Los gusanos de Lucilia sericata se utilizaron en el desbridamiento de úlceras por presión profundas en entornos ambulatorios para el tratamiento de úlceras por presión que involucran el grosor completo de la piel. La técnica presentada en el artículo no plantea riesgos para el paciente.
Artículo de método
Aplicación de larvas de Lucilia sericata en el desbridamiento de heridas por presión en entornos ambulatorios
En este artículo
Resumen
Resumen
La terapia biológica con larvas de Lucilia sericata tiene numerosos defensores en todo el mundo, sin embargo, todavía es bastante desconocida y no se aplica comúnmente en la práctica diaria debido a la conciencia limitada y la experiencia insuficiente del personal médico y de enfermería. Hay informes de casos que sugieren que la terapia con gusanos puede ser aplicada y apoyada por cuidadores legos, siempre que sean supervisados e informados por médicos / enfermeras. La observación anterior sugiere que el método debe ser considerado para su implementación por un grupo más amplio de cuidadores si es aceptado y supervisado meticulosamente por personal médico capacitado y experimentado. Las preocupaciones relacionadas con el uso terapéutico de los gusanos en ciertas regiones parecen comprensibles, pero no están respaldadas por hechos científicos. Cabe señalar que muchos agentes terapéuticos (incluida la cría) utilizados en medicina son de origen natural y se asocian con bajos costos de producción y altas posibilidades de implementación en el curso de la terapia. Analizando la literatura y utilizando nuestra propia experiencia clínica y de investigación, hemos llegado a conclusiones relacionadas con el uso de la terapia de larvas, como un método rápido y seguro que proporciona limpieza y revitalización en el proceso de tratamiento de heridas de diversas etiologías, especialmente úlceras por presión. En el estudio actual, se aplicaron gusanos Lucilia sericata de grado médico para eliminar el tejido necrótico de las úlceras por presión profundas. El tratamiento es aceptado principalmente tanto por los cuidadores como por los pacientes. En la mayoría de los casos, es llevado a cabo por personal médico capacitado y experimentado en entornos domésticos y ambulatorios. En el transcurso de los análisis realizados con los especímenes recolectados, no hubo relaciones estadísticamente significativas (p> 0,05) confirmadas entre la superficie de la herida eliminada con éxito por la cría y variables, como el tiempo desde la formación de la herida, la ubicación, el tamaño de la superficie y la profundidad del daño a la estructura del tejido. La falta de dependencia estadística puede ser el resultado del pequeño tamaño del grupo estudiado. Sobre la base de los hallazgos actuales, hemos formulado las siguientes conclusiones: La terapia de desbridamiento con gusanos (MDT) es un método rápido y eficaz que permite la preparación del lecho de la herida. El uso de MDT en entornos ambulatorios es seguro y aceptable para los pacientes y sus cuidadores.
Introducción
El envejecimiento de la sociedad y una mayor esperanza de vida determinan la necesidad de atención profesional para el paciente. Las enfermedades crónicas pueden conducir a un mayor riesgo de daño en la piel, principalmente asociado con una circulación sanguínea defectuosa y linfostasis, lo que a menudo resulta en infecciones locales causadas por cepas de microorganismos patógenos1. El proceso tradicional de tratamiento de las úlceras por presión lleva meses y tiene un alto costo para el paciente y el sistema de salud2,3. El desbridamiento de heridas es la primera y una de las etapas más importantes del cuidado local de heridas. Un concepto de preparación del lecho de la herida fue presentado por Sibbald y Falang5,6,y su efectividad fue confirmada con evidencia reportada en numerosos estudios científicos1,2,3. El tejido necrótico se puede extirpar por métodos quirúrgicos, autolíticos o biológicos. En condiciones hospitalarias, algunos casos de heridas no están calificados para la intervención quirúrgica, por diversas razones generalmente relacionadas con la condición del paciente (o la falta de consentimiento para dicho procedimiento). Además, no suele ser la herida en sí lo que impide la intervención quirúrgica, sino las comorbilidades del paciente. No todos los pacientes son aptos para el desbridamiento quirúrgico (por ejemplo, debido a condiciones de salud subyacentes). Se requieren formas alternativas de desbridamiento en tales casos1,3,7. El desbridamiento autolítico (con geles o apósitos activos) es costoso y requiere mucho tiempo; también conlleva un riesgo de infección por disolución (autólisis) del tejido necrótico que puede estar trazado o ya infectado8. Este tipo de tratamiento, por regla general, toma varias semanas, lo que aumenta drásticamente los costos relacionados con el trabajo del personal médico, así como los productos médicos para el cuidado de heridas.
