Artículo de método

Esplenectomía parcial laparoscópica sin sangre asistida por escisión bipolar con radiofrecuencia Dispositivo hemostático

DOI:

10.3791/64220

⸱

4 de noviembre de 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery II, General Surgery Center, Guangdong Provincial Research Center for Artificial Organ and Tissue Engineering, Guangzhou Clinical Research and Transformation Center for Artificial Liver, Institute of Regenerative Medicine, Zhujiang Hospital, Southern Medical University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

El presente protocolo describe que la esplenectomía parcial laparoscópica (LPS) asistida por radiofrecuencia bipolar es segura y eficaz. Un dispositivo de radiofrecuencia bipolar en LPS puede reducir el sangrado intraoperatorio y lograr el efecto clínico de una "incisión de bazo sin sangre", que es digna de aplicación clínica.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Entre el sistema linfático del cuerpo humano, el bazo es el más extenso y tiene funciones hematopoyéticas, de hemofiltración, de almacenamiento de sangre e inmunitarias. Como un nuevo método para preservar el bazo, la esplenectomía parcial laparoscópica (LPS) se ha aplicado cada vez más en la práctica clínica con los conocimientos más profundos de las personas sobre el tratamiento mínimamente invasivo y el desarrollo de equipos técnicos. En comparación con la esplenectomía abierta convencional, la LPS puede preservar el tejido normal del bazo tanto como sea posible, disminuir la aparición de complicaciones después de la esplenectomía total y reducir la estancia hospitalaria posoperatoria. El dispositivo hemostático de escisión por radiofrecuencia bipolar utilizado para LPS puede solidificar el tejido esplénico y cerrar los pequeños vasos sanguíneos, lo que reduce la hemorragia de la sección transversal del bazo y despeja el campo operatorio, logrando así el efecto ideal de la "esplenectomía parcial sin sangre". Por lo tanto, bajo la premisa de dominar estrictamente las indicaciones y comprender completamente la anatomía vascular del bazo, la aplicación del dispositivo hemostático de escisión por radiofrecuencia bipolar en LPS es digna de promoción clínica.

Introducción

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

El bazo es el sistema linfático más extenso del cuerpo humano y tiene funciones hematopoyéticas, de hemofiltración, de almacenamiento de sangre e inmunitarias. La esplenectomía es propensa a complicaciones como tromboembolismo, daño hemorrágico, infeccioso e iatrogénico a los órganos adyacentes e infección abrumadora posterior a la esplenectomía (OPSI). Por lo tanto, la preservación selectiva del bazo durante el procedimiento ha atraído gradualmente la atención de los cirujanos clínicos 1,2,3. Por lo tanto, se debe preservar suficiente tejido esplénico para mantener la función del bazo y, al mismo tiempo, garantizar la resección completa de los tumores esplénicos benignos sin recurrencia. Con el desarrollo de la tecnología laparoscópica, la esplenectomía parcial laparoscópica (SPL) ha sido promovida gradualmente en la práctica clínica, y su seguridad y eficacia han sido ampliamente reconocidas 4,5. El LPS fue reportado por primera vez en 1995 por Poulin et al.6. En comparación con la esplenectomía total, la LPS tiene la ventaja de reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria.

El bazo es rico en suministro de sangre. Cómo controlar y reducir el sangrado en el proceso de resección es un problema urgente, especialmente en el LPS. Por lo tanto, han surgido varios dispositivos de energía hemostática que se aplican al LPS, como el bisturí ultrasónico7, el dispositivo de radiofrecuencia bipolar 8,9, la electrocoagulación bipolar10, el cuchillo de coagulación de iones de argón11, el bisturí de supersucción11 y el dispositivo de cierre vascular12. La corriente alterna de alta frecuencia generada por los electrodos de radiofrecuencia se transmite a los tejidos circundantes. El dispositivo hemostático de escisión por radiofrecuencia bipolar se ha utilizado ampliamente en la hepatectomía debido a su efecto hemostático exacto en radiofrecuencia, pero rara vez se usa en la esplenectomía parcial13. Aquí, se describe un método de esplenectomía parcial laparoscópica sin sangre asistida por un dispositivo hemostático de escisión por radiofrecuencia bipolar. El uso de LPS asistido por electrodos de radiofrecuencia bipolar puede reducir eficazmente el sangrado intraoperatorio y mejorar la seguridad y la eficacia de la cirugía. El objetivo principal de este método es conseguir el efecto de la esplenectomía parcial sin sangre mediante el uso de un electrodo de radiofrecuencia bipolar, mejorar la seguridad y eficacia de la operación, y facilitar la promoción clínica. Este procedimiento se puede aplicar en la mayoría de las enfermedades esplénicas benignas que requieren esplenectomía parcial.

