Aplicación clínica de la resección laparoscópica de un solo cirujano y tres puertos para el cáncer colorrectal con extracción de muestras de orificio natural

La cirugía de extracción de muestras de orificio natural (NOSES, por sus siglas en inglés) es un enfoque modificado de la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica convencional, que se basa en técnicas laparoscópicas o robóticas. Sus principales ventajas incluyen una menor duración de la estancia hospitalaria, la reducción de las complicaciones de la herida y el dolor postoperatorio, una recuperación más rápida de la función intestinal y mejores efectos cosméticos y psicológicos. Durante la NOSES, la muestra quirúrgica se extrae de un orificio natural (recto o vagina) sin necesidad de una incisión auxiliar en la pared abdominal¹. El "Consenso de Expertos sobre NOSES para Tumores Colorrectales (Edición 2019)" recomienda NOSES con la técnica de cinco puertos ^2,3.

Omori et ^al.4 aplicaron por primera vez la cirugía laparoscópica de puerto reducido (RPLS) para tratar el cáncer gástrico. En 2016, Kim et al. propusieron que la cirugía laparoscópica de reducción de porosidad era técnicamente factible y segura para el tratamiento del cáncer colorrectal y era comparable a la cirugía laparoscópica multipuerto convencional (LMC) en términos de dolor postoperatorio⁵. Oh et al., 2 años más tarde, discutieron los resultados clínicos perioperatorios de pacientes con cáncer de colon sigmoide sometidos a RPLS y cirugía laparoscópica multipuerto tradicional (MPLS); Los resultados sugirieron que la sigmoidectomía radical laparoscópica de un solo cirujano y de tres puertos era una opción quirúrgica factible y segura para los pacientes con características tumorales favorables⁶. Sin embargo, las cirugías para el cáncer de colon sigmoide o recto alto y la extracción de muestras a través de NOSES fueron realizadas principalmente por un cirujano jefe sin la ayuda de otros asistentes durante la separación intraoperatoria.

En la actualidad, solo hay unos pocos informes sobre NOSES. En el NOSES, la colocación y fijación del asiento del yunque, que depende principalmente de la ubicación del tumor, el método de recolección de la muestra y la capacidad del cirujano, puede ser un desafío. En la actualidad, se han propuesto varios métodos de fijación del yunque, incluido el método de extrusión fija, el método de punción inversa, el método de ligadura de lazo y el método de sutura manual de cuerda de bolsa. Cada método tiene sus ventajas y desventajas únicas. En este estudio se analizaron retrospectivamente los datos clínicos de 10 pacientes que se sometieron a cirugía laparoscópica de un solo cirujano y tres puertos por cáncer de colon sigmoide o recto alto con NOSES para explorar la seguridad y viabilidad de esta operación. Se mejoró creativamente el método de autotracción y fijación del asiento del yunque externo, que podría usarse para la fijación manual de la sutura de la cuerda de la bolsa después de la colocación del asiento del yunque. Siguiendo el principio de asepsia libre de tumores, el riesgo de fuga anastomótica y hemorragia podría evitarse eficazmente, y este procedimiento quirúrgico podría ser ampliamente promovido en los hospitales primarios.

Todos los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos y los tratamientos postoperatorios de este estudio se realizaron de acuerdo con las directrices establecidas por el Comité de Ética de Operaciones Laparoscópicas del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-Sen, China. A todos los pacientes se les explicó el protocolo y el contenido de la investigación y se obtuvo el consentimiento informado. Este estudio fue realizado bajo la orientación del comité de ética del hospital.

