Summary
Formålet med denne protokol er at give et klart overblik over prøvedrevet intraoperativ vurdering af resektionsmargener. Det opfordres til at gennemføre denne protokol for at forbedre patientbehandlingen på andre institutter.
Abstract
Målet med hoved og hals onkologisk kirurgi er fuldstændig tumor resektion med tilstrækkelig resektion margener samtidig bevare acceptabel funktion og udseende. For mundhulen pladecelle karcinom (OCSCC), forskellige undersøgelser viste, at kun 15%-26% af alle resektioner er tilstrækkelige. En væsentlig årsag til det lave antal tilstrækkelige resektioner er manglen på information under operationen; marginstatus er først tilgængelig efter den endelige histopatologiske vurdering, dage efter operationen.
Kirurgerne og patologerne på Erasmus MC University Medical Center i Rotterdam påbegyndte gennemførelsen af en prøvedrevet intraoperativ vurdering af resektionsmargener (IOARM) i 2013, som blev standarden for pleje i 2015. Denne metode gør det muligt for kirurgen at vende en utilstrækkelig resektion til en tilstrækkelig resektion ved at udføre en ekstra resektion under den indledende operation. Intraoperativ vurdering understøttes af en omfordelingsmetodeprocedure, der gør det muligt nøjagtig identifikation af utilstrækkelige margener (fundet på prøven) i sårsengen.
Gennemførelsen af denne protokol resulterede i en forbedring af tilstrækkelige resektioner fra 15%-40%. Men den prøvedrevne IOARM er ikke almindeligt vedtaget, fordi indtjenende frisk væv er kontraintuitivt for patologer. Frygten eksisterer, at indtjenende frisk væv vil forringe den anatomiske orientering, form og størrelse af prøven og derfor vil påvirke den endelige histopatologiske vurdering. Disse mulige negative virkninger imødegås af den beskrevne protokol. Her præsenteres protokollen for prøvedrevet IOARM i detaljer, som udføres på instituttet.
Introduction
Hvert år diagnosticeres omkring 350.000 nye patienter på verdensplan med kræft i mundhulen; 90% af tilfældene er pladecellekarcinom1. Dødeligheden er 175.000 på verdensplan om året , og den 5-årige overlevelse er 50% til 64,8%1,2,3,4.
Den primære behandling af mundhulen pladecelle karcinom (OCSCC) er kirurgi5. Målet med operationen er fuldstændig fjernelse af tumoren med tilstrækkelige margener, ifølge Royal College of Patologists6. Margener >5 mm (klar) anses for at være tilstrækkelige, mens margener fra 0-5 mm anses for at være utilstrækkelige.
Tilstrækkelige resektionsmargener fører til højere overlevelse og en reduktion i de lokale gentagelsesrater for OCSCC7,8,9. Tumor resektion med utilstrækkelige margener resultere i behovet for adjuvans terapi (postoperativ strålebehandling og / eller kemoterapi). Dette medfører en ekstra byrde for patienten, stigende sygelighed og reduktion af livskvaliteten10. Resektionsmargenen er den eneste onkologiske prognostiske faktor, som kirurgen og patologen kan påvirke.
Nylige rapporter har vist , at der kun opnås tilstrækkelige resektioner i 15 -26 % af tilfældene7,8,11. Disse dårlige resultater er forårsaget af den komplekse anatomi af mundhulen og manglen på intraoperativ vejledning. Under operationen, kirurgen kan kun stole på inspektion, palpation, og præoperativ billeddannelse.
Status for den endelige margen følger kun flere dage efter operationen. Hvis der opstår en utilstrækkelig margen ved den endelige patologiske vurdering, er en anden operation normalt ikke en mulighed, fordi sårsengrekonstruktionen normalt er helet på det tidspunkt. Desuden er en anden transaktion for det meste ikke effektiv, fordi flytningen af den utilstrækkelige margen er endnu vanskeligere i den postoperative indstilling.
For at afhjælpe manglen på intraoperative oplysninger om marginstatus blev der i 20139gennemført en modeldrevet intraoperativ vurdering af resektionsmargener (IOARM). Det blev standarden for pleje i instituttet i 2015. Beskrevet her er IOARM-metoden i detaljer for at gøre det muligt for kolleger på andre institutter at gennemføre denne protokol.