Paciente masculino de 19 años sin antecedentes médicos específicos que ingresó al hospital con una historia de 2 semanas de una lesión esplénica ocupante en el examen físico. La exploración física no mostró alteraciones significativas. Las pruebas de laboratorio, como la sangre de rutina, la coagulación y la función hepática, fueron normales. Una ecografía Doppler en color del abdomen reveló un área sólida de aproximadamente 5,6 x 5,1cm2 entre el bazo y el riñón, que se pensó que se originaba en la glándula suprarrenal izquierda. La resonancia magnética (RM) de realce del abdomen superior mostró un cartucho hiperintenso de 5,1 x 4,6cm2 ocupando el polo superior del bazo (Figura 1). El diagnóstico de ingreso reveló una lesión ocupante en el bazo, probablemente un hemangioma. Al ingreso, se realizó una evaluación preoperatoria. El paciente no presentaba contraindicaciones para la cirugía. La LPS se realizó debido a la edad del paciente, las muchas complicaciones posibles después de la esplenectomía total y la voluntad de su familia de someterse a una esplenectomía parcial.

Protocolo

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El presente protocolo de cirugía humana está aprobado y sigue las directrices éticas del Hospital de Zhujiang, Universidad Médica del Sur (Guangzhou, China). Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para la divulgación de información y datos relacionados con su tratamiento.

1. Preparación preoperatoria

  1. Prohibir al paciente comer durante 8 h y beber durante 4 h antes de la cirugía.
  2. Utilizar anestesia general con intubación traqueal2. Tratar al paciente con piel esterilizada convencional y toallitas estériles después de que un anestesiólogo realice la anestesia adecuada.
    NOTA: Desinfecte el área quirúrgica con yodoforo tres veces.

