Un método de última generación para preservar la audición residual durante la cirugía de implante coclear

Resumen

La preservación de las estructuras cocleares y la posible audición residual es un factor importante a tener en cuenta durante la cirugía de implante coclear. En este artículo, presentamos un método de última generación para preservar la audición residual durante la cirugía de implante coclear bajo anestesia local.

Resumen

Los avances en las técnicas quirúrgicas y el diseño de electrodos de implante coclear (IC) han ampliado las indicaciones para el tratamiento con IC. En la actualidad, los pacientes con pérdida auditiva de alta frecuencia pueden beneficiarse de los IC cuando se puede preservar la audición residual de baja frecuencia, ya que esto permite la estimulación electroacústica (EAS) combinada. Los posibles beneficios de EAS incluyen, por ejemplo, la mejora de la calidad del sonido, la percepción de la música y la inteligibilidad del habla en entornos ruidosos.

Los riesgos de traumatismo del oído interno y de deterioro o incluso pérdida completa de la audición residual varían según la técnica quirúrgica y el tipo de guía de electrodos utilizada. Los electrodos cortos de pared lateral con profundidades de inserción angulares menos profundas han demostrado tasas más altas de preservación de la audición que los electrodos más largos. La inserción muy lenta de la guía de electrodos a través de la ventana redonda de la cóclea contribuye a la atrauticidad de la inserción y, por lo tanto, puede conducir a resultados favorables de preservación de la audición. Sin embargo, la audición residual puede perderse incluso después de una inserción atraumática.

La electrococleografía (ECochG) se puede utilizar para controlar la función de las células ciliadas del oído interno durante la inserción del electrodo. Varios investigadores han demostrado que las respuestas de ECochG durante la cirugía pueden predecir los resultados de la preservación de la audición postoperatoria.

En un estudio reciente, correlacionamos la percepción auditiva subjetiva de los pacientes con las respuestas ECochG intracocleares registradas simultáneamente durante la inserción. Este es el primer informe que evalúa la asociación entre las respuestas intraoperatorias de ECochG y la percepción auditiva en un sujeto sometido a un implante coclear bajo anestesia local sin sedación. La combinación de las respuestas ECochG intraoperatorias con la retroalimentación en tiempo real del paciente a los estímulos sonoros tiene una excelente sensibilidad para la monitorización intraoperatoria de la función coclear. En este artículo se presenta un método de última generación para la preservación de la audición residual durante la cirugía de IC. Describimos este procedimiento de tratamiento con especial consideración de realizar la cirugía bajo anestesia local, lo que hace factible el monitoreo de la audición del paciente durante la inserción de la guía de electrodos.

Introducción

El implante coclear es el único tratamiento de uso clínico que restaura la función de un órgano sensorial. Actualmente, el implante coclear se aplica para tratar la pérdida auditiva neurosensorial de severa a profunda en niños y adultos. El sistema de implante coclear (IC) consiste en un dispositivo interno implantable que se combina con un procesador de sonido externo. El dispositivo interno se inserta durante la cirugía a través de la cavidad mastoides. El hueco facial se abre para acceder al oído medio y a la cóclea. La guía de electrodos se inserta en la cóclea a través de la timpanotomía posterior y la ventana redonda de la cóclea. La guía de electrodos proporciona la estimulación eléctrica al evitar las células ciliadas externas e internas defectuosas y estimular directamente las células ganglionares del nervio auditivo.

Se ha demostrado que la preservación de la integridad de las estructuras del oído interno después de la cirugía de IC puede contribuir a resultados auditivos más favorables en comparación con las inserciones de electrodos, que pueden causar daño estructural en el oído interno ^1,2. Esto ha llevado al desarrollo de técnicas quirúrgicas más delicadas y guías de electrodos más delgadas, más flexibles y, por lo tanto, menos traumáticas. Estos avances han contribuido a mejorar los resultados auditivos, lo que ha llevado a una expansión de las indicaciones para la rehabilitación de la IC. Los pacientes con pérdida auditiva grave de alta frecuencia (>1,5 kHz) también pueden beneficiarse de la implantación coclear, especialmente cuando se puede preservar su audición natural en las frecuencias bajas (<1 kHz). La audición de baja frecuencia después de la cirugía hace posible que el paciente se beneficie de la estimulación electroacústica (EAS)^3,4. El EAS es una combinación de estimulación eléctrica para las áreas de alta frecuencia de la cóclea, que se encuentran en las partes basales de la cóclea, y amplificación acústica para las áreas de baja frecuencia conservadas (típicamente 125-500 Hz) en las partes apicales de la cóclea.