Al implementar el método biológico de la terapia de desbridamiento de gusanos (MDT), es posible reducir la duración de la limpieza de heridas a solo unos pocos días. El uso de MDT se asocia con un gran potencial para la limpieza efectiva de los tejidos y para reducir los recuentos bacterianos y las biopelículas (seraticina, quimotripsina, lucifensina), así como para estimular los procesos de reparación a través de la activación de defensinas (serina similar a tripsina y quimotripsina, metaloproteinasas, proteasas de asprina) producidas por gusanos9,10 . En el transcurso de solo unos días, la terapia con gusanos elimina rápidamente el tejido muerto y controla la infección. Las heridas grandes o las heridas con mucho tejido necrótico pueden requerir tratamientos repetidos, lo que extiende el período de tratamiento a una o dos semanas. Es posible eliminar el tejido muerto y las bacterias de la herida, gracias a lo cual se reduce la duración de esta etapa de limpieza, lo que permite una mayor estimulación y acelera el crecimiento del tejido de granulación en la herida11,12,13. Este informe presenta la descripción detallada de una metodología y una revisión de los hallazgos de nuestra investigación anterior relacionada con la aplicación de moscas en el tratamiento de las úlceras por presión.
El protocolo para la preparación y desbridamiento de la lesión por presión UPI/3-4° NPIAP se desarrolló en base a un modelo de atención al paciente especialmente diseñado, utilizando un modelo de métodos innovadores11 recomendado por la PTLR (Asociación Polaca de Manejo de Heridas) en 202014, La calificación para el estudio se llevó a cabo de acuerdo con los siguientes criterios: mayores de 18 años, nivel alto promedio de aceptación del método de acuerdo con la evaluación del cuestionario, úlcera por presión etapa 3/4 según NPIAP, nivel de dolor que no exceda los 4 puntos según VAS / NRS, sin antecedentes de alergias a la quitina. La implementación del protocolo se basa en la calificación del paciente por la mañana para la limpieza con MDT. El cuestionario de aceptación del método, el examen general (incluida la evaluación del dolor) y el examen local de la herida son los primeros pasos de las actividades. Esto es seguido por la preparación de la herida para la preparación mecánica utilizando herramientas (eliminación de costra, necrosis de la piel), luego la aplicación de las larvas y la inspección dentro de las 72-96 horas, la evacuación, la utilización y otras actividades relacionadas con la evaluación de la herida y el procedimiento dependiendo del área de limpieza de tejidos. El tratamiento luego ocurre usando apósitos activos o terapia de heridas con presión negativa (NPWT). La evaluación de la herida y la condición de los sujetos fue realizada por un miembro designado del equipo con amplia experiencia clínica en el tratamiento de heridas crónicas.
Protocolo
El estudio se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki. El diseño del estudio fue revisado y aprobado por la Comisión de Bioética de la Universidad de Rzeszów el 30/6/2017.
NOTA: El manejo del dolor también se proporcionó en una evaluación general antes de comenzar MDT. Los pacientes con signos de hiperalgesia y alodinia no se sometieron a terapia antes de lograr la normalización del dolor al nivel de 2-3 NRS. Se sugirieron analgésicos regulares durante la terapia. Según el protocolo, la opción preferida es el tratamiento con agentes del paso 2 de la escalera del dolor: una combinación de tramadol y paracetamol (en caso de intolerancia, se recomendaron otras preparaciones de este grupo). Los pacientes con síntomas de alodinia/hiperalgesia tuvieron consultas. En la clínica de manejo del dolor, los coanalgésicos (pregabalina o gabapentina) también se usaron durante un mínimo de una semana antes de usar MDT.
1. Evaluación del estado y calificación del paciente
- Diagnosticar la etiología crónica de la herida (lesión por presión, ulceración de la parte inferior de la pierna) en función de la evaluación del estado del paciente y el examen físico, de acuerdo con la clasificación clínica de úlceras por presión del NPIAP, así como RYB (clasificación de heridas rojo-amarillo-negro) y WAR (puntuación de heridas en riesgo). Sobre la base de la inspección visual y la palpación, diagnostique UPI que cumplan con los criterios de una herida de etapa 3-4 de espesor completo(Figura 1).
- Aplicar los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años, consentimiento voluntario, úlceras por presión con pérdida de piel de espesor completo y una superficie superior a 30 cm² con tejido necrótico (amarillo o negro según la clasificación RYB), nivel moderado a alto de aceptación en una evaluación basada en cuestionario (cuestionario de aceptación MDT).
- Aplicar los siguientes criterios de exclusión: edad menor de 18 años, falta de consentimiento para la participación en el estudio, úlceras por presión sin pérdida de piel de espesor completo, sin síntomas de necrosis, reacción alérgica a la quitina, bajo nivel de aceptación en una evaluación basada en cuestionario.
