Prostatectomía radical asistida por robot con preservación de Retzius

Resumen

La prostatectomía radical con preservación de Retzius asistida por robot es una técnica que permite preservar la continencia urinaria o facilita la recuperación de la continencia urinaria en la mayoría de los pacientes. Los pacientes deben ser informados sobre el riesgo de un margen quirúrgico positivo.

Resumen

Se proporciona la técnica de prostatectomía radical asistida por robot ahorradora de Retzius (RS-RARP) y la experiencia inicial con ella en un solo centro. La técnica se describe paso a paso y se ilustra con un video para mejorar la reproducibilidad. Se evaluaron los primeros resultados oncológicos y funcionales. En total, se incluyeron 77 pacientes con una mediana de seguimiento de 11 meses (rango: 3-21 meses). El cincuenta y uno por ciento de los pacientes tenían cáncer de próstata local de alto riesgo o localmente avanzado. No hubo complicaciones intraoperatorias, y todas las complicaciones de alto grado (2,6%) se relacionaron con la disección de ganglios linfáticos pélvicos realizada concomitantemente con RS-RARP. La mediana del tiempo quirúrgico fue de 160 min (rango: 122-265 min) y la mediana de estancia hospitalaria fue de 3 (rango: 3-8) días. Se reportó un margen quirúrgico positivo en 42,9%. La supervivencia libre de recurrencia bioquímica a un año fue del 90,1%. Después de 6 meses, todos los pacientes eran socialmente continentes y después de 1 año, el 94,3% eran continentes completos. De los pacientes sexualmente activos que se sometieron al menos a una preservación unilateral de los nervios, el 43,3% pudo tener relaciones sexuales. Esta serie subraya la seguridad quirúrgica de realizar RS-RARP mediante una técnica estandarizada y confirma el efecto beneficioso sobre el retorno temprano de la continencia. El paciente necesita ser informado sobre el riesgo de un margen quirúrgico positivo.

Introducción

Para curar casos localizados y seleccionados de cáncer de próstata localmente avanzado, la prostatectomía radical es una de las opciones de tratamiento recomendadas¹. Las técnicas mínimamente invasivas (laparoscopia convencional y laparoscopia asistida por robot) tienen la ventaja de disminuir la pérdida de sangre, el dolor postoperatorio y la duración de la hospitalización en comparación con la prostatectomía radical abierta ^2,3. Entre las técnicas mínimamente invasivas, la cirugía asistida por robot combina las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva con una mayor destreza y libertad de movimiento de los instrumentos quirúrgicos y con una visión perioperatoria en 3 dimensiones. En países con buenos recursos, la prostatectomía radical asistida por robot (RARP) se ha convertido en el modo predominante para realizar la prostatectomía radical⁴.

La incontinencia urinaria, temporal o definitiva, es un efecto secundario frecuente de la prostatectomía radical, independientemente del modo en que se haya realizado⁵. Con la RARP ANTERIOR ABIERTA (ABDOMINAL), LAPAROSCÓPICA y "estándar" (SA-RARP), la prostatectomía radical se realiza por un abordaje anterior en el que se abre el espacio retropúbico (Retzius)⁶. Gracias al aumento de la destreza asociada con RARP, es posible un enfoque anatómico alternativo en el que la próstata se reseca a través de la bolsa rectovesical o bolsa de Douglas como se describió por primera vez por Galfano et ^al.7. Este abordaje posterior deja intacto el espacio de Retzius ("Retzius-sparing RARP"; RS-RARP). La principal ventaja de RS-RARP parece ser una mayor y más rápida recuperación de la continencia urinaria⁸. Este estudio tiene como objetivo describir en detalle (como lo sugiere^{el panel de} consenso 9 de Pasadena) los pasos de RS-RARP apoyados por material audiovisual e informar sobre los resultados funcionales y oncológicos tempranos de los primeros casos en un solo centro.