Protocol
Denne undersøgelse blev godkendt af den institutionelle medicinske etiske komité (MEC-2015-150).
BEMÆRK: Alle patient- og personaleoplysninger i figurerne eller eksemplerne er fiktive (dvs. XXXXX og YYYYY).
1. Før operationen
- Kirurgi afdeling: Anmodning om IOARM under planlægningen af kirurgi.
- Patologisk afdeling: Sikre logistik/udstyr (se Materialetabel) og tilgængeligheden af personale (patolog/patologi bosiddende og assistent).
2. Under operationen
- Operationsrum (OR)
- Sørg for , at alt involveret personale er bekendt med omfordelingsprotokollen12.
- Følg omfordelingsprotokollen.
- Dyk mærkerne ned i chlorhexidin i mindst 30 minutter før operationens start.
- Anbring de tags, der er parret på hver side af den tilsigtede linje af resektion (både overfladisk og dyb), således at det ene mærke er på resektionsprøven, og den anden forbliver på det tilsvarende sted i sårsengen (figur 1A) som beskrevet af Van Lanschot et al.12.
- Klip mellem hvert par tags.
- Fjern prøven med tumoren (et tag fra hvert par forbliver i sårsengen, Figur 1B).
- Udfyld patologianmodningsformularen med en klar indikation af tags anatomiske placering (f.eks. tag 1 = forreste, tag 2 = overlegen).
- Registrer de kirurgiske procedurerelaterede defekter af prøven og deres placering i forhold til tags, på patologi anmodning form.
BEMÆRK: Procedurerelaterede fejl skaber falske resektionsoverflader og kan føre til forkert tildeling af utilstrækkelige margener under både IOARM og endelig patologi. - Bring prøven til patologisk afdeling.
Figur 1: Illustration af omfordelingsprotokollen. (A) Anvendelse af tags på en parvis måde. (B) Sårbed og prøve begge med et mærke af hvert par. Klik her for at se en større version af dette tal.
- IOARM - Grossing room (GR), patologisk afdeling
- Skyl prøven med vand og klap den forsigtigt tør med gaze eller papir.
BEMÆRK: Registrer hvert næste trin med fotografier, og opbevar dem i den elektroniske patientfil (EPF). - Registrer de generelle oplysninger (dato, patient-id, patologinummer, kirurg, patolog, type prøve og anvendte tags) på den anatomiske skabelon.
- Angiv placeringen af mærkerne på den anatomiske skabelon (Figur 2).
- Placer prøven på den anatomiske skabelon.
- Skyl prøven med vand og klap den forsigtigt tør med gaze eller papir.
Figur 2: Eksempel på anatomisk skabelon til IOARM. Klik her for at se en større version af dette tal.
- Blæk resektion overfladen i henhold til standard protokol (f.eks overlegen blå og ringere grøn).
- Undersøg prøven visuelt og ved palpation (patolog og kirurg).
- Angiv placeringen af et mistænkeligt område (dvs. margen <5 mm) på den anatomiske skabelon, og relaterer den til nummererede tags (afsnit Resultat af IOARM, Figur 2).
- Udfør et snit vinkelret på resektionsoverfladen i det mistænkelige område (Figur 3A). Afhængigt af prøvens størrelse og/eller mistænkelige områder skal der laves et eller flere snit med en afstand på ca. 5 mm. I tilfælde af mere end ét snit, nummer snit som IOA1, IOA2, osv.
- Mål margenerne (dvs. afstanden mellem resektionsoverfladen og tumorgrænsen) på vævssektionerne (Figur 3B) og registrer de nøjagtige værdier i mm på den anatomiske skabelon (afsnit Resultat af IOARM, figur 3C).
BEMÆRK: Hvis tumorgrænsen er makroskopisk ikke skelnes (f.eks tumoren kan ikke skelnes fra omgivende fibrotisk eller spytkirtelvæv), mikroskopisk analyse af frosne sektion er angivet.
Figur 3: Illustration af IOARM. (A) Vinkelret snit udført efter identifikation af mistænkelige region ved palpation. (B) Margenen måles. (C) Resultatet af IOARM og anbefalingen registreres. Klik her for at se en større version af dette tal.