2. Técnica quirúrgica

  1. Coloque al paciente en posición supina con las piernas divididas, la cabeza alta y los pies bajos, y el lado derecho inclinado a 15°.
  2. Establecer el neumoperitoneo mediante la aguja del neumoperitoneo2 (ver Tabla de Materiales).
    NOTA: La presión del neumoperitoneo se establece en 13 mmHg.
  3. Hacer una incisión curva de 1 cm a lo largo del margen inferior del cordón umbilical y perforar un trocar de 10 mm, y luego insertar el laparoscopio (ver Tabla de Materiales).
    NOTA: Trócar de punción de 5, 12, 5 y 12 mm a la izquierda por debajo de la apófisis xifoides, 4 cm por debajo de la caja torácica en la línea medioclavicular derecha, intersectar la línea medioclavicular izquierda con la línea umbilical transversal e intersectar la línea axilar anterior izquierda con la línea umbilical transversal, respectivamente.
  4. Realizar la exploración abdominal ingresando a la cavidad abdominal para observar y evaluar la factibilidad de LPS.
    NOTA: Contenido de la evaluación preliminar: el tamaño del bazo y el grado de adherencia periférica.
  5. Libere el epiplón mayor levantando el epiplón mayor y el colon transverso, y use un bisturí ultrasónico para liberar el epiplón mayor a lo largo del borde del colon transverso hacia el píloro, comenzando en el medio de la curvatura mayor del estómago.
  6. Abra el ligamento gastrocólico y libere el ligamento gastrosplénico.
  7. Levante el estómago, separe y exponga la arteria esplénica a través de la parte posterior del estómago en el margen superior del páncreas. Separe la arteria esplénica y la rama polar superior de la vena esplénica cerca del bazo (Figura 2).
  8. Gire el bazo hacia la derecha y el ligamento diafragmático esplénico y corte parte del ligamento esplenorenal con un bisturí ultrasónico (consulte la tabla de materiales) para exponer completamente el polo superior del bazo.
  9. Pinzar la rama del polo superior de la arteria esplénica con una pinza de bloqueo vascular "Pug" para bloquear el flujo sanguíneo al polo superior del bazo y observar la línea isquémica para confirmar que la masa está dentro de los límites de la resección isquémica esplénica (Figura 3).
  10. Realice una ligadura segura utilizando clips de ligadura de polímero no absorbibles (consulte la Tabla de materiales) para desconectar las ramas polares superiores de la arteria esplénica y la vena esplénica.
    NOTA: Separe y exponga, sujete y desconecte las ramas del polo inferior de la arteria esplénica y la vena esplénica cuando realice una resección parcial del polo inferior del bazo.
  11. Coloque un catéter de caucho desechable de una sola cavidad de 3,5 mm (10 Fr) (ver Tabla de materiales) sobre el tronco principal de la arteria esplénica en el sitio de la disección para que sirva como una banda de oclusión vascular para permitir la obstrucción si es necesario.
  12. Realizar la coagulación y ablación utilizando un dispositivo hemostático de radiofrecuencia bipolar (ver Tabla de Materiales) a lo largo de la línea isquémica en la superficie del bazo (Figura 4).
    NOTA: Configuración de preferencias: MODO DE VUELTA, Potencia: 120 W.
  13. Después de establecer la coagulación del área necrótica, diseccionar el bazo con un bisturí ultrasónico y observar que no haya sangrado significativo durante la disección del bazo (Figura 5) hasta que se extraiga la masa junto con el polo superior del bazo.
  14. Coloque el espécimen en una bolsa de espécimen y amplíe la incisión de punción del trocar en la intersección de las líneas del médula medioclavicular izquierdo y del cordón umbilical transversal a 4-5 cm para extraer el espécimen por completo.
  15. Suturar la incisión con una sutura reabsorbible 2-0 (ver Tabla de Materiales) e irrigar la cavidad abdominal.
  16. Después de confirmar que no había sangrado activo en la cavidad abdominal, coloque material hemostático absorbible (ver Tabla de Materiales) sobre la herida quirúrgica y luego coloque la membrana adhesiva.
  17. Colocar un tubo de drenaje laparoscópico (ver Tabla de Materiales) en el borde medial de la porción esplénica y salir por la parte inferior izquierda del abdomen.
  18. Sutura todos los orificios del trocar de 5 mm y 12 mm capa por capa.

3. Cuidados postoperatorios

  1. Observar de cerca y registrar los signos vitales en las primeras 24 horas del postoperatorio mediante monitorización continua en tiempo real mediante electrocardiógrafo (ECG, ver tabla de materiales).
    NOTA: Signos vitales: frecuencia cardíaca, presión arterial, respiraciones y oximetría de pulso.
  2. Administrar un antibiótico intravenoso (cefazolina sódica, 1,5 g con 100 mL de solución de cloruro sódico al 0,9%, 12 h) durante 24 h en el postoperatorio para prevenir la infección.
  3. Iniciar dieta líquida a partir de las 6 h del postoperatorio y asegurar reposo en cama durante 24 h.
  4. Retirar el catéter a las 24 h del postoperatorio.
  5. Retire el tubo de drenaje 48 ~ 72 h después de la operación.

Resultados

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El paciente evolucionó bien después de la cirugía y fue enviado de vuelta a la sala. La operación duró 120 min, con pérdida de sangre intraoperatoria de unos 100 mL y unos 2.600 mL de reposición de líquidos, sin transfusión sanguínea. El gasto urinario intraoperatorio fue de 600 mL. El paciente se recuperó bien, sin complicaciones postoperatorias, y fue dado de alta al 6º día postoperatorio. La anatomía patológica postoperatoria mostró un hemangioma capilar esplénico con crecimiento celular activo y un tamaño de 4,7 x 4,0 x 3,5 cm3. El bazo se disecó con un bisturí ultrasónico a lo largo de la coagulación del área necrótica y no hubo sangrado significativo durante la disección del bazo. La sección del bazo mostró tejido necrótico coagulado sin hemorragia activa evidente (Figura 4, Tabla 1).