Protocolo

Este estudio ha sido presentado al comité de ética local del Hospital Universitario de Gante y se ha otorgado la aprobación institucional (EC UZG 2019/1506). El estudio ha sido registrado en el registro belga de estudios con la referencia B670201941650. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

1. Preparación y posicionamiento del paciente

1. Preparación
   1. Seguir las pautas contemporáneas aceptadas internacionalmente para diagnosticar el cáncer de próstata y establecer la indicación para la prostatectomía radical¹. Utilice la RM multiparamétrica para la estadificación local, ya que proporciona información importante sobre el volumen de la próstata, el agrandamiento prostático concomitante y el lóbulo mediano, y la ubicación y extensión del tumor. Esto ayudará en la decisión de realizar la preservación de los nervios y / o la preservación del cuello de la vejiga¹⁰. Asegúrese de que estas imágenes estén disponibles en el momento de la operación.
   2. Ofrecer RS-RARP a pacientes con cáncer de próstata local o localmente avanzado y una esperanza de vida >10 años. Discutir opciones de tratamiento alternativas como la vigilancia activa, otras modalidades de prostatectomía radical e irradiación cuando corresponda. No ofrezca RS-RARP a pacientes con cáncer de próstata metastásico.
   3. Descartar condiciones médicas que son una contraindicación para la cirugía robótica en posición empinada de Trendelenburg mediante un examen anestesiológico preoperatorio. Si estas condiciones médicas están presentes, trátelas primero (si es posible) o discuta el tratamiento alternativo con el paciente. Incluya el tipo y la prueba de detección de la sangre del paciente en la evaluación preoperatoria en el raro caso de que sea necesaria una transfusión de sangre.
   4. Administrar natriumlaurilsulfoacetato-sorbitol-natriumcitratodihidrato clysma 4-8 h antes de la operación para limpiar el recto. Permitir la ingesta de alimentos y la ingesta de líquidos claros hasta 6 h y 4 h antes de la inducción, respectivamente.
   5. Realizar anestesia general con intubación endotraqueal. Administrar una inyección profiláctica de cefazolina 2g de una sola dosis en la inducción.
   6. Inserte una vía intravenosa periférica de gran calibre y una línea arterial para garantizar el acceso y la monitorización del sistema circulatorio. Use pulsoximetría y monitoreo cardíaco de 4 derivaciones durante todo el procedimiento.
2. Posicionamiento
   1. Coloque al paciente en posición supina. Coloque y asegure los brazos a lo largo del cuerpo del paciente y asegure las piernas con una correa al nivel de las rodillas. Asegure cualquier punto de compresión con almohadillas de gel.
      NOTA: El paciente usa medias disuasorias trombo-émbolo.
   2. Aplique soportes para los hombros para evitar desplazamientos debido a la posición empinada de Trendelenburg. Asegure el tórax del paciente a la mesa con cinta adhesiva (7,5 cm de ancho) para evitar que se desplace más. Cubra al paciente con un dispositivo de manta de calentamiento torácico.
   3. Desinfecte el campo quirúrgico con solución alcohólica de povidona yodada o, alternativamente, con clorhexidina en caso de alergia al yodo. Incluir el abdomen anterior, las ingles y los genitales en el campo quirúrgico. Coloque cortinas estériles en los bordes del campo después de la desinfección.
   4. Coloque un catéter transuretral de látex recubierto de hidrogel 16 F para asegurar el drenaje urinario y el vaciado de la vejiga en el momento de la inserción del trócar. Asegúrese de tener fácil acceso al catéter transuretral, ya que ayudará en la identificación de la uretra más adelante durante el procedimiento.