2. Procedimiento mecánico/quirúrgico
NOTA: En algunos casos, el desbridamiento de la herida no requiere intervención quirúrgica debido a la intervención de desbridamiento anterior. El caso presentado de uso de MDT es especial debido a la presentación simultánea de tejidos demarcados que preceden a la implementación de MDT. En este caso, la herida se preparó para la preparación de tejido muerto mecánicamente (un consentimiento por escrito para el tipo de terapia).
- Para lograr la demarcación del tejido muerto, aplique apósitos con adición de PVP-I (povidona yodada), cubra con apósito de espuma (por ejemplo, Hydrotac, Allevyn Clasic). Aplique un remedio protector a los bordes de la herida y evite el desarrollo de úlceras por presión (colchón de presión alterna, preferiblemente con estructura tubular, cambio de posición del cuerpo en secuencia 2-8 horas).
- Retire el tejido muerto demarcado de la herida sin sangre, utilizando herramientas quirúrgicas estériles (pinzas, bisturíes o tijeras).
- Aplicar apósito para heridas con la adición de un gel antiséptico y con Hidrofibra. Continuar la prevención del desarrollo de úlceras por presión (suspender el antiséptico 12-24 horas antes de la aplicación de larvas y vestir la herida con un apósito húmedo con NaCl 0.9% o hidrogel en un apósito de hidrofibra).
- Evaluar la aceptación de MDT antes de la aplicación utilizando un cuestionario. Explique el protocolo del procedimiento de terapia y obtenga un consentimiento por escrito para el tipo de terapia.
3. Aplicación de MDT
- Asegure los bordes de la herida contra las secreciones liberadas durante la limpieza. Use varios métodos de protección de la piel (por ejemplo, hidrocoloide, pasta de estoma). En nuestro protocolo se prefirió la pomada de zinc al 25%.
- Posteriormente, aplique larvas sueltas a la herida (5-10 larvas por 1 cm2 de la superficie). Asegure la herida con apósitos de tela no tejida, apósitos húmedos seguidos de apósitos secos. Mantenga las larvas en la herida durante 3-4 días (72-96 horas) (Figura 2).
- Después de aplicar las larvas, asegure la herida con un apósito de tela no tejida (por ejemplo, Vliwasorb o Matovlies) empapado en NaCl al 0,9%. Luego seque y asegure con un parche de tela no tejida de 15 cm de ancho para proteger todo el apósito contra la posible migración de larvas de la herida.
- Inspeccione la herida después de 22-24 horas. Cambie el apósito superior e inspeccione la colonia. Luego enjuague / hidrate con NaCl al 0.9%.
- Monitorear la viabilidad de las larvas y evaluar la cantidad y calidad del exudado y la piel. Asegure la piel con ungüento de zinc y la herida con un apósito de tela no tejida con un parche.
- Inspeccione la herida después de 46-48 horas. Cambie el apósito superior, inspeccione la colonia y el proceso de limpieza de heridas. Enjuague/ hidrate la piel con NaCl al 0,9% y asegúrelo con ungüento de zinc. Asegure la herida con un apósito de tela no tejida con un parche (Figura 3).
- Inspeccione la herida después de 70-72 horas. Cambie el apósito superior, inspeccione la colonia y el proceso de limpieza de heridas, enjuague / hidrate la piel y asegure con ungüento de zinc. Asegure la herida con un apósito de tela no tejida.
- Decida si eliminar las larvas o dejarlas durante las próximas 24 horas en función de la cantidad de tejido vivo en la herida, el tamaño de la herida y la actividad de las larvas dentro de la herida (Figura 4).
- Inspeccione la herida después de 94-96 horas.
- Retire el apósito con las larvas (preparado para su eliminación) y evalúe el desbridamiento de la herida (después de la palpación y la evaluación visual de la herida). Retire las larvas de la herida enjuagando con NaCl al 0,9%. Tenga en cuenta que los gusanos maduros se mueven fuera de la herida y hacia el apósito (tela no tejida).
- Inactivar las larvas con alcohol isopropílico. Asegure la herida con hidrofibra o apósito de espuma.
- Considerar el tratamiento adicional mediante la reapr aplicación de MDT, la aplicación de NPWT o la aplicación de apósitos activos (Figura 5). Calcule el índice de purificación de la siguiente manera:
Índice de desbridamiento = 100 - x 100,
Dónde:
x1 - porcentaje de tejido muerto y exudado antes del tratamiento,
x2 - porcentaje de tejido muerto y exudado después del tratamiento.