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Figura 1: La resonancia magnética confirmó una ronda hiperintensa que ocupaba el polo superior del bazo. (A) Imágenes transversales. (B) Imágenes de vista coronal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Ramas vasculares del bazo. La figura muestra (a) la arteria esplénica, (b) la rama del polo superior de la arteria esplénica, (c) la rama del polo superior de la vena esplénica y (d) el tumor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Línea isquémica en el polo superior del bazo. Para bloquear el flujo sanguíneo al polo superior del bazo después de pinzar la rama del polo superior de la arteria esplénica, se observó la línea isquémica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 4: Ablación bipolar por radiofrecuencia del bazo. Para levantar el polo superior del bazo con fórceps, se utilizó un dispositivo hemostático de radiofrecuencia bipolar a lo largo de la línea isquémica en la superficie del bazo para realizar la coagulación y la ablación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 5: Sección residual del bazo después de una esplenectomía parcial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

ArtículosResultados
Tiempo de OP (min)120
Operación ABL (mL)100
Operación ABT (mL)0
Reemplazo de líquidos (mL)2600
Complicaciones posoperatoriasNinguno
Tiempo de descargaEl 6º día postoperatorio

Tabla 1: Resultados relevantes de LPS. LPS: esplenectomía parcial laparoscópica; OP: tiempo de operación; ABL: cantidad de pérdida de sangre; ABT: Cantidad de transfusión de sangre.

Discusión

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Con el desarrollo de la medicina moderna, especialmente la inmunología, existe una mejor comprensión de la estructura anatómica y la función del bazo. En el pasado, muchas enfermedades benignas y malignas del bazo se trataban mediante esplenectomía total debido a las limitaciones del conocimiento y las técnicas quirúrgicas. En 1992, Delaitre et al. reportaron por primera vez la esplenectomía laparoscópica, y las técnicas laparoscópicas comenzaron a aplicarse gradualmente a la cirugía del bazo14. Sin embargo, los estudios han demostrado que complicaciones como tromboembolismo, hemorragia, infecciones, daño congénito a los órganos adyacentes e infecciones postoperatorias peligrosas ocurren después de la esplenectomía total 2,3. Por lo tanto, para los pacientes con enfermedades esplénicas, el tratamiento inicial de resección ciega se ha reemplazado gradualmente por la terapia de preservación esplénica selectiva, como la sutura de reparación esplénica, la esplenectomía parcial, la embolización de la arteria esplénica y el trasplante esplénico. En 1995, Poulin et al. reportaron por primera vez el LPS, lo que abrió un nuevo capítulo en la cirugía esplénica6. Con una comprensión más completa de la función del bazo, la relación anatómica entre los lóbulos esplénicos y el suministro de sangre segmentaria, y la aplicación de diversos dispositivos energéticos, el LPS se ha aplicado a pacientes en los principales centros 15,16,17,18. El LPS puede preservar la mayor cantidad posible de tejido normal del bazo mientras se elimina el tejido enfermo, lo que reduce varias complicaciones después de la esplenectomía total. En comparación con la esplenectomía parcial abierta (OPS), la LPS requiere más tiempo y más sangrado intraoperatorio. Sin embargo, no aumenta la incidencia de complicaciones postoperatorias ni retrasa la recuperación postoperatoria. Por el contrario, los estudios han demostrado que la LPS tiene una tasa de complicaciones postoperatorias significativamente menor y una estancia hospitalaria postoperatoria significativamente más corta que la OPS 18,19,20.