- Fortsæt med afslutningen af operationen, trin 2.2.19. Hvis der registreres en tilstrækkelig margen (dvs. er der ikke behov for yderligere resektion).
- Angiv den nøjagtige placering baseret på koderne, hvis der registreres en utilstrækkelig margen, og skriv den på skabelonen. Fortsæt med en yderligere resektion, hvis kirurgisk /teknisk opnåelig, trin 2.2.13.
- Anmærke årsagen til skabelonen, hvis en yderligere resektion ikke er opnåelig (afsnit Yderligere kommentarer, figur 2).
- Anbefal (patolog/kirurg) den ekstra resektion baseret på den nøjagtige placering og angiv den tykkelse, der er nødvendig for at opnå en passende resektion (Figur 3C).
BEMÆRK: Hvis den utilstrækkelige margen vedrører en positiv margen, bør der anbefales en minimal tykkelse på 6 mm til den ekstra resektion. - Opbevar (patolog) hovedresektionsprøven i køleskabet, indtil den ekstra resektion er modtaget.
- Flyt (kirurg) området for yderligere resektion i forhold til tags, i sårsengen, baseret på registreringen af IOARM (Figur 3C).
- Udfør den ekstra resektion.
- Send den ekstra resektion til GR.
- Kontroller (patolog) nøjagtigheden af den ekstra resektion vedrørende dens placering (baseret på tags) og dens størrelse.
BEMÆRK: Ovenstående trin gælder i tilfælde af en tæt margen. I tilfælde af en positiv margen er en IOARM af den ekstra resektion nødvendig (patolog). Kirurgen venter på resultatet af den anden IOARM, før operationen fuldføres. - Fjern (kirurg) de resterende tags fra sårsengen og fuldføre operationen.
- Kopier (patolog) alle data fra den anatomiske skabelon til EPF.
3. Efter IOARM - Grossing room (GR), patologisk afdeling
BEMÆRK: For at bevare prøvens anatomiske orientering og form udføres følgende trin.
- Samle prøven igen ved korrekt orientering af alle vævssektioner (tværsnit og polarenderne) baseret på mærkerne og de fotografier, der er optaget under IOARM.
BEMÆRK: Tværsnit er midt i prøven, og polarenderne er de ydre dele af prøven. - Skær stykker af kork lidt større end væv sektioner.
- Placer hver vævssektion på et stykke kork.
- Tegn en streg på korken rundt om vævssektionen med en permanent markør og tag et fotografi (Figur 4A).
- Placer et andet stykke kork oven på alle vævssektioner undtagen polarenderne(figur 4B).
- Hold den øvre og nedre kork sammen, med vævssektionen imellem, ved at placere stifter gennem begge propper ved siden af kanten af vævssektionen, men ikke gennem vævssektionen (Figur 4B).
Figur 4: Illustration af metoden til bevarelse af vævssektionernes anatomiske orientering og form. (A) Vævssektioner anbringes på et stykke kork med en streg tegnet på korken omkring vævssektionen med en permanent markør. (B) Stifterne placeres skråt over polarenderne, og der placeres et andet stykke kork over vævssektionen. (C) Illustration af en nymonteret frisk prøve der holdes sammen med stifter der punkterer de tilstødende propper. (D) Illustration af en fast prøve, der samles igen, og som holdes sammen med stifter, der punkterer tilstødende propper. Klik her for at se en større version af dette tal.
- Placer polarenderne på et separat stykke kork (Figur 4A).
- Hold polarenderne fastgjort til korken ved skråt at placere stifter over vævet og gennembore korken lige ved siden af kanten af vævet (Figur 4B).
FORSIGTIG: Prøven må ikke punkteres med stifterne. - Saml hele prøven igen: Sæt alle vævssektioner, herunder polarenderne, sammen i den korrekte anatomiske orientering.
- Hold alle vævssektioner sammen ved at punktere de tilstødende propper (Figur 4C).
- Placer prøven med den korrekte orientering på den anatomiske skabelon og tag et fotografi.
- Prøven placeres i formaldehydopløsning (formalin 4%).
BEMÆRK: For korrekt fiksering kan stykker papir placeres oven på prøven for at holde det nedsænket i formalin. - Lav en klar og synlig advarselsnote på beholderen med prøven (f.eks. forsigtighedsnåle/stifter) for at undgå ulykker.