1. Criterios de inclusión de casos

1. Incluir en el estudio a pacientes que han sido diagnosticados de colon sigmoide o adenocarcinoma rectal alto (a 10-15 cm del ano), que se han sometido a laparoscopia de tres puertos con un solo cirujano y NOSES. Adoptar los siguientes criterios de inclusión:
   1. Asegurar el diagnóstico de colon sigmoide o adenocarcinoma rectal alto mediante colonoscopia preoperatoria y exámenes patológicos.
   2. Asegúrese de que las pruebas de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RMN) mejoradas no revelen ninguna invasión tumoral en los tejidos circundantes ni obstrucción intestinal debido a metástasis a distancia.
   3. Asegúrese de que la circunferencia del tumor sea de <5 cm.
   4. Asegúrese de que la etapa T sea ≤T4a.
   5. Asegúrese de que los pacientes no tengan enfermedades orgánicas importantes y puedan tolerar el tratamiento quirúrgico.
   6. Procurar que los pacientes no presenten obesidad excesiva o hipertrofia mesentérica (IMC < 35 kg/^m2).
   7. Asegurarse de que las pacientes no hayan sido sometidas a ninguna cirugía abdominal previa y no tengan adherencias al suelo pélvico.

2. Preparación para la cirugía

1. Administrar laxantes orales y alimentos semilíquidos o líquidos sin escoria y compuesto oral de electrolito de polietilenglicol en polvo (137,12 g) 3 días antes de la operación para preparar a los pacientes para la cirugía intestinal.
2. Realice un enema la noche anterior y temprano en la mañana de la cirugía.
3. Coloque al paciente en una posición de litotomía modificada, con la cabeza bajada 15°-20° y el cuerpo inclinado 15° sobre el lado derecho.