2. Acoplamiento del sistema robótico

1. Cubra los brazos robóticos del carro del paciente con cortinas estériles, ya que luego estarán en contacto con el campo quirúrgico. Utilice una cámara de 30°.
   NOTA: Para esta operación se utiliza el sistema Da Vinci Xi (Figura 1). Este sistema consta de tres partes básicas: una consola de cirujano que se coloca a una distancia de la mesa de operaciones; un carro de paciente con cuatro brazos robóticos que se acoplarán a los trócares y un carro de visión con el monitor para enfermera y asistente de limpieza, sistema de electrocauterio e insuflador de_CO2 colocado junto al paciente.
2. Inserción de trocar
   1. Inserción de trocar de cámara
      1. Haga una incisión en la piel longitudinalmente a lo largo de 2-2.5 cm aproximadamente 1 cm por encima del ombligo. Diseccionar el tejido graso subcutáneo sin rodeos hasta que se identifique la fascia recto.
      2. Incidir longitudinalmente la fascia recto y colocar suturas absorbibles de poliglactina 1 en la fascia por ambos lados.
      3. Abra el peritoneo con tijeras. Asegurar mediante palpación digital con el dedo índice que no hay contacto del intestino con esta abertura.
      4. Inserte un trocar de cámara robótica de 8 mm con cono de Hasson en la cavidad peritoneal. Conecte las pinzas de los conos a las suturas de estancia en la fascia.
   2. Conecte el trocar de la cámara al insuflador de CO2 e infle a una presión de_12-15 mmHg. Lleve al paciente a la posición de Trendelenburg de 30-35° para liberar la pelvis menor del intestino delgado. Asegúrese de que no haya desplazamiento del cuerpo durante el posicionamiento empinado de Trendelenburg.
   3. Coloque en el nivel horizontal del trocar de la cámara, dos y uno de 8 mm para los instrumentos robóticos, respectivamente, en los lados izquierdo y derecho del trocar de la cámara con una distancia de 6-8 cm entre cualquier trócar robótico. Coloque todos los trócares bajo visión directa con la cámara. Utiliza el obturador de punta roma para colocar los trocares.
   4. Coloque un trocar auxiliar de 5 mm a 5 cm cranealmente de la línea media entre el trocar de la cámara y el trocar robótico derecho. Colocar un trocar auxiliar de 12 mm 3 cm por encima de la espina iliaca anterior superior derecha.
      NOTA: El asistente está en el lado derecho del paciente, mientras que la enfermera de limpieza está en el lado izquierdo del paciente.
   5. Desconecte el cable de insuflación del trocar de la cámara y conéctelo al trocar asistente de 12 mm.
3. Acoplamiento del carro del paciente e inserción de instrumentos robóticos
   1. Mueva el carro del paciente hacia el lado derecho del paciente hasta que el tercer brazo se pueda conectar al trocar de la cámara. Optimice aún más el posicionamiento del carro del paciente utilizando la aplicación automática del sistema. Conecte los otros tres trócares de 8 mm con al menos 10 cm de distancia entre los brazos para evitar colisiones durante los movimientos operativos.
   2. Use como instrumentos robóticos, una tijera curva monopolar, un fórceps bipolar fenestrado, un fórceps Cadiere y un conductor de aguja grande. Al inicio de la operación, coloque la tijera monopolar en el trocar robótico derecho, las pinzas fenestradas bipolares en el trócar robótico izquierdo medial y las pinzas Cadiere en el trócar robótico lateral izquierdo.
   3. Controlar la inserción de instrumentos robóticos mediante una visión directa para evitar la perforación de vísceras, adherencias omentales o estructuras vasculares.
   4. Como instrumentos auxiliares, utilice un dispositivo laparoscópico de aspiración-irrigación colocado en el trocar auxiliar de 5 mm y un agarrador laparoscópico colocado en el trocar auxiliar de 12 mm. Realice en la consola del cirujano para iniciar la parte de la operación asistida por robot.
      NOTA: Estos instrumentos laparoscópicos son manejados por el asistente y no están conectados a brazos robóticos.

Figura 1: El carro del paciente con 4 brazos robóticos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. Disección de las vesículas seminales

1. Acceso a la pelvis menor
   1. Realice la adhesiolisis liberando cualquier adherencia que dificulte el fácil acceso a la pelvis menor y la bolsa rectovesical. Realice esta adhesiolisis con la lente girada 30° hacia abajo.
   2. Facilite el acceso a la bolsa rectovesical (o Douglas) empujando la vejiga hacia arriba con las pinzas de Cadiere y empujando el recto hacia abajo con el dispositivo de succión-irrigación.
2. Acceso a las vesículas seminales
   1. Incise el peritoneo sobre los conductos deferentes en ambos lados y continúe medialmente hasta que estas incisiones lleguen entre sí.
      NOTA: El conducto deferente se identifica más fácilmente cuando cruza sobre los vasos ilíacos externos, especialmente en hombres obesos.
   2. En el borde lateral de la incisión, diseccionar el conducto deferente de manera circunferencial y transectarlo. Diseccionar los conductos deferentes medialmente hasta alcanzar la punta de la vesical seminal.
3. Disección de las vesículas seminales
   1. Despegue la fascia de Denonvilliers medialmente del conducto deferente en caso de que no haya evidencia de invasión de vesículas seminales. Si hay sospecha de invasión de vesículas seminales, incise la fascia de Denonvilliers 1-2 mm por debajo del borde inferior de la vesícula seminal para garantizar un margen quirúrgico seguro.
   2. Asegure los vasos donde entran en la punta y la superficie lateral de la vesícula seminal mediante hemostasia bipolar o con clips metálicos de 5 mm y transección. Continúe esta disección hasta que se haya alcanzado la base de la próstata. Realice el mismo procedimiento en el lado opuesto.
      NOTA: Los nervios eréctiles están cerca de la punta y la superficie lateral de las vesículas seminales y se debe evitar la coagulación monopolar en caso de que se intente preservar los nervios.