- Opbevar beholderen med prøven til videre behandling i henhold til standardpatologiprotokollen.
4. Indtjening af den faste prøve efter IOARM
BEMÆRK: Efter formalinfiksering skal prøven fortrinsvis indtjens af patologen/beboeren/assistenten, som udførte IOARM.
FORSIGTIG: Pas på med nålene/stifterne, når prøven tages ud af beholderen.
- Følg den institutionelle indtjenende protokol.
BEMÆRK: Træffe yderligere foranstaltninger for at sikre den korrekte orientering og for at lette sammenligningen af marginstatus mellem IOARM og den endelige patologiske vurdering.- Se billederne af IOARM.
- Tag prøven ud af beholderen.
- Kontroller, om alle vævssektioner er til stede.
- Anbring prøven med den korrekte retning på den anatomiske skabelon, og tag et fotografi (Figur 4D).
- Fjern stifterne.
- Adskil de enkelte vævssektioner med tilsvarende kork.
- Tag billeder af hver vævssektion med deres tilsvarende propper med fokus på de linjer, der blev tegnet rundt om vævssektionen for at vurdere mulig krympning af væv efter fiksering (figur 5).
Figur 5: Illustration af en polar ende med den afskårne overflade mod korken, holdt mod proppen ved vippestifter. (A) Frisk prøve. (B) Efter fiksering. (C) Polardens afskårne overflade er flad efter fiksering. Klik her for at se en større version af dette tal.
- Fjern alle vævssektioner systematisk fra proppen (f.eks. start fra forreste til bageste eller fra venstre mod højre).
- Brutto IOARM-væv sektioner til standard endelige væv sektioner (2-3 mm tyk).
- Placer alle afsluttende vævssektioner i den korrekte anatomiske orientering (f.eks. fra forreste til bageste) på et papir på indtjeningsbordet.
- Nummerer alle de sidste vævssektioner fortløbende med en permanent markør på papiret (figur 6).
- Anmærke placeringen af IOARM med en permanent markør (Figur 6).
- Tag billeder, herunder alle afsluttende vævssektioner, og opbevar dem i EPF (figur 6).
- Vælg de relevante afsluttende vævsafsnit og IOARM-sektioner, der skal behandles yderligere med henblik på endelig patologisk vurdering.
Figur 6: Indtjent prøve med placeringen af IOARM-mærket. Tilsvarende tal 1-5 refererer til vævssektioner fra venstre mod højre. A-E svarer til vævssektioner, der indgår i histopatologisk evaluering. Bemærk, at det resterende stykke væv, der blev evalueret af frossen sektion (FS), er angivet for at muliggøre direkte sammenligning med den permanente HE-farvede sektion. Klik her for at se en større version af dette tal.
5. Den endelige patologiske vurdering - IOARM's indvirkning på den endelige marginstatus
- Følg den lokale standardiserede protokol. Protokollen følges her er PALGA (Patologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, det landsdækkende netværk og registreringsdatabasen for histo- og cytopatologi i Holland) nationale Head-Neck protokol for den endelige standardiserede strukturerede patologi rapport.
BEMÆRK: Denne protokol er baseret på de opdaterede standarder for American Joint Committee on Cancer (AJCC), Union for International Cancer Control (UICC) og Verdenssundhedsorganisationen (WHO).- Vurder alle margener i millimeter, herunder slimhinde, submucosa og knogle.
- Hvis der konstateres en utilstrækkelig margen, anmærkes dens omfang (f.eks. submucosal margin forreste er 3,5 mm, der strækker sig over en bane på 6 mm).
- Vurder tilstedeværelsen af dysplasi og dens kvalitet for slimhinder resektion margener.
- Angiv den endelige margen ved at tilføje dimensionerne af den ekstra resektion (hvis den udføres) til den margen, der måles på hovedprøven.
- Registrer det unikke patologinummer for den ekstra resektion i den vigtigste prøves patologirapport (f.eks. Margener: forreste 6 mm, bageste 8 mm, overlegen 6 mm (inklusive 3 mm af den ekstra resektion, H20-2021), ringere 7 mm, mediale 5,3 mm).
