Endodoncia guiada: planificación tridimensional y preparación asistida por plantillas de cavidades de acceso endodóntico

Resumen

La endodoncia guiada describe un enfoque asistido por plantillas para la preparación de la cavidad de acceso. El procedimiento requiere tomografía computarizada de haz cónico y una exploración de superficie para producir una plantilla. Un manguito incorporado guía el taladro hasta el punto objetivo. Esto permite la preparación de caries de acceso endodóntico mínimamente invasivas en dientes calcificados.

Resumen

Las obliteraciones del canal pulpar (PCO) a menudo son consecuencia de un trauma dental, como lesiones por luxación. Aunque la aposición de la dentina es un signo de pulpa vital, la pulpitis o la periodontitis apical pueden desarrollarse a largo plazo. El tratamiento del conducto radicular de los dientes con PCO grave y patología pulpar o periapical es un desafío para los médicos generales e incluso para los especialistas en endodoncia bien equipados. Para garantizar la detección del conducto radicular calcificado y evitar la pérdida excesiva de la estructura dental o la perforación radicular, hace unos años se introdujo la navegación estática mediante plantillas ("Endodoncia Guiada"). El flujo de trabajo general incluye imágenes tridimensionales utilizando tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), un escaneo digital de superficie y la superposición de ambos en un software de planificación. Esto es seguido por la planificación virtual de la cavidad de acceso y el diseño de una plantilla que guiará el taladro hasta el punto objetivo deseado. Para hacer esto, se debe colocar una imagen virtual a escala real del taladro de manera que la punta del taladro llegue al orificio del conducto radicular calcificado. Una vez que la plantilla se ha fabricado utilizando diseño asistido por computadora y fabricación asistida por computadora (CAD / CAM) o una impresora 3D, la preparación guiada de la cavidad de acceso se puede realizar clínicamente. Para fines de investigación, se puede utilizar una imagen CBCT postoperatoria para cuantificar la precisión de la cavidad de acceso realizada. Este trabajo tiene como objetivo presentar la técnica de endodoncia guiada estática desde la imagen hasta la implementación clínica.

Introducción

Las obliteraciones del canal pulpar (PCO) son signos de pulpa vital, y a menudo se observan después de un trauma dental¹ o como respuesta a estímulos como caries, procedimientos restaurativos² o terapia vital de la pulpa³. Cuando no hay signos clínicos o radiográficos de patología, no está indicado el tratamiento del conducto radicular. A largo plazo, sin embargo, el tejido pulpar restante puede desarrollar una patosis⁴. En los casos en que se presentan signos clínicos o radiográficos de patología pulpar o apical, el tratamiento no quirúrgico del conducto radicular sería el tratamiento de elección para la preservación dental.

Para un resultado exitoso del tratamiento del conducto radicular, la preparación de una cavidad de acceso adecuada es crucial. Los dientes con PCO que necesitan un tratamiento de conducto radicular son difíciles de tratar, incluso para los dentistas especializados en el campo de la endodoncia⁵. Intentar localizar un conducto radicular calcificado puede resultar en una alta pérdida de la estructura dental y, por lo tanto, debilitar o incluso perforar la raíz. Esto reduce el pronóstico del diente, y la extracción puede estar indicada⁶.

Como la navegación basada en plantillas (estática) ya se utiliza con éxito en implantología oral, su aplicación en endodoncia se describió por primera vez en la literatura hace unos años⁷. Desde entonces, numerosos informes de casos y estudios han demostrado los beneficios de la preparación de la cavidad de acceso endodóntico asistida por plantilla en casos con PCO ^8,9.

El objetivo de este trabajo es presentar la técnica de preparación de cavidades de acceso guiado mediante endodoncia guiada. Para fines de investigación, es posible una evaluación del tratamiento (determinación de la desviación angular y espacial entre la cavidad de acceso planificada y la realizada) después de una exploración CBCT postoperatoria, que también se presenta en este artículo.

Protocolo

No se requirió aprobación o consentimiento para realizar este estudio ya que el uso de los datos de los pacientes no es aplicable. En este estudio, se utilizan datos DICOM de un modelo maxilar que consiste en dientes humanos extraídos y no identificados. Los dientes fueron extraídos debido a razones no relacionadas con este estudio.