Los mejores resultados en la cirugía de preservación de la audición (HP) se han logrado con guías de electrodos más cortas, diseñadas específicamente para los candidatos a EAS ^4,5,6. Puede haber un inconveniente importante asociado con las guías de electrodos cortos: la pérdida de la audición residual (ya sea después de la cirugía o posteriormente). En última instancia, el paciente puede beneficiarse de una guía de electrodos más larga que cubra un rango más amplio de frecuencias, especialmente en los casos en los que ha habido una pérdida desafortunada de la audición residual ^5,7. Recientemente, la introducción de la inserción parcial del electrodo de pared lateral más largo en pacientes con pérdida auditiva moderada a frecuencias más altas y pérdida auditiva normal o leve a frecuencias más bajas ha creado la opción de inserción inicial superficial en los candidatos a EAS, pero también facilita la inserción más profunda con la misma matriz si se pierde la audición residual⁸.

La electrococleografía (ECochG) es un método que se puede utilizar para monitorizar la función coclear durante la implantación coclear, y se ha utilizado cada vez más en su uso clínico. En la actualidad, los tres principales fabricantes de IC proporcionan una herramienta clínicamente aprobada, o al menos una herramienta de investigación, para las mediciones de ECochG intracocleares intraoperatorias. Uno proporciona una solución todo en uno con el registro de estimulación y respuesta integrado en una sola herramienta, mientras que las herramientas proporcionadas por los otros fabricantes requieren un estimulador separado. ECochG mide la respuesta electrofisiológica del oído interno y el nervio auditivo a un estímulo acústico. Parece que las amplitudes de las respuestas ECochG medidas durante la inserción del electrodo pueden predecir la preservación de la audición postoperatoria. Así, la ECochG intraoperatoria parece representar una herramienta prometedora para proporcionar información que permita la prevención del trauma 9,10,11,12. La investigación activa y el creciente interés clínico en la evaluación de las mediciones intraoperatorias de ECochG han planteado la cuestión de cómo analizar las respuestas de ECochG de forma objetiva y cómo reaccionar a los cambios en la amplitud de la respuesta durante la inserción.

La factibilidad y los beneficios de la cirugía de IC bajo anestesia local han sido relatados en varios estudios 13,14,15,16. Los candidatos a IC con comorbilidades significativas pueden ser operados con anestesia local, evitando así los riesgos relacionados con la anestesia general. La anestesia general se asocia a un mayor riesgo de deterioro cognitivo, especialmente en pacientes ancianos, y también se ha asociado a una mayor mortalidad en estos grupos¹⁷. Cuando la cirugía de IC se realiza con anestesia local, la recuperación de la operación es más rápida y, por lo tanto, el paciente pasa menos tiempo en el hospital en comparación con una operación similar realizada bajo anestesia general 14,15,18,19. También se ha propuesto que los pacientes con audición residual podrían ser capaces de monitorizar su audición durante la inserción, lo que puede guiar al cirujano durante la inserción del electrodo CI y evitar el trauma intracoclear¹⁴.

Recientemente comparamos la ECochG y la percepción sonora subjetiva como indicadores de preservación de la audición en la cirugía de IC bajo anestesia local²⁰. Los resultados indicaron una buena predicción de la preservación de la audición con ambos métodos, y se observaron patrones similares entre el informe subjetivo y la monitorización de ECochG. La retroalimentación subjetiva de los pacientes sobre la percepción del sonido, que fue posible ya que solo se utilizó anestesia local, pareció ayudar a minimizar el riesgo de trauma en el oído interno durante la inserción, incluso en los casos en que las respuestas de ECochG no se pudieron medir durante la inserción.

Aquí, presentamos un método de última generación para preservar la audición residual durante la cirugía de IC. Describimos los procedimientos de tratamiento, incluidas las consideraciones especiales asociadas con la realización de la cirugía bajo anestesia local (p. ej., ECochG) y la monitorización subjetiva de la audición.

Protocolo

El protocolo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (5551877) y el Comité de Ética en Investigación del Distrito Hospitalario del Norte de Savo (1690/2019) y se llevó a cabo de acuerdo con las directrices de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes que se ofrecieron como voluntarios para el estudio.