Los resultados adquiridos se clasificaron en rangos porcentuales separados, de la siguiente manera:
0 - no se extirpan tejidos muertos (sin efecto terapéutico),
10-30% - desbridamiento deficiente de la herida (efecto terapéutico insatisfactorio),
40-80% - desbridamiento moderado de la herida (buen efecto terapéutico),
90-100 % - desbridamiento completo de la herida (muy buen efecto terapéutico).
4. Estadísticas
- Realizar análisis estadísticos en Statistica 13.1.
- Aplicar pruebas no paramétricas debido a un incumplimiento de los supuestos de las pruebas paramétricas (es decir, el acuerdo de distribuciones con la distribución normal) como se verificó con la prueba W de Shapiro-Wilk.
- Evaluar las asociaciones entre el nivel de desbridamiento de la herida y las variables cuantitativas seleccionadas utilizando la prueba de correlación de rango de Spearman.
- Evaluar las diferencias en el grado de desbridamiento de la herida en pacientes con o sin síntomas seleccionados, y con o sin heridas en un lugar específico, con una prueba de dos colas para la significación de las diferencias entre dos medias.
- Supongamos significación estadística en p < 0,05.
Resultados
Selección de la comisión de estudio
El ensayo, que fue prospectivo y se basó en una serie de casos, utilizó observaciones y estimaciones estandarizadas a corto plazo. De un grupo de 67 pacientes tratados por heridas crónicas, 30 pacientes fueron seleccionados para la aplicación de MDT (larvas sueltas). En este último grupo, se confirmaron 20 casos de úlceras por presión; sin embargo, se omitieron dos casos porque los pacientes no aceptaron el protocolo de limpieza. Finalmente, 18 pacientes que recibieron de 72 a 96 horas de tratamiento con este método fueron incluidos en los análisis estadísticos. Los pacientes restantes que no calificaron para el grupo principal fueron tratados de acuerdo con un protocolo estándar con el uso de apósitos activos.
Características de los grupos de estudio
La edad media de los pacientes fue de 76,72 años ± 12,56 años. El grupo de estudio estuvo compuesto por 12 mujeres (66,7%) y 6 hombres (33,3%). Había 5 (27,8%) residentes de áreas urbanas y 13 (72,2%) residentes de áreas rurales. El rendimiento promedio de los pacientes según la escala de Barthel ascendió a 12,78 ± 14,58. La duración media desde el inicio de la herida fue de 2,69 ± 1,65 meses. En promedio, la herida tenía un tamaño de 54,28 ± 31,25 cm2. Las heridas más comunes fueron úlceras por presión ósea en el talón y en el sacro (38,9% cada una). Con mayor frecuencia, según la escala RYB, las heridas fueron amarillas (72,2%) y se clasificaron con mayor frecuencia como Estadio 3 (61,1%) que como Estadio 4 (38,9%), según la puntuación NPIAP. El dolor fue reportado por la mayoría de los pacientes. Las mediciones tomadas en cuatro puntos temporales, el día de la terapia y el día I, día II y día III, mostraron que, en promedio, el dolor en el área de la herida en el grupo de estudio no superó una puntuación de 2 según la EVA. No se observaron síntomas preocupantes en el 27,8% de los pacientes. Los problemas más comunes incluyeron grandes cantidades de exudado (50.0%), mal olor (33.3%) y fiebre (22.2%). Los bordes de la herida fueron más frecuentemente demarcados (cubiertos con granulación) - 55,6% o irregulares (con signos de tejidos socavados y desvitalizados) (38,9%). El nivel de desbridamiento de la herida fue calificado como moderado (62,78 ± 15,26%; Tabla 1).
No se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre el nivel de desbridamiento de la herida y variables, como el tiempo desde el inicio de la herida y el dolor en los días consecutivos de la terapia (Tabla 2).
Del mismo modo, no hubo diferencias en el tamaño de la herida efectivamente desbridada en relación con su ubicación o la presencia de síntomas alarmantes (Tabla 3).
A pesar de la falta de diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos en los tres grupos, los valores medios para las ubicaciones en la región sacra y la región trocantérica fueron notablemente más altos en comparación con los del área del talón, lo que puede sugerir una mayor efectividad del tratamiento en las regiones del cuerpo anterior. La efectividad del tratamiento en la región trocantérica fue más uniforme, mientras que la mayor diferencia entre los valores mínimos y máximos se observó para la región sacra (Figura 6).
En el diagrama de dispersión que refleja el área de la herida efectivamente desbridada en relación con la profundidad de la destrucción del tejido, la línea de regresión indica una dirección negativa, lo que sugiere efectos más pobres del desbridamiento de la herida en el caso de daño profundo de la piel y el tejido subcutáneo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) (Figura 7).