El suministro de sangre a cada segmento del bazo es la base anatómica del LPS. Hay principalmente tipos de dos lóbulos y cuatro segmentos, es decir, los segmentos superior e inferior del bazo, los segmentos medio y superior del bazo, los segmentos medio e inferior del bazo. También se puede dividir en las áreas esplénicas, hiliar, intermedia y periférica. La arteria esplénica se divide en vasos lobulillares esplénicos en el hilio esplénico, incluidos los tipos 1, 2, 3 y multivaso. El tipo más común es el tipo de 2 y 3 vasos, en el que el tronco de la arteria esplénica se ramifica de 2 o 3 vasos del lóbulo esplénico y entra en el bazo. En este sentido, hay pocas anastomosis arteriovenosas entre lóbulos esplénicos adyacentes (segmentos), formando un plano irregular casi sin zona vascular. Esta característica anatómica justifica hasta cierto punto la viabilidad de la resección esplénica parcial. La separación parcial del esplénico se puede realizar en una zona relativamente avascular para reducir la cantidad y la velocidad del sangrado21,22. Los cirujanos pueden elegir diferentes tipos de resecciones parciales del bazo en función de las afecciones específicas y de la anatomía del suministro de sangre esplénica. En este caso, el tumor estaba en la parte superior del bazo. Después de liberar y ligar los vasos ramificados en la parte superior del bazo, apareció una línea isquémica clara en la superficie del bazo, según el lugar donde se realiza la esplenectomía parcial.

El bazo es rico en suministro de sangre y muchos vasos sanguíneos en el parénquima del bazo deben tratarse durante la resección, lo que resulta en un tiempo de operación prolongado, sangrado abundante y alto riesgo. Por lo tanto, han surgido varios dispositivos de energía hemostática y se aplican a LPS 7,8,9,10,11,12,23,24,25. Un dispositivo de radiofrecuencia bipolar es un electrodo de radiofrecuencia bipolar que contiene dos pares de electrodos invertidos de 5 cm de largo que se muestran en una matriz rectangular. La corriente alterna de alta frecuencia generada por los electrodos de radiofrecuencia se transmite a los tejidos circundantes. Después de que la corriente alterna pasa a través del tejido, las moléculas del tejido se frotan entre sí, generando calor a lo largo de la dirección de la corriente, lo que resulta en necrosis isquémica de las células y forma una zona necrótica coagulada de aproximadamente 1 cm de ancho. En 2008, el profesor Habib inventó el electrodo hemostático de corte por radiofrecuencia bipolar Habib 4X y lo utilizó en la resección hepática con resultados prometedores26. Posteriormente, se promovió paulatinamente el dispositivo de radiofrecuencia bipolar para la hepatectomía en los principales centros. Wang et al. utilizaron un dispositivo de radiofrecuencia bipolar para LPS por primera vez en China y lograron el resultado terapéutico de la esplenectomía sin sangre27.