- Kontroller de margener, der blev fundet under IOARM.
- Anmærke resultatet af denne kontrol (f.eks. nb-margener, der blev fundet under den intraoperative vurdering, er i overensstemmelse med margener baseret på den endelige patologi).
BEMÆRK: Den tid, der er nødvendig for IOARM, bør begrænses for ikke at forstyrre den kirurgiske arbejdsgang. På instituttet tager IOARM ca. 10 min. Kirurgen og patologen udfører IOARM sammen. For flytning metode (placere tags under operationen) en ekstra tid på 5 min er nødvendig. Dette vil variere for hvert institut afhængigt af logistikken.
Representative Results
Eksempel på IOARM, der resulterer i en passende resektion
Patienten præsenterer med en cT2N0M0 SCC af venstre side af tungen uden sygehistorie. Patienten gennemgår hemiglossectomy støttet af IOARM. Prøven inspiceres og palperes; slimhinderne måles som >5 mm. Et område i submukosal resektion overflade er mistænkeligt for en utilstrækkelig margen, der ligger omkring tag 5. Submukosalmargenen er 3-4 mm ved mærke 5. Alle oplysninger registreres på skabelonen og kopieres til EPF (Figur 7A).
Figur 7: Eksempler på to forskellige IOARMs, der er registreret på den anatomiske skabelon. (A) IOARM, hvilket resulterer i en passende resektion. (B) IOARM ikke resulterer i en tilstrækkelig resektion. Klik her for at se en større version af dette tal.
Kirurgen vender tilbage til OR og udfører den ekstra resektion. Patologen verificerer nøjagtigheden og dimensionerne, herunder tykkelsen af den ekstra resektion.
Den endelige patologirapport viser tilstedeværelsen af moderat differentieret pT2 pladecellekarcinom på venstre side af tungen. Tumordiameteren er 2,5 cm, og invasionens dybde er 6,0 mm. Det værste mønster af invasion (WPOI) er kategori 3. Perineural invasion (PNI) er ikke til stede, og den lymfovaskulære invasion (LVI) er til stede. De minimale margener (slimhinder og submukosale) på den ringere, overlegne, forreste og bageste placering er 5,8 mm (inklusive yderligere resektion (PA-nummer: XXXXX) på henholdsvis 3 mm tykkelse), 6,2 mm (inklusive yderligere resektion (PA-nummer: XXXXX) på henholdsvis 3 mm tykkelse), 5,2 mm og 5,5 mm. IOARM er i overensstemmelse med den endelige patologi.
| Margener (mm) | |||
| Sted | Baseret på IOARM | Efter yderligere resektion | Baseret på endelig patologi |
| Underlegen | 3-4 | 6-7 | 5.8 |
| Overlegen | 3-4 | 6-7 | 6.2 |
| Forreste | >5 | 5.2 | |
| Posterior | >5 | 5.5 | |
Tabel 1: Eksempel på resektionsmargener under IOARM, hvilket resulterer i en passende resektion ved den endelige patologiefter yderligere resektion.
Eksempel på, at IOARM ikke resulterer i en tilstrækkelig resektion
Patienten præsenterer med en cT1N0M0 SCC af højre side af tungen uden sygehistorie. Patienten gennemgik en resektion støttet af IOARM. Kirurgen tager prøven til patologen på patologisk afdeling. Slimhinden inspiceres visuelt, og slimhinderne måles med en gennemsigtig lineal, alle slimhinder er >5 mm. De submukosale margener inspiceres visuelt og palperes, og alle margener synes > 5 mm. Et mistænkeligt område findes på tag 1 (forreste resektion overflade) og tag 3 (posterior resektion overflade). En indtjenende kniv er placeret vinkelret på resektion overfladen fra forreste til posterior (tag 1 til tag 3) og et snit er lavet. Patologen måler margenen på tværsnit, og margenerne er >5 mm. Alle oplysninger registreres i skabelonen og kopieres til EPF (Figur 7B).