Figura 1. Lesión por presión no escenificable (UPI) antes del desbridamiento quirúrgico y la terapia MDT. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2. 100 larvas de Lucilia sericata de corral del cultivo de Biolab. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3. 48 horas después de la aplicación de las larvas, el exudado abundante, la movilidad y el tamaño de las larvas sugieren una colonia sana y activa. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4. Condición después de eliminar las larvas de la herida (más de 72 horas), se limpió el 70% de la herida. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5. Larvas de Lucilia retiradas de la herida al tercer día. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6. Efectividad del tratamiento versus localización de la herida. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7. Superficie de la herida desbridada versus profundidad de destrucción del tejido. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1. Características del grupo de estudio en el contexto de la ubicación y el tamaño de la herida. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 2. Evaluación de la relación entre el nivel de desbridamiento y las variables cuantitativas seleccionadas. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 3. Evaluación de la relación entre el nivel de desbridamiento y las variables cualitativas seleccionadas. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Discusión
El tratamiento del cuidado de heridas en pacientes con afecciones crónicas, proporcionado en entornos ambulatorios y aplicando métodos novedosos, así como naturales, se discute con frecuencia en la literatura relacionada11,15,16. La creciente disponibilidad de tecnologías avanzadas y productos médicos es un determinante para una aplicación cada vez más efectiva de opciones de amplio alcance en la práctica clínica diaria para especialistas en diversas áreas. En la medicina moderna, no hay dudas sobre si tratar las heridas en entornos ambulatorios y domiciliciliados; en cambio, las discusiones se centran en métodos que pueden usarse de manera efectiva para reducir la destrucción de tejidos de manera rápida y segura para el paciente, con el fin de permitir una mejora en su estado funcional y de salud. Las preocupaciones relacionadas con el uso terapéutico de los gusanos parecen comprensibles y están relacionadas principalmente con las preocupaciones que surgen de los aspectos visuales y el miedo al dolor potencial. Sin embargo, debe recordarse que muchos remedios utilizados en medicina son de origen natural con beneficios y propiedades médicas científicamente probados.
Los métodos de terapia biológica que utilizan larvas de Lucilia sericata tienen muchos defensores en todo el mundo, sin embargo, todavía es bastante desconocido y no se aplica comúnmente en la práctica diaria debido a la conciencia limitada y la experiencia insuficiente del personal médico y de enfermería11,13, 17,18. Mirabzadeh et al. señalan que la aplicación de las larvas puede ser llevada a cabo por la familia o cuidadores, sin embargo, debe llevarse a cabo bajo estricta supervisión médica19. El estudio actual fue diseñado para investigar la efectividad del desbridamiento del dolor por presión en pacientes que reciben tratamiento en el hogar (cuidados paliativos y a largo plazo). Se utilizó el modelo de aplicación de larvas recomendado por los expertos en PTLR14, con larvas sueltas que podían penetrar y limpiar libremente el tejido necrótico penetrado, con una tasa de conversión promedio de 5-10 larvas por cm². El uso de larvas en la biobolsa se abandonó debido a la profundidad y penetración de la necrosis subcutánea de los sujetos calificados (3/4 NPIAP) y el efecto potencialmente más débil en comparación con las larvas sueltas en términos del precio de mercado - mayores pérdidas en comparación con las ganancias para el paciente)11,14,17.
Los resultados obtenidos en un grupo de 18 pacientes muestran que en el curso de una terapia de 3 días, se extirpó tejido necrótico, a una tasa del 67% en promedio, en heridas de espesor completo (NPIAP Etapa 3) y en heridas que penetran en el hueso (NPIAP Etapa 4). Los análisis no confirmaron relaciones estadísticamente significativas (p > 0,05) entre el área de la herida desbridada por gusanos y variables como el período desde el inicio de la herida, la ubicación, el tamaño de la superficie y la profundidad del daño de la estructura tisular. Se ha observado que las heridas profundas y las heridas con estructuras superficiales complejas tienen una mayor superficie debido a su topografía. Esto significa que una dosis de 5-10 gusanos por cm2 de tamaño visible de la herida puede no ser suficiente para una limpieza rápida de una sola vez. Esto puede explicar la correlación negativa entre la profundidad de la herida y la eficiencia del desbridamiento. La falta de tales relaciones estadísticas puede ser el resultado del pequeño tamaño del grupo de estudio.