1. Consideraciones preoperatorias

1. Evaluación del umbral de audición residual
   1. Asegúrese de que los promedios de umbral de tono puro (PTA) preoperatorios estén a 0,250-1 kHz a ≤75 dB y que el paciente pueda escuchar claramente el estímulo a 500 Hz o 1.000 Hz a ≤100 dB (Figura 1).
2. Criterios de evaluación-inclusión y exclusión de pacientes
   1. Asegurarse de que el paciente es apto para la cirugía de IC que se realizará con anestesia local. Juzgar la idoneidad en función de la capacidad del paciente para estar quieto y comprender la comunicación durante la cirugía y las limitaciones de la misma. Pídale al cirujano que lo opere una entrevista y un examen meticulosos en la clínica ambulatoria para evaluar si el paciente podrá responder adecuadamente durante la cirugía.
   2. Comprobar que el paciente tiene una anatomía normal en la región temporal basándose en las imágenes preoperatorias (resonancia magnética [RM] y tomografía computarizada [TC]) y que no hay contraindicaciones (p. ej., falta de nervio coclear o cóclea obstruida) para la cirugía de IC.
      1. Abra el software del visor de imágenes para las imágenes de TC y RM y, en el menú desplegable, elija Reconstrucción multiplanar (MPR).
      2. Identifique los puntos de referencia anatómicos clave (células mastoides, placa dural de la fosa media, seno sigmoideo, nervio facial, canal auditivo externo, cóclea, conducto auditivo interno) de la pila de imágenes de TC.
      3. Abra la resonancia magnética preoperatoria y garantice la idoneidad del paciente para la implantación coclear: la cóclea está abierta sin oclusiones y se encuentra un nervio coclear intacto a partir de la resonancia magnética.
3. Evaluación de la profundidad de inserción y selección de electrodos en función del tamaño de la cóclea
   1. Abra el visor de imágenes y las tomografías computarizadas preoperatorias. A continuación, elija MPR en la barra desplegable.
   2. Obtenga la vista de la cóclea a partir de las imágenes de TC alineando las imágenes en la MPR en paralelo con la cóclea.
   3. Evaluar las medidas A y B: el tamaño de la cóclea, la longitud desde la ventana redonda a través del modiolo y la altura perpendicular a la línea A a través del modiolo, según Escudé et ^al.21, a partir de la vista de la cóclea obtenida y a una profundidad de inserción de hasta 270° desde la ventana redonda de la cóclea. Mida la distancia a 270° siguiendo el borde óseo exterior de la cóclea.
   4. Elija una longitud de electrodo tal que haya nueve contactos de electrodo intracoclear con un ángulo de profundidad de inserción (IDA) de 270°-300°.

Figura 1: Audiograma preoperatorio. Los umbrales de indicación se presentan como una zona verde. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

2. Preparativos perioperatorios en quirófano (quirófano)

1. Asegúrese de que haya suficiente espacio entre la cara del paciente y el drapeado. Además, compruebe que la comunicación con el paciente es posible con su audífono contralateral (HA). Conecte el HA de forma inalámbrica con un micrófono remoto que se le da a la enfermera. Para el HA, use un tubo de sonido largo para evitar una retroalimentación desagradable.
2. Alternativamente, si el paciente no tiene la opción de una HA contralateral, use una tableta para proporcionarle comunicación escrita. Pruebe la comunicación con el paciente.
3. Administrar antibióticos y dexametasona (p. ej., 1,5 g de cefuroxima y 0,1 mg/kg de dexametasona) por vía intravenosa antes de la incisión cutánea.
4. Inserte el auricular estimulador ECochG en el canal auditivo externo del paciente antes de la incisión. Selle el canal auditivo externo del auricular con cera ósea (Figura 2).
   NOTA: Algunos fabricantes proporcionan auriculares de espuma en envases estériles. Alternativamente, el auricular se puede insertar antes del drapeado, y el tubo se puede alimentar debajo del drapeado a la computadora ECochG.
5. Coloque una lámina de yodoformo sobre el área de la operación y alinee el auricular y el tubo de sonido lejos del área de la incisión. Tenga cuidado de que la cortina de yodoformo no doble el tubo de sonido durante la preparación.