3. Procedimiento quirúrgico

1. Para realizar la inserción del trocar de tres orificios, haga una incisión de 10 mm por debajo del ombligo e inserte un trocar de 10 mm. Inserte un trócar de 12 mm en una incisión de 12 mm por encima de la línea que conecta el ombligo derecho y la espina ilíaca anterosuperior. A continuación, inserte un trócar de 5 mm en una incisión de 5 mm por encima del ombligo plano derecho. Estos dos últimos orificios se consideran los orificios de operación.
2. Después de una inspección rutinaria de la cavidad abdominal, examine la parte superior del hígado abdominal y el peritoneo diafragmático y revise la cavidad abdominal en sentido contrario a las agujas del reloj. Explora la ubicación del tumor y las estructuras adyacentes. Utilice agujas de anastomosis para suspender el útero (en pacientes femeninas) en la parte frontal de la pared abdominal para expandir el campo quirúrgico, ayudar a la operación de un solo cirujano y facilitar la extracción de muestras a través de la vagina y la inserción del asiento de la grapadora.
3. Disociar el colon sigmoide y su mesenterio, generalmente liberando primero el lado lateral izquierdo, o usar un abordaje de disociación medial, para exponer el plano de disección entre la fascia de Toldt y Gerota.
   NOTA: Sin embargo, debido a la hipertrofia mesangial o a la falta de ayuda de un asistente, la exposición completa del campo operatorio puede ser un desafío. Por lo tanto, en este estudio se prefirió el enfoque de separación lateral.
4. Ampliar el espacio cefálico de Toldt y ligar la arteria y vena mesentérica inferior. Después de liberar el lado lateral del mesocolon sigmoideo, adopte el abordaje medial. A continuación, se levanta el mesenterio con pinzas gástricas para exponer la unión mesentérica, disociándola de abajo hacia arriba hasta llegar al segmento horizontal del duodeno, incluyendo la disección de ganglios linfáticos en los grupos 253 y 216. Después de exponer la arteria mesentérica inferior, ligar los vasos para expandir el espacio de Toldt hasta llegar a la parte inferior del páncreas, y luego ligar la vena mesentérica inferior en una posición alta.
5. Expande el espacio de Toldt caudalmente y tira del mesangio inferior hacia arriba libremente. Preste atención a los movimientos de la mano izquierda: realice una microrotación externa de las pinzas intestinales y tire del colon proximal hacia atrás y hacia arriba. Exponga el nervio hipogástrico mientras lo protege bajo la tensión adecuada. Después de una separación adecuada del mesenterio, de acuerdo con la distancia del sitio del tumor, separe el mesenterio debajo del recto para la escisión, lo que da como resultado un intestino desnudo.
   NOTA: Dado que el mesenterio lateral se disocia primero, cuando se libera el mesenterio inferior, el colon sigmoide se puede levantar suavemente con pinzas gástricas, exponiéndose adecuadamente para mostrar la tensión.
6. Para determinar la extensión de la resección intestinal, primero prepare un hilo de seda in vitro de 8-10 cm de longitud y marque la posición de la resección proximal del tubo intestinal con el hilo de seda en el borde superior del tumor. Disociar el canal intestinal proximal y exponerlo con un bisturí ultrasónico. Utilice una grapadora de corte lineal endoscópica para seccionar secuencialmente los extremos proximal y distal del tubo intestinal desnudo.
7. Inserción del asiento del yunque de la grapadora y extracción de la muestra
   1. Asegúrese de que el muñón rectal distal esté enjuagado cuando retire la muestra del recto. Incidir en el muñón rectal distal y colocar una gasa endoscópica limpia debajo de él para evitar la contaminación del campo quirúrgico.
   2. Cuando la muestra se saque de la vagina, pídale al asistente que la irriga y luego inserte una placa de presión intestinal. A continuación, realice una incisión de 3-4 cm en la vagina bajo la guía de la placa de presión intestinal. Desinfecte repetidamente el recto o la vagina con una gasa yodófora.
   3. Inserte una bolsa de muestras en la cavidad abdominal a través del trócar de 12 mm como protección durante la extracción de muestras para evitar la siembra del tumor o la contaminación del recto o la vagina. Durante este proceso, coloque primero el yunque de grapas y luego saque la muestra para evitar una posible contaminación del yunque de grapas.
8. Suturas de la pared vaginal y del muñón rectal
   1. Suturar la pared vaginal directamente con polidioxanona antibacteriana 3-0. Después de suturar el muñón rectal, levante el hilo y vuelva a cerrar el muñón rectal con un dispositivo de corte y cierre endoluminal para evitar la posibilidad de contaminación y fugas anastomóticas.
9. Colocación del asiento de la grapadora en el intestino proximal
   1. Incidir en el canal intestinal proximal, agrandar una incisión de 2-3 cm y esterilizarlo rutinariamente con gasa yodófora. Colocar un yunque y suturar el canal intestinal sin nudos con poliglactina 3-0.
10. Anastomosis intestinal y suturas reforzadas
    1. Realizar una anastomosis rutinaria de extremo a extremo del intestino a través del ano. Inserte el mango del gatillo de la grapadora de anillo a través del ano, perfore el dispositivo de perforación central del mango del gatillo de la grapadora, conecte la varilla central de la grapadora proximal al asiento del clavo y gire la pared intestinal cerca de los extremos proximal y distal.
    2. Presione la llave anastomótica con fuerza para completar el corte y la anastomosis.
    3. Suturar toda la circunferencia de la anastomosis en un patrón 4-0 sin nudos.
11. Enjuague la cavidad abdominal, coloque un tubo de drenaje y coloque un tubo de goma en el lado izquierdo o derecho de la pelvis.

Ningún paciente presentaba ningún estoma profiláctico ileal distal. Se tomaron muestras de seis casos del recto y cuatro muestras de la vagina. El tiempo medio quirúrgico fue de 169,5 ± 35,6 min, el volumen medio de sangrado fue de 40 ± 13,3 mL, el tiempo medio de escape postoperatorio fue de 43,2 ± 22,1 h, el número medio de ganglios disecados fue de 13,1 ± 8,6 y la estancia hospitalaria media fue de 13,2 ± 3,6 días. No se produjeron fugas anastomóticas ni infecciones pulmonares/abdominales después de la operación. Se disecaron un total de 5,0 ± 4,0 ganglios linfáticos en el grupo central y 3,8 ± 2,9 ganglios linfáticos en el grupo medio. Hubo nueve casos con adenocarcinoma moderadamente diferenciado y ningún paciente con adenocarcinoma pobremente diferenciado. El tamaño promedio del tumor fue de 3,6 ± 1,3 cm (Tabla 1).