En un estudio realizado por Polat et al., que involucró a un grupo de 36 pacientes con úlceras por presión profundas, se colocaron gusanos en la herida durante 72 horas y luego se lavaron. El procedimiento se repitió dos veces por semana, y se logró una limpieza efectiva de la herida en la mayoría de los casos (78,9%) con cuatro a seis sesiones de tratamiento y en siete pacientes (21,1%) después de ocho a doce sesiones. En nuestro estudio, el desbridamiento fue más rápido, y el redesbridamiento se realizó en el 33% de los sujetos. Además, el tiempo de limpieza no fue superior a 10 días y solo estaba relacionado con el agente que se estaba utilizando. Las larvas se pueden pedir una vez a la semana.
Según los autores, la MDT es una opción rápida que se puede aplicar eficazmente a las lesiones crónicas por presión que no responden a los tratamientos convencionales y otros métodos terapéuticos20.
En nuestro estudio, basado en el protocolo adoptado, la evaluación se realizó cada 24 horas con el fin de evaluar la viabilidad de las larvas, el proceso de limpieza de heridas, así como el reemplazo de la tela no tejida exudada. Volver a asegurar la herida fue para garantizar la seguridad y reducir el riesgo de daño en la piel por descarga y migración de larvas, lo cual es raro. La migración de larvas de la herida se produce principalmente debido a factores como: alcanzar la madurez (generalmente después de 3-4 días) y la ausencia de tejido necrótico en la herida, apertura del reservorio purulento o con líquido exudante presente durante este método de tratamiento12,14. A pesar de que existen diferentes métodos de protección de la piel y protección de heridas contra la migración de larvas utilizados en todo el mundo, no existe un único método óptimo confirmado. En nuestro estudio, se implementó la protección básica asociada con el uso de telas no tejidas y ungüento de zinc, cuyo efectividad se ha confirmado en una muestra de varios cientos de personas en los últimos años. Durante la observación y el tratamiento de las heridas, no se observaron efectos adversos en los pacientes examinados relacionados con las larvas que abandonan la herida y dañan la piel, aunque un cierto grupo de encuestados (25%) tenía tales preocupaciones.
Sherman investigó la efectividad de los tratamientos convencionales (cambio frecuente de apósito para heridas, aplicación local de antisépticos o antibióticos, apósito hidrogel o hidrocoloide, desbridamiento quirúrgico de heridas) en comparación con la terapia con gusanos en pacientes con pie diabético. El autor informó que después de 5 semanas, las heridas sometidas a tratamientos convencionales todavía estaban cubiertas con tejido necrótico en la superficie que constituía el 33% del área, mientras que todas las heridas tratadas con gusanos se limpiaron completamente después de 4 semanas (p = 0,001)21.
Un estudio realizado por Steenvoorde et al. en un grupo de 101 pacientes demostró una efectividad más pobre de MDT en individuos con isquemia avanzada22. Estas observaciones pueden estar relacionadas con la hiperalgesia, que ocurre comúnmente en pacientes con aterosclerosis en las extremidades inferiores, y con el aumento de la sensación de dolor inducido por un cuerpo extraño presente dentro de la herida. En el estudio actual, el tratamiento con pregabalina o gabapentina se introdujo a más tardar 1 semana antes de aplicar larvas en pacientes con síntomas de hiperalgesia. Al examinar más de cerca los hallazgos actuales, también hicimos algunas observaciones interesantes con respecto a los llamados "síntomas preocupantes" durante la terapia.
Parece que una mayor cantidad de exudado (o el olor específico conocido como "olor fétido") producido por la herida durante la terapia corresponde a una limpieza más efectiva de la herida. En particular, las propiedades autolíticas de las larvas están relacionadas con la producción de proteínas y la digestión extracorpórea, lo que explica por qué la herida descarga grandes cantidades de líquidos. La observación anterior requiere más investigación en un grupo más grande de pacientes. Los hallazgos actuales muestran un bajo grado de dolor experimentado por los pacientes; sin embargo, los investigadores apuntan a aspectos mentales y percepciones sensoriales relacionadas con la herida, que pueden aumentar la experiencia de dolor, específicamente en pacientes con isquemia y síntomas de hiperalgesia. Además, los investigadores también señalan aspectos visuales y mentales, que pueden observarse entre las mujeres23. Dos estudios han sugerido que el nivel de aprobación podría ser mayor si los profesionales de la salud no rechazaran el método y no desalentaran a los pacientes a usarlo24,25.
La aceptación para la aplicación de gusanos en medicina y en ciencias de la salud está aumentando gradualmente, lo que es particularmente visible durante la pandemia actual. Las razones de la aceptación de este método por parte de los pacientes están asociadas con la larga duración de los tratamientos basados en otros métodos, la naturaleza crónica de la herida, así como las malas experiencias relacionadas con otros métodos de limpieza, lo que en última instancia afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes.