3. Mastoidectomía parcial, timpanostomía posterior y fresado del lecho del implante con fresa quirúrgica

1. Perforar la mastoidectomía parcial y la timpanostomía posterior, y preparar el lecho del implante.

4. Inserción

1. Para la preparación de la ECochG, asegúrese de la presencia de un físico médico/ingeniero clínico en el quirófano, denominado aquí operador de ECochG.
   1. Preparar el equipo para llevar a cabo la estimulación sonora ECochG (ver la Tabla de Materiales) y la medición de la respuesta a través del IC; la configuración varía ligeramente según el fabricante de CI.
      1. Conecte el tubo de sonido al estimulador.
      2. Conecte la bobina y el cable del implante al dispositivo de medición.
      3. Enrosque la bobina de medición y el cable en el envoltorio estéril.
      4. Dependiendo del fabricante, inicie el programa de medición desde una computadora portátil o utilice un sistema basado en una tableta.
      5. El estímulo es una ráfaga de tono, y la duración de la ráfaga depende de la frecuencia del estímulo. Seleccione la frecuencia del estímulo (por lo general, estímulos a la frecuencia más alta conservable de 500 Hz o 1.000 Hz durante la inserción), la presión sonora que se utilizará y la amplitud del estímulo (por ejemplo, 80-100 dB nHL para que el estímulo sea bien escuchado y tolerable) del software ECochG. Dependiendo del fabricante, mantenga los demás parámetros de medición en los valores predeterminados o cámbielos por los siguientes: una ventana de medición de 6,5-9,7 ms con un retraso de hasta 2 ms después del inicio del estímulo, y un promedio de 40-150 registros por punto de datos. Lo ideal es repetir el estímulo con polaridad alternada y las respuestas con condensación, y restar la polaridad de rarefacción para extraer el componente microfónico coclear (Figura 3).
   2. Utilice el primer o el segundo contacto del electrodo para la medición ECochG. Compruebe la impedancia del canal de medición poco después de que el contacto esté en la cóclea y antes de la primera medición.
   3. Pida al asistente de quirófano que vaya a ver al paciente y le repita las instrucciones sobre el informe subjetivo de los cambios en los estímulos sonoros.
   4. Pruebe los estímulos sonoros y confirme por el paciente que puede escuchar claramente los estímulos.
   5. Aconsejar al paciente que informe sobre cualquier desviación, como disminución o desaparición de los estímulos percibidos.
2. Preparativos del cirujano antes de la inserción
   1. Tome el dispositivo de IC y coloque el receptor/estimulador en el lecho del implante.
   2. Abra la membrana redonda de la ventana de la cóclea. Haga una hendidura con una aguja hipodérmica en el límite inferior de la ventana redonda y levante con cuidado la membrana hacia atrás con un gancho microquirúrgico. Enjuague el área redonda de la ventana con una solución de dexametasona.
   3. Compruebe la alineación del cable conductor CI dentro de la cavidad mastoidea para evitar cualquier fuerza de rotación sobre el electrodo y las estructuras intracocleares desde el cable conductor después de la inserción.
   4. Obtener una buena posición ergonómica con el mejor soporte posible para las manos para facilitar una inserción lenta y controlada.
3. Inicio de la inserción
   1. Pídale al cirujano que informe al equipo que la inserción está comenzando y asegúrese de que todo esté listo.
   2. Tome el electrodo con las pinzas de inserción e inicie la inserción del electrodo en la cóclea a través de la ventana redonda.
   3. Al comienzo de la inserción, primero inserte el electrodo justo dentro de la cóclea (uno o dos contactos dentro de la cóclea). Pida al operador de ECochG que mida la impedancia después de la inserción del primer y/o segundo contacto. Si la impedancia es muy alta, cambie el canal de medición.
   4. Haga que el operador de ECochG inicie la medición después de las mediciones de impedancia. Asegúrese de que el electrodo progrese muy lentamente con una retroalimentación constante de la persona que observa las respuestas de ECochG (Figura 4).
      NOTA: Dependiendo del fabricante, también puede haber una opción en la que el dispositivo de grabación proporcione retroalimentación auditiva, un tono que se vuelve más fuerte con una respuesta creciente. Sin embargo, este tono, junto con otros ruidos en el quirófano, puede perturbar la evaluación subjetiva del estímulo percibido por parte del paciente.
   5. Pida al cirujano que continúe la inserción con avances de 1-2 mm (un electrodo). Entre estos avances, obtener información del paciente sobre la intensidad de los estímulos sonoros percibidos.
   6. Si las respuestas de ECochG se vuelven más débiles o el paciente informa una disminución en el volumen percibido de los estímulos sonoros, interrumpa la inserción.
   7. Espere de 30 a 60 segundos y luego pregunte sobre los estímulos del paciente. Comunícate simultáneamente con el operador de ECochG sobre el estado actual de la supervisión de ECochG (respuesta CM).
   8. Si alguna de las respuestas (la ECochG o las respuestas subjetivas) no se recupera cuando el electrodo está inmóvil, retire el electrodo gradualmente de uno a dos contactos a la vez (el valor de ~ 2 mm depende de la marca de electrodo que se esté utilizando) y espere la respuesta cada vez. Retire el electrodo lo suficiente hasta que las respuestas se hayan recuperado.
   9. Si las respuestas de ECochG o la sonoridad percibida no vuelven a aumentar después de ajustar la inserción, pero se ha alcanzado la IDA deseada (270°-300°) (basada en las mediciones preoperatorias y el número de electrodos dentro de la cóclea), interrumpa la inserción. La situación se interpreta como una inserción parcial completa.
   10. Si las respuestas vuelven a aumentar, continúe la inserción como se ha descrito anteriormente (pasos 4.4.5-4.4.7).
   11. Selle la ventana redonda con tejido graso recogido de la incisión postauricular.
   12. Además, use pegamento de fibrina y polvo de hueso para sellar la ranura del cable conductor entre el receptor/estimulador y la cavidad mastoides.
   13. Fije el cable conductor dentro de la cavidad mastoidea con polvo de hueso y pegamento de fibrina.
4. Cerrar la herida con suturas quirúrgicas. Monitorizar al paciente después de la operación durante una noche en la sala.

