Colocación de manguito de esfínter urinario artificial transcorporal en un caso que requiere revisión por atrofia uretral

Summary

Describimos la aplicación de la colocación transcorporal de esfínter uretral artificial (AUS) en un caso que requiere la revisión de un esfínter urinario artificial por atrofia uretral.

Abstract

El implante de esfínter uretral artificial (AUS) es el tratamiento definitivo de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) masculina. Bajo la presión a largo plazo del manguito, siempre se puede observar en los pacientes la recurrencia de la incontinencia causada por la atrofia uretral. En esta situación, se necesitan ubicaciones distales del manguito, y se deben buscar nuevos sitios de manguito en pacientes que necesitan someterse a reimplantes de AUS. Mientras tanto, la circunferencia de la uretra más distal suele ser demasiado pequeña para caber en un manguito de 4,0 cm. Esto significa que la mayor parte de la uretra debe agregarse no solo para una circunferencia uretral suficiente, sino también para una mejor protección. Presentamos un caso que requirió reimplante de AUS por atrofia uretral. Este hombre de 73 años se había sometido a un implante de AUS hace 7 años y desarrolló incontinencia en los últimos 3 meses. El examen físico y la ecografía determinaron que el dispositivo aún funcionaba y no se observó ninguna obstrucción o lesión a través de la cistoscopia. Fue necesaria una cirugía para la revisión del AUS. En esta operación, se implantó un nuevo manguito por vía transcorporal, que estaba de 2 a 3 cm distal al sitio del manguito original. Durante un seguimiento a corto plazo de 6 meses, no se observó incontinencia urinaria de esfuerzo, lesión uretral ni disuria. La técnica transcorporal ofrece ventajas significativas en pacientes con atrofia uretral: se añade a la uretra la túnica albugínea corporal, lo que permite un tamaño de manguito adecuado y un menor riesgo de erosión. Vale la pena recomendarlo en la reoperación de la implantación de AUS.

Introduction

En las últimas tres décadas, el implante de esfínter uretral artificial (AUS) ha sido el tratamiento definitivo para la incontinencia urinaria de esfuerzo masculina, y la mayoría de los pacientes pueden beneficiarse de esta técnica¹. Sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar recurrencias de incontinencia leve con el tiempo, que generalmente es causada por atrofia uretral debajo del manguito. Mientras tanto, los pacientes que se someten a cirugías uretrales o prostatectomía radical también pueden desarrollar incontinencia urinaria de esfuerzo que acompaña a la atrofia uretral. En estas situaciones, los sitios originales del manguito no son adecuados para simplemente reimplantar un manguito de reducción de tamaño, y un nuevo sitio del manguito o una segunda implantación de manguito en tándem es una mejor opción ^2,3. En comparación con la implantación de un segundo manguito, la colocación de un manguito en un nuevo sitio parece una alternativa más segura. En general, se aconseja colocar el nuevo manguito en un nuevo sitio proximal o distal al sitio anterior ^4,5. En algunos casos especiales que han sufrido una anastomosis uretral de extremo a extremo, el sitio proximal es inviable. Por lo tanto, se suele seleccionar la uretra más distal. Sin embargo, la pequeña circunferencia de la uretra más distal a menudo conduce a una coaptación uretral inadecuada con el manguito de 4 cm, y el lado dorsal de la uretra también es una ubicación común de erosión uretral. Esto significa que la mayor parte de la uretra debe agregarse no solo para una circunferencia uretral suficiente, sino también para una mejor protección.

Para resolver estos problemas, Guralnick reportó una técnica de implante de manguito transcorporal en 2002 y obtuvo resultados satisfactorios⁶. Esta técnica no solo aumenta la circunferencia uretral, sino que también protege la uretra. En este trabajo describimos esta técnica con nuestra pequeña modificación, que se realizó en un paciente que requirió revisión de AUS por atrofia uretral.

Protocol

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica local del Noveno Hospital Popular de Shanghái, en China. Todos los estudios se realizaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Se obtuvo el consentimiento por escrito del paciente.

1. Preparativos

1. Monitorear al paciente para detectar el desarrollo de lesión uretral o estenosis bajo la presión a largo plazo del manguito original a través de una cistoscopia flexible.
2. Asegúrese de que se haya determinado que el dispositivo sigue funcionando y que la recurrencia de la incontinencia fue causada por la atrofia uretral de acuerdo con el examen físico, la ecografía y la resonancia magnética (RM).
3. Pida al paciente que se duche y lave la piel de la región quirúrgica todos los días.
4. Asegúrese de que la infección urinaria se haya controlado antes de la operación dos veces mediante urocultivo.
5. Asegúrese de que la evaluación del riesgo de anestesia preoperatoria del paciente haya sido realizada por un anestesiólogo.
6. Administrar un antibiótico intravenoso preoperatoriamente 30 min antes de la operación utilizando 1,5 g de cefuroxima sódica con 100 mL de solución de cloruro sódico al 0,9%.
7. Para reducir el riesgo de infección, prepare 0,5 g de vancomicina en 500 mL de solución de cloruro de sodio al 0,9% para la inmersión intraoperatoria de la solución antibiótica y la irrigación de los componentes de AUS.
8. Después de la anestesia general, coloque al paciente en la posición de litotomía para una buena exposición al área quirúrgica.
9. Para una adecuada desinfección de la zona quirúrgica, desinfectar continuamente la piel de la zona quirúrgica con yodóforo durante 15 min.