Resumiendo los procedimientos descritos de aplicación y tratamiento con MDT, enfatizamos que el uso de gusanos médicos en el desbridamiento de heridas en entornos de atención domiciliaria es seguro, económico y efectivo. Sin embargo, debe ser realizado por personal médico capacitado y experimentado (enfermera o médico). Después de evaluar la condición del paciente y la tolerancia del paciente al MDT, la herida debe prepararse mecánicamente utilizando la técnica seleccionada (uso recomendado de instrumentos quirúrgicos básicos)5,6,8,12,14. La aplicación de gusanos a la necrosis negra seca es ineficaz y no se recomienda11,12,14. Durante la terapia en curso, la protección de la piel y la vigilancia del paciente es un componente clave. Recomendamos métodos simples de protección de la piel, sin embargo, otros como la pasta de estoma y los hidrocoloides se pueden usar alternativamente9,11,15. No recomendamos el uso estándar de gusanos en una biobolsa para heridas de úlceras por presión profundas y penetrantes debido a su baja eficacia12. Las limitaciones del método son muy estrechas y se relacionan principalmente con reacciones alérgicas documentadas a la quitina, destrucción de tejido neoplásico en el área de la cabeza y el cuello (desbridamiento en el entorno hospitalario bajo supervisión debido al riesgo de hemorragia), aumento de la sensación de dolor con un tratamiento ineficaz, bajo nivel de tolerancia en la evaluación del cuestionario12,14,20,21 . El uso de MDT con la posterior implementación de NPWT reduce el tiempo de cicatrización de heridas y mejora la calidad de vida de los pacientes. Dado que el método de desbridamiento de heridas relevante no se utiliza comúnmente, y no existen criterios bien definidos para su aplicación y duración, el presente estudio presenta resultados de un grupo de pequeño tamaño, lo que puede reflejarse en la falta de significación estadística de los hallazgos informados en la sección Resultados. Habiendo considerado lo anterior, la investigación adicional centrada en el método descrito en este documento permitirá análisis más detallados de las variables presentadas.
En resumen, el desbridamiento de heridas con larvas de Lucilia sericata es un método rápido y efectivo que permite la preparación del lecho de la herida. El uso de MDT en entornos domésticos y ambulatorios es seguro y aceptable para los pacientes y sus cuidadores.
Divulgaciones
Los autores no tienen intereses financieros en competencia u otros conflictos de intereses de conformidad con este trabajo.
Agradecimientos
El estudio se llevó a cabo como un proyecto del Centro Natural y Médico para la Investigación Innovadora de la Universidad de Rzeszow y cofinanciado por el Programa Operativo Regional para la Provincia de Podkarpackie para los años 2007-2013, número de contrato UDA-RPPK.01.03.00-18-004/12-00.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Allevyn No Adhesivo | Smith& Apósito | de espuma Nephew 66927637 | - para aplicar el apósito para heridas https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/ |
| Aquacel extra | Convatec | 420671 | Hydrofiber -para aplicar el apósito para heridas https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing# |
| Braunol | B.Brown | 15171 | Povidona yodada PVP-I- Para lograr la demarcación del tejido muerto, aplique apósitos con adición de PVP– Me https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html |
| Brava* | Coloplast | 120500 | -para proteger todo el apósito contra la posible migración de larvas de la herida https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/ |
| Doreta | Krk d.d. | Analgésico- combinación de tramadol y paracetamol | |
| Durafiber | Smith& Sobrino | 6680030 | Hidrofibra: para aplicar el apósito para heridas https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/ |
| Hydrocoll* | Hartmann | 9007482 | Hydrocoloid: para proteger todo el apósito contra la posible migración de larvas de la https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products |
| Hydrotac | Hartmann 6858320 | Apósito de espuma: para aplicar el apósito para heridas https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products | |
| Larvas médicas Lucilia Sericata | Biollab | Larvas producidas por Biollab®, Polonia, sueltas en una ampolla 50-100 piezas | |
| Omnifix | Hartmann | 9006031 | Yeso de tela no tejida: para proteger todo el apósito https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products |
| Bisturíes | Integros | B1583 | para eliminar el tejido muerto demarcado sin sangre |
| Tijeras | Hartmann | 9910813 | para eliminar el tejido muerto demarcado sin sangre |
| Sutrisept | ACTO GnbH | 34297 | Gel antiséptico: para aplicar el apósito para heridas |
| Pinzas | Hartmann | 9910604 | para eliminar el tejido muerto demarcado sin sangre |
| Vliwasoft | Lohmann& Rauscher International | 12064 | Apósito de tela no tejida - para asegurar la herida https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/ |
| Ungüento de zinc 25% | Avena | 2405 | para proteger todo el apósito contra la posible migración de larvas de la herida |
| 0.9% NaCl | Fresenius Kabi | Natrii Chloridum - para humedecer el apósito | |
| *Se puede usar, pero no en este caso |
Referencias
- Kottner, J., et al. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/ Injuries Clinical practice Guideline. The International Guideline 2019; European Pressure Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. , (2019).
