cero (temperatura de referencia comparable a 37 °C en humanos).
10. Seleccione la velocidad de infusión adecuada de solución salina (Qi) a temperatura ambiente en la bomba de infusión y asegúrese de que los ajustes del programa se actualicen en consecuencia.
    NOTA: El Qi suele ser de 20 mL/min para la arteria descendente anterior izquierda (LAD) y circunfleja izquierda (LCX) y de 15 mL/min para la arteria coronaria derecha (ACD). No inicie la infusión todavía.
11. Inicie la medición del caudal absoluto en el programa de software dedicado. No detenga la medición hasta el paso 4.16. Asegúrese de que se midan varios segundos antes de que se inicie la infusión de solución salina.
12. Inicie la infusión de solución salina en la bomba de infusión al caudal seleccionado (Qi). No detenga la perfusión hasta el paso 4.15.
    NOTA: Después del inicio de la infusión con solución salina, la temperatura en la arteria coronaria distal disminuirá.
13. Asegúrese de que se registre una temperatura distal en estado estacionario de la mezcla de sangre/solución salina durante al menos 10 s.
14. Vuelva a introducir la guía en el catéter de infusión monorraíl para obtener una temperatura proximal (Ti). Asegúrese de que se registre un Ti estable durante aproximadamente 10 s.
15. Detenga la infusión de solución salina a temperatura ambiente en la bomba de infusión.
16. Asegúrese de que la temperatura vuelva al valor puesto a cero. Después de esto, detenga la medición del flujo absoluto en el programa de software dedicado.
    NOTA: FFR, Q y R absolutos ahora son calculados automáticamente por el software dedicado.
17. Retire el catéter monorraíl dedicado.
18. Asegúrese de que el cable de presión esté colocado en el ostium de la arteria coronaria de manera similar al paso 4.2 y realice una verificación de deriva de la medición de presión. Si la deriva es superior a 2 mmHg, repita las mediciones. Si no hay deriva, retire el cable de presión.
19. Realizar una o dos angiografías finales visualizando la arteria coronaria de interés para detectar posibles complicaciones (por ejemplo, disección de la arteria coronaria).

5. Cálculo del caudal absoluto y la resistencia absoluta

NOTA: Como se muestra en la Figura 1, el catéter de infusión monorraíl dedicado permite la infusión de solución salina solo a través de cuatro orificios laterales exteriores, lo que resulta en una mezcla completa y óptima con la sangre; Dos orificios laterales interiores permiten la medición de la temperatura mediante la guía utilizada.

1. Calcule el flujo absoluto (Q) en mL por minuto con la siguiente ecuación⁷:
   
   Como se mencionó anteriormente, Qi es la tasa de infusión de solución salina en ml por minuto y Ti es la temperatura de la solución salina infundida cerca de la salida del catéter monorraíl dedicado. T es la temperatura de la mezcla homogénea de sangre y solución salina en la parte distal de la arteria coronaria durante la infusión. La constante 1,08 se relaciona con la diferencia entre la temperatura específica y la densidad de la sangre y la solución salina, y cuando se infunde solución salina en la sangre.
2. Calcule R, expresado en Unidades de Madera (WU) o mmHg * (L/min), mediante la fórmula:
   
   Existe una plataforma avanzada fácilmente disponible para medir índices fisiológicos, que se comunica con el cable de presión y que permite el cálculo en vivo de FFR, Q y R (Tabla de Materiales).

Results

En la figura 2 se muestra una medición representativa realizada en el paciente A sin EAC obstructiva en la coronariografía. La arteria LAD se midió mediante termodilución continua para calcular Q y R absolutos. Las líneas roja y verde representan las mediciones de presión, y la línea azul representa la curva de temperatura. La velocidad de infusión se fijó en 20 mL/min (Qi) desde que se midió la arteria DA. En el punto 1, se inició la infusión y la temperatura medida en el cable de presión c...

Discussion

La termodilución continua es un método preciso para medir el flujo coronario absoluto y la resistencia, que se ha demostrado que está muy de acuerdo con el estándar de oro [¹⁵O₂]H₂O PET y la resistencia⁵. Estas mediciones son de especial interés en los pacientes con INOCA, ya que las guías clínicas actuales recomiendan la evaluación del flujo coronario y la resistencia en este grupo.

La reserva fracciona...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Catéter de infusión multiusos Rayflow	Hexacath	RFW61S	Solo compatible con el catéter guía 6F
PressureWire X guía	Abbott	C12059	Guía inalámbrica con sensor de temperatura y presión distal
Coroventis Software CoroFlow Cardiovascular System	Coroventis	N/A Plataforma	avanzada para medir índices fisiológicos
Inyector Illumena Neo o sistema de inyector similar	Liebel-Flarsheim	GU01181006-E	Cualquier inyector con límite de presión (600 psi) y caudal y volumen ajustables
100 ml NaCl 0,9% a temperatura