1. Planificación de la cavidad de acceso virtual

1. Inicie el programa de planificación digital.
2. Haga clic derecho en Experto para elegir el modo avanzado.
3. Haga clic derecho en Nuevo para abrir un nuevo caso.
4. Seleccione la carpeta con datos de imagen DICOM para importar los datos de imagen al software.
5. Ajuste los umbrales de las unidades Hounsfield (HU) si es necesario para una visualización óptima (verifique en la ventana pequeña en la parte inferior izquierda).
6. Haga clic en Crear conjunto de datos para completar la importación de datos.
   NOTA: Aquí, se utilizan datos DICOM de un modelo maxilar que consiste en dientes humanos extraídos y no identificados.
7. Elija el tipo de planificación haciendo clic izquierdo en Maxilla o Mandíbula y asigne un nombre a la planificación.
8. Haga clic en Editar segmentaciones para iniciar el proceso de segmentación de imágenes.
   NOTA: Se abre automáticamente una nueva ventana para el proceso de segmentación.
9. Elija la vista axial haciendo clic izquierdo en Axial en el cuadro superior izquierdo.
10. Haga clic en Medición de densidad para medir la superficie alta del diente radiopaco y los estados circundantes no radiopacos (aire). Calcular los valores medios entre ambas densidades. (Figura 1).
    NOTA: El valor medio debe calcularse manualmente; No hay ninguna herramienta integrada en el software.
11. Haga clic en Reconstrucción 3D.
12. Establezca el umbral inferior en el valor medio determinado (Figura 2A).
13. Segmente la dentición con la herramienta de relleno de inundación y asigne un nombre a la segmentación como desee (Figura 2B).
    NOTA: Cuando la herramienta de relleno de inundación está seleccionada y activa, el área deseada se puede segmentar con un clic izquierdo en la vista 3D.
14. Complete la segmentación haciendo clic en Cerrar módulo.
15. Añada un escaneo de modelo seleccionando Agregar objeto > > Escaneo de modelo.
    NOTA: Se debe generar un escaneo de superficie de antemano (por ejemplo, utilizando un escáner intraoral, que proporciona los datos como un archivo stl).
16. Importe el archivo stl desde el escaneo digital de superficie.
17. Elija Alinear con otro objeto.
18. Seleccione la segmentación realizada (Figura 2C).
19. Elija tres puntos coincidentes diferentes para el registro de puntos de referencia en la vista 3D en ambos conjuntos de datos, la segmentación y el escaneo de superficie.
    NOTA: La distribución espacial de los puntos facilitará la coincidencia semiautomática de los datos.
20. Verifique el registro correcto en todos los aviones y complete el registro.
    NOTA: Se pueden requerir correcciones manuales si las desviaciones entre CBCT y la exploración de superficie son evidentes. Si es necesario, haga clic con el botón izquierdo y arrastre para ajustar la alineación espacialmente, y haga clic con el botón derecho y arrastre para ajustar la desviación angular en los planos mostrados (Figura 3)
21. Agregue un implante (la fresa endodóntica utilizada debe importarse a la base de datos de implantes del software de antemano) para planificar el acceso al tratamiento de conducto.
22. Coloque la fresa en la angulación deseada y a la profundidad requerida, y verifique en todos los planos (Figura 4A).
23. Agregue la funda correspondiente a la fresa (el sistema de fundas utilizado debe agregarse a la base de datos de antemano a través de Extras > Editar sistema de funda personalizado).
    NOTA: La manga no debe estar en contacto con la corona del diente. Si la manga está en contacto, se debe seleccionar una fresa más larga para proporcionar espacio entre la manga y la estructura del diente (Figura 4B).
24. Seleccione Objeto > Agregar > Guía quirúrgica para diseñar la plantilla como prefiera (Figura 5A).
25. Exporte la plantilla como un archivo stl y fórmela con una impresora 3D (Figura 5B, Archivo complementario 1).
    NOTA: Después de completar la impresión 3D, vuelva a trabajar la plantilla de acuerdo con las instrucciones del fabricante para la impresora y el material de impresión utilizado. La eliminación precisa del material de soporte es crucial para el ajuste de la plantilla en el arco dental y, por lo tanto, también para la precisión de la preparación de la cavidad de acceso.