4. Disección posterolateral de la próstata

1. Disección lateral de la próstata
   1. Retraiga la vesícula seminal medialmente por las pinzas de Cadiere para el lado derecho y por el agarrador laparoscópico asistente para el lado izquierdo. Esto permite la visualización del tejido graso en un triángulo entre la base de la vesícula seminal y la región lateral a la base de la próstata.
      NOTA: Este triángulo está justo encima de los nervios eréctiles y el pedículo prostático.
   2. Realizar disección roma en este tejido graso a lo largo de la superficie lateral de la próstata hasta que se encuentre el reflejo de la fascia endopélvica. Realizar hemostasia por los fórceps bipolares ya que la corriente monopolar podría dañar los nervios eréctiles.
2. Suspensión del peritoneo
   1. Facilitar el acceso a la próstata y al cuello vesical mediante dos suturas de suspensión a través de la parte superior de la incisión peritoneal.
   2. Inserte el controlador de aguja grande en el brazo robótico derecho. Coloque una aguja recta con una sutura no reabsorbible a través de la pared abdominal 2-3 cm por encima del hueso púbico solo medialmente desde el ligamento umbilical medial.
   3. Perforar la parte superior de la incisión peritoneal y el tejido graso subyacente con la aguja recta. Vuelva a colocar la aguja fuera del cuerpo cerca del tracto de inserción. Mantenga esta puntada de suspensión bajo tensión usando una pinza para mosquitos fuera del abdomen. Haz lo mismo en el lado contralateral.
3. Disección posterior de la próstata
   1. Retire el controlador de la aguja y recupere las tijeras curvas en el brazo robótico derecho. Retraiga las vesículas seminales hacia arriba y ligeramente laterales con los fórceps de Cadiere y el agarrador laparoscópico asistente para los lados izquierdo y derecho, respectivamente, para poner la fascia de Denonvilliers bajo tensión.
   2. Manejo de los nervios eréctiles.
      1. Enfoque bilateral con preservación de nervios: desarrolle un plano mediante disección roma entre la fascia prostática y la fascia de Denonvilliers hasta el ápice de la próstata y lateralmente hasta que se encuentren los vasos prostáticos.
      2. Enfoque no conservador del nervio: incide la fascia de Denonvilliers 1-2 mm por debajo de la base de la próstata. Diseccionar la superficie anterior del recto y más lateralmente en el tejido graso perirrectal.
      3. Enfoque unilateral con preservación nerviosa: Realice el paso 4.3.2.1 en el sitio de preservación nerviosa y el paso 4.3.2.2 en el sitio de preservación no nerviosa. Incise la fascia de Denonvilliers en la línea media sobre la pared rectal.
4. Hemostasia del pedículo prostático y disección del haz neurovascular
   1. Acceso al lado derecho: Agarre la base de la próstata con las pinzas de Cadiere justo debajo de la unión de la vesícula seminal ipsilateral. Retraiga la base de la próstata medialmente y ligeramente hacia arriba para poner el pedículo prostático bajo tensión.
   2. Haga una ventana con las tijeras monopolares en el pedículo prostático y asegure esta parte del pedículo con un gran clip de bloqueo de polímero que se aplica a través de los trócares auxiliares de 12 mm. Transecto esta parte del pedículo en el lado prostático del clip.
   3. Repita 4.4.2 (generalmente 2-3 veces) hasta que todo el pedículo prostático esté asegurado. Mantenga la tensión en el pedículo prostático después de cada vez que se transecte una parte del pedículo.
   4. Repita el paso 4.4.2 hasta alcanzar el ápice de la próstata. Mantenga una distancia segura de la superficie prostática cada vez que se haga una ventana.
      NOTA: Esto sacrificará el haz neurovascular que contiene los nervios eréctiles.
   5. Despegue el haz neurovascular de la fascia prostática mediante disección roma y manteniendo el haz bajo una ligera tensión utilizando una retracción progresiva medial y ascendente con los fórceps de Cadiere.
   6. Asegure los pequeños vasos unidos a la próstata con clips metálicos de 5 mm y transecto con tijeras. Proceda hasta que se alcance el ápice de la próstata. Asegurar la succión y el riego por parte del asistente a través del trocar de 5 mm siempre que sea necesario.
   7. Acceso al lado izquierdo: Cambie las pinzas Cadiere al trócar medial izquierdo y las pinzas bipolares fenestradas al trócar lateral izquierdo. Retraiga la base de la próstata medialmente y hacia arriba. Utilice la endomuñeca del instrumento para crear un ángulo de 90° hacia abajo bajo el cual el asistente tiene fácil acceso para colocar los clips. Repita el procedimiento en el lado izquierdo como se describe anteriormente (pasos 4.4.2 a 4.4.6).