Este paciente se sometió con éxito a la LPS utilizando un dispositivo de radiofrecuencia bipolar. Nuestra experiencia se resume de la siguiente manera: (1) Las indicaciones estrictas, incluyendo traumatismos en el bazo, tumores benignos del bazo, quistes esplénicos, hematomas y, especialmente, trastornos hematológicos de los márgenes esplénicos, requirieron esplenectomía. La esplenectomía parcial estaba contraindicada para los tumores cercanos a la vesícula biliar esplénica. Además, algunos estudios han demostrado que al menos entre el 25% y el 30% del bazo residual necesita ser preservado para mantener la función normal del bazo17,18. (2) Se utilizó la TC preoperatoria y la ecografía intraoperatoria para aclarar la relación anatómica entre la lesión, la arteria esplénica y sus ramas. Después de diseccionar el tronco de la arteria esplénica, se colocó un catéter de goma desechable de una sola cavidad como banda de prebloqueo para bloquear el pedículo esplénico y reducir el sangrado a tiempo cuando hubo sangrado masivo durante la cirugía. El pedículo esplénico podría quedar completamente expuesto tirando del catéter para proteger los vasos importantes y exponer el sitio de sangrado. (3) La arteria esplénica se disecó a lo largo de la arteria esplénica principal hacia el hilio esplénico para evitar lesiones en el páncreas. Se prestó atención a la identificación de la dirección de los vasos ramificados del pedículo esplénico secundario. Los vasos del lóbulo esplénico que se iba a resecar se sujetaron con precisión. Se observaron los bordes isquémicos del bazo. Debido a que algunos pacientes tienen variaciones anatómicas en las ramas de la arteria esplénica, se requirió una identificación cuidadosa de la relación anatómica y los vasos deben liberarse cuidadosamente. Solo cuando se ha encontrado la línea de isquemia, se deben cortar los vasos. Para asegurar la viabilidad del bazo, se puede realizar una esplenectomía parcial después de confirmar la superficie de resección a aproximadamente 1 cm en el lado de la irrigación sanguínea de la vía isquémica. (4) Las operaciones intraoperatorias se manejaron de manera elaborada con moderada libertad, y los vasos sanguíneos colaterales del bazo se preservaron para proteger el sistema de suministro de sangre secundario del bazo. Al preservar el polo superior del bazo, la parte superior del bazo y el ligamento gástrico no deben cortarse para evitar dañar los vasos gástricos cortos y el suministro de sangre al polo superior del bazo. Al preservar el polo inferior del bazo, es necesario proteger la parte inferior del ligamento gastrosplénico (ligamento colónico esplénico) para evitar dañar los vasos gastrointestinales izquierdos y el suministro de sangre al polo inferior del bazo. (5) Se debe seleccionar la potencia adecuada para el dispositivo de radiofrecuencia bipolar y se debe realizar una ablación y coagulación profundas. Después de la desconexión de la ablación, el extremo roto del vaso se sujetó con clips de bloqueo de polímero no absorbibles, o se ligó un tubo más grueso y se suturó a la porción esplénica para fusionar el sello. Este paciente se sometió al procedimiento con éxito y sin complicaciones, lo que valida la seguridad y viabilidad del LPS asistido por dispositivo de radiofrecuencia bipolar, pero aún se necesita más exploración y validación en muestras multicéntricas de gran tamaño.

Este método quirúrgico se aplica principalmente a pacientes jóvenes con tumores esplénicos benignos. No es adecuado para tumores benignos grandes del bazo, tumores malignos del bazo y las siguientes situaciones: el bazo residual es demasiado pequeño para perder la función después de una resección parcial y las ramas del vaso del bazo son difíciles de exponer debido a adherencias graves o anomalías vasculares.

En conclusión, el LPS asistido por dispositivo de radiofrecuencia bipolar es seguro y eficaz. Bajo la premisa de dominar estrictamente las indicaciones y comprender completamente la anatomía vascular del bazo, la aplicación de un dispositivo de radiofrecuencia bipolar en LPS puede reducir el sangrado intraoperatorio y lograr el efecto clínico de la "incisión del bazo sin sangre", que es digno de aplicación clínica.

Divulgaciones

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Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

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Esta investigación fue apoyada por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (Subvención Nº 82072627).

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Hemostático absorbibleEthicon, LLCW1913T
Película médica absorbibleShanghai Divine Medical Technology Co., Ltd60007
Dispositivo hemostático de escisión por radiofrecuencia bipolarAngio Dynamics, IncRita1500XHerramientas para la resección del bazo y la coagulación de pequeños vasos punzón de
neumoperitoneoUnimicro Medical Systems Co., Ltd
Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp424280Drenaje de líquido residual
abdominal Trocar desechableKangji Medical10004, 10006
Sistema laparoscópicoOlympusWM-NP2
L-RECORDOR-01		Sistema de cámara laparoscópica y pantalla
de visualización de soportePinzas de ligadura de polímero no absorbibles (Hem-o-lok)Teleflex Medical544230
Bisturí de ultrasonidoJohnsonGEN11Herramientas para la resección del bazo
Vicryl rapideEthicon, LLC2-0, VCP345H 90010Incisión de sutura y orificio de trocar
Catéter de goma desechable de una sola cavidadYangzhou Huayue Technology Development Co., Ltd3,5 mm (10Fr)
Sistema de vídeoLenovoGK309
Monitor electrocardiográficoPhilips Goldway (SHENZHEN) Industrial, IncUT4000BMonitorización de ECG postoperatorio
Tubería de drenaje de presión negativa en espiral desechable de 150 mm

Referencias

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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