En este estudio, la inserción de los trócares de la laparoscopia de un solo cirujano y tres puertos fue relativamente fija, pero extremadamente importante. Cuando la distancia entre los trócares era demasiado corta, la operación era difícil de realizar (Figura 1A). Se eligió un trócar de 10 mm para el orificio de observación y se colocó sobre o debajo del ombligo para la observación. El tamaño del orificio de operación principal era de 12 mm y el del orificio de operación auxiliar era de 5 mm, siendo la distancia entre los dos orificios idealmente del tamaño de un puño. El cirujano jefe se colocaba en el lado derecho del paciente, el soporte del espejo en el lado derecho de la cabeza del paciente y la enfermera instrumental en el extremo izquierdo del paciente (Figura 1B).

Dadas las limitaciones de la operación laparoscópica de un solo cirujano y de tres puertos y la radicalidad del tratamiento, la principal controversia es si podría cumplir con los requisitos de una cura radical. La resección intestinal adecuada y la disección completa de los ganglios linfáticos son los requisitos básicos para la cirugía radical (Figura 2A,B); Creemos que la disección de ganglios linfáticos no es difícil en la resección radical laparoscópica de un solo cirujano y de tres puertos para el cáncer de colon sigmoide o el cáncer de recto alto. Con base en las imágenes y videos, llegamos a la siguiente conclusión: (1) la disección de ganglios linfáticos era técnicamente factible, y los cirujanos expertos en técnicas laparoscópicas podían diseccionar fácilmente los ganglios linfáticos en los grupos anatómicos 216 y 253, incluso en la superficie de vasos sanguíneos importantes. La Figura 3 también sugiere que este procedimiento laparoscópico cumplió con los criterios para la disección de ganglios linfáticos; (2) Los ganglios linfáticos de los grupos 216 y 253 se disecaron por encima de la aorta abdominal. Con la ayuda de relajantes musculares, la posición corporal adecuada y el uso de gasas, se expusieron incluso con un solo procedimiento manipulativo.

El procedimiento laparoscópico de un solo cirujano y tres puertos tiene algunas limitaciones, incluida la falta de asistentes y la tensión. Además, no está claro si puede lograr la priorización de la capa anatómica de la membrana o proteger la función nerviosa. El cirujano de este estudio siguió el principio de prioridad de capas en la cirugía laparoscópica multipuerto convencional (LMC) y realizó la cirugía con la ayuda de asistentes. Sin embargo, debido a la falta de ayuda de los asistentes y a la tensión insuficiente en la operación laparoscópica de un solo cirujano y tres puertos, se dio prioridad al abordaje lateral (izquierdo). Primero se separó la conexión entre el mesenterio izquierdo y la pared abdominal del colon sigmoide y se colocó una gasa en el exterior del uréter como guía después de exponerlo (Figura 3A). Posteriormente, se utilizaron abordajes medial y lateral para abrir el espacio de Toldt y exponer el uréter (Figura 3B). Durante este proceso, se liberó preferentemente la adhesión o conexión entre el colon sigmoide y la pared lateral pélvica, disminuyendo la dificultad de reconocer el mesenterio sigmoideo, especialmente para los pacientes obesos. Cuando se utiliza el abordaje medial, el exceso de mesocolon sigmoide podría hundirse, lo que dificultaría la manipulación de las capas.

La protección de la función nerviosa es el foco de las cirugías cuando se trata a pacientes con cáncer sigmoide de colon o recto (Figura 4A). Bajo la vista laparoscópica clara, el operador levantó el tubo intestinal proximal lo más alto posible para expandir la tensión utilizando racionalmente pinzas intestinales laparoscópicas izquierdas, protegiendo así el nervio hipogástrico.