Den endelige patologi rapport viser et veldifferentieret pT1 pladecellekarcinom på højre side af tungen. Tumorens diameter er 1,8 cm, og dybden af invasionen er 3,8 mm. Det værste mønster af invasion (WPOI) er kategori 2. Perineural invasion (PNI), lymfovaskulær invasion (LVI), og dysplasi er ikke til stede. De minimale margener (slimhinder og submukosale) på de ringere, overlegne, forreste og bageste steder er henholdsvis 4,0 mm, 6,1 mm, 6,4 mm og 7,8 mm. IOARM er ikke i overensstemmelse med den endelige patologi, margin ringere blev savnet.
| Margener (mm) | |||
| Sted | Baseret på IOARM | Efter yderligere resektion | Baseret på endelig patologi |
| Underlegen | >5 | Anbefales ikke alle margener > 5 mm | 4.0 |
| Overlegen | >5 | 6.1 | |
| Forreste | 6 | 6.4 | |
| Posterior | 8 | 7.8 | |
Tabel 2: Eksempel på resektionsmargener under IOARM, hvilket ikke resulterer i en tilstrækkelig resektion ved den endelige patologi.
Discussion
Målet med kirurgisk behandling af OCSCC patienter er fuldstændig fjernelse af tumoren med tilstrækkelige margener. Dette opnås alt for ofte ikke, hvilket inspirerede til at designe en justeret tilgang til oral cancerkirurgi med fokus på intraoperativ vurdering af resektionsmargener. Bortset fra resektion margener, andre negative tumor faktorer såsom mønsteret af invasion, perineural invasion, og lymfovaskulær invasion påvirker også den lokale gentagelse. Men af alle negative tumorfaktorer kan kirurger og patologer kun påvirke resektionsmargenerne7,8,11.
Den prøvedrevne IOARM-metode blev implementeret i 2013. dette blev til sidst understøttet af beviserne for , at prøvedrevet IOARM er bedre end defektdrevet IOARM7,13,14,15,16,17. Dette resulterede i selskabets anbefaling fra AJCC i 201718. Bemærkelsesværdigt blev den prøvedrevne IOARM-metode standarden for pleje i instituttet i 2015. Fra 2013 til 2020 blev IOARM udført i 304 tilfælde med en kraftig stigning fra 2018.
Det er vigtigt at indse, at udvikling og implementering af en IOARM-metode involverer mange medarbejdere (patologer / kirurger / assistenter / praktikanter / forskere) for at gøre det til standard for pleje. Mange fagfolk var involveret i mange år i udviklingen af denne protokol, som faktisk er styrken af metoden. Udviklingen af denne metode startede i 2013 og nåede til enighed i 2015. Dette blev opnået på baggrund af de to ugentlige møder, hvor der fandt drøftelser sted om alle patienter, der blev behandlet med kirurgi, herunder IOARM. På denne måde var det muligt at justere og forfine proceduren rettidigt. Desuden muliggjorde de to ugentlige møder potentiel dataindsamling, som danner grundlag for præstations- og opfølgningsundersøgelserne9. Desuden sikrede teamet for hvert enkelt tilfælde, at den endelige patologi ikke blev kompromitteret på grund af IOARM. Endelig er det vigtigt at indse, at denne form for vurdering er en dynamisk proces og altid vil undergå ændringer i retning af forbedringer.
Med den prøvedrevne IOARM-metode vurderes margenerne ved inspektion, palpation og vinkelrette snit (indtjening). Denne tilgang giver en så nøjagtig som muligt vurdering af margener i millimeter og giver feedback om, hvorvidt en yderligere resektion er nødvendig, og hvad dimensionerne skal være. Kubik et al. beskrev flere grunde (f.eks. yderligere resektion på et forkert sted, den forkerte orientering af den ekstra resektion, forkerte dimensioner af den ekstra resektion) for yderligere resektion at være utilstrækkelige17. IOARM er en værdifuld metode, men kun når den ledsages af en så præcis som muligt omfordelingsmetode med utilstrækkelige margener, så kirurgen kan udføre en passende yderligere resektion. Det rumlige forhold mellem den ekstra resektion og hovedprøven er nøglefaktoren. Derfor blev en enkel, men elegant omfordelingsmetode som vist i figur 1 udviklet og beskrevet i detaljer af Van Lanschot et al.12. Denne metode gør det muligt for kirurgen at udføre en ekstra resektion baseret på flytningen af den utilstrækkelige margen defineret af tags i sårsengen. For eksempel findes en margen på 2 mm mellem tags 1-2-3, kirurgen udfører en ekstra resektion omkring tags 1-2-3 med en tykkelse på 4 mm. Denne omfordelingsmetode viser sig at være effektiv ved hjælp af resultaterne af Smits et al.9.