5. Cuidados postoperatorios

1. Remitir al paciente a tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para la obtención de imágenes postoperatorias de la implantación.
   1. Verifique la ubicación del electrodo a partir de las imágenes CBCT.
      1. Abra las imágenes CBCT y elija MPR en la lista desplegable.
      2. Obtenga la vista coclear en el MPR.
      3. Verifique el IDA y la ubicación del electrodo desplazándose por las imágenes en el MPR. Compruebe el número de electrodos intracocleares desde la vista coclear para guiar la adaptación del IC, especialmente en los casos en los que hay una inserción parcial, e identifique los electrodos estimulantes.
2. Remitir al paciente para un audiograma postoperatorio para medir la audición residual el primer día postoperatorio después de la cirugía y 1 mes después. Mida la audición residual de forma rutinaria durante los seguimientos de la adaptación.
   NOTA: El seguimiento de 1 mes es más fiable que el primer día postoperatorio en cuanto a los resultados de preservación de la audición.

Resultados

Tanto la monitorización subjetiva como la ECochG pueden ayudar a prevenir la aparición de traumatismos de inserción y, por lo tanto, proporcionar mejores resultados de preservación de la audición en el postoperatorio. En el audiograma, se considera que una disminución de la PTA _{(125-500 Hz)} dentro de los 15 dB de los niveles auditivos preoperatorios representa una audición residual preservada y, por lo tanto, un resultado positivo después de la cirugía. Un resultado negativo es la pérdida...

Discusión

La utilización óptima de la implantación coclear es importante para el tratamiento eficaz de la pérdida auditiva. La expansión de las indicaciones para la rehabilitación con IC ha creado una zona gris en la que se deben tomar decisiones individualizadas con respecto a las modalidades de rehabilitación utilizadas. Hoy en día, para los pacientes con pérdida auditiva de alta frecuencia, existe una tendencia hacia la provisión de IC. Sin embargo, la audición residual en las frecuencias bajas...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
AuricularAuricular y tubo de sonido	AB/Cochlear/Medel		Por lo general, la empresa lo proporciona en envases estériles, se puede insertar en el oído sin problemas de esterilidad
Programa Ecocgh	AB/Cochlear/Medel AB y Medel		proporciona software para uso clínico. Además, Cochlear tiene software para ECochG, atleas para fines de investigación.
Equipos para el implante			Configuración básica e instrumentación para el implante coclear, no especificados para la ECoGh o la monitorización auditiva subjetiva
Portátil/tableta	AB/Cochlear/Medel		la tableta como "AIM" para la medición intraoperatoria de la ECochG. Es proporcionado por la empresa. Cochlear y Medelare funcionan con un ordenador portátil
Procesador de sonido	AB/Cochlear/Medel		También es específico de la empresa, necesidad de conexión al electrodo y medición durante la inserción