5. Disección del cuello de la vejiga

1. Agarre las vesículas seminales por las pinzas de Cadiere y retraigalas hacia abajo para crear tensión entre el cuello de la vejiga y la base de la próstata.
2. Desarrolle el plano entre el cuello de la vejiga y la base de la próstata utilizando una combinación de incisiones monopolares con las tijeras y la disección roma. Preservar las fibras musculares circulares del cuello de la vejiga en caso de preservación del cuello de la vejiga. Mueva las vesículas seminales más lateralmente para facilitar la disección lateral del cuello de la vejiga.
3. Abertura del cuello de la vejiga
   1. Incidir la mucosa en la cara posterior del cuello de la vejiga a más de 1 cm. Visualice el catéter uretral.
   2. Coloque una sutura absorbible de poliglactina 3-0 en la cara posterior del cuello de la vejiga. Desinfle el balón del catéter y retraiga el catéter.
   3. Agarre la sutura de la tirante con las pinzas bipolares fenestradas y muévase hacia arriba hasta que la parte anterior del cuello de la vejiga se haga visible. Incide la mucosa aún más y libera el cuello de la vejiga desde la base de la próstata.
   4. Coloque una segunda sutura de estancia en la cara anterior del cuello de la vejiga con una sutura absorbible de poliglactina 3-0 justo antes de que el cuello de la vejiga se libere por completo.
      NOTA: Estas suturas de estancia facilitarán la identificación posterior del cuello de la vejiga para la anastomosis vesicouretral.

6. Disección del ápice anterior y prostático

1. Disección anterior
   1. Continuar una ligera tensión ascendente en la sutura de estancia en la cara posterior de la vejiga con los fórceps bipolares fenestrados. Coloque las pinzas de Cadiere en la uretra prostática y aplique tracción hacia abajo para crear tensión en la superficie anterior de la próstata.
   2. Siga la superficie anterior de la próstata utilizando una combinación de disección roma e incisión monopolar sin afectar el plexo de Santorini, los ligamentos puboprostáticos y el espacio de Retzius. Mueva las pinzas de Cadiere lateralmente para facilitar la disección anterolateral.
2. Disección del ápice prostático
   1. Identifique la uretra membranosa agarrando el catéter uretral con los fórceps de Cadiere.
   2. Incide las fibras circulares de la uretra 1-2 mm caudalmente hasta el ápice de la próstata. Empuje las fibras circulares hacia el ápice de la próstata para exponer la capa longitudinal interna de la uretra (el llamado lissosfínter). Transecte esta capa interna lo más cerca posible de la próstata para preservar al máximo el lissosfínter.
   3. Incide cualquier unión dorsalmente a la uretra membranosa hasta que la próstata esté completamente liberada de los tejidos circundantes. Inserte una endobolsa a través del trocar auxiliar de 12 mm para colocar en la próstata (y vesículas seminales). Cierre la endobolsa y déjela cerrada en la fosa ilíaca derecha.

