Aquí, describimos una descripción paso a paso de la esofagectomía transhiatal y el desarrollo de un dispositivo de puerto único de bajo costo para un enfoque transcervical en una esofagectomía transhiatal mínimamente invasiva.
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Artículo de método
Dispositivo de puerto único de bajo costo (LoCoSP) para un enfoque transcervical en la esofagectomía transhiatal mínimamente invasiva
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Resumen
Resumen
La esofagectomía sigue siendo la opción preferida para lograr el tratamiento curativo en el cáncer de esófago avanzado, pero la elección del enfoque quirúrgico sigue siendo controvertida. Un abordaje transtorácico puede mejorar la disección de los ganglios linfáticos, pero tiene una morbilidad y complicaciones respiratorias considerables. El acceso transhiatal se ha demostrado como un medio eficiente para minimizar las complicaciones postoperatorias. La esofagectomía transhiatal mínimamente invasiva puede reducir el trauma y la morbilidad operatoria, así como mejorar la recuperación postoperatoria sin comprometer la recurrencia o supervivencia del cáncer. Sin embargo, tiene una limitación técnica en términos de disección del esófago cervical. Por lo tanto, se desarrolló un dispositivo de puerto único de bajo costo para completar la disección mediastínica superior mediante un enfoque transcervical durante la esofagectomía transhiatal mínimamente invasiva. Este dispositivo utiliza una sonda nasogástrica, un guante estéril número ocho, una esponja estéril y 3 trócares permanentes de 5 mm. Se describe el proceso paso a paso de la esofagectomía transhiatal y el desarrollo de este dispositivo. Esta técnica permite la disección del mediastino superior, así como del esófago sobre el arco aórtico y detrás de la porción superior de la tráquea. Se mejoró la recolección de ganglios linfáticos a lo largo del nervio laríngeo recurrente izquierdo y los paratraqueales.
Introducción
Existen múltiples opciones para el tratamiento del cáncer de esófago, que implican endoscopia, cirugía1,neoadyuvante, y tratamiento definitivo con quimiorradioterapia2. La esofagectomía es el elemento más importante en el tratamiento curativo de pacientes con cáncer de esófago avanzado3,y los dos enfoques principales utilizados actualmente para el tratamiento quirúrgico son la esofagectomía transtorácica (TTE) y la esofagectomía transhiatal (THE). Sin embargo, la elección del enfoque sigue siendo controvertida. Dado que TTE requiere colapso pulmonar durante la cirugía, se esperan complicaciones pulmonares más frecuentes que en un enfoque transhiatal. Se utilizan técnicas mínimamente invasivas para reducir el trauma de acceso a los pulmones y otras estructuras del tórax, pero no disminuyen la morbilidad en comparación con THE. Así, el THE mínimamente invasivo se ha convertido en una opción más atractiva; sin embargo, el esófago superior y el mediastino superior son áreas difíciles de diseccionar debido a las áreas ciegas, y la incisión cervical podría no ser suficiente para permitir una disección segura de la parte superior.
La laparoscópica THE reduce la morbilidad4 y mejora la recuperación postoperatoria sin comprometer la recurrencia o supervivencia del cáncer5. Se ha demostrado que THE disminuye la estancia hospitalaria, la mortalidad hospitalaria, el tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre. Además, TTE tiene un mayor riesgo de complicaciones pulmonares. La estancia del paciente en la unidad de cuidados intensivos es significativamente más larga después de la resección transtorácica, y la estancia hospitalaria también se prolonga significativamente.
Sin embargo, hay un problema con THE con respecto a la disección de ganglios linfáticos, particularmente en el mediastino superior, que es un área ciega. Esto resulta en un riesgo de lesiones traqueales y vasculares durante la cirugía. Tokairin6 et al. y Fujiwara et al. describieron un método mediastinoscópico de un solo puerto para la disección mediastínica superior en cirugía de cáncer de esófago. Esta técnica permitió una visualización clara de las estructuras alrededor del arco aórtico y una linfadenectomía segura7. Se desarrolló un dispositivo de puerto único de bajo costo para mejorar la disección mediastínica superior utilizando un enfoque mediastinoscópico transcervical izquierdo, que se utilizó para mejorar la visibilidad y la disección en el mediastino superior alrededor del arco aórtico. El objetivo de este proyecto es describir el proceso paso a paso de un THE laparoscópico completado utilizando un enfoque cervical de mediastinoscopia con un dispositivo de puerto único de bajo costo en una técnica de encuentro.
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Protocolo
El procedimiento quirúrgico y el protocolo fueron explicados a los pacientes, y firmaron un formulario de consentimiento. Este estudio fue aprobado por los comités de ética locales de la junta de revisión institucional y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes, número de registro 1688/20. Los pacientes que se sometieron a esofagectomía transhiatal se incluyeron en el protocolo, mientras que aquellos pacientes que se sometieron a un abordaje transtorácico fueron excluidos.
1. Producción de dispositivos de un solo puerto de bajo costo
- Utilice una sonda nasogástrica, un guante estéril número ocho, una esponja estéril, 3 trócares permanentes de 5 mm y materiales de sutura quirúrgica.
- Haga un cilindro con la esponja estéril.
- Utilice tres dedos de guante para triangular los trócares: dedo meñique, dedo medio y pulgar
- Utilice los tres trócares para perforar la esponja y realizar una triangulación(Figura 1 y Figura 2).
- Haga un anillo con la sonda nasogástrica.
- Coloque la esponja, los trócares y el guante entre el anillo para sellar la fuga de aire durante la mediastinoscopia y estabilizar las estructuras.
- Use el guante para cubrir todas las estructuras para evitar fugas de aire nuevamente.
2. Procedimiento laparoscópico y transhiatal
- Coloque al paciente bajo anestesia general en posición supina.