Denne IOARM metode understøttes kun af frosne sektion procedure, hvis tumoren ikke kan skelnes makroskopisk fra omgivende væv (f.eks fibrose af væv efter strålebehandling eller ar dannelse efter tidligere operation, eller spytkirtel væv). Nogle institutter bruger en anden tilgang, hvor frosne sektioner er taget fra prøven fra alle kvadranter13,19. Denne metode aktiverer en mere standardiseret protokol. Imidlertid er denne metodes omfattende metode måske ikke altid effektiv. Desuden er der behov for flere frosne sektioner, som er dyre, tidskrævende og ikke tilgængelige for alle institutter. Den beskrevne metode er mere effektiv, fordi interesseregionen er forvalgt (dvs. region med mistænkelig utilstrækkelig margen) og derfor er billigere, hurtigere og tilgængelig for hvert institut. Dette er i overensstemmelse med tidligere resultater af , at analyser af frosne afsnit ikke forbedrer nøjagtigheden af den prøvedrevne IOARM baseret på indtjening i de fleste tilfælde og ikke er omkostningseffektiv20,21,22.
Ifølge litteraturen findes >93 % af alle utilstrækkelige margener ved submukosale resektionsmargener23. Dette er i overensstemmelse med instituttets resultater. Mucosal ændringer med høj kvalitet dysplasi / CIS er ofte let at opdage under IOARM, kun i nogle få tilfælde, en frossen sektion anbefales. Indtil nu i IOARM kohorten, nogen slimhinder positive margener vedrørende kræft eller høj kvalitet dysplasi / CIS er ikke stødt på.
Selv om prøvedrevne IOARM forbedrer hyppigheden af passende resektioner hos OCSCC-patienter betydeligt og dermed forbedrer patientresultatet7,9,22,21, halter dens brede implementering. Hovedårsagen til dette er det faktum, at indtjening af frisk væv er kontraintuitiv for patologer. Patologerne er bange for, at indtjenende frisk væv vil forringe den anatomiske orientering, form og størrelse af prøven og derfor vil påvirke den endelige histopatologiske vurdering24,25. De foranstaltninger, der er foreskrevet i protokollen, forhindrer imidlertid disse mulige negative virkninger. Siden implementeringen af denne protokol er prøvens anatomiske orientering, form og størrelse aldrig blevet ændret, og den endelige patologiske vurdering blev heller aldrig kompromitteret (manuskript under forberedelse).
Selv om der kræves lidt ekstra tid til at udføre IOARM, er det klart, at der ikke findes reelle hindringer for at gennemføre IOARM, men der skal være vilje til at gå gennem en indlæringskurve med hensyn til indtjening af frisk væv og identifikation af utilstrækkelige margener. Den vigtigste forudsætning er et dedikeret og samarbejdsvilligt team af kirurger og patologer. I denne undersøgelse, en IOARM metode til hoved og hals kræft kirurgi er blevet beskrevet, der let kan gennemføres i hvert institut og under enhver anden kræftoperation. Denne protokol forbedrer betydeligt hastigheden af passende resektioner, samtidig med at behovet for postoperativ strålebehandling reduceres betydeligt og forbedrer patientresultatet. Den prøvedrevne IOARM-metode vil hjælpe kirurger med at opnå førstegangsoperation, og patienterne vil drage fordel.
Disclosures
Forfatterne har intet at afsløre.
Acknowledgments
Vi takker Bas J. van Brakel og Roxanna Haak for deres hjælp til at udføre IOARM. Klara A. Bouman-Zevenbergen, Ian Overduin og Silvy L. Sabiran - Singoredjo for deres hjælp og støttende rolle i at sikre logistik, udstyr og tilgængelighed af personale på patologisk afdeling.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered from 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Sharma, S. M., Prasad, B. R., Pushparaj, S., Poojary, D. Accuracy of intraoperative frozensection in assessing margins in oral cancer resection. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 8 (4), 357-361 (2009).