7. Anastomosis vesicouretral

1. Coloque el conductor de aguja grande en el trocar robótico derecho y las pinzas Cadiere y las pinzas bipolares fenestradas, respectivamente, en el trocar robótico izquierdo medial y lateral. Use los fórceps bipolares fenestrados para empujar suavemente la vejiga hacia la uretra con el fin de reducir la tensión en la anastomosis.
2. Sutura de la anastomosis vesicouretral
   1. Coloque la primera sutura del primer alambre de púas absorbible (3-0, 23 cm de longitud) de afuera hacia adentro, justo lateral a la derecha de la posición de las 12 en punto en el cuello de la vejiga. Tire de la sutura anterior de la estancia que se colocó en el paso 5.3.4 para identificar el cuello de la vejiga y la mucosa de la vejiga.
      1. Coloque la sutura de adentro hacia afuera en la uretra, también ligeramente lateral a la derecha de la posición de las 12 en punto. Identifique la uretra moviendo la punta del catéter uretral hacia la uretra membranosa.
   2. Coloque la primera sutura del segundo alambre de púas absorbible (3-0, 23 cm de longitud) de afuera hacia adentro, justo lateral a la izquierda de la posición de las 12 en punto en el cuello de la vejiga y de adentro hacia afuera en la uretra en la misma posición.
   3. Para la sutura posterior en el lado izquierdo, aproxime la mucosa de la vejiga contra la mucosa uretral mediante tracción progresiva en ambos extremos de los alambres de púas. Repita la sutura con el segundo alambre de púas afuera hacia adentro en el cuello de la vejiga y de adentro hacia afuera en la uretra dos veces, momento en el que se alcanza la posición de las 9 en punto. Aproximar la mucosa de la vejiga contra la mucosa uretral después de cada sutura.
   4. Para suturar en el lado derecho, realice la sutura con el primer alambre de púas de afuera hacia adentro en el cuello de la vejiga y de adentro hacia afuera en la uretra, hasta que se alcance la posición de las 6 en punto. No aproxime la última sutura todavía para dejar espacio para finalizar el lado izquierdo de la anastomosis.
   5. Para la sutura anterior en el lado izquierdo, continúe la anastomosis en el lado izquierdo pasando de la posición de 9 en punto a la 6 en punto. No aproxime la última sutura aún para permitir que la punta del catéter pase entre los alambres de púas izquierdo y derecho.
   6. Agarre la punta del catéter y colóquelo en la vejiga. Insuflar el globo.
   7. Apriete las últimas suturas en los lados izquierdo y derecho hasta que la vejiga y la mucosa uretral estén aproximadas. Verifique la estanqueidad de la anastomosis mediante la instilación de 120 ml de agua en la vejiga (prueba de fuga).
3. Retire las suturas de suspensión en la parte superior de la incisión peritoneal. Use los restos de los alambres de púas para cerrar la incisión peritoneal de medial a lateral en ambos lados. Realizar una disección bilateral de ganglios linfáticos pélvicos si así lo indican las guías contemporáneas internacionalmente aceptadas¹.
   NOTA: No queda drenaje quirúrgico en caso de que no se haya realizado una disección de los ganglios linfáticos pélvicos.

8. Extracción de la próstata y cierre de las incisiones

1. Transfiera el cable de extracción de la endobolsa del trocar robótico derecho al trocar de la cámara bajo visión directa.
2. Desinfla el abdomen y retira los trócares bajo visión directa. Cambie la posición de Trendelenburg a la posición supina neutral. Incide aún más la incisión supraumbilical de la piel y la incisión de la fascia para permitir una fácil extracción de la próstata.
   NOTA: El tamaño de esta incisión depende del tamaño de la próstata.
3. Cierre la fascia recto con una sutura reabsorbible de poliglactina 1. Cerrar el tejido subcutáneo en el trocar de cámara y trocar auxiliar de 12 mm con sutura 3-0 de poliglactina reabsorbible. Cierre todas las incisiones de la piel con grapadoras de piel.

9. Cuidados postoperatorios

1. Trasladar al paciente a la unidad de cuidados postoperatorios y monitorizar durante 2-3 h. Traslado del paciente a la unidad de hospitalización previa aprobación del anestesiólogo y cirujano.
2. Permita que el paciente reanude la ingesta de líquidos claros. Permitir la ingesta de alimentos sólidos y estimular a caminar durante el primer día postoperatorio. Retire el catéter uretral al tercer día postoperatorio y mida el volumen miccional y el volumen vesical residual. Reemplace el catéter en caso de volumen residual sustancial y retírelo en la policlínica 1 semana después.
3. Alta al paciente al tercer día postoperatorio. Retirar las grapadoras cutáneas entre el^10º y^14º día postoperatorio por el médico general. Administrar heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea hasta el^20º día postoperatorio por una enfermera en casa o por el propio paciente.