- Coleman, S., et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: Systematic review. International Journal of Nursing Studies. 50 (7), 974-1003 (2013).
- Sørensen, J. L., Jørgensen, B., Gottrup, F. Surgical treatment of pressure ulcers. American Journal of Surgery. 188, 1A Suppl 42-51 (2004).
- Artico, M., et al. Prevalence, incidence and associated factors of pressure ulcers in home palliative care patients: A retrospective chart review. Palliative Medicine. 32 (1), 299-307 (2018).
- Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regeneration. 8 (5), 347-352 (2000).
- Sibbald, R. G., et al. Preparing the wound bed - debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound Management. 46 (11), 14-35 (2000).
- Atkin, L., et al. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care. 28, Suppl 3 1-49 (2019).
- McCallon, S. K., et al. Optimizing Wound Bed Preparation With Collagenase Enzymatic Debridement. The Journal of the American College of Clinical Wound Specialists. 6 (1-2), 14-23 (2015).
- Brown, A., et al. Blow fly Lucilia sericata nucle-ase digests DNA associated with wound slough/eschar and with Pseudomonas ae-ruginosa biofilm. Medical and Veterinary Entomology. 26 (4), 432-439 (2012).
- Horobin, A. J., Shakesheff, K. M., Pritchard, D. I. Maggots and wound healing: An investigation of the effects of secretions from Lucilia sericata larvae upon the migration of human dermal fibroblasts over a fibronectin-coated surface. Wound Repair and Regeneration. 13 (4), 422-433 (2005).
- Bazaliński, D., Kózka, M., Karnas, M., Więch, P. Effectiveness of Chronic Wound Debridement with the Use of Larvae of Lucilia Sericata. Journal of Clinical Medicine. 8, 1845(2019).
- Sun, X., et al. A systematic review of maggot debridement therapy for chronically infected wounds and ulcers. International Journal of Infectious Diseases. 25, 32-37 (2014).
- Sherman, R. A. Mechanisms of maggot-induced wound healing: what do we know, and where do we go from here. Evidence Based Complement Alternative Medicine. , (2014).
- Szewczyk, M. T., et al. Treatment of pressure ulcers - recommendations of the Polish Wound Management Association. Part II. Leczenie Ran. 17 (4), 151-184 (2020).
- Gottrup, F., Jørgensen, B. Maggot debridement: an alternative method for debridement. Eplasty. 11 (33), 290-302 (2011).
- Nasoori, A., Hoomand, R. Maggot Debridement Therapy for an electrical burn injury with instructions for the use of Lucilia Sericata larvae. Journal Wound Care. 26 (12), 734-741 (2017).
- Yan, L., et al. Pharmaco-logical Properties of the Medical Maggot. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. , (2018).
- Bazaliński, D., Karnas, M., Wołkowicz, M., Kózka, M., Więch, P. The use of Lucilia sericata larvae in the treatment of chronic wounds-A study of three cases. Leczenie Ran. 15, In Polish 105-111 (2018).
- Mirabzadeh, A., Ladani, M. J., Imani, B., Rosen, S. A., Sherman, R. A. Maggot therapy for wound care in Iran: a case series of the first 28 patients. Journal of Wound Care. 26 (3), 137-143 (2017).
- Polat, E., Kutlubay, Z., Sirekbasan, S., Gökalp, H., Akarırmak, Ü Treatment of pressure ulcers with larvae of Lucilia sericata. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 63 (4), 307-312 (2017).
- Sherman, R. A. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care. 26 (2), 446-451 (2003).
- Steenvoorde, P., Jacobi, C. E., Van Doorn, L., Oskam, J. Maggot debridement therapy of infected ulcers: patient and wound factors influencing outcomes: a study on 101 patients with 117 wounds. Annals of the Royal College of Surgons of England. 89 (6), 596-602 (2007).
- Spilsbury, K., et al. Exploring patient perceptions of larval therapy as a potential treatment for venous leg ulceration. Health Expectations. 11 (2), 148-159 (2008).
- Sherman, R. A. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration. 10 (4), 208-214 (2002).
- Turkmen, A., Graham, K., McGrouther, D. Therapeutic applications of the larvae for wound debridement. Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. 63 (1), 184-188 (2010).
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