El refuerzo anastomótico es un paso clave para reducir las fugas anastomóticas. En la cirugía laparoscópica tradicional de cinco puertos, los cirujanos solo realizaron fístulas profilácticas en pacientes con cáncer de recto bajo y ultra bajo. El estoma anastomótico se reforzó típicamente en pacientes con colon sigmoide y cáncer de recto alto (Figura 4B). El "cuerno" del intestino distal derecho podía incrustarse cuando se suturaba la anastomosis anterior. La principal fuga anastomótica se produjo principalmente detrás del estoma anastomótico. La operación de un solo cirujano y tres orificios también implicó suturas de refuerzo en los lados anterior y posterior del estoma anastomótico, lo que evitó eficazmente la fuga anastomótica (Figura 5).

La colocación y fijación del asiento del yunque fue el punto más difícil en esta operación laparoscópica. Los métodos tradicionales de colocación y fijación incluyen la extrusión fija, la punción inversa, la ligadura de asa y las suturas manuales con cordón de bolsa. El método de punción inversa era relativamente fácil en la cirugía laparoscópica rutinaria de cinco orificios con dos personas, pero también era posible que el asiento del yunque se deslizara hacia el tubo intestinal proximal y era difícil empujar la punción hacia atrás. Lo mismo sucedió en una operación de un solo cirujano y tres orificios, por lo que el cirujano realizó una sutura manual con hilo de bolsa. Sin embargo, debido a que el tubo intestinal proximal era fácil de balancear después del corte, era difícil suturarlo y fijarlo después de colocar el asiento del yunque. Anteriormente, esta operación tomaba mucho tiempo. Sin embargo, mejoramos creativamente un método de autotracción y fijación del yunque in vitro , que se utilizó para la fijación de la sutura después de la colocación del yunque proximal (Figura 6A, B).

Después de la operación, el paciente se recuperó rápidamente y no hubo diferencias en el tiempo de expulsión de gases o defecación en comparación con el procedimiento tradicional de cinco orificios. Durante la operación se siguió el principio de esterilidad libre de tumores, y no hubo un aumento evidente de la infección abdominal después de la operación. El paciente solo presentaba heridas abdominales postoperatorias en los tres orificios, como se muestra en la Figura 7. Por lo tanto, este tratamiento quirúrgico fue realmente mínimamente invasivo.

Figura 1: Inserción del trócar de tres orificios y posiciones de los cirujanos. (A) Inserción del trócar de tres orificios. (B) Posiciones del portador del espejo (1), cirujano jefe (2), asistente y enfermeras instrumentales (3, 4). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Resección intestinal y disección de ganglios linfáticos. (A) Disección de ganglios linfáticos en 216 grupos. (B) Ligadura de la arteria mesentérica inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Ampliación del espacio de Toldt. (A) Se dio prioridad al abordaje lateral y se expuso el uréter. (B) Se utilizaron abordajes mediales para abrir el espacio de Toldt y exponer el uréter. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Protección nerviosa y refuerzo del estoma anastomótico. (A) Protección nerviosa. (B) Se podría incrustar el refuerzo del estoma anastomótico y el "cuerno" del intestino distal derecho. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Sutura de refuerzo en la cara posterior del estoma anastomótico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Autotracción y fijación del yunque in vitro . (A) El hilo de seda se extrae a través del trócar de 12 mm y el canal intestinal proximal se estabiliza mediante tracción externa. (B) Cuerda de bolso para fijar el asiento del yunque después de la tracción externa del hilo de seda in vitro . Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Herida del paciente después de la operación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Datos clinicopatológicos de los pacientes. Abreviaturas: F = mujer; M = varón; Grado diferenciado: W = bien diferenciado; M = moderadamente diferenciado; P = poco diferenciado; Extracción de la muestra: R = recto; V = vagina; Localización del tumor: S = colon sigmoide; R = recto.

Los autores no tienen conflictos de intereses ni relaciones financieras que revelar.