- vander Ploeg, T., Datema, F., Baatenburg de Jong, R., Steyerberg, E. W. Prediction of survival with alternative modeling techniques using pseudo values. PLoS One. 9 (6), 100234 (2014).
- Chen, S. W., et al. Trends in clinical features and survival of oral cavity cancer: fifty years of experience with 3,362 consecutive cases from a single institution. Cancer Management and Research. 10, 4523-4535 (2018).
- Shah, J. P., Gil, Z. Current concepts in management of oral cancer--surgery. Oral Oncology. 45 (4-5), 394-401 (2009).
- Helliwell, T., Woolgar, J. Dataset for histopathology reporting of mucosal malignancies of the oral cavity. Royal College of Pathologists. , London, UK. (2013).
- Varvares, M. A., Poti, S., Kenyon, B., Christopher, K., Walker, R. J. Surgical margins and primary site resection in achieving local control in oral cancer resections. The Laryngoscope. 125 (10), 2298-2307 (2015).
- Smits, R. W., et al. Resection margins in oral cancer surgery: Room for improvement. Head & Neck. 38, Suppl 1 2197-2203 (2016).
- Smits, R. W. H., et al. Intraoperative assessment of the resection specimen facilitates achievement of adequate margins in oral carcinoma. Frontiers in Oncology. 10, 614593 (2020).
- Lin, A. Radiation therapy for oral cavity and oropharyngeal cancers. Dental Clinics of North America. 62 (1), 99-109 (2018).
- Dik, E. A., et al. Resection of early oral squamous cell carcinoma with positive or close margins: relevance of adjuvant treatment in relation to local recurrence: margins of 3 mm as safe as 5 mm. Oral Oncology. 50 (6), 611-615 (2014).
- van Lanschot, C. G. F., et al. Relocation of inadequate resection margins in the wound bed during oral cavity oncological surgery: A feasibility study. Head & Neck. 41 (7), 2159-2166 (2019).
- Amit, M., et al. Improving the rate of negative margins after surgery for oral cavity squamous cell carcinoma: A prospective randomized controlled study. Head & Neck. 38, Suppl 1 1803-1809 (2016).
- Maxwell, J. H., et al. Early oral tongue squamous cell carcinoma: Sampling of margins from tumor bed and worse local control. JAMA Otolaryngology-- Head & Neck Surgery. 141 (12), 1104-1110 (2015).
- Hinni, M. L., Zarka, M. A., Hoxworth, J. M. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope. 123 (5), 1190-1198 (2013).
- Kain, J. J., et al. Surgical margins in oral cavity squamous cell carcinoma: Current practices and future directions. Laryngoscope. 130 (1), 128-138 (2020).
- Kubik, M. W., et al. Intraoperative margin assessment in head and neck cancer: a case of misuse and abuse. Head and Neck Pathology. 14 (2), 291-302 (2020).
- Amin, M. B., et al. The Eighth edition AJCC cancer staging manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 67 (2), 93-99 (2017).
- Gokavarapu, S., et al. Revision of margins under frozen section in oral cancer: a retrospective study of involved margins in pT1 and pT2 oral cancers. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 53 (9), 875-879 (2015).
- Chaturvedi, P., et al. Gross examination by the surgeon as an alternative to frozen section for assessment of adequacy of surgical margin in head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 36 (4), 557-563 (2014).
- Mair, M., et al. Intraoperative gross examination vs frozen section for achievement of adequate margin in oral cancer surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 123 (5), 544-549 (2017).
- Datta, S., et al. Frozen section is not cost beneficial for the assessment of margins in oral cancer. Indian Journal of Cancer. 56 (1), 19-23 (2019).
- Woolgar, J. A., Triantafyllou, A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncology. 41 (10), 1034-1043 (2005).
- Umstattd, L. A., Mills, J. C., Critchlow, W. A., Renner, G. J., Zitsch, R. P. Shrinkage in oral squamous cell carcinoma: An analysis of tumor and margin measurements in vivo, post-resection, and post-formalin fixation. American Journal of Otolaryngology. 38 (6), 660-662 (2017).
- Pangare, T. B., et al. Effect of Formalin Fixation on Surgical Margins in Patients With Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Oral Maxillofacial Surgery: Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 75 (6), 1293-1298 (2017).