2. Procedimientos

1. Extracción del AUS original
   1. Realice una incisión longitudinal de 5 cm en la línea media del escroto inferior donde se colocó el manguito original y exponga la uretra y los componentes del AUS.
   2. Corta un lado del manguito con unas tijeras y luego retíralo de la uretra.
      NOTA: La herida debe irrigarse con 0,5 g de vancomicina en 500 mL de solución de cloruro de sodio al 0,9%.
2. Reimplantación del nuevo AUS
   1. Seleccione el nuevo sitio del manguito 2-3 cm distal al sitio original del manguito (Figura 1A). Posteriormente, extienda la incisión distalmente y exponga la uretra y los cuerpos corporales adyacentes.
   2. Diseccionar la uretra que contiene el músculo bulbosponjoso de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos y medir la circunferencia uretral. La circunferencia era mucho menor que 4 cm.
   3. Realizar incisiones longitudinales de 2 cm en la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos bilateralmente 2 mm laterales a la uretra y profundizar solo hasta que el tejido esponjoso corporal sea visible (Figura 1B, C).
   4. Cree un túnel entre las dos corporotomías por disección roma y mida la circunferencia uretral que contiene la túnica albugínea y el músculo bulboesponjoso (Figura 1D).
   5. Retire la bomba y el depósito de agua a lo largo de los tubos de conexión.
   6. Prepare los componentes AUS y asegúrese de expulsar bien el aire de los componentes. A continuación, sumerja todos los componentes en la solución mezclada con 0,5 g de vancomicina y 500 mL de cloruro de sodio al 0,9%.
   7. Coloque un nuevo manguito de 4 cm que contenga la túnica albugínea, el músculo bulbosponjoso y la uretra.
   8. Coloque la bomba en el espacio original del disco escrotal.
   9. Abrir el anillo inguinal externo y crear un espacio prevesical retropúbico mediante disección roma con el dedo índice. Luego, coloque el depósito de agua en este espacio con pinzas de esponja.
   10. Después de llenar con 22 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%, conecte todo el dispositivo de la manera habitual.
   11. Apriete y suelte la pera de la bomba dos o tres veces rápidamente y determine que se ha eliminado todo el líquido del manguito. Después de la prueba del sistema, mantenga presionado el botón metálico de la bomba durante varios segundos para desactivar el dispositivo. Por último, coloque un catéter de 10 Fr.
   12. Cubra cada incisión con suturas de poliglactina absorbibles 3-0 y venda la región operatoria con la presión adecuada.
       NOTA: Los tubos deben estar bien protegidos por las mandíbulas hemostáticas para mosquitos con el tubo de silicona provisto en el kit de accesorios. Cuando utilice los hemostáticos, sujete las mordazas solo hasta el primer clic para evitar una presión excesiva sobre los tubos. Cuando se conectan estos tubos, cada extremo debe lavarse con una solución de cloruro de sodio al 0,9% para evitar la mezcla de antibióticos.

3. Cuidados postoperatorios

1. En el postoperatorio, administrar un antibiótico intravenoso para prevenir la infección: Mezclar 1,5 g de cefuroxima sódica en 100 mL de solución de cloruro sódico al 0,9%, cada 12 h, durante 3 días y mezclar 1,0 g de ornidazol en 100 mL de solución de cloruro sódico al 0,9%, cada 24 h, durante 3 días.
2. Recomendar una compresa fría con bolsa de hielo para aliviar el dolor hinchado de la herida en las primeras 6 h.
3. Retirar el catéter a las 24 h del postoperatorio.
4. Activar el dispositivo a las 6 semanas del postoperatorio. Mientras tanto, no permita que el paciente use almohadillas y recomiende usar temporalmente una pinza para el pene para la continencia urinaria.
   NOTA: El cateterismo debe realizarse nuevamente con un catéter de 10 Fr una vez que se observe la retención de orina después de la extracción del catéter.

Results

La operación transcurrió sin problemas y el paciente se recuperó rápidamente. No se observaron complicaciones, como infección, edema, hematoma o uroschesis. El dispositivo se activó en la semana 6 del postoperatorio en el servicio de consulta externa. Durante un seguimiento a corto plazo de 6 meses, el paciente pudo operar el dispositivo AUS de manera experta sin incontinencia de esfuerzo, y no se produjo lesión uretral ni dissuresia (Tabla 1).

Discussion

El implante de esfínter urinario artificial es el estándar de oro para el tratamiento de la IUE, y se han reportado altas tasas de éxito y satisfactorias⁷. Yafi y sus colegas informaron una tasa de éxito del 79% y una tasa de satisfacción del 90% en su revisión sistemática⁸. En el seguimiento a largo plazo, se notificaron frecuentes complicaciones como dispositivos no funcionales, atrofia del submanguito, erosión e infección. Para los pacie...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutura poliglatina absorbible 3-0	ETICÓN	VCP311H	sutura
Sutura poliglatina absorbible 5-0	ETICÓN	VC433H	sutura
Esfínter urinario artificial	Boston Científico	AUS800	Un dispositivo para el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo masculina
Cefuroxima sódica	Grupo Parlamentario Youcare	H20063758	Antibióticos
Cistoscopia flexible	KARL STORZ	C-VIEW®	cistoscopia
Catéter de Foley	HAIYAN KANGYUAN INSTRUMENTOS MÉDICOS CO., LTD.	20192140294	Catéter
Ornidazol	Pudepharma	H20040104	Antibióticos
Vancomicina	Eli Lilly Japón K.K,Laboratorios Seishin	JX20130179	Antibióticos