Resultados

A todos los pacientes con cáncer de próstata local o localmente avanzado con una esperanza de vida >10 años y sin contraindicaciones anestésicas se les ofreció RS-RARP como una de las opciones de tratamiento para su enfermedad. A los pacientes sometidos a prostatectomía radical citorreductora por cáncer de próstata metastásico en el contexto de un ensayo clínico o prostatectomía radical de rescate no se les ofreció RS-RARP, y a los pacientes con tumores anteriores se les ofreció preferiblemente SA-RARP. Se excluyeron los...

Discusión

Durante RS-RARP, todo el procedimiento se realiza abordando la vejiga a través del extremo posterior. En consecuencia, la principal diferencia con SA-RARP es la preservación del espacio de Retzius. La preservación del espacio de Retzius tiene varias ventajas anatómicas⁷: Primero, la vejiga no se separa de la pared abdominal y los ligamentos umbilicales no se transectan. Por lo tanto, la vejiga permanece en su posición anatómica. En segundo lugar, el delantal del detrusor anterior y los ligamentos ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
cinta adhesiva	BSNmedical	15200028	Tensoplast
assistant trocar 5mm	Aesculap	EKO17R	trocar reutilizable
trocar asistente 12mm	Conmed	iAS12-120LPi	AirSeal trocar
de púas	Covidien	VLOCM0024	para anastomosis vesicouretral
Pinza Cadiere	Intuitive	470049	instrumento robótico, cámara de agarre
30°		Endoscopio	470027
intuitivo cefazolina	Sandoz	BE217296	registro farmacéutico belga
Insuflantador de CO2	Conmed	AS-iFS2	Insuflantador AirSeal
Sistema Da Vinci Xi	Sistema	robótico	600062
intuitivo endobag	Covidien	173050G	Endo Catch
Aplicador endoscópico de 10 mm	Teleflex	544995T	para aplicar los clips de bloqueo
pinza bipolar fenestrada	Instrumento	470205	, pinza bipolar
Cono de Hasson Trocar de 8 mm	Intuitivo	470398	solo en la cámara trocar
heparina, de bajo peso molecular (enoxaparina)	Sanofi	BE144347	registro farmacéutico belga
látex recubierto de hidrogel catéter transuretral	Bard	D226416	Biocath
cable de insuflación	Conmed	ASM-EVAC1	AirSeal Juego de tubos filtrados de tres lúmenes
pinza laparoscópica	Aesculap	PO235R	Pinza de ondas atraumáticas, doble acción
atornillador de aguja grande	Intuitivo	470006	instrumento robótico, clip de bloqueo para destornillador de aguja
	Grena	5-13mm	Click'aVplus
5mm	Aesculap	PL453SU	para ligadura de vasos
tijera curva monopolar	Intuitivo	470179	instrumento robótico, tijeras calientes
pinza para mosquitos	Innovia Medical	MQC2025-D	para asegurar la vejiga punto de suspensión
natriumlaurilsulfoacetato-sorbitol-natriumcitratodihidratado clysma	Johnson & Johnson Consumer BV	RVG 05069	Registro farmacéutico belga
sutura de poliglactina 3.0 Sutura	Ethicon	V442H	sutura de suspensión cuello vesical, suturas subcutáneas
sutura de poliglactina 1 Sutura	Ethicon	D9708	sutura de suspensión de fascia y fascia closurie
povidona solución alcohólica yodada	Mylan	BE230736	registro farmacéutico belga
robótico trocar 8mm	Intuitive	470002	longitud estándar
Grapadora de piel	Covidien	8886803712	cierre cutáneo
paños estériles brazos robóticos	Sistema	de drapeado 470015 intuitivo brazos robóticos
dispositivo de irrigación por succión	Geyi	GYSL-5X330	laparoscópico por suturas de suspensión asistidas
	Ethicon	628H	Ethilon 2-0 sutura de nylon
tromboémbolo medias disuasorias	Covidien	7203	T.E.D. medias
manta calefactora	3M	54200	Bear Hugger