2. Preparación de la cavidad de acceso

1. Compruebe el ajuste de la plantilla en la dentición (Figura 5C).
   NOTA: Las ventanas de inspección se pueden agregar durante el proceso de diseño para mejorar el control visual del ajuste y el asiento.
2. Compruebe el ajuste de la funda en la plantilla.
3. Marque el esmalte en el sitio de la cavidad de acceso. Se puede usar un tinte (por ejemplo, detector de caries) en la punta de la fresa (Figura 6A, B).
4. Retire el esmalte en el sitio de la cavidad de acceso sin usar la plantilla o la fresa endodóntica. Use una fresa de diamante en su lugar hasta que la dentina esté expuesta (Figura 6C).
5. Coloque la funda que contiene la plantilla en el arco dental.
6. Inserte la fresa en la pieza de mano que se utilizó para la planificación.
7. Realice la preparación de la cavidad de acceso con la guía de plantilla (Figura 6D).
   NOTA: La cavidad de acceso debe prepararse de forma intermitente. El taladro y la cavidad deben limpiarse de residuos para contrarrestar la generación de calor. Las limas de mano se pueden usar para verificar si se puede ingresar al orificio del conducto radicular antes de alcanzar la posición apical. La posición apical será definida por el tope de la fraba. Los archivos de mano se pueden usar para buscar o ingresar al orificio del canal. Una vez localizado el orificio del canal, se puede realizar un tratamiento de conducto radicular convencional utilizando limas manuales y/o instrumentos rotativos.

3. Evaluación del tratamiento

1. Utilice la configuración de CBCT preoperatorio para crear datos de imagen postoperatorios.
2. Comience una nueva planificación de casos.
3. Importe los datos de imagen análogos a la planificación preoperatoria.
4. Haga clic en Editar segmentaciones.
5. Establezca el umbral inferior en el valor medio determinado, que se calculó para los datos preoperatorios.
6. Utilice la herramienta Relleno de inundación para segmentar la dentición.
7. Complete la segmentación haciendo clic en Cerrar módulo.
8. Abrir la planificación preoperatoria.
9. Seleccione Plan > evaluación del tratamiento.
10. Seleccione el conjunto de datos de volumen postoperatorio (Figura 7A).
11. Cargue el conjunto de datos postoperatorios correcto y elija la segmentación generada.
12. Alinee los datos CBCT pre y postoperatorios eligiendo tres regiones diferentes para el registro de puntos de referencia.
    NOTA: La distribución espacial de los puntos facilitará la correspondencia semiautomática de los datos (Figura 7B).
13. Verifique el registro correcto en todos los aviones y complete el registro.
    NOTA: Se pueden requerir correcciones manuales si las desviaciones entre CBCT y el escaneo de superficie son evidentes (Figura 8).
14. Coloque la fresa endodóntica virtual en la dirección de la preparación de la cavidad de acceso realizada y verifique todos los planos (Figura 9).
    NOTA: Si el diámetro del canal calcificado es mayor que el diámetro de la fresa endodóntica utilizada, el ajuste en la dirección apical-coronal no es factible. Por lo tanto, la evaluación del tratamiento se puede determinar solo para la desviación angular y lateral, no para la desviación apical o tridimensional.
15. Seleccione Finalizar y el software calculará la desviación automáticamente, mostrando los resultados en una tabla. Además, la desviación entre la preparación planificada y realizada de la cavidad de acceso se puede visualizar en una vista renderizada en 3D.

Resultados

La Figura 10A muestra la vista oclusal de una cavidad de acceso endodóntica preparada en un primer molar maxilar después de la preparación de la cavidad de acceso asistida por plantilla del canal mesio-bucal. La Figura 10B muestra la inserción de tres limas de manos endodónticas para confirmar la detección exitosa del conducto radicular después de la preparación de las cavidades de acceso palatino y disto-bucal. Después de hacer coincidir los datos postoperatori...

Discusión

La introducción de preparaciones de caries de acceso asistidas por plantilla en endodoncia ha traído un inmenso progreso al tratamiento endodóntico no quirúrgico en dientes con PCO. La preparación convencional de la cavidad de acceso puede llevar mucho tiempo⁵ y es propensa a errores en casos con PCO grave. Los estudios in vitro y los informes de casos clínicos demuestran la viabilidad del abordaje de endodoncia guiada, generando resultados satisfactorios en términos de detección del cond...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Accuitomo 170	Morita Manufacturing	NA	CBCT
máquina coDiagnostiX	Dental Wings Inc	Versión 10.4	Software de planificación, que está destinado principalmente a la cirugía de implantes. Las cavidades de acceso endodónticas se pueden planificar añadiendo la fresa utilizada a la base de datos de implantes
Fresa Endoseal	Atec Dental GmbH	NA	Fresa de carburo, que se utiliza para la preparación guiada de la cavidad de acceso
StecoGuide Endo-Sleeve	steco-system-technik	REF M.27.28.D100L5	Manguitos, que se insertan en la plantilla fabricada
TRIOS 3	3Shape A/S		NA Escáner
P30	Straumann	NA	Impresora 3D
P pro Guía quirúrgica Clear	Straumann	NA	Resina fotopolimerizable para la fabricación aditiva