- Inserte un catéter orotraqueal, venoso central y un catéter de presión arterial invasivo respectivamente en la tráquea, la vena yugular y la arteria radial.
- Cree un neumoperitoneo con una aguja Veress. Inserte la aguja en la línea media por encima de la cicatriz umbilical.
- Coloque los trócares laparoscópicos en las siguientes posiciones: un trócar de 12 mm en el área supraumbilical, dos trócares de 10 mm en el hipocondrio izquierdo y derecho, y dos trócares de 5 mm en el hipocondrio derecho y el epigastrio.
- Realizar un inventario de la cavidad abdominal para buscar metástasis peritoneales o hepáticas.
- Examine la arcada gastroepiploica desde la arteria gastroepiploica derecha hasta los vasos gástricos cortos.
- Abra el ligamento gastrocólico al pilorus al fondo gástrico mientras preserva la arcada gastroepiploica.
- Realizar la liberación de la pared gástrica posterior. Levante el aspecto posterior del estómago y diseccione usando un bisturí armónico ultrasónico para liberarlo del retroperitoneo. Identifique el páncreas, los vasos gástricos izquierdos y el tronco celíaco.
- Haga una sonda gástrica con una grapadora. Comience a grapar en el antro por la curvatura menor y muévase hacia la curvatura mayor. Haga una sonda gástrica delgada para crear una anastomosis en el esófago cervical y vacíelo correctamente.
- Realizar disección y ligadura de los vasos gástricos izquierdos en el origen para cosechar los ganglios linfáticos apropiados. Realizar la disección cranealmente al origen de la vena gástrica izquierda y la arteria gástrica izquierda.
- Use un clip proximalmente y otro distalmente en la vena gástrica izquierda antes de sellarlo. Use dos hemolocks proximalmente y uno distalmente en la arteria gástrica izquierda antes de sellarlo.
- Diseccionar secuencialmente todos los ganglios linfáticos y el tejido conectivo a lo largo de la arteria gástrica izquierda (7), la arteria hepática común (8a), el tronco celíaco (9), la arteria esplénica proximal (11p), la curvatura menor (3) y la unión gástrica esofágica (1) y reflejarse hacia el estómago.
- Realizar la disección del hiato esofágico. Agrandar el hiato anteriormente para facilitar la disección y movilización del esófago torácico y las otras estructuras mediastínicas.
- Identifique la aorta y diseccione la pared posterior del esófago de la aorta descendente con un bisturí armónico.
- Continuar la disección del esófago en un plano paraesofágico en el mediastino inferior bajo neumomediastino. Sin embargo, en la parte media a superior del mediastino, esta disección normalmente se realiza a ciegas y puede provocar lesiones traqueales o hemorragia por desgarro de los vasos más grandes.
- Detener la disección en la transición del mediastino medio al superior hasta la carina y comenzar con un abordaje cervical mediastinoscópico de un solo puerto utilizando una técnica de encuentro (esta técnica se describe a continuación).
3. Procedimiento transcervical
- Haga una incisión oblicua a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoide inferior izquierdo paralelo a la clavícula.
- Identificar el músculo esternocleidomastoideo y dividirlo.
- Movilizar el esófago cervical e iniciar la disección de los ganglios linfáticos cervicales a lo largo del nervio laríngeo recurrente izquierdo.
- Inserte el dispositivo de un solo puerto en la herida cervical (Figura 3) y cree un neumomediastino mediante insuflación de dióxido de carbono (8 mmHg). Use un Otic de 5 mm y un bisturí armónico para la disección del esófago junto con un agarrador laparoscópico.
- Diseccionar el esófago sobre el arco aórtico y detrás de la porción superior de la tráquea. Realizar la disección de los ganglios linfáticos a lo largo del nervio laríngeo recurrente izquierdo y la tráquea.
- Después de esta etapa, movilice completamente el esófago y llegue a la región que se diseccionó utilizando un enfoque transhiatal. Divida el esófago cervical y exiga el esófago con el tumor mediante una incisión abdominal.
- Realizar anastomosis cervical con sonda gástrica y muñón esofágico.
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Resultados
El dispositivo LoCoSP es una herramienta útil para diseccionar de forma segura las estructuras del mediastino superior. La visualización directa del esófago cervical y torácico superior permite una disección segura con menos riesgo de lesión traqueal y hemorragia por desgarro de los vasos más grandes, además de mejorar la linfadenectomía de los ganglios laríngeos y paratraqueales recurrentes izquierdos.
De 2018 a 2020, 12 pacientes con carcinoma de esófago distal (2 carcinoma de células escamo...
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Discusión
El dispositivo LoCoSP permite una cirugía más segura utilizando un enfoque transcervical en THE mínimamente invasivo. Esto se logra mejorando el reconocimiento y la disección del esófago, la tráquea y el arco aórtico bajo visión ampliada. Las ventajas de THE se amplifican. Además de permitir la cirugía con menos morbilidad y menos complicaciones pulmonares, esta técnica puede mejorar la disección de los ganglios linfáticos paratraqueales izquierdos y recurrentes. Otra ventaja de esta técnica es que es posible reducir el ...
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Divulgaciones
No hay revelaciones.
Referencias
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- Fujiwara, H., et al. Single-port mediastinoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve. Annals of Thoracic Surgery. 100 (3), 1115-1117 (2015).
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- Hulscher, J. B., et al. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 120 (6), 1093-1096 (2000).
- Fermin, L., Arnold, S., Nunez, L., Yakoub, D. Extracorporeal membrane oxygenation for repair of tracheal injury during transhiatal esophagectomy. Annals of Cardiac Anaesthesia. 20, Supplement 67-69 (2017).
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Reimpresiones y permisos
